endocrinologia_figlio di madre con distiroidismo

7/30/2019 Endocrinologia_figlio Di Madre Con Distiroidismo

1/15

17/07/2012

1

Giovanna Weber

Centro di Endocrinologia dellInfanzia e dellAdolescenza

Universit Vita-Salute San Raffaele, Milano

FIGLI DI MADRE CON DISFUNZIONE TIROIDEA

AUTOIMMUNE IN GRAVIDANZA

Fisiologia tiroidea materna in gravidanza

Aumento dimensionale della ghiandola tiroidea del 10-20%

Aumentata richiesta di iodio

Aumentata tolleranza immunologica

Modificazioni fisiologiche:

Aumento complessivo del 50% della sintesi degli ormoni tiroidei

Aumento hCG nella prima fase della gravidanza (picco 10 S); si lega a TSHr con aumento della

produzione ormonale e riduzione del TSH. Da 10-20 SG riduzione progressiva hCG e aumento reciproco

TSH

Valori di riferimento del TSH TRIMESTRE specifici :

I trimestre II trimestre III trimestre

0,1-2,5 mIU/L 0,2-3 mIU/L 0,3-3 mIU/L

Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125


2/15

17/07/2012

2

Fisiologia tiroidea fetale in gravidanza Labbozzo tiroideo raggiunge la sua sede intorno alla 7 SG

Tessuto tiroideo fetale documentabile a 10 SG

Il sistema ipotalamo-ipofisario fetale funzionante a 20 SG,

Prima di della 20 SG il feto dipendente dal passaggio transplacentaredi ormoni tiroidei materni (T4)

Inizio della produzione di TSH alla fine del 1 trimestre,

Progressivo aumento della T4 fino alla 36 SG

Dal 3 trimestre gli ormoni tiroidei sono prevalentemente di

origine fetale

Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125

Passaggio transplacentare:Iodio, farmaci anti tiroidei, anticorpi materni (pi pronunciato secondamet della gestazione) es. Trabs (>20 SG)

Fisiologia tiroidea in gravidanza

Patel J et al. Trends Endocrinol Metab. 2011 May;22(5):164-70


3/15

17/07/2012

3

SCREENING TSH in GRAVIDANZASCREENING TSH in GRAVIDANZA

Non universalmente raccomandato

Da valutare nella categorie ad alto rischio

Pregressa tireopatia

Sintomi di distiroidismo

GozzoAnticorpi positivi

Infertilit, Aborti ripetutiFamiliarit per tireopatieTerapia con amiodarone, litio o recente esposizione a mdc iodati

BMI >40 Kg/m2

Dosaggio TSH nel I trimestre

Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125

Outcome ostetrici e neonatali

Abortivit

Ipertensione materna Distacco di placenta Morte intrauterina

Parto pretermine

Complicanzeipotiroidismo

Disfunzione tiroidea

Positivit anticorpianti tiroide

Gravidanza

Abortivit, parto pretermine

Ipertensione materna

IUGR

Tireotossicosi

Complicanzeipertiroidismo


4/15

17/07/2012

4

Ipotiroidismo in gravidanza e SNC

Autore Campione Risultati

Pop et al.2003

(Haddow et al.)

n=58n=62

Se ipotiroidismo materno non trattato IQ medio: -7punti rispetto ai controlliSe ipotiroidismo materno trattato IQ sovrapponibile aicontrolli

Yuanbin Li. 2010 n=1268 Ipotiroidismo subclinico, ipotiroxinemia o eutiroidismo conelevati livelli AbTPO predittivi di compormissione dellosviluppo motorio e intellettivo a 25-30 mesi

Henrichs J. 2010 n=3659 Ipotiroxinemia materna severa associata a ritardo di

espressione verbale e cognitivo non verbale a 18-30 mesi

WendyY. 2012 n=198 Ipotiroxinemia isolata nel secondo trimestre non associataad un deficit cognitivo, di linguaggio o motorio a 2 anni

Ghassabian A. 2012 n=3139 Elevati titoli di AbTPO materni aumentano il rischio diproblemi di Deficit di Attenzione/Iperattivit a 3 anni

