endocarditis infecciosa: guías aha 2014
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Las más recientes recomendaciones de "American Heart Association, AHA 2014" para el tratamiento de la endocarditis infecciosa: anticoagulación, cirugía temprana, entre otras. Además: diapositivas de resumen!TRANSCRIPT
ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI)
César Patiño AguirreVerónica Pérez GuerraAndrés Felipe Quintero Medicina UdeAJuan Fernando Quiroz Rúa.
Estas y otras presentaciones, casos clínicos, guías, resumenes…. En perlas clínicas!!!
jrminterna.blogspot.com
Perlas Clínicas!!!!
EPIDEMIOLOGÍA Alta mortalidad: o Intrahospitalaria 15 -20%oAl año: 40%
Incidencia global de 3-10 por 100.000 pacientes-año Riesgo 50 veces mayor en pacientes con prótesis
valvular. Otros factores de riesgo: uso de drogas intravenosas,
Diabetes Mellitus 2, inmunosupresión, edad avanzada
PROFILAXIS Mejor intervención: salud oral óptima. Profilaxis antibiótica durante procedimientos
dentales (manipulación del tejido gingival o región periapical de los dientes, y perforación de la mucosa oral) :o Pacientes con válvulas cardíacas protésicaso Pacientes con antecedentes de EIoReceptores de trasplante cardíaco con regurgitación de la
válvula debido a una válvula estructuralmente anormalo Pacientes con cardiopatía congénita
Salud oral óptima oAtención profesional periódicaoUso de productos dentales apropiados
No evidencia de profilaxis en procedimientos gastrointestinales o genitourinarios en ausencia de infección por enterococos
NICE no recomienda profilaxis en procedimientos dentales o no dentales
PROFILAXIS
PROFILAXIS
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO Búsqueda sistemática en pacientes con síntomas y
factores de riesgo:oHemocultivos si fiebre por más de 48 horas (3 en paciente
estable, separados 6 horas y 2 en caso de sepsis; diferente sitio anatómico)
o Pruebas serológicas, si hemocultivos negativos.o Criterios de Duke modificados: EI definitiva o probable
Ecocardiografía transesofágica:o Identificación vegetaciones S: 50-90% E: >90%o Caracterización de severidad hemodinámicao Evaluación de la función ventricular y presiones pulmonares oDetección de complicaciones
Ecocardiografía transtorácica:o Ecocardiografía transesofágica no diagnósticao Superior para vegetaciones y complicacionesoAfección válvula protésicaoBacteriemia por S. aureus
Tomografía cardíaca
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
Seguimiento con ecocardiografía transesofágica y/o ecocardiografía transtorácicaoVegetaciones: Aumento y reducción del tamaño, se asocia
con un mayor riesgo embolicoo Cambios en los signos o síntomas: nuevo soplo, embolia,
fiebre persistente, absceso, bloqueo Auriculo-VentricularoAlto riesgo de complicaciones: extenso tejido infectado,
grandes vegetación, infecciones por estafilococos, enterococos u hongos.
o Sospecha de complicaciones: Falla cardiaca, extensión perivalvular y eventos embólicos
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO Tratamiento antibiótico: o Piedra angularoDirigida al microorganismo causalo Perfil de susceptibilidad antimicrobiana
Terapia quirúrgica precoz puede ser necesaria Debe estar dirigido por un grupo de especialistas:o Cardiólogoo Cirujano cardiotorácicoo Infectólogo
TERAPIA MÉDICA Tratamiento antibiótico
Guiado por infectologíaEmpírico en sepsis o shock séptico
Interrupción de anticoagulación en sospecha de embolia o derrame cerebralEvaluación por neurología
Interrupción temporal de anticoagulantes en quienes lo reciben al momento del diagnóstico de EINo se recomienda el uso rutinario de los anticoagulantes
en enfermedad valvular no protésicaSi otra indicación: consulta cardiología y neurología
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TEMPRANA
Decisión guiada por equipo multidisciplinario Mejor reparación valvular en lugar de sustitución En desarrollo de falla cardiacaoMortalidad: 21% manejo quirúrgico vs 45% manejo
médicooMayor mortalidad si compromiso valvular aórticooRiesgo independiente para mortalidad a 6 meses: estado
mental anormal, falla cardiaca moderada a grave, etiología bacteriana distinta de estreptococos viridans, y tratamiento médico sin necesidad de cirugía de la válvula
EI izquierda causadas por S. aureus, hongos u otros microorganismos altamente resistenteso Comunes en enfermedad concomitante e infección
nosocomial oMayor riesgo de abscesos, fístulas y otros tipos de destrucción
de tejido cardiaco EI complicada por bloqueo cardíaco, absceso anular o
de la aorta y lesiones penetrantes destructivas Evidencia de infección persistente Embolia recurrente y vegetaciones persistentes o >
10mm en válvula nativa
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA TEMPRANA
Enfermedad valvular protésica:o Cirugía indicada hasta en un 50% de casos de EIoDesbridamiento quirúrgico y reemplazo de la válvula
protésica infectada disminuyen mortalidado Clasificación:
Temprana: primeros 60 días, infección nosocomialIntermedia: 60-365 días, infección nosocomial y adquirida en la
comunidad (mixta)Tardía: > de 1 año (similar a enfermedad valvular no protésica)
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Enfermedad valvular protésica e infección recurrente oRecurrencia de bacteriemia sin otra fuente identificable de
origen de la infección Eliminación completa de dispositivos cardiacos:o Si se documenta infección de estos (remover
tempranamente)o Sin infección documentada, en casos de EI causadas por S.
