endoscopie bronchique pr. thierry urban. fibroscopie : un examen rarement gravement compliqué…....
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Endoscopie bronchiqueEndoscopie bronchique
Pr. Thierry URBANPr. Thierry URBAN
Fibroscopie : un examen rarement gravement compliqué…. entre de bonnes mains
Séries rétrospectivesSéries rétrospectives 24521 examens24521 examens
taux de mortalité : 0,01 %taux de mortalité : 0,01 % complications majeures : 0,08 %complications majeures : 0,08 %
48000 examens48000 examens taux de mortalité : 0,02 % taux de mortalité : 0,02 % complications majeures : 0,3 %complications majeures : 0,3 %
40000 examens en GB 40000 examens en GB taux de mortalité : 0,04 % taux de mortalité : 0,04 % complications majeures : 0,12 %complications majeures : 0,12 %
Etude rétrospective : > 4000 casEtude rétrospective : > 4000 cas Dont 2000 lavages et 173 biopsies transbronchiquesDont 2000 lavages et 173 biopsies transbronchiques aucunaucun décèsdécès complications majeures : 0,5%complications majeures : 0,5% complications mineures 0,8 %complications mineures 0,8 %
Autres études prospectives (petits effectifs) : taux légèrement supérieursAutres études prospectives (petits effectifs) : taux légèrement supérieurs
Fibroscopie bronchique : un examen gravement rarement compliqué…. entre de bonnes mains
Bronchoscopies souples en ambulatoire si pas de facteur de risque 1428 endoscopies « externe » = 2 complications avec hospitalisation
bronchospasme aggravé dès l’anesthésie locale hémoptysie majorée par l’endoscopie sans même biopsie
Morbidité : Hypoxie, hémorragies la plupart des accidents graves Infections, pneumothorax en règle favorable
Mortalité : Décès rares et surtout d’origine cardiovasculaire Plus rarement par hémoptysies massives
Rarement gravement compliquéEncore faut il savoir anticiper les complications et savoir les gérer !!!
principaux objectifs?principaux objectifs?
Connaître les indicationsDécrire les procédures au Connaître les indicationsDécrire les procédures au patient en termes clairs et appropriés afin d’obtenir un patient en termes clairs et appropriés afin d’obtenir un consentement éclairéconsentement éclairé
Étape obligatoire et légaleÉtape obligatoire et légale Elle revient (aussi) à l’opérateur de l’examenElle revient (aussi) à l’opérateur de l’examen Information orale et éclairée suivie d’un consentementInformation orale et éclairée suivie d’un consentement
Support écritSupport écrit complément de l’information oralecomplément de l’information orale doit être commentédoit être commenté Tend à montrer l’attention portée à ce type de procédureTend à montrer l’attention portée à ce type de procédure
Signature non obligatoire et non suffisanteSignature non obligatoire et non suffisante TraçabilitéTraçabilité
Formulaire d’informationFormulaire d’information
Formulaire d’informationFormulaire d’information
Principaux risques de l’endoscopie
Accidents graves : Hypoxie et hémorragies Autres accidents : infections et pneumothorax en règle favorableDécès rares : surtout d’origine cardiovasculaire
La plupart des endoscopies réalisée en externe en l’absence de facteur de
Risque :1428 endoscopies en externe = 2 complications avec hospitalisation : bronchospasme aggravé dès l’anesthésie locale hémoptysie majorée par l’endoscopie sans même biopsie
Connaître, anticiper et gérer ces complications
Hypoxémie et endoscopieHypoxémie et endoscopie
PaO2 per-endoscopique :PaO2 per-endoscopique : baisse habituelle : baisse habituelle : -- 18 mm Hg18 mm Hg (2,5 kPa) (2,5 kPa) LBA de grand volume : GDS avantLBA de grand volume : GDS avant
Conséquence possible : Conséquence possible : troubles du rythmetroubles du rythme
Repérer les sujets à risqueRepérer les sujets à risque : BPCO, cardiopathies : BPCO, cardiopathies Oxymétrie de poulsOxymétrie de pouls recommandée en routine : seuil sécurité 90 % recommandée en routine : seuil sécurité 90 % Corriger l’hypoxémie post-fibroscopie bronchiqueCorriger l’hypoxémie post-fibroscopie bronchique
O2 nasal 2 l/min après fibro. bronchique si altération EFRO2 nasal 2 l/min après fibro. bronchique si altération EFR PaCO2PaCO2 VNI par masque facial chez hypoxiques à haut risqueVNI par masque facial chez hypoxiques à haut risque
Troubles du rythme cardiaqueTroubles du rythme cardiaque
Holter ECG : Holter ECG : troubles du rythmetroubles du rythme chez nombreux patients chez nombreux patients