Ipotiroidismo in gravidanza e SNC Lo sviluppo del SNC nel 2 trimestre dipende quasi esclusivamente dallapporto di

ormoni tiroidei materni (neurogenesi, migrazione e differenziazione neuronale, crescita assonalee dendritica,sinaptogenesi)

Studi su animali: bassi livelli circolanti di FT4 materni nelle prime fasi della gravidanzasono associati ad alterato sviluppo embrionale del lencefalo con alterazionicitoarchitetturali (ippocampo e della corteccia somatosensoriale)

( Lavado-Autric R et al.J Clin Invest. 2003 Apr;111(7):1073-82)

Ipotiroidismo nellaprima met della

gestazione

Rischio dialterato sviluppodel SNC del feto

Ipotiroidismo nellaseconda met di

gestazione

Rischio dialterata

maturazionecerebrale


5/15

17/07/2012

5

Patologie tiroidee in gravidanza

IPOTIROIDISMO IPERTIROIDISMO

Prevalenza: TSH aumentato nel 2-3% delle gravidanze

0,3-0,5 % Franco 2-2,5 % Subclinico

Causa principale: tiroiditeautoimmune

Prevalenza: 0,1-0,4% in gravidanza

Causa principale: morbo diBasedow

DD con Tireotossicosi transitoria gestazionale(prevalenza 2-3%): secondaria allhCG (TRAbnegativi).

- Risoluzione spontanea entro 20 s.g.

- Non richiede trattamento

Ipotiroidismo in gravidanza

J Med Screen 2000 7:127-130

TSH FT4

IpotiroidismoFRANCO (IF)

>2,5 mUI/L>10 mUI/L

RidottoQualsiasi

IpotiroidismoSUBCLINICO (IS) 2,5-10 mUI/L Normale

Ipotiroxinemia isolata Normale Ridotto

Pi frequente causa di ipotiroidismo in gravidanzaTiroidite autoimmune


6/15

17/07/2012

6

Ipotiroidismo in gravidanza-trattamento

Thyroid 2011, 21(10): 1081-1125

Trattamento con LT4 Quando

IpotiroidismoFRANCO (IF)

S Sempre

IpotiroidismoSUBCLINICO (IS)

+/- Valutare se AbTPO +

Ipotiroxinemia isolata

No

Necessari incrementi significativi della dose di l-tiroxina in pazienti gi intrattamento

(50-100% nei casi di atireosi; 30-60% nelle tiroiditi autoimmuni)

TARGET RANGE TSH tra 0.5 - 2.5 mU/L

nel neonato


7/15

17/07/2012

7

Disfunzioni tiroidee fattori eziologici

Peter F et al. Pediatr Clin North Am. 2011 Oct;58(5):1099-115, ix

Unit materno feto-placentare

Iodio (deficienzao eccesso)

Alteratosviluppo

embriogenetico

Fattori genetici

Resistenzacentrale

Prematurit

Stato di malattia

Valori di riferimento

Gruters A, Diagnostics of endocrine function in children and adolescents; Karger

2003

Et TSH (mU/L)

< 1 mese 0.5 8.7

1 mese 1 anno 0.4 6.3> 1 anno 0.5 5.8

De Boer and LaFranchi J, Ped Endocrinol Metab 2008; 21, 753-761

Et TSH (mU/L)

< 2 anni 2 anni


8/15

17/07/2012

8


Verburg FA et al. Horm Metab Res 2011; 43: 422-426


Verburg FA et al. Horm Metab Res 2011; 43: 422-426

Take home messages

Necessit di utilizzo di valori diriferimento per TSH, FT4, FT3 et-correlati soprattutto in epocaneonatale e nei primi anni di vita

Campione dello studio ampio (n=

656) TSH molto elevato nei primi 3 giorni

di vita

Ampia variabilit dei valori di TSH,FT4, FT3 fino ai 4 anni di vita

Dai 4 anni riduzione progressiva deivalori di TSH, FT4, FT3 fino alraggiungimento dei valori delletadulta a circa 18 anni

Non differenze tra i due sessi rilevate


9/15

17/07/2012

9

Figli di madre con tiroidite autoimmune

Studio longitudinale prospettico HSR (Aprile 2003-Maggio 2006)

Pazienti e metodi:

