UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

A PESSOA OSTOMIZADA, SEUS FAMILIARES E A ENFERMAGEM: UM CAMINHO PARA A ACEITAO

ANA CRISTINA DE OLIVEIRA KERBER KTIA ATSUKO HAMADA

THAS HELENA MARQUES CARDOSO

FLORIANPOLIS, JULHO DE 2007.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

A PESSOA OSTOMIZADA, SEUS FAMILIARES E A ENFERMAGEM: UM CAMINHO PARA A ACEITAO

Trabalho de Concluso de Curso, apresentado Disciplina de Enfermagem Assistencial Aplicada do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, para obteno do ttulo de Enfermeiro.

Acadmicas: Ana Cristina de Oliveira Kerber Ktia Atsuko Hamada Thas Helena Marques Cardoso

Orientadora: Profa Dra. Dalva Irany Grudtner

Supervisora: Enfa Ivana Fantini

3 Membro da Banca: Profa Msc Margareth L. Martins

Florianpolis, julho de 2007.

Florianpolis, julho de 2007.

AGRADECIMENTOS

Nossa gratido...

A Deus, pelo dom da vida.

A professora Dalva Irany Grdtner por compartilhar saberes, pelo incentivo, disponibilidade e dedicao apostando em ns, tendo a persistncia para a realizao deste trabalho.

A professora Margareth Linhares Martins, pela ateno, conselhos e o compartilhar

de seu conhecimento, Muito Obrigada!

A supervisora Enfermeira Ivana Fantini pelo incentivo e confiana no nosso

trabalho.

A Universidade Federal de Santa Catarina, nosso reconhecimento, e nelas a todas as pessoas que nos beneficiaram, dividindo seu saber.

Ao GAO, pela receptividade, apoio e por suas relevantes consideraes que enriqueceram o nosso trabalho.

A direo de Enfermagem do Hospital Governador Celso Ramos que nos facilitou condies em realizar este trabalho.

Aos funcionrios da Clnica Cirrgica do Hospital Governador Celso Ramos pela oportunidade de formao, por suas contribuies e orientaes.

Aos participantes deste trabalho, pelo envolvimento e contribuio, compartilhando suas experincias, histrias de vida e sentimentos que cada um demonstrou, permitindo a unio, nosso crescimento pessoal e profissional.

A todos, enfim, que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao deste trabalho, nosso muito obrigada!

Aos meus pais, Ana Regina e Mauro, pelo amor, carinho, suporte e compreenso. Por terem me permitido existir e fazer parte da minha vida incondicionalmente. Mezinha te Amo!

Aos meus irmos, cunhadas e sobrinhas, pelo bem-querer e presena certa em minha vida.

Ao Marcelo, por estar ao meu lado me confortando durante essa caminhada.

A minha grande amiga Rose Mary, pelos momentos que passamos juntas, pela presena, envolvimento e pela amizade sincera e eterna.

As minhas companheiras de trabalho, Ktia e Thas, por serem excelentes amigas e queridas comigo o tempo todo e permitirem que este trabalho se realizasse. Namast!!

Ao Michel, por me incentivar a entrar nessa batalha! Venci!!

Ana Cristina de Oliveira Kerber

Aos meus pais, Paulo e Maria, pelo esforo de mesmo longe, me fornecerem amor, carinho, amparo e compreenso.

Aos meus avs, Kazo e Miyoko, por me ensinarem o verdadeiro motivo de viver e no me deixarem desistir nunca de acreditar em uma luz no fim do tnel.

Aos meus irmos Wilma e Willian, famlia e aos amigos, que mesmo distantes sempre estiveram muito presentes no meu corao e valiosos protagonistas na minha vida.

As minhas amigas, Cris e Thas, por serem sinceras e verdadeiras companheiras nessa caminhada. E aos amigos que tornam esta Cidade Maravilhosa mais Bela!

Ao Bruno, pelo amor sincero, pelo companheirismo em todos os momentos e por estar sempre ao meu lado.

Ktia Atsuko Hamada

Aos meus pais, Maria Helena e Vilmar Cardoso, por terem me amparado com amor, carinho e compreenso nos momentos mais difceis.

Aos meus avs, In Quadros e Manoel Marques, por me amarem e pelo exemplo de amor verdadeiro.

Ao meu namorado Pedro Paulo. Por estar ao meu lado sempre, me escutando, me ensinando e preenchendo a minha vida de fora e alegria. Te amo muito!

A todos os meus amigos que tiveram um significado inestimvel em minha vida e que vivem em meu corao. Obrigada pela ateno e carinho.

A minha amiga Cris, por ser companheira em todas as horas. Para chorar, para rir, para festar, para desabafar e at para encher a cara de coca-cola e chocolate, Bel!

A minha amiga Ktia, Ching Ling. Brincadeirinha. Por falar o que pensa, por sua inteligncia natural e sua amizade sincera.

Thas Helena Marques Cardoso

Ser Ostomizado

Ser ostomizado no apenas ser algum que tem um ostoma na parede abdominal...

Ser ostomizado no apenas viver com uma bolsa para coleta de fezes ou urina presa ao abdmen...

Ser ostomizado no apenas ter deixado de utilizar o vaso sanitrio...

Ser ostomizado no apenas viver com a preocupao de que tipo de alimentos pode comer...

Ser ostomizado no apenas viver preocupado com gases e odores...

Ser ostomizado muito mais que isso, ser privilegiado por Deus por ter sido escolhido a viver novamente...

Ser ostomizado Ser Humano.

Gizelle Ribeiro Lima

RESUMO

Trata do relato de experincia do Trabalho de Concluso de Curso de Graduao em Enfermagem, realizada na Unidade de Clnica Cirrgica de um hospital governamental de uma capital da regio Sul, no domiclio das pessoas que se submeteram a ostomia, bem como as que participam do Grupo de Convivncia, no perodo de dezesseis de abril de 2007 a vinte de junho de 2007. Teve como objetivo geral planejar, realizar e avaliar uma Prtica Assistencial guiada pela teoria de Hildegard E. Peplau com nfase na educao em sade, visando promover a melhor aceitao da situao. Utilizamos as quatro fases: orientao, identificao, explorao e soluo da referida autora como um Processo de Enfermagem. Os resultados mostram que a interao entre o profissional e a pessoa, estendendo-se ao familiar de relevncia para a reduo de anseios ou de problemas facilitando o processo de aceitao. Percebemos que essencial o acompanhamento hospitalar perioperatrio com cuidados especficos para a pessoa que passa pelo processo de viver ostomizado, estendendo-se sempre que possvel aos seus familiares visando sanar o dficit de conhecimentos e por isso a interao capaz de modificar o significado de vida para alcanar um maior bem estar. Assim como a presena da famlia estimula a auto-confiana da pessoa que esta fragilizada, possibilitando o interesse no compartilhar suas dvidas; que na residncia das pessoas h diferenas no cuidado prestado no mbito hospitalar, pela possibilidade de maior troca.

SUMRIO

1 INTRODUO..........................................................................................................09 2 OBJETIVOS................................................................................................................13 2.1 Objetivo Geral...........................................................................................................13 2.2 Objetivos Especficos................................................................................................13 3 REVISO DE LITERATURA..................................................................................14 3.1 Alguns dados histricos de Ostomias....................................................................... 14 3.2 Anatomia e Fisiologia do Intestino............................................................................16 3.3 Estomas e sua Localizao..........................................................................................18

3.4 Etiologia......................................................................................................................21 3.5 Cuidados de Enfermagem...........................................................................................29 3.6 Prevenindo complicaes em pessoas ileostomizadas................................................34 3.7 Prevenindo complicaes em pessoas colostomizadas...............................................35 3.8 A importncia de grupos para a Assistncia as Pessoas Ostomizadas........................35 3.9 Proposta baseada na Teoria Interpessoal de Hildegard E. Peplau..............................37

4 MARCO CONCEITUAL............................................................................................42 4.1 Pressupostos de Hildegard E. Peplau..........................................................................42 4.2 Conceitos.....................................................................................................................46 4.3 Pressupostos Nossas Crenas e Valores..................................................................46

5 METODOLOGIA.........................................................................................................50 5.1 Local da Prtica Assistencial......................................................................................50 5.2 Perodo........................................................................................................................50 5.3 Clientela.......................................................................................................................50 5.4 Plano de Ao.............................................................................................................50 6 CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES.....................................................................56 7 RELATO DA PRATICA ASSISTENCIAL.............................................................60 7.1 Apresentao e Discusso dos Resultados.................................................................60 7.2 Atividades no planejadas e realizados.......................................................................99 8 CONSIDERAES FINAIS....................................................................................102 9 REFERNCIAS.........................................................................................................103 ANEXOS........................................................................................................................108 APNDICES.................................................................................................................113

INTRODUO

Doenas crnicas afetam vrios aspectos da vida de uma pessoa. As mudanas decorrentes dessa condio indicam a necessidade de incorporao de novos hbitos, reviso, e adaptao dos papis sociais desenvolvidos, significando ento, que a pessoa passar a viver uma condio crnica de sade (MARTINS et al, 2006b).

A incidncia e prevalncia de doenas crnicas tm aumentado desde o incio do sculo XX. Conseqentemente, as necessidades das pessoas que passaram a viver nesta condio so significativas. Tais necessidades exigem recursos adversos e tipos de cuidados especficos.

De acordo com os ndices de mortalidade das macrorregies do Brasil o cncer encontrado em diversas colocaes, mas sendo includo entre as primeiras causas de morte (SALLES et al, 2003).

O aumento da incidncia e da mortalidade por cncer e por outras doenas crnicas degenerativas a marca do envelhecimento da populao, pois quem vive mais fica mais tempo exposto aos fatores que podem gerar tais doenas (SERRANO, 2006).

Geralmente o tratamento dessas doenas dispendioso e demorado, demandando do sistema pblico um planejamento para os prximos anos. Prev-se que o cncer ser a maior causa de morte em algumas dcadas. Em geral, metade das mortes precoces por esse tipo de doena prevenvel (SERRANO, 2006).

No Brasil, ao se analisar a distribuio proporcional da ocorrncia de casos de cncer na populao, observa-se que o cncer do intestino grosso (clon, juno retossigmide, reto e nus) encontra-se como o quarto tipo de cncer mais incidente em homens e o terceiro entre as mulheres (BRASIL, 2005).

Nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste o cncer de clon e reto reconhecido como o quarto tipo de cncer mais freqente em homens e o terceiro entre as mulheres. Os dados demonstram a relevncia da doena, para ambos os sexos, no s pela morbidade e

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possibilidade de realizao da colostomia, mas tambm pelas altas taxas de mortalidade (MARUYAMA; ZAGO, 2005).

Em Santa Catarina, foram identificados 1407 casos de pessoas cadastradas no Programa de Assistncia a Pessoa Ostomizada em janeiro de 2007, dado divulgado no Projeto Hospital Universitrio (SILVA R., 2007).