Hypoxie de fin d’examen corrélée aux troubles du rythme majeursHypoxie de fin d’examen corrélée aux troubles du rythme majeurs Passage du fibroscope à travers les cordes vocalesPassage du fibroscope à travers les cordes vocales
Recommandations :Recommandations : apport d’apport d’oxygèneoxygène : SaO2 > 90 % : SaO2 > 90 % pendant et durant la période de rétablissementpendant et durant la période de rétablissement réduire les troubles du rythme importants réduire les troubles du rythme importants
Surveillance Surveillance ECGECG en routine réfléchie en routine réfléchie ANTD de cardiopathie sévèreANTD de cardiopathie sévère Si ECG 12 pistes anormal Si ECG 12 pistes anormal Hypoxémie préopératoire < 60 mm Hg Hypoxémie préopératoire < 60 mm Hg Hypoxie malgré O2Hypoxie malgré O2
Matériel de réanimationMatériel de réanimation sur place, sur place, bip sécuritébip sécurité d’appel d’appel Abord IV si patients à risque ou si procédure interventionnelleAbord IV si patients à risque ou si procédure interventionnelle
Complications hémorragiquesComplications hémorragiques
Hémorragie importante pendant ou après la fibroscopie bronchique Hémorragie importante pendant ou après la fibroscopie bronchique 0,7 % dans une étude0,7 % dans une étude aucun décès n’était directement attribuable au saignementaucun décès n’était directement attribuable au saignement
BTB :BTB : hémorragie > 50 ml dans 1,6 à 4,4 % BTB pour PCID hémorragie > 50 ml dans 1,6 à 4,4 % BTB pour PCID sans rapport avec la taille des pincessans rapport avec la taille des pinces Plus si chez ventilés mécaniquementPlus si chez ventilés mécaniquement
Facteurs de risqueFacteurs de risque Insuffisance rénaleInsuffisance rénale ImmunosuppressionImmunosuppression HTAPHTAP HépatopathieHépatopathie Troubles de l’hémostase connus ou prévisibles : TP, TCA, Plaquettes Troubles de l’hémostase connus ou prévisibles : TP, TCA, Plaquettes Etude prospective récente en aveugle sur aspirine et BTBEtude prospective récente en aveugle sur aspirine et BTB
Pas de différence en saignement ni mortalité !!!Pas de différence en saignement ni mortalité !!! Pas de risque supplémentaire si SVCSPas de risque supplémentaire si SVCS
Comment prévenir les complications hémorragiques ?Comment prévenir les complications hémorragiques ?
Interrogatoire systématique : tendance au saignement si plaie
Enquête biologique de l’hémostase si : Risque de thrombopénie, suspicion de troubles de la crase sanguine biopsies trans-bronchiquesbiopsies trans-bronchiques
Bilan systématique inutile en population générale si broncho standard : 68% saignements : hémostase normale et sans facteurs de risque rarement liées à des anomalies biologiques
AVKAVK arrêt contrôlé > 3 jours avant biopsies bronchiques (INR) ou vit Karrêt contrôlé > 3 jours avant biopsies bronchiques (INR) ou vit K « Risque très faible de thrombose à court terme chez porteurs de valves « Risque très faible de thrombose à court terme chez porteurs de valves
mécaniques cardiaques non anti-coagulés».mécaniques cardiaques non anti-coagulés». Si AVK nécessaires : INR < 2,5 et héparineSi AVK nécessaires : INR < 2,5 et héparine
AAPAAP : risque théorique de saignement : risque théorique de saignement Littérature : prudence sous AAP, Arrêt recommandéLittérature : prudence sous AAP, Arrêt recommandé conséquences d’Arrêt intempestif sur stent coronaire ++++conséquences d’Arrêt intempestif sur stent coronaire ++++
PneumothoraxPneumothorax
Rare en tout venantRare en tout venant Contact instrumental avec la plèvre viscérale :
BTB Brossage trop poussé trop poussé
Pneumothorax avec drainage : Pneumothorax avec drainage : 3,5 % des examens avec biopsies transbronchiques3,5 % des examens avec biopsies transbronchiques 14 % si ventilation mécanique ayant biopsies transbronchiques 14 % si ventilation mécanique ayant biopsies transbronchiques
Amplification de brillance : pas de réduction de fréquenceAmplification de brillance : pas de réduction de fréquence
RecommandationsRecommandations : : Anticiper si BTB programméeAnticiper si BTB programmée Radio thoracique >1 heure après BTBRadio thoracique >1 heure après BTB : éliminer le pneumothorax : éliminer le pneumothorax Amplificateur de brillance utile seulement si lésion localiséeAmplificateur de brillance utile seulement si lésion localisée Pouvoir gérer un pneumothoraxPouvoir gérer un pneumothorax si besoin si besoin InformationInformation du patient du patient
Infection ou simple fièvre !!!Infection ou simple fièvre !!!
