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ENDOMETRIOSI: STATO DELL’ARTE
DELLA DIAGNOSTICA
Menni Katiuscia
UO Radiologia, AO Mellino Mellini Chiari (BS)
08/11/2014
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L’endometriosi rappresenta una delle più comuni malattie in ambito ginecologico anche
se il suo profilo epidemiologico è tutt’ora ampiamente sconosciuto.
8 – 15% donne in età fertile (> 25-40 anni)
50% donne infertili o con dolore pelvico cronico
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DEFINIZIONE
Proliferazione e funzionamento di tessuto endometriale (sia epitelio che stroma) in sede
ectopica rispetto ai limiti normali dell’endometrio
L’endometrio ectopico è morfologicamente e funzionalmente identico all’endometrio normale
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DEFINIZIONE
Endometriosi interna (adenomiosi):
endometrio ectopico nel miometrio uterino
Endometriosi esterna:
endometrio ectopico fuori dall’utero
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LOCALIZZAZIONI EXTRA UTERINE
COMUNI
Ovaie
Legamenti uterini (utero-sacrali, larghi, rotondi)
Setto retto-vaginale
Douglas
Peritoneo pelvico di utero, tube, retto-sigma, vescica
POCO FREQUENTI
Colon, tenue, appendice
Mucosa della cervice, vagina tuba
Cute (ombelico, vulva, inguine)
Ureteri
Vescica
RARE
Polmone, pleura, tessuti molli,mammella
Peritoneo add. Sup
Stomaco
Pancreas
Fegato
Rene, uretra
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✓ forma più complicata e sintomatica;
✓ 30-40% delle pazienti;
✓ lesioni solide, fibromuscolari;
✓ lesioni che penetrano nello spazio retroperitoneale o nella parete degli organi pelvici con profondità di almeno 5 mm.
ENDOMETRIOSI PROFONDA (Deeply infiltrating endometriosis)
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ETIOPATOGENESI
L’ etiologia dell’endometriosi risulta ancora poco chiara e controversa nonostante il crescente
interesse clinico ed i numerosi studi pubblicati.
IPOTESI:
✓Reflusso di cellule endometriali attraverso le salpingi (mestruazione retrograda);
✓Metaplasia celomatica;
✓Metastatica (linfatica, ematica, chirurgica).
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ANATOMIA PATOLOGICA
L’aspetto macro e microscopico delle lesioni endometriosiche è polimorfo, verosimilmente in
conseguenza al “nuovo” ambiente, diverso da quello uterino, in cui l’impianto endometriale viene a trovarsi.
L’endometrio ectopico conserva la proprietà di rispondere alla stimolazione ciclica degli estrogeni e del
progesterone assumendo aspetti proliferativi, secretivi e successivamente andando incontro ad uno sfaldamento
emorragico
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ANATOMIA PATOLOGICAImpianto del tessuto endometriale sulla superficie peritoneale
Neoangiogenesi
Sanguinamento dell’impianto
Risposta infiammatoria
Iperplasia fibrosa periferica
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CLINICA
✓ nessun sintomo (riscontro intraoperatorio casuale);
✓ dismenorrea;
✓ algie pelviche croniche;
✓ dispareunia;
✓ dolori durante defecazione (dischezia) e/o minzione (disuria);
✓ dolore lombare;
✓ gonfiore addominale;
✓ nausea;
✓ affaticamento cronico;
✓ cefalea.
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Sintomi non specifici
Variabilità di forma, sede e presentazione
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Paziente
Ginecologo Chirurg
o
Radiologo Psicologo
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
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Il GOLD STANDARD nella diagnosi e nello staging della malattia endometriosica è la
laparoscopia
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…tuttavia
La laparoscopia non visualizza adeguatamente il coinvolgimento o le localizzazioni “atipiche” extraperitoneali, piccole localizzazioni
endometriosiche intraovariche e soprattutto lesioni oscurate da aderenze pelviche
MRI è un valido aiuto pre-chirurgico per l’individuazione, la caratterizzazione ed un
adeguato bilancio spaziale dell’endometriosi
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Clinical history suggestive of endometriosis
Physical examination
Palpable nodule YES
Palpable nodule NO
Proceded to TVSBP
Sufficient information YES
Patient counseling
Sufficient information NO
Due to:Heterogeneous ovarian cyst
Possible ureteral involvement
Extensive adhesive process
Proceded to MRI
Patient counseling
RadioGraphics 2011: 31:E77-E100
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ECOGRAFIA TV O TR
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ACCURETEZZA RM
Se (%) Sp (%)
VPP (%)
VPN (%)
Accuratezza (%)
Endometriosi pelvica profonda 90.3 91 92.1 89 90.8
Legamenti US 86 77.1 57 94.1 79.5Vagina 80 93.3 50 98.2 92.3Setto retto-vaginale 80 97.8 67 98.9 96.9
Intestino 95 100 100 98.7 99Vescica 88 98.9 88 98.9 97.9
Bazot M, Radiology 2004
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RM: PROTOCOLLO DI STUDIO
✓ macchina ad alto campo (minimo 1.5 T);
✓ bobina dedicata (multicanale);
✓ acquisizioni T2 W HR nei tre piani dello spazio;
✓ acquisizioni T1 W FS HR nei tre piani dello spazio;
✓ DWI assiale b 50-300-900
✓ campo di studio: dalle creste iliache al perineo.
