endokrine malignome - diakovere · tumorresektion mit radiatio (ggf. neoadjuvantes konzept) bei...
TRANSCRIPT
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Endokrine Malignome Chirurgische Therapieoptionen beim
primären Schilddrüsencarcinom
Christine Geffcken Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie
Schwerpunkt für endokrine und onkologische Chirurgie
Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH Hannover
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1. Grundlagen
1. Allgemeine Aspekte
2. Anatomie-Exkurs
3. OP-Prinzipien: Vorbereitung, Resektionsausmasse
2. Chirurgisches Vorgehen in Abhängigkeit vom
histologischen Subtyp
1. Differenzierte Schilddrüsencarcinome (PTC, FTC)
2. Gering differenziertes Schilddrüsencarcinom (PDTC)
3. Undifferenziertes Schilddrüsencarcinom (UTC)
4. Medulläres Schilddrüsencarcinom (MTC)
3. Komplikationsmanagement in der
onkologischen Schilddrüsenchirurgie
Fazit
Agenda
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Altersstandardisierte Erkrankungsrate 2010:
Männer 3,5/100.000
Frauen 8,7/100.000
1. Allgemeine Aspekte
USA 1973 bis 2009 verdreifacht
BRD 1998 bis 2010 1,5fach erhöht
49% < 1cm
87% < 2cm
1,2% aller maligner
Neuerkrankungen
Steigende Inzidenz! Vor allem der papillären Mikrocarcinome unter 10 mm
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Stadieneinteilung altersabhängig
die Hälfte aller Schilddrüsencarcinome werden erst postoperativ entdeckt!
1. Allgemeine Aspekte
50% der DTC
erst postoperativer
Zufallsbefund! Robert Koch Institut und Gesellschaft der epidemiologischen
Krebsregister in Deutschland e. V. (eds.): Krebs in Deutschland
2009/2010. 9. Ausgabe. Berlin, 2013.
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„ (…) Störungen der Rekurrens- und Nebenschilddrüsenfunktion bei
ausgedehnter Resektion bestmöglich zu vermeiden, ist daher
heute das Hauptziel der Operation. (…)“
1. Anatomische Grundlagen
Abwägung:
onkologische Radikalität
vs.
Komplikationsvermeidung
Dralle, 2009
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Normvarianten des N. laryngeus recurrens
„know your landmarks“
N. laryngeus recurrens non-recurrens (ca. 1%, rechts!)
Ca. 20-38% extralaryngeale Aufzweigung in anterioren und posterioren Ast
Verlauf:
• In Bezug zu Trachea – lateral ca. 25%, anterior ca. 6-8%, ca. 50% in „Berry-Band“
• In Bezug zur A. thyreoidea - 60% dorsal, ca. 33% ventral, 6-7% zwischen den Ästen
1. Anatomische Grundlagen
Cichon et al., 2008
Sancho et al., 2008
Schwarz et al., 2009
Serpell et al., 2009
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Nebenschilddrüsen und
Lagevariabilitäten
1. Anatomische Grundlagen
A.Verteilung der oberen Nebenschilddrüsen
B.Verteilung der unteren Nebenschilddrüsen
Die Zahlen geben die prozentuale Verteilung
der Nebenschilddrüsen entsprechend der
Lokalisation an.
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Schilddrüsenresektionen:
• In kurativer Intention möglichst keine subtotalen Resektionen, daher
mindestens
ipsilaterale Hemithyreoidektomie (HT) oder Thyreoidektomie (TT)
Aber kleine Schilddrüsenreste bis maximal 5 ml i. d. R. noch abladierbar!