aureus u hongoso Cirugía valvular por EI
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
César Patiño AguirreVerónica Pérez GuerraAndrés Felipe Quintero Octavo semestre – Medicina UdeAJuan Fernando Quiroz Rúa.
Pacientes entre 70-80 años: 14,5 episodios/100.000 personas año.
Hombre:Mujer 2:1 Factores de riesgo: Procedimientos asistenciales,
válvulas protésicas, enfermedad valvular, uso drogas intravenosas.
Agentes: Estafilococos y Estreptococos.
EPIDEMIOLOGÍA
EI con hemocultivos (+) ◦ 85% de las EI◦ EI por estreptococos y enterococos◦ EI estafilococos
EI con hemocultivos (–) por tratamiento antibiótico anterior◦ Estreptococo orales o estafilococo coagulasa negativo, más habituales
EI frecuente asociada a hemocultivos (–) ◦ Exigentes, grupo HACEK, Brucella y Hongos.
EI asociada a hemocultivos constatemente (–) ◦ 5% de las EI◦ Intracelulares: Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia y Tropheryma
whipplei.
MICROBIOLOGÍA
RECOMENDACIÓN DE PROFILAXIS EN EI
90% presentan fiebre asociada a síntomas sistémicos; escalofríos, anorexia y perdida de peso.
85% soplos cardiacos Otros hallazgos: Hemorragia en astilla, machas de
Roth y glomerulonefritis. Embolia cerebral, pulmonar o bazo: 30% de los
pacientes. PCR y VSG elevadas, leucocitosis, anemia y hematuria
microscópica. (Carecen de precisión, no incluidas en criterios diagnósticos)
Criterios de Duke modificados
DIAGNÓSTICO
Sensibilidad Ecocardiografía transtorácica 40-63% y Ecocardiografía transesofágica 90-100%
3 hallazgos importantes en el diagnóstico:◦ Vegetación◦ Absceso◦ Nueva dehiscencia de una válvula protésica
La identificación de vegetaciones es difícil en:◦ Presencia de lesiones graves ya existentes◦ Vegetación muy pequeña (<2mm)◦ Si no se ha producido (ya se han embolizado)◦ EI no vegetante
No se reconoce repetir ecocardiografía 7 a 10 días después si sospecha clínica alta; antes si infección por S. aureus.
Obligatoria en el seguimiento.
ECOCARDIOGRAFÍA
Hemocultivos (+), Tres series (al menos una aeróbica y una anaeróbica entre ellas), 10 ml de sangre de vena periférica.
EI con hemocultivos (-), 2,5-31% de todos los casos, antibiótico terapia previa.
Organismos atípicos; exigentes, condiciones no convencionales o especializadas para identificación
Técnica histológica/inmunológica
DX MICROBIOLÓGICO
Pacientes con: Insuficiencia cardiaca,
complicaciones perianulares y/o infección por S. aureus tiene mayor riesgo de muerte y precisan cirugía en la fase activa de la enfermedad.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Tratamiento Empírico
Deben tomarse tres series de hemocultivos a intervalo de 30 min antes de la iniciación de los antibióticos.
La elección inicial del tratamiento empírico depende de: o Si el paciente ha recibido terapia antibiótica previa o noo Si la infección afecta a una válvula nativa o a una protésicao Conocimiento de la epidemiología local
Tratamiento específico
Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelículas tratamiento por 6 semanas
Endocarditis válvula nativa, tratamiento por 2-6 semanas. Válvula protésica, mínimo por 6 semanas.
Endocarditis por estreptococo resistente Vancomicina. La Endocarditis por S. aureus supone un alto riesgo de mortalidad
(> 45%) y a menudo requiere una sustitución precoz de la válvula.
Enterococos (90% por E. faecalis) multirresistentes difícil manejo, mal pronóstico.
Hongos (Cándida, Aspergillus) 50% mortalidad, tratamiento con Anfotericina B + azoles, remplazo valvular.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Recordar Embolia complicación más temidas, altas tasas de
morbilidad y mortalidad asociadas.◦ EI izquierda: cerebro y bazo◦ EI derecha y sobre cable de marcapasos: embolia pulmonar.
