ENDOSZKÓPOS VIZSGÁLATOKHOZ KAPCSOLÓDÓ GYÓGYSZERES

KEZELÉSI IRÁNYELVEK AKTUALITÁSAI

Döbrönte Zoltán

Markusovszky Kórház Gasztroenterológiai és Belgyógyászati Osztály

és Pécsi Tudományegyetem ETK Szombathelyi Képzési Központ

Szombathely

Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekció vándorgyűléseBükfürdő, 2011. okt. 7-8.

• AZ ANTIBIOTIKUS PROFILAXIS ÚJ IRÁNYELVEI

• ANTIKOAGULÁLÁS, THROMBOCYTA AGGREGÁCIÓ GÁTLÁS KÉRDÉSEI ENDOSZKÓPOS VIZSGÁLATOK KAPCSÁN

Változások az antibiotikus profilaxis irányelveiben

• AHA (American Heart Association) 2007.• ASGE (American Society of Gastrointestinal

Endoscopy) 2008.• Brit Gasztroenterológiai Társaság 2009. • DGVS (Német Emésztőszervi és

Anyagcserebetegségek Társasága) 2009.• Osztrák Gasztroenterológiai és Hepatológiai

Társaság 2010.

Az antibiotikus profilaxis új irányelvei

Gyulladásos szövődmény kialakulásának lehetőségei

endoszkópia során

1. bakteriaemia révén - infectiv endocarditis

2. kontamináció útján - lokális gyulladás

- punctio

- kontrasztanyag

- sebképződés

Infectiv endocarditis profilaxis

A bakteriaemia kockázata• Diagnosztikus vizsgálatok során - ERCP epeúti obstrukció esetén 18 % - ultrahang vezérelt vékonytű aspiráció 4-5,8 % - gastroscopia/colonoscopia 4-5 %

• Terápiás endoszkópos intervenciók során - tápcsatornai szűkületek tágítása és varix sclerotizálás 15 % - varix ligáció 9 %

• Napi tevékenység során - étkezés közbeni rágás: 7-51 % - fogmosás: 20-68 %

Banerjee et al. Gastrointest Endosc 2008.

Nelson, Gastrointest Endosc 2003. Adler, Gastrointest Endosc 2003.

Infectiv endocarditis profilaxis

Miért az új irányelvek?

Nincs bizonyíték az endoszkópos vizsgálat és az infekctiv endocarditis közti összefüggésre

Nincs bizonyíték arra, hogy az antibiotikum profilaxis biztosan ki tudná védeni a bakteriális endocarditist

Az antibiotikus profilaxis új irányelvei

A legfontosabb változások a korábbi irányelvekhez képest

• Az endoszkópos vizsgálat önmagában nem képezi antibiotikum profilaxisának javallatát, még infectiv endocarditisre fokozott kockázatú betegekben sem

• Nem indikált antibiotikum profilaxis önmagában szintetikus ér-graft, pacemaker, defibrillátor,

coronaria stent, vena cava filter, ortopédiai protézis miatt

Infectiv endocarditis profilaxis

INDIKÁCIÓK• Feltételezhető enterococcus infekció

(cholangitis) – fokozott endocarditis kockázattal járó

kardiális állapot esetén:műbillentyűkorábbi infectiv endocarditisszívtranszplantált beteg billentyűhibávalszintetikus ér-beültetés 1 éven belülveleszületett cyanosissal járó

szívbetegségek

Infectiv endocarditis profilaxis

INDIKÁCIÓK

• Súlyos neutropenia (<0,5x109/l) és/vagy súlyos immunszupprimált állapot esetén

nyelőcső-tágítás varix sclerotizálás ERCP epe- vagy pancreas-vezeték

obstrukció

Cardialis kockázati tényezőktől függetlenül is!

Infectiv endocarditis profilaxis Antibioticum javaslat

Cholangitis esetén• amoxicillin/ampicillin 2g• allergia/intolerancia esetén clindamycin 600 mg / vancomycin 1 g Neutropenia esetén• amoxicillin 1g (penicillin allergia esetén teicoplanin 400

mg) iv. + gentamycin 1,5 mg/kg iv. (lassan 2 perc alatt) + metronidazol 500 mg infúzióban (20 perc alatt)

30 perccel a beavatkozás előtt

A bakteriális kontamináció okozta infekciók antibiotikus

profilaxisa • ERCP kapcsán pancreas cysta vagy pseudocysta vezetékszűkület hilaris epeúti szűkület primer sclerotizáló cholangitis (PSC) minden olyan állapot, amikor az obstructio teljes megoldása a vizsgálat során várhatóan nem lehetséges• Endoszkópos ultrahang vezérelt finomtű aspiratio (FNA)

cystából vagy pseudocystából

• A javasolt antibioticum: ciprofloxacin a vizsgálat előtt és utána több napig!