O aumento do nmero de bitos por cncer uma caracterstica da transio epidemiolgica nas regies em desenvolvimento e desenvolvida. A expresso transio epidemiolgica delineia as mudanas no padro de doenas que acompanharam as melhorias nas condies de sade, iniciadas no final do sculo XIX e inicio do sculo XX. As taxas de mortalidade por epidemias infecciosas e por doenas tpicas da falta de higiene se reduziram e a expectativa de vida aumentou, promovendo alterao no padro das doenas (SERRANO, 2006).

De acordo com a Constituio Federal todos os indivduos, brasileiros ou no, tm direito a sade. Esse direito garantido mediante polticas sociais e econmicas, as quais visam reduo de risco de doenas, de outros agravos, o acesso universal e igualitrio, as aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade. Nesta perspectiva surge busca dos direitos dos indivduos ostomizados. Assim, leis foram sancionadas para garantir os benefcios s pessoas que delas necessitam. O Projeto de Lei n. 7.177 de 2002, do Congresso Nacional altera a Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998, a fim de dispor sobre a obrigatoriedade de fornecimento de bolsa de colostomia pelos planos e seguros privados de sade (SAESP, 2006).

O Conselho Nacional da Pessoa com Deficincia - CONADE, pelo seu Decreto n. 5.296 de 02 de dezembro de 2004 ao determinar que sejam garantidas condies gerais as pessoas portadoras de deficincia como, a acessibilidade em condio para utilizao com segurana e autonomia, total ou assistida, dos espaos, mobilirios, equipamentos urbanos, edificaes, servios de transporte, dispositivos, sistemas, meios de comunicao e informao, inclui a pessoa ostomizada nessa condio (BRASIL, 2004).

Existem muitas razes para as pessoas rejeitarem submeter-se a uma ostomia. O impacto da alterao da imagem corporal, dependendo da percepo de perda vivida pelo paciente, das caractersticas individuais e dos suportes sociais encontrados por ela, acarreta diversas reaes sua nova realidade.

O portador de uma ostomia passa por alteraes drsticas referentes representao do corpo, em suas prticas, em suas experincias, no relacionamento sexual, na vida familiar, nas relaes sociais que afetam o lazer, o trabalho e atividades escolares (MANTOVANI, 1996).

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Os aspectos emocionais da pessoa ostomizada por cncer so duplamente abalados, visto que ela ter que passar por uma mutilao para minimizar os efeitos da doena, situao em que provoca sentimento de perda, transformao corporal da sua auto-imagem e dvidas quanto ao futuro, medo do preconceito, entre outros (SONOBE, 2002).

A Enfermagem, por ser uma profisso eminentemente prtica, com base terica e cientfica, inevitavelmente encontra-se comprometida com o social e, por conseguinte com a educao em sade das pessoas cuidadas. Assim, ela preocupa-se com os direitos humanos, tendo a vasta responsabilidade de viabilizar, junto com outros profissionais da sade e os prprios usurios, os princpios bsicos do Sistema nico de Sade (SUS), quais sejam: universalidade, equidade, integralidade, promoo, proteo, recuperao, regionalizao e hierarquizao, nos reforando o apoio a essas leis.

Em Santa Catarina, o Programa de Assistncia Pessoa Ostomizada (PAO) a referncia de assistncia do Estado - conforme o relatrio do ano de 2006 do Grupo de Apoio Pessoa Ostomizada (GAO) na remodelao do atendimento do SUS, a equipe com funes assistenciais, foi deslocada geogrfica e hierarquicamente, passando a exercer funes apenas administrativas, sem a proviso de continuidade da assistncia. No momento a equipe est constituda somente por dois profissionais: a auxiliar e a tcnica de Enfermagem.

Entendemos que para a reestruturao do Programa de Atendimento Pessoa Ostomizada (PAO - SES / SC) fundamental a atuao da Enfermagem, no s pela responsabilidade assistencial dentro da equipe de Enfermagem, mas para o desenvolvimento e disseminao do conhecimento, bem como para continuidade das atividades assistenciais e melhorias no atendimento a essas pessoas, usurias de todo o Estado de Santa Catarina.

O GAO um grupo interinstitucional e interdisciplinar, formado por profissionais da sade, pessoas ostomizadas e voluntrios, que atravs do Projeto de Extenso Universitria vinculado ao Departamento de Enfermagem (NFR) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), visa otimizar e promover a qualidade de vida das pessoas ostomizadas, com feridas e incontinncia anal e urinria, e seus familiares.

O NUCRON (Ncleo de Pesquisa a Pessoas em Condies Crnicas de Sade) ao acreditar em educao em sade estendeu ao GAO o desafio da construo de um Grupo de Convivncia das Pessoas Ostomizadas. Este Grupo de Convivncia (GV) viabilizado como parte Programa de Assistncia a Pessoa Ostomizada, tem por coordenao a ARPO, que conta com a participao tcnica do GAO, juntos so ferramentas fundamentais para

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fortalecerem a luta de seus direitos e para acolher as pessoas que iniciam esse processo amparando-as socialmente.

No GV, as trocas, alm de possibilitarem momentos de aprendizagem coletivos, tambm encorajam, reanimam e fortalecem as pessoas no desenvolvimento de habilidades para o enfrentamento desta nova condio de vida (PEREIRA; PERUGINI, 2005).

A Enfermagem atua nas vertentes fsica, psquica e social das pessoas, para cuidar eficazmente delas. O cuidado to especfico e continuado pessoa ostomizada busca atender s trs vertentes descritas. Ele inicia-se no perodo pr-operatrio, acentua-se no ps-operatrio e tem continuidade aps alta hospitalar. Em decorrncia disso, percebe-se a importncia de cuidar dessa pessoa em sua globalidade, j que este aspecto far parte do seu processo de viver.

Como acadmicas de Enfermagem, tivemos nosso interesse despertado pelo tema quando encontramos pessoas ostomizadas na Clnica Mdica do Hospital Universitrio, apresentando deficincia no auto-cuidado devido a carncia de informao, por parte da equipe multidisciplinar. Com os conhecimentos obtidos na 6 fase do Curso de Graduao em Enfermagem, nas aulas sobre cuidados pessoa ostomizada, unido ao fato de uma de ns, ser bolsista do GAO, e nos expor a atual situao no atendimento ambulatorial, visualizamos mais uma vez a falta de ateno sade dessas pessoas por parte de alguns profissionais da rea da sade e afins. A nossa participao no Grupo de Convivncia nos sensibilizou e passamos a refletir sobre a possibilidade de desenvolvermos uma proposta que viesse contribuir para o suprimento dessa deficincia, cuidando das pessoas ostomizadas e disseminando informaes e conhecimentos.

O desejo de realizar um estudo com pessoas ostomizadas vem acompanhado da inteno de aprendermos mais sobre esta condio crnica de viver de algumas pessoas, buscando contribuir para o seu bem estar. Todavia, sabemos por estudos desenvolvidos que isto representa um grande desafio, pois, como evidencia Martins (1995) essas pessoas precisam enfrentar a necessidade de mudanas nos seus hbitos dirios.

Elegemos, para nortear nossa Prtica Assistencial, a teoria da relao interpessoal de Hildegard E. Peplau por acreditarmos que a relao entre a enfermeira e a pessoa ostomizada, baseada na confiana e respeito, seja necessria para um plano assistencial que tenha por fim uma meta em comum, na qual experincias, expectativas, valores e crenas

do indivduo sejam considerados. Igualmente Almeida et al (2004), consideramos a teoria de Peplau atual, embora tenha sido criada h mais de cinco dcadas e sob outro contexto histrico, o seu foco central a relao interpessoal enfermeiro-paciente, parte da prpria

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natureza da Enfermagem, sendo resgatada continuamente. Portanto, vimos como bastante adequada esta teoria, por estabelecer uma maior interao completa a base dos cuidados com pessoas nessa condio.

Uma vez que a Enfermagem acompanha o ser humano em todas as etapas do seu ciclo vital (GRDTNER, 2005) - do nascer, crescer, amadurecer, reproduzir ao envelhecer, adoecer e morrer - tal acompanhamento permite o necessrio estabelecimento de vnculos. Nesse sentido que surge nossa percepo de cuidar da pessoa que necessita submeter-se a uma ostomia.

Nossa Prtica Assistencial foi desenvolvida na Clnica Cirrgica do Hospital Governador Celso Ramos de Florianpolis (SC) e com Visitas Domicilirias, realizadas no perodo de 16 de abril a 20 de junho de 2007, sob a superviso da enfermeira Ivana Fantini Costa e orientao da professora Dr Dalva Irany Grudtner, professora adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina.

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Planejar, realizar e avaliar uma Prtica Assistencial norteada pela teoria de Hildegard E. Peplau a pessoas ostomizadas e seus familiares com nfase na educao em sade visando o bem estar destes.

2.2 Objetivos Especficos I. Realizar o Processo de Enfermagem adaptado s concepes de Peplau a

pessoas candidatas a ostomia na situao pr-operatria imediata, trans, ps-operatria e seus familiares

II. Prestar assistncia de Enfermagem a pessoa ostomizada, famlia e comunidade, sob aspecto bio-psico-socio-cultural na visita domiciliria.

III. Aprofundar, sedimentar e trocar os conhecimentos referentes s necessidades das pessoas ostomizadas e familiares no Grupo de Convivncia;

IV. Identificar as alteraes causadas no modo de vida das pessoas que se submeterem a uma ostomia e de seus familiares;

V. Participar da estruturao e execuo do projeto do GAO - gesto 2007; VI. Caracterizar o perfil das pessoas ostomizadas em SC, segundo tabela das 30

regionais fornecidas pelo Centro Catarinense de Reabilitao (CCR) VII. Conhecer a forma de produo de conhecimento de um grupo de pesquisa/

NUCRON; VIII. Divulgar resultados parciais do Projeto: A INTERAO ENTRE A

PESSOA OSTOMIZADA, SEUS FAMILIARES E A ENFERMAGEM SEGUNDO A TEORIA INTERPESSOAL DE PEPLAU: UM CAMINHO PARA ACEITAO na Semana de Pesquisa e Extenso (SEPEX) em 2007.

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3. REVISO DE LITERATURA

3.1 Alguns dados histricos de Ostomias

A criao de um ostoma a mais antiga operao realizada sobre o aparelho digestivo e sua origem se perde na histria. Traumas, hrnias encarceradas e atresias ano-retais levaram a realizao destas cirurgias, sem o planejamento, na tentativa de oferecer uma chance de sobrevida a essas pessoas (CREMA et al, 1997).

O primeiro estoma planejado foi uma cecostomia, realizado na Frana, em l776, por Pilore, em um vendedor de vinho com obstruo total, secundria a um carcinoma do reto. Nem laxativos e nem a ingesto de quase um quilograma de mercrio conseguiram vencer a obstruo. O sucesso inicial foi dramtico, no entanto o paciente morreu no seu dcimo segundo dia de ps-operatrio, devido uma ala de intestino delgado gangrenada cheia de mercrio (KRETSCHMER, 1980).