Fièvre rare après bronchoscopie sans LBA : 1,2 % dans une sérieFièvre rare après bronchoscopie sans LBA : 1,2 % dans une série
LBALBA 10-30 %10-30 % corrélée au volume de LBAcorrélée au volume de LBA libération de cytokines pro-inflammatoires par macrophages alvéolaireslibération de cytokines pro-inflammatoires par macrophages alvéolaires
BTB : BTB : 15% des patients avec BTB et hémocultures négative15% des patients avec BTB et hémocultures négative
Taux de bactériémie : 6,5 % pendant la bronchoscopieTaux de bactériémie : 6,5 % pendant la bronchoscopie Infections vraies rares Infections vraies rares
Recommandation Recommandation :: Antibioprophylaxie avant la bronchoscopie chez les patients Antibioprophylaxie avant la bronchoscopie chez les patients AspléniquesAspléniques porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaqueporteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque ATCD d’endocarditeATCD d’endocardite Si suspicion de mycobactérie : attention fin de programmeSi suspicion de mycobactérie : attention fin de programme
Autres complications
Réveil d’une douleur par arrêt intempestif des antalgiques « à jeune » Vomissements Fractures de brosses ou de pinces Inhalations de corps étranger Ponctions transbronchiques
risques infectieux, médiastinaux, péricardiques ou hémorragiques
Ne pas négliger l’inconfort, les craintes, l’insatisfaction,voire la douleur
Peut-on faire une endoscopie en cas d’ischémie Peut-on faire une endoscopie en cas d’ischémie myocardique ?myocardique ?
Ischémie myocardiqueIschémie myocardique Augmentation du risque d’hypoxémie Augmentation du risque d’hypoxémie Risque : arythmieRisque : arythmie
Étude rétrospective 20 patients : bronchoscopie moyenne 12 jours Étude rétrospective 20 patients : bronchoscopie moyenne 12 jours après IDM après IDM oxygène en continu et surveillance ECGoxygène en continu et surveillance ECG sédation adéquate sédation adéquate = pas d’ischémie aiguë= pas d’ischémie aiguë
Risque majoré si :Risque majoré si : fonction VG altérée et insuffisance cardiaque congestivefonction VG altérée et insuffisance cardiaque congestive
Risques réduits 4 à 6 semaines après IDMRisques réduits 4 à 6 semaines après IDM
Recommandation : bronchoscopie à éviter dans les 6 semaines Recommandation : bronchoscopie à éviter dans les 6 semaines suivant un infarctus du myocardesuivant un infarctus du myocarde
Comment préparer le patient asthmatique ?Comment préparer le patient asthmatique ?
Bronchospasme rare en fibroscopie bronchique : rare : 0,02 % sauf :Bronchospasme rare en fibroscopie bronchique : rare : 0,02 % sauf :
Sujets asthmatiques Sujets asthmatiques laryngospasme ou bronchospasme : 8%laryngospasme ou bronchospasme : 8% Favorisé par arrêt intempestif des BD « à jeune »Favorisé par arrêt intempestif des BD « à jeune » Lidocaïne : possible BC chez asthmatiquesLidocaïne : possible BC chez asthmatiques Diminution VEMS post-endoscopie / sujets normaux si asthme léger Diminution VEMS post-endoscopie / sujets normaux si asthme léger Pas de différence de chute SaO2 per-endoscopie normaux / asthme Pas de différence de chute SaO2 per-endoscopie normaux / asthme
sauf après LBA et BB.sauf après LBA et BB.