El mejor medio para reducir el riesgo de un evento embolico es la rápida iniciación de una terapia antibiótica (20-50% sin antibiótico vs 6-21% con tratamiento antibiótico)
Terapia antiplaquetaria no redujo el riesgo de embolia en el único RCT publicado.
Puede ser totalmente asintomática (20% pacientes): diagnóstico con técnicas de imagen no invasivas (Tomografía axial computarizada abdominal o cerebral)
TERAPIA ANTIMICROBIANA
MANEJO QUIRÚRGICO
Manejo pre y peri operatorio
Angiografía coronaria: Vegetación gigante. Infección extracárdica: debe eliminarse antes
de la intervención quirúrgica. Ecocardiografía intraoperatoria: delimita
ubicación y ayuda como guía y seguimiento.
MANEJO QUIRÚRGICO
Enfoque y técnicas quirúrgicas
Objetivos: Eliminación de tejidos infectados y reconstrucción de la morfología cardiaca.◦Reparación valvular◦Extirpación del tejido◦Prótesis◦Parche autólogo o pericardio bovino◦Reconstrucción en EI mitral posible hasta 80%◦Halo injertos y auto injertos (Ross)
MANEJO QUIRÚRGICO
Mortalidad, morbilidad y complicaciones
Depende del agente infeccioso, compromiso, estado hemodinámico y estructural.
Riesgo aproximado de 15%: Falla multiorgánica, sepsis incurable, insuficiencia cardiaca, coagulopatías e ictus.
Necesidad frecuente de marcapasos, rexploración torácica y anticoagulación.
MANEJO QUIRÚRGICO
Complicaciones neurológicas
Eventos neurológicos en 20-40% Embolia es la causa más común S. aureus causa índices totales de
complicaciones más altos (Ictus) No se contraindica la cirugía a menos que el
pronóstico neurológico sea malo◦ Mortalidad sin hemorragia intracraneal 3–6%, con
hemorragia esperar 1 mes para realizar el procedimiento.
COMPLICACIONES
Terapia antitrombótica
No hay indicación para anticoagular en fase activa de EI
Mayor incidencia de sangrado intracraneal en endocarditis de válvula protésica por S. aureus o antecedentes neurológicos
Poca evidencia para el uso profiláctico de aspirina
COMPLICACIONES
Otras complicaciones
Aneurismas infecciosos: Micóticos, comúnmente intracraneales, 2-4%. Diagnóstico con angiografía simple. Cirugía indicada en grandes aneurismas; la ruptura tiene mal pronóstico.
Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal pronóstico, multifactorial, pero puede ser reversible. Titular dosis de aminoglucócidos y vancomicina.
COMPLICACIONES
Reumáticas: Frecuentes, pueden ser la primera manifestación de EI: Artritis periférica 14%, Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos), necesaria terapia antibiótica prolongada
Absceso esplénico: Raros. Fiebre recurrente y bacteriemia, tomografía axial computarizada abdominal o ultrasonido, esplenectomía en ruptura esplénica o absceso gigante, o falla terapéutica. Realizar antes de la cirugía valvular
Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente por absceso o infarto embólico. Mal pronóstico. Principalmente S. aureus.
Recurrencias y recaídas
Riesgo 2.7–22.5% recaída vs reinfección. Más frecuente en usuarios de drogas intravenosas. Reinfección mayor mortalidad.
Supervivencia a 10 años 60-90%; 15-20 años 50% Factores asociados a mortalidad: Duración de la
hospitalización, edad, comorbilidades, insuficiencia cardiaca.
ALTA Y PRÓNOSTICO A LARGO PLAZO
Endocarditis sobre válvula protésica: 20% de los casos, elevado índice de mortalidad (20-40%), endocarditis válvula protésica complicada, estafilocóccia y precoz, tienen peor pronóstico
Endocarditis infecciosa sobre marcapasos y desfibriladores implantables: Difícil de diagnosticar, mayor incidencia en ancianos. Mal pronóstico
Endocarditis infecciosa derecha: Mayor frecuencia en usuarios de drogas intravenosas y cardiopatía congénita. Mortalidad hospitalaria baja, alto riesgo de recurrencia
SITUACIONES ESPECÍFICAS
Endocarditis infecciosa en enfermedades cardiacas congénitas: Rara, prefiere corazón derecho, buen pronóstico, mortalidad < 10%
Endocarditis infecciosa en ancianos: > 67-70 años, frecuente (26-33%), mal pronóstico con elevado índice de complicaciones. Microorganismos gastrointestinales más frecuentes.
Endocarditis infecciosa en el embrazo: Se enmascara con el cambio de la fisiología vascular normal en el embarazo. Incidencia de 0.006%. Mortalidad materna 33% y fetal 29%