Duret, tambm na Frana, em l793, foi o primeiro a realizar uma colostomia com sucesso, num beb de trs dias com nus imperfurado. Ele baseou sua deciso por crer que era mais prudente empregar um mtodo ainda no comprovado que deixar o paciente morrer. Aps a cirurgia observou-se a primeira complicao, um prolapso. O beb sobreviveu cirurgia e viveu por mais quarenta e cinco anos. Por sua vez, Luke (l850) foi o pioneiro a realizar colostomia abdominal (KRETSCHMER, 1980). Entretanto, este autor evidencia que, em 1983, na coleta de dados realizada por Amussat, na Frana. De 29 pacientes: 21 haviam sido operados por nus imperfurado, dos quais apenas quatro (4) sobreviveram, e oito (8) pacientes adultos, dos quais cinco (5) sobreviveram. Como a peritonite era a causa de morte mais freqente, Amussat concluiu que uma colostomia lombar retroperitoneal era a operao de escolha.

No final do sculo XIX, os cirurgies comearam a usar a colostomia para proteger linhas de sutura em anastomose e resseco de cncer de clon. J em l908, a

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interveno havia evoludo at o ponto em que o paciente podia ser curado da doena, mas, se exigia que vivesse com uma colostomia permanente.

Junto histria das pessoas com ostomias, torna-se importante tambm relatar alguns dados sobre a criao dos ncleos e associaes de ostomizados. A primeira referncia de uma associao data de 1951, na Dinamarca.

Em l96l, Dr. Rupert Turnbull, cirurgio nos EUA, capacitou a primeira terapeuta em estoma, Norma N. Gill, uma paciente ostomizada por ele, que relatou toda a dificuldade encontrada no seu auto cuidado e todas as experincias negativas durante a hospitalizao com a equipe de sade. Assim, em 1962, Turnbull criou em Cleveland a United Ostomy Association. A partir da qual diversas outras associaes foram oficializadas, culminando com a criao da Internacional Ostomy Association (IOA), em 1974, nos Estados Unidos.

No Brasil, o professor mdico colo-proctologista, da Universidade Federal do Cear (UFC), chefe das Clnicas Proctolgicas do Hospital Geral de Fortaleza e da Santa Casa de Misericrdia Pedro Henrique Saraiva Leo, em 1975, foi pioneiro dos clubes de colostomizados, criando a primeira associao, em Fortaleza, denominada Clube dos Ostomizados do Brasil. Em 1979, foi criado o Centro Paulista de Assistncia ao Colostomizado do Estado de So Paulo, hoje denominado Associao de Ostomizados do Estado de So Paulo (CREMA et al, 1997). E posteriormente, associaes com essa mesma funo, foram se propagando pelo pas afora. Atualmente os ncleos de pessoas ostomizadas esto hierarquicamente ligados as Associaes Estaduais e Regionais dos Ostomizados que se encontra filiada a Associao Brasileira de Ostomizadaos (ABRASO) e consequentemente, a International Ostomy Association (IOA).

As Redes Sociais em que essas pessoas esto inseridas so importantes como um sistema de apoio, onde elas possam compartilhar idias e valores e articular interesses e objetivo em comum.

Em Santa Catarina, a Associao Catarinense da Pessoa Ostomizada (ACO) existe desde 1984, deve ser gerenciada por pessoas ostomizadas e/ou familiares que defendem e lutam para suprir as necessidades e os direitos das pessoas ostomizadas em todo o Estado. Vinculados a elas, est a Associao Regional de Pessoas Ostomizadas (ARPO), que engloba mais precisamente as pessoas da grande Florianpolis, e lutam juntos pela melhoria na qualidade de assistncia as pessoas ostomizadas.

O GAO formou-se concomitantemente com a Associao Catarinense de Pessoas Ostomizadas (ACO), aproxima a vivncia das pessoas ostomizadas com um grupo de profissionais de sade, com o intuito de conhecer a condio especfica da pessoa

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ostomizada e de criar estratgias para melhor qualificar os cuidados fornecidos a elas em todo o Estado, a partir de projetos, capacitao, palestras e cursos. Mobiliza parceiros autnomos para juntos desenvolvem aes educativas e assistenciais a essas pessoas, visando promoo da sua qualidade de vida (MARTINS, 1995).

A preocupao constante desses profissionais e a sensibilizao do governo permitiram a criao do PAO, que consiste num programa destinado ao atendimento ambulatorial de todos os ostomizados da Grande Florianpolis. Ele deve oferecer assistncia interdisciplinar, bio-psico-social, bem como viabilizar equipamentos e acessrios necessrios, proporcionado com isso uma readaptao, capacitando-os e tornando-os independentes para seu auto-cuidado, mas cientes da sua interdependncia com profissionais e sistemas de sade e sociais, proporcionando sua total reintegrao social. Atualmente, esse Programa encontra-se em fase de reestruturao, visando melhorias crescentes e constantes para estas pessoas no Estado de Santa Catarina.

Atualmente, o GAO, junto a ACO unidos Secretria de Sade est buscando uma forma de efetivar o Programa de Atendimento Integral Pessoa Ostomizada para o Estado de Santa Catarina, a proposta local o Hospital Universitrio da UFSC, tornando-o um centro de referncia de assistncia de alta, mdia e de ateno primria a essas pessoas. Concomitantemente promovendo a capacitao de profissionais da sade para assistenciar a pessoa ostomizada e seus familiares e posteriormente descentralizar o servio de ateno primria. O GAO e representantes da ACO e ARPO colaboraram tecnicamente na estruturao do Programa no Estado e agora articulam juntos as polticas pblicas de sade que visem a melhoria da qualidade de vida da pessoa ostomizada e seus familiares, o que vemos como um avano para estas pessoas.

3.2 Anatomia e Fisiologia do Intestino

Intestino Delgado O delgado a parte do intestino interposta entre o estmago e o intestino grosso.

Iniciando-se no piloro e terminando na vlvula leo-cecal, e tem aproximadamente seis metros de comprimento. classificado em trs pores: dudodeno, jejuno e leo (CREMA et al, 1997).

O duodeno mede em torno de 26 cm e contorna a cabea do pncreas na forma de

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U (mais freqente). A primeira poro, o bulbo duodenal, tem aproximadamente 5 cm; a segunda poro, a descendente, tem cerca de 10 cm; e j a terceira poro, a transversa, tem cerca de 8 cm de tamanho e seu limite distal est localizado no ponto onde os vasos mesentricos superiores se cruzam. A quarta poro, a ascendente, tem de 7 a 10 cm, dirige-se obliquamente at o ngulo duodeno-jejunal.

A superfcie mucosa do bulbo duodenal relativamente lisa e esse segmento est intimamente integrado bomba muscular antropiloro-duodenal. Tem trnsito extremamente rpido, pois o contedo gstrico que chega ao bulbo rapidamente impelido para frente. Essa poro constitui a primeira rea do intestino delgado, que recebe o contedo cido gstrico, razo pelo qual est envolvido na patognese da lcera pptica. J, a mucosa da poro duodenal descendente rica em pregas de Kerkring, as quais lhe confere grande capacidade de absoro. Na terceira e quarta poro, as mucosas no se diferenciam entre si, propiciam a mistura do quimo com as secrees blio-pancreticas (ORTIZ, 1994).

O jejuno e leo apresentam inmeras diferenas anatmicas e funcionais, mas, alguns desses aspectos conferem a ambos, caractersticas de um nico rgo, o qual se estende do ngulo duodeno-jejunal de Treiz vlvula leo-cecal. Esta vlvula impede o refluxo de contedo do clon ao leo. A funo do intestino delgado consiste em fazer com que os elementos nutritivos dos alimentos sofram um processo digestivo a fim de serem absorvidos. A digesto se realiza atravs das diferentes enzimas e fermentos existentes nos sucos entrico, pancretico e biliar (ORTIZ, 1994).

Intestino Grosso O intestino grosso dividido em trs pores: abdominal, plvica e perineal. A

abdominal divide-se em vrios segmentos: ceco, clon ascendente, transverso, descendente e sigmide. Mede aproximadamente 1,5 m de comprimento e tem o calibre maior que o do intestino delgado (ORTIZ, 1994).

O ceco constitui a poro mais dilatada do clon. O apndice cecal tem em mdia 8 a 10 cm de comprimento e 0,5 a 1 cm de dimetro. O clon ascendente encontra-se parcialmente na frente do rim direito e habitualmente fixo. O clon transverso totalmente intraperitoneal na sua poro mdia, o que lhe confere grande mobilidade, sendo parcialmente extraperitoneal em ambas as flexuras. O clon descendente e o sigmide tm o calibre menor que o do direito, e isso explica porque os tumores do clon esquerdo so mais obstrutivos do que os do clon direito (CREMA, et al, 1997).

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As funes do intestino grosso so a absoro de gua e eletrlitos, o depsito de materiais fecais. O contedo que chega do intestino delgado a ele, aproximadamente de 500 ml, e se encontra num estado semi-lquido. A maior parte das substncias nutritivas digerida e absorvida no intestino delgado. A gua e materiais no absorvidos so transportados para o clon e cerca de 80 a 100 ml de lquido so eliminados junto com as fezes (ORTIZ, 1994).

3.3 Estomas e sua Localizao

Em 2004, a Associao Brasileira de Estomaterapia (Sobest) fez consulta a Academia Brasileira de Letras (ABL) sobre o uso dos termos estomia e ostomia. A ABL em resposta esclareceu que as expresses estoma e estomia provm do grego stma, que associado palavra colo(n), mais o sufixo ia, forma a palavra colostomia. O lexicgrafo chefe, Sergio Pach observa que a letra o presente na palavra colostomia no pertence a estoma e sim a palavra colo(n) (MARTINS et al, 2006c).

Para esse trabalho, visando interao dos profissionais entre si e com as pessoas, decidimos por utilizar estomia para aberturas e ostomia ao referirmos a uma abertura intestinal, devido ao conhecimento predominante da populao pelo termo, e estoma estar presente no campo universitrio, e principalmente onde h especializao.

Desta forma a Sobest passa a adotar o termo estomia, enquanto a Associao Brasileira de Ostomizado (Abraso) permanece utilizando o termo ostomia, devido ao uso freqente e sua visibilidade na indicao para polticas pblicas (MARTINS et al, 2006c).

Portanto, estoma so designativos da exteriorizao de uma vscera oca atravs do corpo. Sua denominao depende do local de onde provm essa abertura.

Para os ostomas intestinais tm-se as jejunostomias, ileostomias e colostomias, previstas no tratamento de vrias doenas que incluem o cncer colorretal, doena diverticular, doena inflamatria intestinal, incontinncia anal, colite isqumica, polipose adenomatosa familiar, traumas abdominais, megaclon, infeces perineais graves, proctite actnica e a Doena de Crohn (KRETSCHMER, 1980).

