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Endokarditisund
Lungenembolie
PD Dr. med. M. KamlerDept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery
West German Heart Centre, University Hospital [email protected]
www.whze.de
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Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax
Tag Datum Thema
Mo 19.01.09 Rhythmuschirurgie
Di 20.01.09 Thoraxchirurgie - Teil I
Do 22.01.09 Thoraxchirurgie - Teil II
Fr 23.01.09 Thoraxchirurgie - Teil III
Mo 26.01.09 Endokarditis und Lungenembolie
Di 27.01.09 Herz- und Perikarderkrankungen
Do 29.01.09 Intensivmedizin in der Herzchirurgie
Fr 30.01.09 Testat
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Infektiöse Endokarditis
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29.01.2009 4
Hintergrund
� Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE)
30/1000000
WICHTIG: Frühdiagnose
Verbesserung der Prognose
dieser letalen Erkrankung
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29.01.2009 5
Aortenklappenendokarditis
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29.01.2009 6
Diagnose
IE Ausschluss ungeklärtes Fieber
und/oder neu aufgetretenes Herzgeräusch
Verdacht auf IE echokardiographische Untersuchung
Diagnose einer IE interdiziplinäre Zusammenarbeit mit
Fachrichtungen:� Kardiologie� Mikrobiologie � Herzchirurgie
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29.01.2009 7
Einsatz der Echokardiographie bei infektiöser Endokarditis
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Symptome I
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29.01.2009 9
Symptome II
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Kalkulierte Therapie bei infektiöser Endokarditis
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Indikation zur chirurgischen Therapie der infektiösen Endokarditis
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CAVE
� Wenn eine konservative Therapie mit Antibiotika eingeleitet wurde, so muss bei persistierendem Fieber über mehr als 2 Wochen an die Möglichkeit eines Therapieversagens gedacht werden und unter anderem die chirurgische Therapie in Erwägung gezogen werden.
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Mitralklappenendokarditis
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Fallbeispiel Hr. K.
� 54 Jahre, männlich
� Keine Symptome
� Zufallsbefund einer hochgradigen MI
� Erfolgreiche endoskopische Rekonstruktion (30 mm Sorin Ring) der MK am 10.09.08
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Fallbeispiel Hr. K.
� Endokarditis der rekonstruierten MK
� Erfolgreicher Reeingriffüber konventionellen Zugangsweg, mech. MKE am 17.10.08
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Propionibacterium species
� Anaerobe, grampos. Stäbchen� Propionibacterium spp. sind Teil der Bakterienflora der Haut � Infektionen:
• Akne• Fremdkörperinfektionen (Arthroplastik, Künstliche Herzklappen, shunt f. Liquor)• Meningitis (bes. nach neurochirurgischen Eingriffen)• Bakteriämie
� Therapie:• Tetracycline oder Makrolide
• Alternativen:� Co-Trimoxazol� Vancomycin
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Fallbeispiel Hr. K.
� Erneute Prothesenendokarditis mit Propionibacterium species, Übernahme Ende 08
� Re-MKE am 02.01.09 unter Vancomycin, Rifampicin, Zienam, Gentamicin und Penicillin
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Fallbeipsiel Fr. S.
� 52 J., weiblich� Z.n. gastralem Bypass am 08.10.08� Postoperativ ösophagopleurale Fistel links thorakal� Pleuraempyem am 04.11.08� Nebendiagnosen:
• DM• Adipositas per magna
� Bei Visusverschlechterung Entscheidung zur Vitrektomie• Intraop. kardiale Beeinträchtigung, daher• TEE => MK-Endokarditis
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Fallbeispiel: Fr. S.
� 31.12. Endokarditisnachweis
� In BK Staphylokken nachgewiesen
� Antibiose mit Vancomycin, Rifampicin und Unacid
� Bei klinischer Verschlechterung am 16.01. erneutes TEE
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Fallbeispiel Fr. S.Koronarangiographie
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Fallbeispiel Fr. S.
� Trikuspidalklappen-Rekonstruktion nach DeVega
� Mitralklappenersatz nach Abszeßausräumung und Hinterwandnaht mit Perimount 29 mm Bioprothese
� ACVB → LAD → Marginalis (sequentiell) am 21.01.09
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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007
Eine Endokarditisprophylaxe ist indiziert bei Patienten mit einer hohen Wahrschein-lichkeit für einen schweren/fatalen Verlauf einer infektiösen Endokarditis :
• Patienten mit Herzklappenersatz (mechanische und biologische Prothesen)
• Patienten mit rekonstruierten Herzklappen unter Verwendung von alloprothetischem
Material (bis 6 Monate nach der Operation)
• Patienten nach stattgehabter Endokarditis
• Patienten mit angeborenen Herzfehlern:
• Nicht oder palliativ korrigierte zyanotische Herzfehler
• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Fremdmaterial
• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Residualdefekt im Bereich von
prothetischem Material (verminderte Endothelialisierung!)