• In palliativer Situation Individualentscheidung
1. OP-Prinzipien: Resektionsausmasse
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Lymphadenektomie:
Kompartment-orientierte Einteilung in
zentrales Kompartment (K Ia/b)
laterales Kompartment (KII rechts, KIII links)
mediastinales Kompartment (KIVa rechts, KIVb links)
Terminologie der Resektionsverfahren:
Ergänzung sinnvoll, wie:
Indikation (prophylaktisch, therapeutisch)
Zugang (z. B. zervikal, transsternal)
Technik (Kompartment-
orientiert, selektiv
„berry-picking“)
1. OP-Prinzipien: Resektionsausmasse
http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-
leitlinien/II-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-
allgemein-und-viszeralchirurgie.html
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Papilläres Schilddrüsencarcinom (PTC) etwa 80-84%
• Erhebliche Zunahme der papillären Mikrocarcinome
(PTC ≤ 10 mm = PMTC)
Follikuläres Schilddrüsencarcinom (FTC) ca. 6-10%
• Minimal-invasiv (MI-FTC) und breit-invasiv (WI-FTC)
„low risk“ und „high risk“ Unterscheidung zur risikostratifizierten Therapie bei
meist sehr guter Prognose
Pathohistologisch weitere Varianten mit schlechterer Prognose möglich
2. Differenzierte Schilddrüsencarcinome (DTC)
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2. Differenzierte Schilddrüsencarcinome (DTC)
DTC Einteilung in Risikogruppen nach ATA (American Thyroid Association) und BTA (British Thyroid Association), Abweichungen blau
Risiko pTN Besondere
Charakteristika
Niedrig pT1a uni oder multi N0/ Nx
pT1b N0/ Nx
pT2 N0/ Nx
pT3 > 4 cm N0/ Nx
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Ipsilaterale Hemithyreoidektomie weiterhin prinzipiell ausreichend
• ABER, bei postoperativem Zufallsbefund
individuelle Entscheidung über eine Komplettierungsthyreoidektomie (KOP)
und/oder Radiojodtherapie (RJT) insbesondere bei vorliegenden …
Risikofaktoren:
• Organkapselinvasion/ -überschreitung
• Multifokalität
• Metastasierung
• besondere histologische Varianten
Keine rein prophylaktische,
zentrale komplettierende LA
2. Papilläres Mikrocarcinom (PMTC) (≤ 10 mm, PTMC) ohne Metastasen, „low risk“
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totale Thyreoidektomie (TT)
• Beim cN0-PTC > 10 mm:
Da kein sicher belegter Vorteil der
prophylaktischen LA
prophylaktische LA nur bei
ausreichender operativer Expertise
• Bei postoperativer Diagnose eines cN0-PTC:
Bei fehlendem Hinweis auf Resttumor und nach TT
komplettierende prophylaktische zentrale LA NICHT empfohlen
• Beim cN1-PTC:
Zur Senkung des Rezidivrisikos und Verbesserung der Überlebenschance
immer TT mit zentraler LA
2. Papilläre Karzinome (PTC) >10 mm und metastasierte PTC jeder Primärtumorgröße
„high risk“
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• KEINE routinemäßige prophylaktische laterale oder mediastinale LA
• ABER, befallsorientierte therapeutische LA, auch zweizeitig möglich!
• mögliche Ausnahme-Indikation für prophylaktische laterale LA: PTC im Oberpol
und ausgedehnter zentraler LK-Befall
• Bei zervikoviszeralen Tumorinfiltrationen/ Rezidiv:
prinzipiell OP-Indikation gegeben (lokal, „Schrittmachermetastasenresektion“)
alternativ nicht-operative Palliativ-Verfahren
2. Papilläre Karzinome (PTC) < 10 mm und metastasierte PTC jeder Primärtumorgröße
„high risk“
http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-
leitlinien/II-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-
allgemein-und-viszeralchirurgie.html
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• Follikuläre Karzinome ≤1 cm im Gegensatz zum PTMC eine Rarität
• Klinisch, prognostisch und therapeutisch wichtige Unterscheidung in
minimal- (MI-FTC) und breit-invasiven FTC (WI-FTC)
• Etwa 2/3 sind MI-FTC mit exzellenter Prognose
• WI-FTC in ca. 1/3 bereits primär metastasiert, Prognose schlechter
MI-FTC ohne Gefäßinvasion „low risk“
Ipsilaterale Hemithyreoidektomie weiterhin prinzipiell ausreichend
(aber erschwerte präoperative Diagnose)
MI-FTC mit Gefäßinvasion „high risk“
grundsätzlich TT mit anschließender RJT
Keine Indikation zur prophylaktischen LA
• bei fehlendem lymphogenen Metastasierungsrisiko
2. Follikuläre Karzinome (FTC)
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grundsätzliche TT mit postoperativer RJT
Keine prophylaktische LA
Therapieprinzipien bezüglich Zervikoviszeralresektion, Nachsorge,
Rezidivtherapie, Fernmetastasenchirurgie entsprechen denen des PTC
• Sonderfall Onkozytäres Karzinom:
Lymphogenes Metastasierungspotential wie PTC, daher Therapie auch wie PTC
TT mit postoperativer RJT
Bei prä- oder intraoperativem Nachweis auch routinemäßige zentrale LA
2. Follikuläre Karzinome (FTC) WI-FTC auch bei primärer Metastasierung
„high risk“
http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-
leitlinien/II-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-
allgemein-und-viszeralchirurgie.html
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2. Differenzierte Schilddrüsencarcinome (DTC)
Risiko Karzinom-
typ
Ausbreitung Bevorzugtes
Resektionsausmaß
Alternative
Niedrig PTC < 10 mm, solitär, keine extrathyr.