Os ostomas podem ser temporrios como nos casos de traumas abdominais com perfurao intestinal ou quando h necessidade de proteo de uma anastomose intestinal mais distante derivao, ou permanentes, nesse caso, substituindo a perda de funo

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esfinctrica, resultante do tratamento cirrgico ou incontinncia, aps insucesso de outras opes para restaurar a evacuao transanal (HABR-GAMA e ARAJO, 2000).

Os estomas urinrios so as urostomias feitas em alguns casos para a manuteno da filtrao renal, ou quando por doena neoplsica, destruio tecidual dos condutos urinrios que necessitam ser removidos (RODRIGUES, 2000).

Os ostomas intestinais so mais freqentes na prtica clnica, havendo outros como as gastrostomias, traqueostomias e esofagostomias com diferentes funes e indicaes.

Em nosso trabalho, demos nfase aos cuidados de pessoas com ostomas intestinais: principalmente ileostomias e colostomias, j que a jejunostomia e cecostomia so procedimentos pouco realizados.

Jejunostomias As jejunostomias altas so incompatveis com a vida por um perodo de tempo

prolongado. At mesmo uma jejunostomia temporria resulta rapidamente em desgaste excessivo (KRETSCHMER, 1980). Porm, elas podem ser teis no tratamento das atresias do jejuno.

Ileostomias Nas ileostomias a abertura feita no leo, com comprimento de aproximadamente

de 2,5 a 4 cm, no lado direito do abdmen, pouco abaixo da linha da cintura e o formato varia de acordo com o tipo de cirurgia. A colorao varia entre rosado e vermelho, brilhante, com caractersticas semelhantes s da parte interna da boca. Assim como a cavidade oral mantida mida pela saliva, o ostoma umedecido pelo muco, que uma substncia esbranquiada (BOOG et al, 1993).

Nas ileostomias, as fezes so lquidas ou semi-lquidas, pois a parte do intestino grosso foi removida na cirurgia, e em grande freqncia lesivas a pele (corrosivas), devido a grande quantidade de enzimas presentes nelas, so sem odor e no h armazenamento (KRETSCHMER, 1980). H diminuio da quantidade de urina, j que a maior quantidade de gua do organismo est sendo perdida nas fezes. As eliminaes so constantes, isto , s vezes so eliminadas durante todo o dia, embora possa haver maior eliminao principalmente nas primeiras horas depois das refeies (BOOG et al, 1993).

Durante as primeiras semanas, a perda mdia de gua atravs de uma ileostomia de 1000 a 1500 ml por 24 horas, com uma perda constante de sdio e potssio. O motivo das altas perdas iniciais de fluidos observado numa estenose funcional da ileostomia, causada pelo edema ps-operatrio do estoma, o que aumenta a presso intraluminal. Se

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esta ultrapassar os 30 cm de gua, a gua excretada para a luz do leo, juntamente com protenas, principalmente na forma de albumina, de cidos clicos e de magnsio (KRETSCHMER, 1980).

As colostomias podem ocorrer direita ou esquerda, depende da parte do intestino grosso que foi exteriorizada. direita, pode ser o clon ascendente ou transverso e esquerda, pode tratar se do clon transverso, descendente ou sigmide (BOOG et al, 1993).

Quando a exteriorizao for direita, o odor das fezes depender da alimentao e da ao das bactrias nos alimentos. As fezes so geralmente pastosas e, so eliminadas durante todo o dia. O muco produzido pelo intestino eliminado pelo ostoma e a pele deve ser protegida do muco, pois este pode provocar assaduras (BOOG et al, 1993). No caso do clon transverso, mesmo que a exteriorizao seja ao lado esquerdo, as caractersticas das fezes sero as mesmas das ostomias direita (BOOG et al, 1993).

Se a exteriorizao ocorrer do clon for transverso, ou descendente, ou sigmide, as fezes so geralmente, menos prejudiciais pele, pois apresentam uma menor quantidade de enzimas que a irritem. As fezes so pastosas ou formadas, e as eliminaes geralmente acontecem em perodos regulares, principalmente aps as grandes refeies do dia (BOOG et al, 1993).

A pessoa colostomizada esquerda pode usufruir um treinamento especfico, para que a eliminao das fezes somente ocorra uma vez ao dia. Esse treinamento chamado de irrigao. A irrigao uma alternativa para a eliminao das fezes em horrio pr-estabelecido. Trata-se de uma lavagem feita no intestino, com a utilizao de equipamento especial para tal, chamado irrigador, mtodo autorizado pelo mdico cirurgio e orientado por enfermeiro estomaterapeuta (BOOG et al, 1993).

O quadro abaixo relaciona o tipo de ostomia com o tipo de efluente drenado para a bolsa de colostomia, indicando caractersticas da bolsa que facilitam o manuseio reduzindo danos s pessoas ostomizadas:

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ESTOMAS SEGMENTO EXCLUDO E LOCALIZAO NO ABDMEN

TIPO DE EFLUENTE

TIPO DE BOLSA RECOMENDVEL

1. Ileostomia Clon completo e reto no

quadrante inferior direito. Lquido e contnuo

Bolsa drenvel, longa, com adesividade, fcil de limpar, para que possa durar vrios dias ( trs em mdia) e preferencialmente

com barreira para evitar contato das fezes com a pele;

2. Cecostomia Todo o clon e reto no quadrante inferior direito.

Lquido

3. Colostomia

ascendente ao estoma

Todo o clon e reto distal no quadrante inferior direito.

Semi-lquido

4. Colostomia transversa -

transversostomia

Todo o clon e reto distal ao estoma no quadrante inferior direito podendo localizar-se no quadrante superior direito ou esquerdo.

Pastoso a

semiformado

5. Colostomia descendente (descendentostomia)

Clon descendente de baixo flexura esplnica e todo o reto no quadrante inferior esquerdo.

Slido e formado

A bolsa utilizada pode ser fechada curta (de preferncia a prova de odor).

6. Colostomia sigmodea-sigmoidostomia

Parte do clon sigmide e todo o reto no quadrante inferior esquerdo.

Firme, slido, deposio

(MARTINS, 2006a)

3.4 Etiologia

Cncer Colorretal De acordo o Instituto Nacional de Cncer, cerca de 80% a 90% da totalidade dos

cnceres, esto associados a fatores ambientais. Os fatores de risco ambientais de cncer so designados de cancergenos, os quais atuam alterando a estrutura gentica (DNA) das

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clulas. Apesar do fator gentico exercer um importante papel na oncognese, so raros os casos de cnceres que se devem exclusivamente a fatores hereditrios, familiares e tnicos. O surgimento do cncer depende da intensidade e durao da exposio das clulas aos agentes causadores de cncer (BRASIL, 2006).

Entre os fatores relacionados ao seu desenvolvimento esto: idade superior a 60 anos, parentes de primeiro grau com cncer de intestino, tabagismo, obesidade (o acmulo de grande quantidade de gordura abdominal parece estar associado ao desenvolvimento de plipo adenomatoso e a progresso do mesmo para a malignidade), baixo nvel de atividade fsica (a prtica de exerccios contribui para a diminuio do tempo do trnsito intestinal), fatores nutricionais (dietas pobres em frutas, legumes e verduras e ricas em gordura animal), portadores de colite ulcerativa crnica ou doenas inflamatria crnica do intestino (doena de Crohn), histria pessoal de presena de adenomas ou plipos neoplsicos. Cerca de 7% dos casos de cncer esto associados a algumas condies hereditrias, como a polipose adenomatosa familiar e ao cncer colorretal hereditrio sem polipose (BRASIL, 2003).

O intestino grosso o local mais freqente de neoplasias primrias no corpo humano. Estas podem ter carter benigno, os adenomas (plipos adenomatosos) ou malignos, os carcinomas ou adenocarcinomas. Os adenocarcinomas representam quase a totalidade dos cnceres colorretais (BRASIL, 2003).

As alteraes celulares que resultam da exposio da mucosa intestinal aos agentes carcinognicos inicialmente se manifestam como leses inflamatrias inespecficas. Se esta agresso for intensa e prolongada levar ao desenvolvimento de displasias. A grande maioria dos cnceres do intestino grosso provm de displasia epitelial acentuada, acrescida de alteraes na diferenciao, crescimento e proliferao celular, que determinam a formao do adenoma e subseqentemente do adenocarcinoma. O adenoma ou plipo adenomatoso tem papel fundamental no desenvolvimento do cncer, sendo reconhecida com nica leso precursora (BRASIL, 2003).

No Brasil, o cncer colorretal reconhecido como o quarto tipo de cncer mais freqente em homens e o terceiro entre as mulheres. Conforme sua localizao a incidncia apresentada de 50% de cncer de reto, 26% de cncer de clon sigmide e descendente, de 8% de clon transverso e de 16 % de clon ascendente e ceco (MARTINS, 2006a).

Entre os sinais e sintomas mais comuns esto: alteraes do hbito intestinal (obstipao ou diarria), melena (presena de sangue nas fezes), dor perineal, quando ocorre invaso do canal anal, que aumenta nas evacuaes ou na posio sentada; ocluso

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intestinal parcial ou total; dor abdominal em clica; sintomas secundrios como disria, eliminao de gases pela vagina com muco sanguinolento; queda do estado geral com emagrecimento e anemia (COELHO, 1996).

O desenvolvimento de uma neoplasia colorretal, at alcanar o volume suficiente para desencadear sintomas, de no mnimo cinco anos. Assim, nessa fase assintomtica, o diagnstico feito basicamente atravs da histria clnica e anamnese (presena de sangue nas fezes, diarria, dor abdominal entre outros), exame fsico (toque retal), exames laboratoriais (hemograma, antgeno carcinembriognico CEA), exames radiolgicos (tomografia computadorizada, ressonncia magntica, enema opaco), exames endoscpicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia) (COELHO, 1996).

O tratamento depende do tumor, da sua operabilidade, tamanho, invaso, metstases e condies gerais da pessoa. Pode ser combinado com quimioterapia e radioterapia (terapias coadjuvantes).(COELHO, 1996).

A remoo cirrgica do segmento comprometido representa o tratamento bsico. O cncer de clon sigmide, ascendente, transverso e descendente pode ser extirpado cirurgicamente e restaurada a continuidade normal (com anastomose), e terminam com colostomia temporria. No cncer retal, pode ser restaurado por uma anastomose colorretal e terminar com uma colostomia de sigmide permanente (DANI, 1998).

Polipose Adenomatosa Familiar O plipo um crescimento anormal dentro do intestino que se projeta em sua luz.

Os plipos podem variar em quantidade, de uns poucos a centenas. Adenomatosa uma denominao usada para diferenciar padres de desenvolvimento de um processo patolgico e indicar a forma do plipo na aparncia microscpica. E familiar por seu uma doena hereditria (COELHO, 1996).

herdado como um carter dominante autossmico. Sua incidncia estimada de 1% dos casos de cncer do intestino e caracteriza-se pela presena de mais de 100 plipos adenomatosos no intestino grosso. transmitida sem preferncia por sexo (DANI, 1998).