Recommandations :Recommandations : Ne pas arrêter les BDNe pas arrêter les BD BD avant bronchosocpie : pas de chute du VEMS chez asthmatiques BD avant bronchosocpie : pas de chute du VEMS chez asthmatiques
légers avec LBAlégers avec LBA AL soigneuseAL soigneuse
Et notre patient BPCO ?Et notre patient BPCO ?
Taux de complications supérieur : Taux de complications supérieur : 5 % versus 0,6 % si EFR normales5 % versus 0,6 % si EFR normales
Recommandations : patients suspects de BPCO Recommandations : patients suspects de BPCO Spirométrie avant l’endoscopie bronchique Spirométrie avant l’endoscopie bronchique Si BPCO sévèreSi BPCO sévère
VEMS < 40 % théoriqueVEMS < 40 % théorique SaO2 < 93 %SaO2 < 93 %
Faire gazométrie artérielleFaire gazométrie artérielle Sédation évitée si PaCO2 élevée Sédation évitée si PaCO2 élevée Oxygène avec prudence notamment après l’examenOxygène avec prudence notamment après l’examen
Sujets âgésSujets âgés
Potentiellement à risques élevés de complicationsPotentiellement à risques élevés de complications Pathologie cardiaque ischémique sous-jacente : arythmies. Pathologie cardiaque ischémique sous-jacente : arythmies. Moindre métabolisme hépatique de la lidocaïne et du midazolam Moindre métabolisme hépatique de la lidocaïne et du midazolam
moins efficace moins efficace Augmentation du risque de toxicité médicamenteuse. Augmentation du risque de toxicité médicamenteuse.
En fait, à risque égal : tolérance similaireEn fait, à risque égal : tolérance similaire Une vraie question « quelle sera la finalité de l’endoscopie ? » Une vraie question « quelle sera la finalité de l’endoscopie ? »
prend tout son sens ici prend tout son sens ici
Nécessaire synthèse de toutes ces informations
Formulaire de Formulaire de demandedemande
Répondre aux questions Répondre aux questions préalablespréalables
IndicationIndication Risques prévisiblesRisques prévisibles Risque Creuzfeld JacobRisque Creuzfeld Jacob Risque hémorragiqueRisque hémorragique MédicamentsMédicaments TerrainTerrain InformationInformation RDV si critères remplisRDV si critères remplis Cf indication et CI Dr HureauxCf indication et CI Dr Hureaux
Satisfaction du patientSatisfaction du patient Influencée par :Influencée par :
patientpatient expérience précédente en recours médicalexpérience précédente en recours médical attentesattentes préparationpréparation
Fibroscopie bronchique « désagréable »Fibroscopie bronchique « désagréable »
Facteurs augmentant l’acceptabilité en réduisant l’anxiété du patientFacteurs augmentant l’acceptabilité en réduisant l’anxiété du patient Information orale claire et consentement (y compris effets secondaires) Information orale claire et consentement (y compris effets secondaires)
avec empathie, bienveillance, avant pendant et après la procédure et avec empathie, bienveillance, avant pendant et après la procédure et support écrit support écrit
Planification attentivePlanification attentive Musique relaxante et tranquilleMusique relaxante et tranquille Jeune préopératoire optimisé (habituellement trop prolongé)Jeune préopératoire optimisé (habituellement trop prolongé)
4 heures avant la bronchoscopie4 heures avant la bronchoscopie liquides simples : jusqu’à 2 heures avant l’examen si ALliquides simples : jusqu’à 2 heures avant l’examen si AL Récupération d’un réflexe nauséeux variable 60 à 90 minutesRécupération d’un réflexe nauséeux variable 60 à 90 minutes Info investigations prévisibles, RDV, Compte RenduInfo investigations prévisibles, RDV, Compte Rendu Information post-bronchoscopie : sédation, hémoptysie, fièvreInformation post-bronchoscopie : sédation, hémoptysie, fièvre
Prémédication, sédation et anesthésie locale et Prémédication, sédation et anesthésie locale et fibroscopie souplefibroscopie souple
La plupart des fibroscopies souples sont réalisées Sans prémédication Sans sédation Sous anesthésie locale
après une information et une évaluation du patient
Faut il prémédiquer par l’atropine ?Faut il prémédiquer par l’atropine ?