A bakteriális kontamináció okozta infekciók antibiotikus

profilaxisa

• Percutan endoscopos gastrostomia (PEG) / jejunostomia (PEJ)

• A javasolt antibioticum:

iv. amoxicillin-clavulansav 1,2 g vagy cefazolin

egyszer, 30 perccel a beavatkozás előtt.

A bakteriális kontamináció okozta infekciók antibiotikus

profilaxisa

• Májcirrhosisos beteg gastrointestinalis vérzése esetén

valamennyi endoszkópos vizsgálat kapcsán

A javasolt antibioticum: i.v. ceftriaxon kúra (intolerancia esetén oralis norfloxacin) az endoscopos vizsgálattól függetlenül is, több napig

Antikoagulálás, thrombocyta aggregáció gátlás endoszkópos

vizsgálatok esetén

Thrombemb. kockázat Vérzés-

kockázat

BEAVATKOZÁS

Aktualizált irányelvek

Boustiere C, Veitch A, Vanbiervlivet G. et al. Endoscopy and antiplatalet agents. Endoscopy, 2011;43:445-458. (ESGE guideline)

Müllner-Lissner S, Riess H: Endoskopische Prozeduren bei Patienten unter

antithrombotischer Medikation - Risiken und praktisches Vorgehen.

Z Gastroenterol 2010; 48: 1219-24.

Veitch AM, Baglin TP, Gerschlick AM, Harnden SM et al: Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut, 2008; 57: 1322-29.

Enyhefokú vérzési kockázattal járó vizsgálatok

• Diagnosztikus endoszkópos vizsgálat• Kicsípéses biopszia • Sphincterotomia nélküli epeúti vagy pancreas stent

behelyezés • (kis nyeles polyp)

Folytatható:• Thrombocyta aggregácó gátlás

(aspirin/clopidogrel/ticlopidin/NSAID) • oralis antikoagulálás - cumarin, warfarin (INR 2-3)• LMWHKivétel: kelet-ázsiai populáció

Fokozott vérzés kockázattal járó terápiás beavatkozások

• polypectomia• endoszkópos sphincterotomia (EST)• mucosareszekció (EMR)• endoszkópos submucosus disszekció (ESD)• lézer- és elektrokoaguláció• varix szkleroterápia/ligáció• nyelőcsőszűkületek endoszkópos tágítása• percutan endoszkópos gastrostomia (PEG) / jejunostomia (PEJ)• endoszkópos ultrahang vezérelt finomtű biopszia A beavatkozás elvégzésének feltételei:• INR<1,5 • thrombocytaszám>50000.

Mennyi idővel a beavatkozás előtt kell leállítani a thrombocyta aggregáció

gátlást?

• Clopidogrel /ticlopidin 7-10 nap

- aspirin folytatható

- fokozott cardiovascularis kockázat

esetén clopidogrel is mérlegelhető

• Glikoprotein IIb/IIIa–receptor antagonisták

- eptifibatid/tirofiban 4 óra

- abciximab 24 óra

Mennyi idővel a beavatkozás előtt kell leállítani az antikoagulálást?

• K vitamin antagonista antikoagulánsok (INR<1.5) - cumarin 4-5 nap - warfarin 10 nap• Közvetlen thrombin gátló - dabigatran min. 24 óra• Xa faktor antagonista - rivaroxaban 12 óra • Heparin 6 óra• LMWH 8-12 óra

A thrombocyta aggregáció gátlás és az antikoagulálás leállítása

nem javasolt:

• Percutan coronariastent implantációt követően:

– egyszerű fémstent esetén 6 héten belül

– gyógyszerkibocsátó stent esetén 12

hónapon belül

Ezen időhatáron túl:

clopidogrel/ticlopidin 5 napig szüneteltethető

A thrombocytaaggregációgátló kezelés visszaállítása

• Primer prevenció céljából 10-14 nap múlva• Szekunder prevenció esetén 7 nap múlva

Az antikoaguláns kezelés visszaállítása

• Nincs egységes irányelv• A vérzési és a thrombemboliás kockázat figyelembe vételével

egyénileg mérlegelendő • EST után 3 nappal • Legkorábban: - K vit. antagonista anticoagulánsok a vizsgálat estéjén - nem frakcionált heparin 2-6 óra múlva - LMWH 12 órával a beavatkozás után - dabigatran 4 óra - rivaroxaban 6-10 óra

Nagy thrombemboliás kockázattal járó állapotok

• Bármilyen mitralis műbillentyű, régebbi típusú aorta műbillentyű

• Stroke vagy TIA 6 hónapon belül

• Pitvarfibrilláció 3 hónapon belüli stroke/TIA/rheumás billentyűhiba esetén

• Mély vénás thrombembolia 3 hónapon belül

• Súlyos vagy többszörös thrombophilia

Nagy thrombemboliás kockázatú betegnél fokozott vérzéskockázattal járó

endoszkópos terápiás beavatkozás

Gondos mérlegelés konzílium igénybevételével!