• Herztransplantierte Patienten mit hämodynamisch wirksamem Herzklappenfehler
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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007
Zahnärztliche Eingriffe:� Die Bedeutung der adäquaten Mundhygiene muss hervorgehoben werden; Antibiotika-Prophylaxe bei
allen Eingriffen, die mit einer Manipulation der Gingiva, der periapikalenZahnregion oder mit einer Perforation der oralen Mukosa einhergehen.
Eingriffe am Respirationstrakt:� Tonsillektomie, Adenektomie, Eingriffe mit Inzision der Mukosa oder Biopsieentnahme; nicht bei rein
diagnostischer Bronchoskopie.
Eingriffe am Gastrointestinaltrakt oder am Urogenitaltrakt:� Eine generelle Prophylaxe wird nicht mehr empfohlen; ggf. sinnvoll bei Risikokonditionen, z. B.
Infektionen oder Sepsis (IIb/C); ggf. vor einem elektiven Eingriff bei Patienten mit Harnwegsinfektion oder Bakteriurie durch Enterokokken (IIb/C).
Eingriffe an Haut, Hautanhangsgebilden oder muskulo-skelettalem Gewebe:� Ggf. bei Eingriffen bei vorliegender Infektion (IIb/C).
Herzchirurgische Eingriffe:� Bei Patienten, die sich einer Herzklappenoperation oder einem anderen herzchirurgischen Eingriff mit
Implantation von Fremdmaterialien unterziehen (I/B)
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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007
Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe:
Allgemeine Hinweise� Die Antibiotikagabe sollte 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff erfolgen.
� Für den Fall, dass keine Prophylaxe vor dem Eingriff gegeben wurde, soll die Antibiotikagabe innerhalb von ein bis zwei Stunden nach dem Eingriff erfolgen (IIb/C).
� Bei der Antibiotika-Auswahl muss das Erregerspektrum berücksichtigt werden (Streptokokken der Viridansgruppe bei zahnärztlichen Eingriffen, S. aureus-Beteiligung bei Abszessen, etc.).
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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007
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Lungenembolie
Pulmonalarterielle Hypertonie
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�� akute Obstruktion der akute Obstruktion der pulmonalenpulmonalen StrombahnStrombahn
� 15.000 - 25.000 / Jahr (Deutschland)
� 0,14 – 0,4 % aller hospitalisierten Patienten
� 12 - 14 % aller postoperativen Todesfälle
� 45 - 90 % aller Todesfälle innerhalb von 2 Stunden
Fulminante Lungenembolie
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Lungenembolie
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Diagnostik LE: Angiographie
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Diagnostik LE: Echokardiographie
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unmittelbar unmittelbar prprääoperativoperativ
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– 64 J, m., Akute PE64 J, m., Akute PE
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1 Woche postoperativ1 Woche postoperativ
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– 64 J, m., Akute PE64 J, m., Akute PE
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Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– F., HF., H--G., m, 69 JG., m, 69 J
Diagnostik Diagnostik –– AngioAngio MTR und MTR und RRööTxTx
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PAP PAP syssys > 30 > 30 mmHgmmHgPAP PAP meanmean > 20 > 20 mmHgmmHg
•• PulmonalePulmonale WiderstandserhWiderstandserhööhung und / oder hung und / oder FluFlußßerherhööhunghung auf auf
verschiedenen Ebenen der Zirkulationverschiedenen Ebenen der Zirkulation
•• Entspricht bei Lungenembolie einer Entspricht bei Lungenembolie einer pulmonalenpulmonalen Hypertonie Klasse Hypertonie Klasse
IV (nach VenedigIV (nach Venedig--Klassifikation)Klassifikation)
Pulmonale HypertensionDefinition
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Pulmonal arterielle HypertonieVenedig-Klassifikation (seit 1998)
1. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)
2. PH bei Linksherz-Erkrankungen
3. PH bei Krankheiten der Lunge u/o bei Hypoxämie
4. PH bei chronischer Thromboembolie
5. PH bei anderen Erkrankungen
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Fulminante (akute) LungenembolieOP-Technik
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Pulmonale Thrombendarteriektomie
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Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– 64 J, m., Akute PE64 J, m., Akute PE
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Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– F., HF., H--G., m, 69 JG., m, 69 J
ResektatResektat –– rechter Vorhof und AP Thrombenrechter Vorhof und AP Thromben
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„„ThereThere isis no no placeplace forforacuteacute pulmonarypulmonaryembolectomyembolectomy““