Os plipos podem aparecer na puberdade e causar sintomas entre a terceira e quarta dcadas de vida. Os sintomas comuns so diarria mucosanguinolenta, s vezes clicas, anemia e fraqueza. O diagnstico feito atravs de procedimentos endoscpicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia), radiolgicos (enema opaco) e exame laboratorial (pesquisa de sangue oculto nas fezes).

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O tratamento consiste na remoo, via procedimentos endoscpicos, de qualquer plipo encontrado. Na impossibilidade da remoo endoscpica de plipos, pelo seu volume ou base extremamente larga, a conduta passar a ser cirrgica com a proctocolectomia com ileostomia permanente ou no.(COELHO, 1996).

Doena de Crohn uma doena inflamatria crnica, que pode envolver qualquer segmento do

trato-gastrointestinal. A doena de Crohn tem curso crnico imprevisvel, apresentando perodos variveis de exacerbao e remisso.(COELHO, 1996).

A causa ainda desconhecida, mas existem vrias teorias propostas para explica-l, tais como: ao de agentes infecciosos (devido a sua natureza inflamatria crnica, reao granulomatosa, ocorrncia de febre e toxemia), fatores imunolgicos (devido a presena de grande quantidade de linfcitos, plasmcitos e mastcitos nos tecidos comprometidos), genticos (devido predisposio gentica), psicolgicos (devido exacerbao dos sintomas), dietticos (devido adio de substncias qumicas aos alimentos, dieta rica em carboidrato e pobre em fibras e desmame precoce) e ambientais (devido variao de incidncia entre paises) (COELHO, 1996).

A doena de Crohn acomete todas as idades, mas a maior incidncia parece ser dos 15 aos 35 anos. Os indivduos da raa branca so mais afetados, em especial entre judeus e existe maior incidncia em pessoas de uma mesma famlia. Os sinais e sintomas vo depender da severidade, do local das leses e da presena ou no de complicaes. Dentre elas: dor abdominal (geralmente localizada no quadrante inferior direito, de ocorrncia noturna, de carter contnuo, com intensificao no perodo ps prandial); diarria (de 4 a 6 deposies dirias, geralmente no perodo noturno, pode apresentar fezes lquidas ou parcialmente formadas e conter sangue); febre (a temperatura no excede a 38,9 C); perda de peso; dficit de crescimento; retardo na maturao sexual; anorexia, nuseas e vmitos; sangramento intestinal (usualmente oculto), entre outros (DANI, 1998).

O diagnstico feito com base nas manifestaes clnicas, evoluo da doena, exames de laboratrio (avaliam o grau de atividade da doena e a intensidade da desnutrio), radiolgicos (enema opaco), endoscpicos (endoscopia digestiva alta e colonoscopia), histolgicos (COELHO, 1996).

O tratamento pode ser clnico (nutricional, medicamentoso e psicolgico) e cirrgico. At o momento, a doena de Crohn no curvel. O tratamento clnico tem como objetivos principais manter o estado nutricional do indivduo, oferecer alvio

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sintomtico e reduzir ou reverter o processo inflamatrio. A falta da resposta do paciente ao tratamento clnico, deve ser considerada como uma indicao cirrgica. Geralmente so feitos ostomas temporrios, mas se o quadro persistir, realizado uma ileostomia permanente (DANI, 1998).

Retocolite Ulcerativa

uma doena crnica e tambm denominada colite ulcerativa. Apresenta surto de remisso e exacerbao e, caracteriza-se por uma inflamao e ulcerao com distribuio preferencialmente na mucosa do reto e do clon esquerdo e eventualmente para todo o clon. A doena normalmente inicia no reto, mas pode se espalhar de todo o clon para o ceco (COELHO, 1996).

A causa ainda desconhecida, provveis fatores envolvidos so: ambientais (dieta, infeco e fumo), genticos (histria familiar positiva para doena inflamatria intestinal), imunolgicos (devido a associao com outras doenas auto-imunes, como o lupus eritematoso sistmico) e psicolgicos (coincidncia de ocorrncia de surtos agudo da doena e a ocorrncia de eventos psicossomticos) (COELHO, 1996).

uma doena de ocorrncia mundial, com incidncia de 3 a 20 novos casos por ano para cada 100.000 habitantes. A doena acomete ambos os sexos, na mesma proporo, embora com tendncia de ocorrer mais em mulheres. Afeta mais as pessoas brancas e entre 20 e 30 anos (adultos jovens). interessante notar a alta freqncia da doena entre no fumante comparado a fumantes, que uma proporo maior. Os fatores scio-econmicos culturais parecem no influenciar na incidncia (COELHO, 1996).

O aparecimento dos sintomas da colite ulcerativa pode ser lento ou extremamente agudo. Durante o perodo lento, as funes intestinais so normais, j no agudo existe urgncia e aumento da freqncia do funcionamento intestinal, ocorrendo diarria (fezes lquidas misturadas com sangue muco e pus, de longa durao ou inmeras evacuaes ao dia), febre, perda de peso, perda de apetite, dor abdominal em clica e mal estar geral (DANI, 1998).

O diagnstico usualmente feito atravs da avaliao conjunta do quadro clnico (sinais e sintomas e exame fsico identificar a presena de abcessos, fstulas e fissuras), nos resultados de exames laboratoriais (para estabelecer o grau de atividade da doena), exames radiolgicos (raio X simples do abdome e enema opaco), exames endoscpicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia), assim como achados histopatolgicos (COELHO, 1996).

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O objetivo do tratamento a induo da remisso da fase aguda e sua manuteno, para prevenir complicaes agudas e crnicas. As medidas teraputicas dependero da gravidade da doena. Quanto menos o clon for afetado, maior ser a tendncia do tratamento clnico ser efetivo. Medidas adotadas so: diettica (dieta hiperproteica, hipercalrica, pouco fermentativa), medicamentosa (Salicilatos, Corticosterides, Imunomoduladores), hidratao, repouso, higiene mental (evitar trauma psquico) (COELHO, 1996).

Em princpio, o tratamento deve ser clnico, reservando se a cirurgia para os casos mais graves. As indicaes de tratamento cirrgico so em casos de intratibilidade clnica, complicaes agudas, riscos de cncer, retardo do desenvolvimento somtico nas crianas e nas complicaes extra-intestinais. A operao ideal para o tratamento cirrgico aquela que remove toda a doena, permite que a pessoa tenha funo intestinal continente e normal e tenha pouco ou nenhuma morbidade operatria. Os pocedimentos cirrgicos, geralmente utilizados na retocolite ulcerativa so a proctocolectomia com ileostomia e a colectomia parcial ou total. (DANI, 1998).

Doena Diverticular

Divertculos so herniaes da mucosa e da submucosa atravs da camada muscular da parede do tubo digestivo. Podem ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal, porm so muito mais freqentes no clon. Os divertculos podem ser congnitos (verdadeiros, com todas as camadas da parede intestinal; casos raros) ou adquiridos (falsos, com apenas as camadas da mucosa serosa e com incidncia mais freqente) (COELHO, 1996).

At hoje no se conhece o mecanismo exato de formao de divertculo. Acredita-se que o divertculo proveniente de um fenmeno de pulso intraluminal que enfraquece a parede da vscera, permitindo a herniao nos pontos mais fracos, geralmente onde se localizam os vasos sangneos (DANI, 1998).

Cerca de 10% da populao de pases desenvolvidos apresentam doena diverticular dos clons. Porm, no se pode determinar a incidncia exata, pois a doena frequentemente assintomtica. Sua incidncia aumenta com a idade e so incomuns antes dos 40 anos. Quanto ao sexo, h predomnio nas mulheres, na proporo de 3 para 2 (COELHO, 1996).

A doena pode ser assintomtica (70% dos casos) ou sintomtica. O principal sintoma a dor abdominal, geralmente em clica, intermitente, com intensidade varivel

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(de leve a moderada), localizada quase sempre na fossa ilaca esquerda ou na regio infra umbilical. Geralmente vem acompanhada de flatulncia, distenso abdominal e alteraes do hbito intestinal (diarria ou constipao) (COELHO, 1996).

O diagnstico baseado no quadro clnico, exame fsico (sinais de febre, de dor abdominal, estado fsico geral, entre outros) e nos exames complementares (laboratorias hemograma, proctolgicos (toque retal), radiolgicos (raio X simples do abdome, enema opaco, colonoscopia) (DANI, 1998).

Na forma assintomtica recomenda-se: dieta com altos teores de fibras vegetais com intuto de aumentar o volume fecal e diminuir a presso intracolnica; e corrigir a constipao intestinal, atravs de tratamento medicamentoso. (DANI, 1998).

Na forma sintomtica depender da gravidade do caso. De maneira geral requerem hidratao, correo de distrbios hidroeletrolticos e administrao de antibiticos de amplo espectro e, eventualmente de cirurgia. (DANI, 1998).

O tratamento cirrgico poder ser emergencial (no caso de no conseguir controlar o sangramento clinicamente) e eletivo (quando h sangramentos recorrentes graves). O procedimento cirrgico, basicamente consiste na remoo do segmento intestinal comprometido, controle da sepse, e eliminar outras complicaes, como fstulas e/ou obstruo, restaurando a continuidade do trnsito intestinal. Geralmente feito uma colostomia temporria. (DANI, 1998).

Megaclon O megaclon refere-se ao aumento do dimetro dos diversos segmentos do clon.

E podem ter carter congnito, tambm chamado de doena de Hirschsprung (agenesia ou hipogenesia do plexo mioentrico) ou adquirido (chagsico) (COELHO, 1996).

O megaclon congnito caracteriza-se pela ausncia de clulas ganglionares dos plexos mioentricos de Meissner e de Auerbach, que so responsveis pela atividade muscular intrnseca do intestino. (COELHO, 1996).

O megaclon chagsico caracteriza-se por uma neuropatia inflamatria do plexo mioentrico, com hiperplasia das clulas musculares lisas, infiltrao do plexo mioentrico por linfcitos e clulas plasmticas, degenerao e destruio neuronal. (DANI, 1998).

O megaclon congnito resulta de anomalia que se manifesta na migrao, na diviso ou na diferenciao dos neuroblastos intestinais primitivos, o que acontece entre a 7 e a 12 semana do desenvolvimento embrionrio (DANI, 1998).

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O Trypanosoma cruzi o agente etiolgico e os triatomneos (insetos hematfagos, conhecido popularmente no Brasil como barbeiro ou chupana) so os veculos transmissores de megaclon chagsico.(COELHO, 1996).

A doena de Hirschsprung predomina entre o sexo masculino (1,8 a 3,6/1). O mgaclon congnito pode se apresentar sob uma forma longa, curta (80% dos casos) ou ultracurta. A doena se manifesta geralmente na infncia, mas tambm pode surgir na vida adulta (COELHO, 1996).

O megaclon chagsico constitui um dos problemas mdicos de maior relevncia na Amrica do Sul. Encontra-se localizado nas reas infectadas pela doena de Chagas. O megaclon chagsico atinge quase que exclusivamente a populao rural, de baixo nvel social e econmico. mais freqente no sexo masculino, na proporo de 3 para 2, e ocorre em todas as idades (COELHO, 1996).