Atropine : pas en prémédication systématique Lidocaine
Doses de lidocaïne recommandées
Dose administrée : Importante résorption muqueuse broncho-pulmonaire (proche IV) attention concentrations sanguines toxiques part déglutie détruite (métabolisme hépatique), à encourager Part réaspirée en cours de fibroscopie : à faire si bonne AL Partie recrachée par le patient
Dose létale de lidocaïne : 1000 - 1200 mg
Doses recommandées : 7 à 8,5 mg/kg si administration graduelle sur > 15 minutes environ « 30 ml d’une solution de 2 % pour un patient de 70 kg »30 ml d’une solution de 2 % pour un patient de 70 kg » 15 pulvérisations du spray 5% et 10 ml solution 2%15 pulvérisations du spray 5% et 10 ml solution 2%
Minoration de doses : < 5 mg/kg : petit poids sujets âgées hépatopathie sévère, métastases diffuses, hyperbilirubinémie
Les sédatifs sont ils nécessaires ?Les sédatifs sont ils nécessaires ?
La bronchoscopie est souvent réalisée sans sédationLa bronchoscopie est souvent réalisée sans sédation Sédation en routine non obligatoireSédation en routine non obligatoire Explication attentive des sensations éprouvées fait mieux pour apaiser Explication attentive des sensations éprouvées fait mieux pour apaiser
l’anxiété que de décrire l’examen lui-mêmel’anxiété que de décrire l’examen lui-même
Buts d’une sédation :Buts d’une sédation : améliorer le confort du patient pour cet examen désagréable. améliorer le confort du patient pour cet examen désagréable. faciliter le travail de l’endoscopistefaciliter le travail de l’endoscopiste faciliter l’accord du patient pour un nouvel examen si besoinfaciliter l’accord du patient pour un nouvel examen si besoin
Sédation Sédation patient particulièrement anxieuxpatient particulièrement anxieux patient exprimant une forte préférence pour la sédationpatient exprimant une forte préférence pour la sédation par titration pour un sommeil légerpar titration pour un sommeil léger évitée ou prudente : BPCO sévèresévitée ou prudente : BPCO sévères
Lorazepam oral : effet amnésiant significatif comparé au placeboLorazepam oral : effet amnésiant significatif comparé au placebo Atarax : 1 mg/kgAtarax : 1 mg/kg KalinoxKalinox
Sédation par midazolamSédation par midazolam
Benzodiazépine hydrosoluble, 1/2vie d’élimination : environ 2 heuresBenzodiazépine hydrosoluble, 1/2vie d’élimination : environ 2 heures Début d’action rapide, durée d’action brève chez les sujets sains Début d’action rapide, durée d’action brève chez les sujets sains Mais < 10% patients : effet prolongé (métabolisme défaillant)Mais < 10% patients : effet prolongé (métabolisme défaillant) Midazolam : 0,07 à 0,67 mg/kg selon patientsMidazolam : 0,07 à 0,67 mg/kg selon patients
S’assurer du strict jeune strict, perfusion IV, hospitalisation ?S’assurer du strict jeune strict, perfusion IV, hospitalisation ? sédatif sublingual : midazolam 5 mg, 20 minutes avant l’examen Approche privilégiée : dosage « incrémenté » ou titration Approche privilégiée : dosage « incrémenté » ou titration
dose initiale de 2 mg (voire 3-4 mg si imprégné BZD)dose initiale de 2 mg (voire 3-4 mg si imprégné BZD) après 2 min : augmentation de 1 mg / min si nécessaireaprès 2 min : augmentation de 1 mg / min si nécessaire Justifier d’une expérienceJustifier d’une expérience Attention si BPCO sévère ou maladie neuromusculaireAttention si BPCO sévère ou maladie neuromusculaire
Flumazenil :BZD antagoniste spécifique Flumazenil :BZD antagoniste spécifique Inversion d’un excès de sédation : disponibleInversion d’un excès de sédation : disponible Temps d’élimination court = re-sédation possible : doses répétéesTemps d’élimination court = re-sédation possible : doses répétées Possible syndrôme de manque et convulsions si BZD au long coursPossible syndrôme de manque et convulsions si BZD au long cours Dose initiale habituelle : 250-500 µgDose initiale habituelle : 250-500 µg
Observation attentive en secteur de réveil équipéObservation attentive en secteur de réveil équipé
La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ?La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ?