Invasion, N0, M0
HT TT bei
kontralateralen
Knoten
FTC Minimal-invasiv ohne
Gefäßinvasion, M0
HT TT bei
kontralateralen
Knoten
Hoch PTC > 10 mm, multifokal oder mit
extrathyr. Invasion, N+ oder M+
TT mit prophylaktischer
zentraler LA und
befallsorientierter LA
TT ohne LA bei cN0,
cM0
FTC Minimal-invasives FTC mit
Gefäßinvasion oder breit-
invasives FTC
TT ohne
prophylaktische LA
TT mit
prophylaktischer,
zentraler LA bei
onkozytärem FTC
Risikostratifiziertes Resektionsausmaß beim differenzierten (papillären und follikulären) Schilddrüsencarcinomen
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• Komplettierungsoperation (KOP) bei einem postoperativen Zufallsbefund:
Bei unzureichendem primären Resektionsverfahren oder unvollständiger
Tumorentfernung
Der operativ-technisch günstigste Zeitpunkt:
innerhalb der ersten 4 postoperativen Tage
oder 3 Monate nach dem Primäreingriff
kein erhöhtes onkologisches Risiko
bei KOP nach 3 Monaten
2. Differenzierte Schilddrüsencarcinome (DTC)
http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-
leitlinien/II-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-
allgemein-und-viszeralchirurgie.html
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• Bei gegebener Resektabilität (auch bei M1-Situation)
radikale Tumorresektion mit TT und postoperativer RJT
In kurativer Intention auch befallsorientierte LA
• Bei Organüberschreitung mit Zervikoviszeralinfiltration:
Ausgedehnte Resektionen nur in kurativer Intention
• Nachsorge, Rezidivtherapie, Fernmetastasenchirurgie
Aufgrund der Seltenheit/ Variabilität noch keine standardisierten Empfehlungen:
Möglichst chirurgische Behandlung von Lokalrezidiven
Bei Irresektabilität palliative Bestrahlung und/oder Chemotherapie
2. Gering differenzierte Karzinome (poorly differentiated thyroid carcinoma, PDTC)
http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-
leitlinien/II-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-
allgemein-und-viszeralchirurgie.html
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Nach Diagnosesicherung und Staging individuelle Evaluation chirurgischer/
radioonkologischer Therapieoptionen
1. Intrathyreoidales UTC (T4a N0/1 M0/1)
2. Extrathyreoidales UTC ohne Zervikoviszeralinfiltration
(T4b N0/1 M0/1)
Tumorresektion mit Radiatio (ggf. neoadjuvantes Konzept)
Bei unilateralem Befall TT NICHT erforderlich
Palliative Resektionen (Debulking) vermeiden
3. Extrathyreoidales UTC mit Zervikoviszeralinfiltration (T4b N0/1 M0/1)
primär palliativ radioonkologische Therapie
Keine Debulking-Resektionen, keine prophylaktische Tracheotomie
Nachsorge, Rezidivtherapie, Fernmetastasenchirurgie
• Palliation! supportive Maßnahmen, keine Rezidiv-/ Fernmetastasenchirurgie
2. Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome (UTC)
Undifferenziertes Carcinom
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• Deutliche Prognoseverbesserung des sporadischen MTC durch routinemäßige
Kalzitoninbestimmung und resultierender Frühoperation
• Signifikante Risiko-Erhöhung bei stimulierten Kalzitoninwerten über 100 pg/ml
OP-Indikation