A obstipao intestinal constitui a manifestao clnica mais freqente do megaclon. Instala-se insidiosamente, tem carter progressivo e pode durar semanas meses. Outro sintoma importante o meteorismo (a eliminao de gases dificultosa). Os pacientes referem tambm dor abdominal (em clica com intensidade varivel) acompanhada de nuseas e vmitos. Apresentam tambm manifestaes clnicas da doena de Chagas, como disfagia, dor retroesternal, arrtmias, palpitaes entre outros. O fecaloma ocorre em quase metade dos casos e observado nos paciente em longa durao de obstipao. O volvo ocorre em 15 % dos casos e resulta da toro do clon sigmide sobre o seu mesoclon (DANI, 1998).

O diagnstico feito atravs do exame fsico (identifica grau de distenso abdominal, estado nutricional, reteno de fezes, etc), do exame radiolgico (permite comprovar a existncia de ectasia do clon sigmide, distenso gasosa e fecaloma e tambm para determinar o grau de dilatao e os segmentos do intestino que esto comprometidos), do exame proctolgico (evidencia a dilatao luminal, a presena de fezes no reto e ulceraes na mucosa), exames eletrocardiolgicos, exames laboratoriais.(COELHO, 1996).

O tratamento pode ser clnico na base de dietas apropriadas, laxativos e clisteres evacuadores. O tratamento cirrgico indicado na grande maioria dos pacientes. Vrios so os procedimentos tcnicos usados entre eles: sigmoidectomia, hemicolectomia, colectomia, retossigmoidectomia abdominal e anorretomiotomia. Geralmente so ostomas temporrios (DANI, 1998).

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3.5 Cuidados de Enfermagem

Cuidados de Enfermagem especficos para a pessoa que ir submeter a ostomia pr-operatrio

A interveno da Enfermagem deve iniciar assim que a cirurgia para a realizao de uma ostomia for sugerida. Uma avaliao completa de Enfermagem deve ser realizada para um planejamento da assistncia.

Identificar as necessidades da pessoa e da sua famlia;

Sistematizar a assistncia de acordo com os problemas levantados. O quadro abaixo mostra alguns cuidados fundamentais:

Apoio psicolgico e espiritual, conforme necessidade dos pacientes e familiares;

Selecionar e marcar o local ideal para criao do estoma na parede abdominal (a localizao varia para cada paciente e depende dos contornos corporais, dos hbitos de se vestir e das cicatrizes pr-existentes);

Avaliar histria anterior de alergias cutneas ou de uma pele extremamente sensvel deve constituir uma indicao para testes cutneos (face interna da coxa);

Preparar o intestino - existem vrios mtodos. Depende da rotina do servio. Importante limpeza mecnica. Trs dias de dieta lquida sem resduos e enemas dirios. Essas medidas so restritas em casos de obstruo e perfurao;

Preparo e limpeza da pele da parede abdominal;

Preparo para uso de sonda nasogrstrica e vesical;

(MARTINS, 2006a)

Cuidados de Enfermagem no trans-operatrio O histrico de Enfermagem no trans-operatrio compreende a obteno de dados

do paciente e do pronturio visando identificar as variveis que podem afetar o cuidado e

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servir de orientao para o desenvolvimento de um plano individualizado de cuidado para o paciente.

Cuidados gerais: Detectar os principais diagnsticos de Enfermagem; identificar as principais

complicaes potenciais; estabelecer planos e avaliar os resultados obtidos. As enfermeiras da sala de operao so responsveis pela segurana e bem-estar

do paciente, pela coordenao do pessoal da sala de operao e pelo desempenho das atividades das instrumentadoras e circulantes. A enfermeira procura manter os padres de cuidado cirrgico, identificando os fatores de risco existentes no paciente e ajudar nas modificaes visando reduo do risco operatrio ((BRUNNER & SUDDARTH, 2005).

Dentro do ambiente cirrgico devem ser estabelecidos alguns protocolos, como: sade da equipe; a limpeza das salas; a esterilidade do equipamento e das superfcies, os processos de degermao, paramentao e enluvamento; e os trajes na sala de operao. Para ajudar a diminuir os micrbios, a rea cirrgica dividida em trs zonas: a rea acrtica onde as roupas de rua so permitidas; a rea semicrtica, onde as vestimentas consistem em roupas cirrgicas, sapatilhas e toucas; e a rea crtica, onde os pijamas cirrgicos, as sapatilhas e mscaras so utilizados, sendo que os cirurgies e outros membros da equipe cirrgica utilizam roupas esterilizadas adicionais e equipamentos protetores na sala de operao (BRUNNER & SUDDARTH, 2005).

Cuidados de Enfermagem no ps-operatrio (MARTINS, 2006a) A Enfermagem tem importncia fundamental na reabilitao da pessoa que

passar a viver ostomizada, no entanto inicialmente ela necessita de cuidados de Enfermagem como qualquer pessoa no ps-operatrio e acrescidos de outros especficos.

No perodo ps-operatrio imediato, ao chegar sala de recuperao ps-anestsica ou na unidade de internao cirrgica, a pessoa precisa da avaliao do nvel de conscincia; controle de sinais vitais; controle de dor; controle de fluidoterapia; controle da sonda vesical; controle da sonda nasogstrica e avaliao do local da cirurgia.

Cuidados Especficos de Enfermagem no ps-operatrio: A pessoa ostomizada necessita de cuidados especializados em funo das

mudanas que ocorrem no seu fsico, e conseqentemente, na estrutura psicolgica, na vida social e nos padres de vida diria. A adaptao da mudana de hbitos intestinais e dos novos cuidados de higiene so dificuldades presentes nas pessoas submetidas a este tipo de

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cirurgia. Assim os cuidados de Enfermagem no perodo ps-operatrio para um paciente com colostomia ou ileostomia incluem:

Na fase inicial Observar o estoma quanto a: Cor (rosada e brilhante) tamanho, localizao, tipo, drenagem; Condies da pele (proteo da pele); Selecionar equipamentos mais adequados e verificar o tipo de bolsa mais

adequada (colostomia ou ileostomia); Propiciar a interao entre a pessoa e a famlia;

Orientar e mostrar interesse em ajud-lo, esclarecendo dvidas e ensinar procedimento com ostomia (de acordo com evoluo do paciente);

Motivar o paciente para aprender a manusear o material para o controle das eliminaes e troca de curativos e bolsa;

Usar as bolsas de colostomia com dimetro correspondente ao estoma, para no ocorrer compresso e necrose do local;

Evitar troca de bolsa freqentemente para provocar menos leso na pele; Incentivar a pessoa para realizar os procedimentos, pois inicialmente haver

medo de sangramento e dor. Incentivar a participao da famlia durante a orientao, principalmente

esposa ou esposo;

Deixar paciente externar seus sentimentos.

Orientar sobre o retorno do paciente ao lar, a reintegrao na comunidade e posterior regresso ao trabalho;

Na fase de alta Hospitalar A pessoa ostomizada deve sair com confiana e esperana, mas, para isso

recomendvel que ele e/ou familiar tenha aprendido a ministrar o cuidado do estoma. Orientar sobre retorno ambulatorial; Orientar sobre preveno de leso da pele; Orientar sobre higiene da pele e ostomia com gua e sabo neutro; Verificar alergia antes de recomendar a bolsa; Expor pele periostomal aos raios solares (proteger ostoma); Orientar sobre vrios tipos de bolsa disponveis e que o dimetro da bolsa

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deve ser de acordo com tamanho da ostomia (dimetro altera com o tempo); Estimular o ostomizado a participar de Associaes de Ostomizados (Clubes

de ostomizados).

Orientaes Gerais:

Ensinar aes especficas de autocuidado relativas a higiene e a observao do ostoma e pele periostomal e sistema coletor (remoo, troca e esvaziamento).

Orientaes Especificas: No controle das eliminaes: No caso de pessoas que se submeteram a realizao de ostomia de clon

descendente e sigmide (colostomia esquerda) pode receber indicao mdica para fazer o controle pela irrigao considerando que, dadas as caractersticas das fezes serem mais slidas. Esta uma lavagem intestinal feita atravs da colostomia. Sua finalidade estimular o peristaltismo, fazendo com que as fezes saiam imediatamente aps a lavagem (ostomia fica limpa at o dia seguinte). Aps 24 ou 48 horas, feita nova lavagem, no mesmo horrio do dia anterior. Com isso haver eliminao de fezes em um mesmo horrio, e o paciente precisar utilizar a bolsa s neste momento. Orientar que a irrigao um processo seguro e confortvel, mas deve ser indicado pelo mdico e treinado pela enfermeira.

Tipos de Equipamentos:

A - Bolsa coletora:

- Descartvel ou reutilizvel - Fechada: com ou sem micropore - Fechada: com ou sem barreira - Aberta (drenveis): com ou sem micropore - Aberta (drenveis): com ou sem barreira - Orifcio: fixo ou recortvel

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B - Acessrios:

- Cintos

- Clamps - Sacos protetores

- Medidor - Barreiras sob a forma de p e pasta.

C - Barreiras Protetoras:

PRODUTO FORMAS AO - PROPRIEDADES Barreiras Plsticas

Selantes lquida

gel

spray

pelcula

Protege a pele dos efluentes e irritaes;

aumenta a aderncia de adesivos e barreiras slidas;

absorve a tenso na retirada;

aumenta a durabilidade da Karaya;

aps aplicao, deixar secar de 30 60 segundos;

aplicar somente na pele periostomal;

verificar alergias.

Karaya (polissacardeo acetilado) natural

semi-sinttica

p

placa

pasta

anel

proteger a pele

preenche espaos

superfcie suave para aderncia

derrete a temperatura corporal e afluente lquido

em contato com a umidade - libera cido actico ardncia temporria em peles irritadas

Barreiras slidas (pectina, gelatina e carboximetilcelulose)

p

pasta

anel

wafer

( placa)

protege a pele

preenche espaos

mais resistente a gua (efluentes lquidos, banhos) funo teraputica

prov superfcie lisa para aderncia.

(MARTINS, 2006a)

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3.6 Prevenindo complicaes em pessoas ileostomizadas

A pessoa ileostomizada requer cuidado intenso devido o risco de inmeras complicaes.. Geralmente em 40% dos pacientes que realizam uma ileostomia ocorrem uma ou mais complicaes, como por exemplo, irritaes na pele periostomal, diarria, estenose do estoma, clculo urinrio e colelitase.

Irritao da pele periostomal ocorre devido ao vazamento do lquido pelo ostoma o qual tem caracterstica bsica.

A diarria muito comum nesses pacientes e pode ocorrer em perodos muito curtos, sendo necessria a troca de bolsa constante, podendo levar a pessoa desidratao e perda de eletrlitos.

A estenose do estoma acontece devido ao processo de cicatrizao periostomal. Sua correo feita cirurgicamente.