OculaireTube cylindrique souple : 65 cm, de diamètre externe : 3 à 6mm trousseaux de fibres apportant la lumière trousseaux de fibres tressées strictement parallèle pour renvoyer l’image Palonnier : manoeuvre les 5 derniers m souples fins, mobiles et articulés amplitude d’angulation allant jusqu’à 310°Canaux opérateurs : 0 à 2 Aspiration Pince à biopsie, brosse,.. Caméra de très bonne qualitéSource de lumière
Vidéo
La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ?La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ?
Vidéo-endoscopes : Remplacement des faisceaux de
retour par câblage électronique petite caméra CCD à l’extrémité,
source de lumière plus complexe diamètre externe plus gros Pas le poids d’une caméraPas le poids d’une caméra enseignementenseignement PhotosPhotos Source et processeur plus Source et processeur plus
complexecomplexe Problème transportProblème transport
Vidéo
Choix du matériel : pinces à biopsieChoix du matériel : pinces à biopsie
Brosses cytologiquesBrosses cytologiques
Long et fin
Rond et lissse
Objets plats
pinces à corps étrangerpinces à corps étranger
Aiguilles à ponctiontransbronchique
Brossage semi protégéBrossage semi protégébactériologiebactériologie
Réalisation de l’endoscopie soupleRéalisation de l’endoscopie souple
Patient assis ou demi-assis, possibilité d’allonger, oxymétrie de pouls
Endoscope souple par voie nasale prélèvements en fin d’examen mais aller
vite au but si faire vite Trachée et VAS réexaminées lors du
retrait du fibroscope.
Se reconnaître dans la sphère ORLSe reconnaître dans la sphère ORL
APRES LA BRONCHOSCOPIEAPRES LA BRONCHOSCOPIE
Anesthésie locale disparaît après 30 à 120 minutes Jeûne poursuivi 90 à 120 minutes par prudence* Feuille de surveillance éventuelle Surveillance
1 heure au moins si AL > 2 heures protocolisée si anesthésie plus profonde
Oxygène post-opératoire nécessaireOxygène post-opératoire nécessaire fonction respiratoire altéréfonction respiratoire altéré sédationsédation
Radiographie thoracique après BTB Radiographie thoracique après BTB éliminer un pneumothoraxéliminer un pneumothorax En l’absence de symptôme > 1 heure aprèsEn l’absence de symptôme > 1 heure après
Si sédation intraveineuse Si sédation intraveineuse prévenus oralement et par écritprévenus oralement et par écrit de ne pas conduire ni prendre des décisions importantes 24 heuresde ne pas conduire ni prendre des décisions importantes 24 heures
Patients pré-médiqués Patients pré-médiqués tierce personne nuit suivantetierce personne nuit suivante
Compte rendu d’endoscopie
Renseignements administratifs : établissement, patient Date et heure de l’examen Information et consentement du patient Opérateur, aide et anesthésiste, médecin traitant Résumé d’observation médicale et d’indication Raisons du choix thérapeutique éventuel Prémédication, type d’anesthésie Références de l’endoscope, traçabilité de décontamination Petit appareillage endobronchique utilisé Description : voies aériennes, manoeuvres effectuées, prélèvements Tolérance, complications, difficultés rencontrées Surveillance post-procédure Schéma et photos ou vidéo : suivi plus précis Bases de données suivants :Bases de données suivants : HomogénéitéHomogénéité Gain de temps : Formulaires laboratoires, CR immédiatGain de temps : Formulaires laboratoires, CR immédiat ÉvaluationÉvaluation Traçabilité : Fibroscope, information patient, codage T2A, SurveillanceTraçabilité : Fibroscope, information patient, codage T2A, Surveillance