N=129 (61 F, 68 M) neonati nati da madri con tiroidite autoimmune

Valutazione della funzionalit tiroidea materna durante la gravidanza e della terapia con l-tiroxina

(nessuna con FT4 inferiore ai limiti di norma in corso di gravidanza)

Screening neonatale per IC effettuato in 3-4 giornata di vita

Dosaggio su siero di TSH, FT4, TPOAb secondo il seguente schema di follow up:

Se necessit di tp con l-tiroxina ulteriori indagini con ecografia tiroidea, dosaggio AbTSHr e ioduria

+ valutazione sviluppo neuropsicologico (scala Griffith) tra i 6-12 mesi

Rovelli R, Weber G. Ital J Pediatr 2010. Mar 10; 36:24

TSH

FT4

3-4 gg

di vita

TSH

Ft4

TPOAb

15 gg

di vita

TSH

FT4

30 gg

di vita

TSH

FT4

TPOAba 6 ms

3 e 6mesi

Se TPOAb + o

alterazioni TSH, FT4

Presenza di lievi alterazioni del TSH nel primo mese di vita

Spontanea normalizzazione nella maggior parte dei casi

Necessit di trattamento in una piccola percentuale di casi (2.2%)

Non relazione tra presenza TPOAb e alterazione del TSH

Non relazione con posologia terapia materna con L-Tiroxina in gravidanza

FIGLIFIGLI DIDI MADRE CON TIROIDITE AUTOIMMUNEMADRE CON TIROIDITE AUTOIMMUNEStudio longitudinale prospettico HSR

Rovelli R, Weber G. Ital J Pediatr 2010


10/15

17/07/2012

10

FOLLOW-UP consigliato:

Screening neonatale in 3giornata e in 14 - 15 giornata di vita

Se nella norma:

non ulteriori controlli nel neonato

Se screening pos. // TSH > 8 su siero:

-TSH ed FT4 su siero a breve- dosare Ab anti TG, TPO e rTSH

- eventuale ecotiroide e invio a Centro diRiferimento

- TSH ed FT4 su siero a 1 mese

+

Figli di madre con tiroidite autoimmune

Figli di madre con disfunzione tiroidea

Storia ostetrica precedente (aborti spontanei, parto pretermine, ipertensione)

Prematurit, gemellarit, fecondazione assistita

Consanguineit Funzionalit tiroidea durante la gravidanza

Positivit degli anticorpi anti tiroide e titolo

Terapia con l-tiroxina e dosaggio

Tipo di parto

Uso di sostanze iodate

Farmaci (metilxantine, cortisonici, anticomiziali, trasfusioni.)

Malattie intercorrenti ( sepsi, distress respiratorio

DATI ANAMNESTICI DA INDAGARE madre con tiroidite


11/15

17/07/2012

11

Figlio di madre ipertiroidea

Ipertiroidismo in gravidanza-trattamento

Rivkees SA. Horm Res Paediatr. 2011;76 Suppl 1:91-6

Effetti collaterali Quando

Propiltiuracile(PTU)

Insufficienza epatica materna e fetale Primo trimestre

Metimazolo(MMI)

Malformazioni cutanee ( 1 su 4,000-10,000 gravidanze)(aplasia cutis) e atresia coane ( rischio x 17 vv) eesofagea (dubbia associazione con farmaco o stato

ipertiroidismo)

Dal secondotrimestre eallattamento

Bloccanti IUGRSe utilizzati durante fase pi avanzata dellagravidanza possibile ipoglicemia neonataletransitoria, apnea, e bradicardia

Uso limitato apoche settimane

PER I FARMACI ANTITIROIDEI UTILIZZARE IL DOSAGGIO MINIMOEFFICACE


12/15

17/07/2012

12



Con il progredire della gravidanza possibile riduzione del dosaggio deifarmaci antitiroidei con possibile sospensione nel 30% dei casi (mapossibile aumentato rischio di recidiva nel post partum)

Se Trattamento riduzione del rischio di malformazioni neonatali (6%) eritardo di crescita (>20%) associato a ipertiroidismo attivo in gravidanza