O clculo urinrio ocorre em apenas 10% dos pacientes ileostomizados, e acontece devido desidratao secundria causada pela reduo da ingesta hdrica. Pode ocorrer tambm a colelitase devida a alteraes na absoro de cidos biliares e colesterol, ocorridas perodo no ps-operatrio (BRUNNER & SUDDARTH, 2005).

Tendo em vista essas complicaes, um plano adequado a esses pacientes se faz necessrio. O incentivo da ingesta hdrica, para prevenir clculo urinrio e ressecamento da pele, em quantidades moderadas e constantes; o uso de produtos protetores na regio periostomal, para evitar leses da pele e uso de bolsa coletora, ajustada adequadamente pela enfermeira para aderir, a fim de evitar vazamento de contedo, e trocas desnecessrias; administrao de gua, anti-diarricos e eletrlitos, como sdio, potssio para prevenir a hipovolemia e hipocalemia, constituem a adequao do plano de cuidado (BRUNNER & SUDDARTH, 2005).

Percebe-se que h necessidades especficas no plano de cuidados de Enfermagem, para que essas intercorrncias sejam amenizadas. Fornecer informaes sobre as possveis complicaes no perodo ps-operatrio, permitindo que os pacientes saibam reconhec-las. A enfermeira tambm deve esclarecer dvidas e anseios com relao s mudanas de hbitos, explicaes como o nome comercial das bolsas, quando h necessidade da troca das mesmas, utilizao dos materiais necessrios, para limpeza e proteo da pele, entre

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outros. Essas informaes so importantes para orientar e promover autonomia para o

autocuidado da pessoa ostomizada tanto no mbito hospitalar quanto no domicilirio, tornando a pessoa e familiar participante ativo do procedimento. Todas essas aes de cuidado, com nfase na educao em sade, tm objetivo de proporcionar s pessoas ostomizadas e seus familiares bem estar no seu processo de viver na condio de pessoas ostomizadas.

3.7 Prevenindo complicaes em pessoas colostomizadas

As complicaes em pacientes colostomizados, geralmente, so de baixa incidncia. Mas, o paciente provido de ateno constante, para o fato de ocorrer alguma intercorrncia, esta possa ser revertida o mais rpida possvel. As complicaes que eventualmente pode acontecer so: obstruo intestinal, processo infeccioso intra-abdominal, hemorragia, sepse, complicaes pulmonares como pneumonia e atelectasia.

Todavia, a enfermeira deve estabelecer um plano para controle de sinais vitais, observando possveis sinais de infeces. Dor abdominal, aumento da circunferncia abdominal e mudana da percusso abdominal podem ser sinais de obstruo intestinal.

Ateno ao relato de sangramento retal que podem ser sinais de hemorragias. Por esta razo devem-se observar os exames laboratoriais como o hematcrito e a hemoglobina.

Verificar aumento na contagem de clulas brancas e da temperatura corporal do paciente, assim como pesquisar a presena de sinais de choque, indicando sepse.

As pessoas colostomizadas tambm podem apresentar outras complicaes mais comuns como: o prolapso do ostoma, perfurao decorrente de irrigao incorreta do estoma; retrao do estoma; impregnao fecal e escoriao da pele.

Da mesma forma que o paciente ileostomizado necessita de ateno, o paciente colostomizado tambm precisa deste suporte, a fim de aceitar e entender esse tratamento, e assim poder adaptar-se melhor s mudanas de sua vida futura.

3.8 A importncia de grupos para a Assistncia a Pessoas Ostomizadas

Toda pessoa traz consigo caractersticas prprias e um modo particular de ver o

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mundo, cada uma com necessidades especficas e identificadas, as quais a leva a reunir-se em grupo, na busca de satisfaz-las adequadamente (FRITZEN, 1992).

Dessa forma, a pessoa ostomizada, ao chegar a um grupo, sente-se acolhida por encontrar pessoas na sua mesma condio, enfrentando ou que j passaram pela mesma etapa que ora ela vivencia. Esta convivncia possibilita-lhe o partilhar das dificuldades, capacitando-as para ajudar umas s outras neste processo de crescimento e desenvolvimento.

A enfermeira Margareth Linhares Martins idealizadora de um trabalho sistematizado junto pessoa ostomizada, e primeira estomaterapeuta catarinense, cuja atuao resultou na criao do Grupo de Apoio Pessoas Ostomizadas e do Grupo de Convivncia em Santa Catarina, descreve que:

O grupo permite a troca de experincias de vivncias onde seus integrantes podem auxiliar uns aos outros, possibilitando a livre expresso e o desenvolvimento de seus participantes, favorecendo assim, o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento mais saudveis (MARTINS, 1995).

A Teoria Interpessoal de Harry Stack Sullivan, da qual Peplau retirou algumas preposies, baseia-se na crena de que o comportamento e a personalidade das pessoas desenvolvem-se a partir das relaes com outras, consideradas importantes para elas (ALMEIDA, 2004).

Assim a vivncia no grupo permite troca contnua e constante, e a aprendizagem se d no contexto de cada participante, atravs de reflexes para reforar seu conhecimento ou alterar sua compreenso da realidade ou minimizar a ameaa de uma doena. A partir disso, as pessoas reavaliam suas formas de agir para manterem ou transformarem esta realidade e a sua relao com o ambiente.

O grupo de pessoas torna o planejamento dele dinmico, visto que as pessoas que o integram o moldam. No entanto, a postura adotada em meio s pessoas, faz-se fundamental para que haja comunicao, pois a pessoa, apesar de ter livre arbtrio, para se expressar, deve estar disposta a ouvir.

No grupo, as aes do processo assistencial, desenvolvem-se atravs do dilogo, desmistificando as possibilidades e impossibilidades, esclarecendo dvidas e revoltas ao ouvir e dividir os problemas vivenciados e ousar formas de promover o bem estar. Contribuindo desta forma para a melhoria na assistncia ambulatorial ou hospitalar, a partir de necessidades expostas pelos usurios.

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Em nosso Projeto de Prtica Assistencial, as outras pessoas consideradas importantes so os familiares, que muitas vezes integram-se ao grupo. Pois, assim como a

pessoa ostomizada passa por um processo vivencial, este tambm atinge diretamente o seu familiar. Ambos necessitam de cuidados especiais, que ao participarem juntos de grupos desta natureza tero a ajuda e compreenses facilitadas dos significados, e assim, complementando-se um ao outro e reconhecendo seus reais valores.

Ressaltando essa importncia da participao em grupos da pessoa ostomizada, bem como do acompanhamento de familiares durante o processo de mudanas, a satisfao e a segurana, derivam do atendimento das necessidades da pessoa ostomizada e dos julgamentos de valores feitos pelas pessoas que tenham importncia para ela (ALMEIDA, 2004).

3.9 Conhecendo a proposta da visita domiciliria

Histria:

A visita domiciliria est intimamente ligada s atividades da Enfermagem em sade pblica. Por isso a importncia de identificar alguns perodos histricos desse momento e sua evoluo com o passar dos anos.

A visita domiciliria iniciou no perodo pr-cristo. Este pode ser dividido ainda em perodo pr-cientfico ou religioso e em perodo cientfico.

No perodo pr-cientfico, a visita domiciliria era de carter assistencialista, caracterizado pela caridade (servios prestados aos pobres e aos doentes) que era visto como um servio prestado Deus. Algumas ordens religiosas j realizavam a visita domiciliria, como os hebreus. Estes continham um livro composto pelo cdigo civil, onde se preconizava o atendimento e o cuidado aos pobres, aos desprovidos, aos doentes e as mulheres no perodo puerperal.

Por volta 1500 a assistncia domiciliria, ainda sob grande influncia religiosa, passa a ter um carter mais metdico. O atendimento era preconizado por um manual, que detalhava todos os procedimentos e etapas que deveriam ser seguidas.

Somente em 1850 inicia o perodo cientfico, marcado pela sistematizao dos procedimentos da visita. Para executar tal tarefa foi necessria a capacitao profissional. Para que a visita domiciliria atingisse seus objetivos era preciso que o profissional fosse

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preparado tecnicamente. Com isso, a regulamentao para a capacitao teve inicio em 1909 pelo conselho municipal de Londres, na Inglaterra.

A criao da instituio Visiting Nurses Association se deu em 1900, em Nova York, nos Estados Unidos, dando incio a visita domiciliria.

No Brasil, do sculo XVI at o sculo XVIII, a forma de atendimento sade era o modelo mdico portugus. Este no tinha relao com a higiene pblica (MAZZA, 1987). As formas de tratamento alternativo utilizadas so as recebidas pelos indgenas, negros, jesutas e fazendeiros da poca.

Miranda (apud MAZZA, 1987) considera o nascimento da Enfermagem no Brasil, com a fundao da Santa Casa de Misericrdia pelo Jesuta Jos de Anchieta, no Rio de Janeiro. O cuidado hospitalar era desenvolvido por voluntrios leigos, religiosos e pelos escravos. Tendo o mdico um papel secundrio, ao dar atendimento direcionado aos pobres, forasteiros, soldados, marinheiros e loucos.

Quarenta anos depois do inicio do perodo cientfico, em 1890, na Europa e nos Estados Unidos que comea a capacitao profissional no Brasil. Ela principia pelo Rio de Janeiro, por influncia do pensamento francs, cria-se a escola profissional de enfermeiras. O objetivo dessa escola era enfatizar a sade em nvel secundrio e tercirio, priorizando o atendimento hospitalar.

Na dcada de 20, do sculo passado, surgem vrias epidemias. Assim, obrigou-se a preconizar a assistncia pblica para controlar e combater os males da poca. Adotou-se ento o Modelo Mdico Sanitrio, no qual o individuo est envolvido no processo sade doena.

Por esta poca tambm se introduz, na escola de Enfermagem da Cruz Vermelha, o curso de visitadoras sanitrias. E no mesmo ano foi criado o servio de visitadoras como atividade de sade pblica pelo decreto lei de 02/01/1920.

A visita domiciliria no contexto da Enfermagem de sade pblica, desde a poca do perodo pr-cristo at os dias de hoje, constitu um dos instrumentos mais eficientes para se trabalhar com a comunidade e com as famlias na promoo, proteo e recuperao de sua sade.

Conceitos:

De acordo com a Constituio Brasileira de 1988 o conceito de visita domiciliria necessrio para entender e compreender os fatores determinantes e condicionantes na sade de um individuo. So elas: condies geogrficas, gua, alimentao, habitao; o

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meio scio econmico e cultural, ocupao, renda, educao; fatores biolgicos, idade, sexo, fatores genticos; e a oportunidade de acesso aos servios que visem promoo, proteo e recuperao da sade.

Pode-se ento definir a visita domiciliria como uma atividade de cuidado sade exercida junto ao individuo, a famlia e a comunidade abrangendo os aspectos bio-psico-socio-culturais da clientela assistida, que no caso so as pessoas ostomizadas e familiares.