Durata dell’esame: circa 45-50 min
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RM: PROTOCOLLO DI STUDIO
✓ dal 1° al 12° giorno del ciclo;
✓ paziente supina;
✓ colazione leggera;
✓ Buscopan i.m. circa 10 min prima dell’esame;
✓ No tamponi vaginali o assorbenti interni;
✓ No m.d.c e.v. (solitamente).
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RM: SEMEIOTICA
L’ aspetto RM dell’endometriosi è condizionato dalle caratteristiche del contenuto emorragico
delle lesioni, in particolare dal tempo intercorso fra l’episodio emorragico ed il momento
dell’esame.
Attenzione!!! Alle forme con prevalente componente fibrosa
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Intensità di segnale
+
-
Fasi
RM: SEMEIOTICA
T1 T2 T1 T1 T1 T2 T1 T2
T2 T2
Iperacuta (0-12h)
Acuta
(12-72h)
Subacuta precoce (3-4gg)
Subacuta tardiva (1-2 sett)
Cronica (>2 sett)
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RM: SEMEIOTICA
ASPETTI RM SEGNALE
T1 FS T2
Piccoli noduli
Grandi noduli
Laminare
Cisti semplici
Cisti complesse
Variabile
Variabile
Variabile
Variabile
Variabile
Iperintenso
Ipo/iso + foci iper
Iper
Iper/ipo
Iper + comp solide ipo
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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Yoon JH, Abdom Imaging 2010; 35 (6): 726-731
mushroom cap sign
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
Ileo
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Ileo
RM: ENDOMETRIOSI PROFONDA
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FORMA LAMINARE
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LESIONI CISTICHE
✓ diametro variabile
✓ aspetto eterogeneo
✓ coinvolgenti comunemente l’ovaio (endometrioma)
✓ coinvolgimento bilaterale (30%-50% dei casi)
✓ contenuto denso o semiliquido (cisti cioccolato)
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CISTI SEMPLICI
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CISTI COMPLESSE
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CISTI COMPLESSE
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CISTI COMPLESSE
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ADENOMIOSI
RUOLO RM:
✓ confermare il sospetto diagnostico: dd vs fibroma
✓ definire estensione/profondità
✓ monitoraggio terapia medica o embolizzazione
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ADENOMIOSI FOCALE
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ADENOMIOSI FOCALE
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ADENOMIOSI DIFFUSA
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ENDOMETRIOSI PROFONDA
Coinvolgimento uretere
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ENDOMETRIOSI PROFONDA
Coinvolgimento uretere
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Canale inguinale
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ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
Parete addominale
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Superficie epatica
ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
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Nervo sciatico
ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
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ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
Nervo sciatico
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ENDOMETRIOSI EXTRA-PELVICA
Nervo sciatico
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CONCLUSIONI
✓ L’US endocavitaria è l’indagine di primo livello. ✓ Nella endometriosi profonda e dd con altre lesioni pelviche
utile completamento diagnostico con RM ✓ La RM costituisce metodica efficace nella diagnosi e nel
follow-up della malattia endometriosica; ✓ Presenta dei limiti nella identificazione di piccoli foci
peritoneali localizzati nel Douglas, nei legamenti larghi e utero-sacrali e nel riconoscimento delle localizzazioni parietali dei visceri cavi (colon e ileo) o lesioni aderenziali
✓ Permette di identificare localizzazioni ureterali causa di idronefrosi e costituisce pertanto metodica utile nel guidare la chirurgia laparoscopica
✓ La laparoscopia rimane il gold standard nella diagnosi e nello staging della malattia endometriosica
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Grazie