• Basaler Kalzitoninwert zwischen 20 und 200 pg/ml:
frühe Metastasierung in das zentrale und ipsilateral-laterale Kompartment, daher auch bei cN0
TT mit primär mindestens zentraler
und ipsilateral-lateraler LA
• Basaler Kalzitoninwerten über 200 pg/ml:
Risikosteigerung kontralateral-lateraler
Lymphknoten- und Fernmetastasen mit
Tumorgröße
TT mit LA der Kompartimente I-III
2. Medulläre Karzinome (MTC)
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• Bei hereditären MTC mutations-spezifische Risikogruppen A-D
• Bei asymptomatischen ATA A bis C Kalzitoninbestimmung für OP-Zeitpunkt von
entscheidender Bedeutung:
• Normaler, basaler Kalzitoninwert:
Mit großer Sicherheit noch keine extrathyreoidale Ausbreitung
prophylaktische TT spätestens, wenn der stimulierte Kalzitoninwert erhöht
prophylaktische LA dann nicht zwingend erforderlich
• Bei Indexpatienten und Genträgern mit basal erhöhtem Kalzitonin:
TT mit bilateraler zentraler und lateraler LA (Kompartimente I-III)
• Beim MEN 2B-Syndrom (ATA D):
TT dagegen zum frühest möglichen Zeitpunkt empfohlen
• Abklärung Phäochromozytom/ Hyperparathyreoidismus
• .
2. Medulläre Karzinome (MTC)
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Recurrensparese (passager unter 10%, permanent unter 2 %, bei Redo ggf. dtl. höher)
• Kenntnis abweichender Verläufe, Sichtschutz, Lupenbrille
• Vermeidung von Zug/ Hitze, Clips/ Ligaturen
• Neuromonitoring: IONM, CIONM?
• Eingeschränkte/ zweizeitige Resektion onkologisch vertretbar???
Horner-Syndrom
• LA im craniodorsalen Abschnitt des zentralen Kompartiments
• Hämatom?
3. Komplikationsmanagement
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Hypoparathyreoidismus (passager bis zu 25%, permanent ca. 1-3 %, bei LA dtl. erhöht)
• Kenntnis der Lagevariabilität, Sichtschutz, Lupenbrille, Durchblutungserhalt
• Markierung (Clips, Ligatur?)
• Kontrolle am Resektat, Auto-Tx
• Radikalität der prophylaktischen LA kontralateral zentral?
Lymphfistel (D. thoracicus)
• Konservativ vs. operativ, Revision wann?
Nachblutung
• Geschultes Personal auf den Stationen, ggf. Wunderöffnung am Patientenbett
zwecks Sicherung der Atemwege
Nachbarstrukturverletzung/ Resektion bei Infiltration:
• Trachea, Ösophagus, Gefäße: Übernähung, Muskel-Flap, Segment-Resektion
3. Komplikationsmanagement
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Steigende Inzidenz, 50% postoperativer Zufallsbefund
Bei den DTC individuelles, risikostratifiziertes Therapiekonzept:
• Zunahme der PTMC mit exzellenter Prognose auch bei limitierter Therapie
• In „High Risk“ Situation in der Regel TT mit oder ohne prophylaktischer LA, mit
befallsorientiert-therapeutischer LA und postop. RJT die Therapieform der Wahl
Beim MTC Entscheidung über Zeitpunkt und Resektionsausmass in Abhängigkeit
des basalen und stimulierten Kalzitoninspiegels
Gratwanderung zwischen onkologischer Radikalität und bestmöglicher
Komplikationsvermeidung bedeutet oftmals eine Herausforderung für den Chirurgen
Fazit
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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