A visita domiciliria se fundamenta no principio de que todas as atividades de Enfermagem, junto famlia, tm o objetivo eminentemente educativo, e como um processo educativo, ela tem por finalidade de auxiliar a famlia a ajudar-se a si mesma (COSTA, 1997). Assim, podemos dizer tambm que a visita domiciliria realizada pela Enfermagem, inclui um conjunto de aes de sade voltadas para o atendimento, tanto assistencial quanto educativo. Assim sendo ela tem os seguintes objetivos:

Contribuir para efetivao das premissas de promoo, preveno e proteo de sade definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS), e adotadas pelo Sistema nico de Sade (SUS);

Prestar assistncia de Enfermagem ao individuo, famlia e comunidade sob aspecto bio-psico-socio-cultural;

Orientar e educar a prestao de cuidados de Enfermagem no domicilio; Supervisionar os cuidados de Enfermagem delegados aos membros da

famlia;

Coletar informaes sobre as condies bio-psico-socio-culturais atravs de entrevista e observao;

Realizar a visita domiciliria respeitando os princpios ticos, relativos ao direito do cliente, privacidade e sigilo profissional, por ser desempenhada em ambiente particular ou em domicilio;

Etapas ou Fases:

As aes de Enfermagem na visita domiciliria se constituem em fases ou etapas que se sucedem conforme dispostas abaixo:

Levantamento das necessidades: Nesta fase identificam-se as necessidades sentidas pela clientela;

Planejamento: Durante o planejamento, levam-se em considerao alguns aspectos;

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Seleo de visitas deve-se levar em considerao o tempo disponvel, o horrio mais adequado famlia, as doenas de maior prioridade, itinerrio que viabilize tempo e meios de transporte nestas visitas;

Coleta de dados deve-se realizar um levantamento prvio da famlia, atravs de fichas;

Reviso de conhecimento conhecimento sobre o tema ou problema objetivo da visita;

Plano de visita procede-se identificao do cliente ou famlia, endereo, condies scio-sanitrias, objetivos gerais e especficos, dados sobre as condies de sade do cliente ou famlia, atividades programadas para a visita e cuidado de Enfermagem;

Preparo do material preparar o material a ser utilizado na visita, a forma de transporte, acondicionamento, manuteno e limpeza do mesmo. No caso de atividades educativas, adequar o material aos padres educacionais, etrios e culturais.

Execuo:

a abordagem utilizada pelo profissional de Enfermagem. Esta deve incluir apresentao do profissional na famlia e a explicao dos objetivos da visita solicitando o seu consentimento. As atividades devem ser abordadas com uma linguagem clara, de acordo com o nvel da famlia; prestando atendimento de Enfermagem voltado para as prioridades e respaldado nos meios cientficos; observar o meio ambiente e as reaes das pessoas frente aos problemas; ao finalizar agendar a prxima visita e avaliar suas vantagens ou facilidades e suas limitaes ou dificuldades.

Registro dos dados: Descrevem-se aqui as observaes de Enfermagem verificadas durante a visita, de

maneira que seja legvel, sucinta e objetiva.

Avaliao: Tem por objetivo avaliar o plano de visitas, as observaes e as aes educativas

ou curativas, e tambm os pontos positivos e negativos da visita domiciliria. Verificar se as solues das prioridades foram realmente atingidas e se a famlia evoluiu na resoluo de seus problemas.

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Vantagens e Facilidades: Proporcionar aos profissionais de Enfermagem o conhecimento sobre o

contexto de vida do individuo, a relao familiar, condies de habitao, entre outros, permitindo prestao da assistncia integral a sade;

Conhecimento mais profundo das condies de sade da comunidade, da prevalncia das doenas, das praticas populares, permitindo a resoluo de muitos problemas e descongestionando as unidades de sade;

A interao famlia e profissional, que proporciona um melhor

relacionamento, com vnculos de maior confiana para expor os mais variados problemas; Facilitar a adaptao do planejamento da assistncia de Enfermagem de

acordo com os recursos de que a famlia dispe;

Limitaes e Dificuldades: As ausncias por horrios de trabalho, afazeres domsticos podem impedir

ou dificultar a realizao da visita domiciliria; A estratgia demanda alto custo, pois depende da utilizao de pessoal

qualificado e requer transporte; O pequeno rendimento na execuo da vista, pois gasto muito tempo na

locomoo do profissional e na avaliao da vista domiciliria.

Consideraes finais: A visita domiciliria deve estar direcionada para a educao e orientao em

sade e a conscientizao dos indivduos com relao aos aspectos de sade dentro de seu prprio contexto bio-psico-socio-cultural. Para que isso ocorra com efetividade, as famlias e a comunidade devem adquirir novas convices de mudana de comportamento e reflexo maior sobre qual a melhor forma de usar a visita domiciliria como um meio para se promover sade.

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4. MARCO CONCEITUAL

O marco conceitual de trabalhos cientficos consiste no relato das articulaes dos conceitos amplos de teorias com os conceitos especficos do referido trabalho. De maneira que o marco conceitual de um estudo so textos que descrevem, explicam e analisam todas as idias inerentes questo de trabalho de forma lgica (TRENTINI, 1999). A seguir apresentamos a inter-relao de alguns conceitos da terica da Enfermagem Hildegard E. Peplau, com outros julgados necessrios para a conduo de nossa Prtica Assistencial.

4.1 Pressupostos de Hildegard E. Peplau

Hidelgard E. Peplau, terica escolhida para ser o suporte de nosso trabalho, foi segunda enfermeira a conceber uma teoria valorizando a relao interpessoal, ocorrida entre a pessoa do doente e a do profissional, j no ano de 1952. Entretanto, a autora, ao referir-se ao diagnstico de Enfermagem ou deficincias na sua fase de identificao de problemas no explicita ou descreve esta operacionalizao, apontando para uma necessria adaptao.

Peplau nasceu em 1909, em Reading, na Pennsylvania. No ano de 1931 diplomou-se num programa de Enfermagem em Pottstown, tambm na Pennsylvania. Graduou-se no Bennington College, doze anos depois se bacharelando em Psicologia Interpessoal. Em 1947 obteve o ttulo de Mestre em Enfermagem Psiquitrica na Universidade de Colmbia, Nova Iorque, e em 1953, conquistou o ttulo de PhD em Desenvolvimento de Currculos. Suas inmeras contribuies Enfermagem constituem o resultado de suas qualidades pioneiras para comunicar suas percepes relativas profisso-disciplina emergente.

De acordo com Peplau a Enfermagem teraputica por que se trata de uma arte curativa, auxiliando uma pessoa doente, ou necessitada de cuidados de sade. Razo pela qual, a Enfermagem pode ser entendida como um processo interpessoal, uma vez que

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envolve a interao entre duas ou mais pessoas, com uma meta comum. Em Enfermagem, essa meta comum proporciona o incentivo ao processo teraputico, no qual o profissional

de Enfermagem e paciente este considerado como um organismo vivo em estado de desequilbrio que necessita de cuidados de sade - respeitam-se mutuamente, e ambos aprendem e crescem como o resultado da interao. Pois, a aprendizagem ocorre quando uma pessoa, a partir de interaes, seleciona estmulos num ambiente e desenvolve-se mais completamente, como resultado das reaes a esse estmulo.

A conquista de uma meta comum alcanada atravs da realizao de uma srie de etapas, constituindo o hoje consagrado Processo de Enfermagem, mas, na prtica ocorre simultaneamente, enquanto o Enfermeiro e o paciente estabelecem uma relao durante o desenvolvimento do cuidado, ao fazer julgamentos, usar o conhecimento cientfico, utilizar habilidades tcnicas e ao assumir diferentes papis (GEORGE, 1993).

Peplau (apud GEORGE, 1993) concebe a Enfermagem como uma fora de amadurecimento e instrumento educativo. Sua crena de que a Enfermagem constitui uma experincia de aprendizagem do eu, bem como da outra pessoa envolvida na ao interpessoal.

A Enfermagem uma cincia que vem acompanhando os avanos cientficos, tem criado modelos de cuidado, os quais contribuem grandemente como ferramentas de aperfeioamento do seu trabalho. Autoras contemporneas como Capernito, tm participado no aprimoramento desses novos modelos com instrumentos metodolgicos para o cuidado, como os Diagnsticos de Enfermagem.

O Referencial Terico utilizado por ns ento consistiu das concepes da relao interpessoal de Peplau adaptadas com o Diagnostico de Enfermagem de Carpenito-Moyet (2006). Julgamos necessrias estas adaptaes por buscarmos aes subjetivas, e um diagnstico de Enfermagem detalhadamente operacionalizado nos ajudaria a localizar interaes durante a nossa prestao do cuidado.

Portanto, este referencial nos auxiliou a conciliar as interaes com os

procedimentos tcnicos sem deixar de revestir-se da humanizao. Para a verificao de problemas de Enfermagem que pudessem vir a constituir Diagnstico de Enfermagem foi utilizado um roteiro de exame fsico do paciente cirrgico de Grdtner (2000), que segue o sentido cfalo-caudal. (ANEXO I).

A autora identifica quatro fases seqenciais nas relaes interpessoais: a orientao, a identificao, a explorao e a soluo, as quais consideram como precursor das fases do Processo de Enfermagem. De modo que as fases do Processo de Enfermagem

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adaptado as concepes de Peplau passaram assim serem descritas:

Orientao - nesta fase que o profissional de Enfermagem precisa prestar ajuda ao paciente e sua famlia, no sentido em que perceba o que ocorre ao paciente, pois ambos encontram-se como dois estranhos nesta fase inicial. importante que o enfermeiro trabalhe em colaborao com o paciente e sua famlia, na anlise da situao, de modo que, juntos, possam reconhecer, esclarecer e definir o problema existente (GEORGE, 1993).

Peplau acredita que atravs do esclarecimento da definio em conjunto do problema que a pessoa consegue direcionar a energia acumulada pela ansiedade, gerada pela no satisfao de necessidades, para um tratamento mais construtivo do atual problema. estabelecida uma harmonia que continua a ser fortalecida, medida que as preocupaes so identificadas.

Na fase de orientao ainda, o enfermeiro, a pessoa e a famlia planejam o tipo de servios necessrios. Em contrapartida, tal ao diminui a tenso e a ansiedade, associadas necessidade sentida e ao medo do desconhecido. Tenso e ansiedade diminudas previnem problemas futuros, que podem advir da represso a um acontecimento. J, situaes estressantes so identificadas atravs de interao teraputica. Os sentimentos ligados aos acontecimentos que preparam o caminho para uma doena, devem ser reconhecidos e trabalhados pelo paciente.

No final dessa fase, o paciente est se estabelecendo no ambiente provedor de auxlio, ambos, paciente e enfermeiro vem-se, simultaneamente, lutando para identificar o problema, e tornando-se mais vontade um com outro. Agora eles encontram-se prontos para passar, de modo lgico, fase seguinte.

Identificao - aquela em que o paciente reage seletivamente s pessoas que conseguem satisfazer s suas necessidades. Cada paciente reage de modo diverso nessa fase.

A reao do paciente ao profissional