C M Oakley, Br J C M Oakley, Br J HospHosp MedMed 41, 41, 19891989
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RechtsherzversagenRechtsherzversagen
ThrombembolischesThrombembolisches FrFrüührezidivhrezidiv 30 30 -- 70 %70 %
4 Autoren 1990 - 19944 Autoren 1990 - 1994
Fulminante (akute) LungenembolieUrsachen der Mortalität nach Embolektomie
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�� Effektive RV Effektive RV –– AfterloadreduktionAfterloadreduktion
�� Verhinderung des Verhinderung des intraintra-- / fr/ früühpostoperativen hpostoperativen thrombembolischenthrombembolischen RezidivsRezidivs
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
ZielvorstellungZielvorstellung
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Selektive Selektive EmbolektomieEmbolektomie bis in die bis in die PeripheriePeripherie
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
AfterloadreduktionAfterloadreduktion –– OpOp--TechnikTechnik
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�� n = 694n = 694
�� GesamtmortalitGesamtmortalitäätt 29 %29 %
�� MortalitMortalitäät nach CPRt nach CPR 59 %59 %
12 Autoren 1988 12 Autoren 1988 -- 19981998
Fulminante (akute) LungenembolieErgebnisse der pulmonalen Embolektomie mit HLM
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0
10
20
30
40
50
60
Prä Op Post Op I Post Op II
mmHgmmHg
Verhalten des systolischen PA-Drucks nach selektiver Endarterektomie
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* 2 Patienten verloren* 2 Patienten verloren
19881988--19921992
(n=17)(n=17)Ergebnisse (HD)Ergebnisse (HD) 19931993--19991999
(n=13)(n=13)
6 (35%)6 (35%) HospitalletalitHospitalletalitäätt 1 (7,7%)1 (7,7%)
-- venvenööse se ThrombektomieThrombektomie
positivpositiv
6 (46%)6 (46%)
2 (18%)2 (18%) postoppostop. . CavaschirmCavaschirm 2 (15%)2 (15%)
1 (9%)1 (9%) SpSpäätletalittletalitäätt 00
91 Monate*91 Monate* FollowFollow--UpUp 23 Monate23 Monate
Modifizierte pulmonale Thrombektomie
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Pulmonale Thrombendarteriektomie (PTE)bei chronischer Lungenembolie
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Präoperativer Befund
Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Chronische Lungenembolie Fallbeispiel ––Patient 46 Jahre, w, Patient 46 Jahre, w, RpulmRpulm 1156 1156 dyn*sec*cmdyn*sec*cm --55
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IndikationIndikation
�� PulmonalarteriellerPulmonalarterieller Widerstand > 300 und < 2000 Widerstand > 300 und < 2000 dyndyn x sec x cm x sec x cm --55
�� PAP > 30 PAP > 30 mmHgmmHg in Ruhein Ruhe
�� NYHA Klasse III NYHA Klasse III -- IVIV
�� Mindestens 6 Mindestens 6 monatigemonatige AntikoagulationAntikoagulation vorausgegangenvorausgegangen
�� Alter der Alter der LLääsionsion > 1 Jahr , < 15 Jahre> 1 Jahr , < 15 Jahre
�� LLääsionsion auf Ebene der auf Ebene der LobLobäärarterienrarterien oder oder proximalproximal davondavon
Chronische LungenembolieChronische Lungenembolie
PulmonalePulmonale ThrombendarterektomieThrombendarterektomie
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�� HerzHerz--LungenLungen--MaschineMaschine
�� HypothermerHypothermer KreislaufstillstandKreislaufstillstand
�� DissektionsschichtDissektionsschicht in der Mediain der Media
Chronische LungenembolieChronische Lungenembolie
PulmonalePulmonale ThrombendarterektomieThrombendarterektomie
IndikationIndikation
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OP OP -- PrPrääparatparat
Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Chronische Lungenembolie Fallbeispiel ––Patient 46 Jahre, w, Patient 46 Jahre, w, RpulmRpulm 1156 1156 dyn*sec*cmdyn*sec*cm --55
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Postoperativer BefundPostoperativer Befund
Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Chronische Lungenembolie Fallbeispiel ––Patient 46 Jahre, w, Patient 46 Jahre, w, RpulmRpulm 1156 1156 dyn*sec*cmdyn*sec*cm --55
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Vergleich PTE zur (H)LTX
1 Daily et al. 1 Daily et al. SemSem ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 11 : 152, 199911 : 152, 19992 ISHLT 2 ISHLT AnnualAnnual Data Report 98Data Report 98
Chronische LungenembolieChronische LungenembolieThromboembolischThromboembolisch bedingte bedingte pulmonalepulmonale HypertensionHypertension
PTEPTE11 HLTXHLTX LTXLTX22
HospitalletalitHospitalletalitäätt 9,2 %9,2 % 25 %25 % 1212--28 %28 %
3 Jahres 3 Jahres ÜÜberlebenberleben 85 %85 % 50 %50 % 54 %54 %
5 Jahres 5 Jahres ÜÜberlebenberleben 80 %80 % 29 %29 % --
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Vorschau
� Thema der nächsten Vorlesung: Herz- und Perikarderkrankungen
� Ted-basierte interaktive Vorlesung