Figli di madre con disfunzione tiroidea

DATI ANAMNESTICI DA INDAGARE madre con ipertiroidismo

Storia ostetrica precedente (aborti spontanei, parto pretermine, ipertensione)

Pregressa storia di morbo di Graves, terapia chirurgica e terapia con radioiodio

Funzionalit tiroidea durante la gravidanza

Positivit degli anticorpi anti tiroide e titolo

Terapia con farmaci anti tiroidei e dosaggio

Sospetto di ipertiroidismo neonatale (FC, crescita, movimenti fetali, crescitaossea)

Manifestazioni analoghe nei fratelli


13/15

17/07/2012

13



Monitoraggio

Dosaggio funzionalit tiroidea mensile e titolo TRAbs (rischio di ipertiroidismofetale se x 2-4 vv)

Ipertiroidismo fetale:

monitoraggio fetale di FC (>160 bpm dopo 20 SG),

crescita (accelerazione maturazione nucleo di ossificazione femorale) dimensioni tiroide (comparsa di gozzo)

idrope e aumento dei movimenti fetali, insufficienza cardiaca

Figli di madre con morbo di Basedow

Per passaggio transplacentare di TRAb (x 500 vn)Ipertiroidismo neonatale

Transitorio per passaggio transplacentare di farmaciantitiroidei (7-10 giorni) o TRAb inibenti (3-6 mesi)

Persistente per disgenesia tiroidea (insufficiente TSHinibisce la crescita tiroidea)

Ipotiroidismo primario

passaggio transplacentare di ormoni tiroidei cheinterferiscono con la maturazione dellasse tiroideo(remissioneverso all8 mese )

Ipotiroidismoipotalamico-ipofisario

Ampio spettro di manifestazioniFattori determinanti: presenza di anticorpi anti rTSH (soprattutto III trimestre) e titolo,

dose di farmaci antitiroidei, funzionalit tiroidea materna


14/15

17/07/2012

14

Si manifesta nell1-2% dei casi dei figli di madre con Basedow

Ipertiroidismo neonatale

Presentazione clinica:

tachicardia

ipereccitabilit

scarso incremento ponderale

esoftalmo

gozzo

Nei casi pi severi:

ittero

trombocitopenia

epatosplenomegalia

craniostenosi

insufficienza cardiaca

Ipertiroidismo neonatale

1 32

Epoca di comparsa (settimane di vita) delle manifestazioni cliniche

Settimane di vita

Madre NON in tp Madre in tp

+/- Tp con Remissione entro 1-4 mesi

con clerance TRAb

Attento monitoraggio per possibili

gravi complicanze neonatali

Kratzsch J, Pulzer F. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008 Feb;22(1):57-75.

.


15/15

17/07/2012

Figli di madre con

ipertiroidismo autoimmuneFOLLOW-UP ( suggerimenti )

In 3 gg screening neonatale + dosaggio serico TSH, FT3, FT4,

(Ab anti rTSH, anti TG e anti TPO )

Se esami normali:

Controllo clinico a 7- 10 giorni di vita (FC,peso, tremori, irritabilit) eventualedosaggio

TSH, FT3 ed FT4Screening spot TSH a 14 giorni di vita + clinica

(FC, peso, tremori, irritabilit) edeventualedosaggio TSH, FT3 ed FT4

Controllo clinico a 20-30 giorni

Se esami alterati

Inizio della terapia anti-tiroidea

Visita cardiologica ed ECG

Monitoraggio di FC e PA

Ipertiroidismo neonatale - prognosi

Daneman D et al. J Pediatr 1980 Aug;97(2):257-9 .

Se terapia precoce buona prognosi

Fattori determinanti: gravit ipertiroidismo fetale, titolo TRAb allanascita e tasso di clearance neonatale

Alcuni pazienti possono presentare un QI inferiore alla media inet scolare

Possibili sequele a lungo termine descritte in letteratura: Ritardo di crescita

Craniostenosi e accelerazione maturazione scheletrica Iperattivit Disturbi comportamentali e di sviluppo

Una condizione di ipertiroidismo fetale o neonatale pu associarsi ad unalterato sviluppo del SNC

Poco chiara la correlazione tra sequele a lungo termine e adeguatezza deltrattamento

endocrinologia_figlio di madre con distiroidismo

Documents