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*Práctica privada dedicada en exclusi-va a la ortodoncia en Navarra.**Profesor del Postgrado de Perio-doncia Universidad Autónoma deNuevo León, Monterrev,México

correspondenc¡a

Vicente Sada CarraldaYangüas y Miranda 21, 30 lzda31 005 Pamplona, NavarraEmail. vsadag@terra.es

Resumen: La oresente comunicaciÓn relata las bases de la técnica del remo-delado interproximal en el tratam¡ento ortodóncico aplicado a pacientes adul-tos con enfermedad periodontal. Se han resumido sus bases biológicas, susventajas, indicaciones y técnica. Los resultados logrados han sido elemplificadoscon la presentación de dos casos clÍnicos cuyos tratam¡entos fueron posterga-dos varios años por la negativa de los pacientes a aceptar las extracciones reco-mendadas por varios especialistas. Es evidente que en los casos indicados el tra-tamiento ortodóncico debe formar parte del enfoque multidisciplinario delpaciente periodontal adulto con el objeto de obtener resultados funcionales yestéticos que satisfagan tanto al profesional como al paciente.

Palabras clave: Remodelado interproximal, Tratamiento orlodÓncico, Enfer-medad periodontal, Enfoque multidisciplinar

Abstract: The present communication has reviewed the basic principles of thestripping technique as part of the orthodontic treatment of adult patients withperiodontal disease. lts biological bases, advantages, ind¡cations and techniquehave been summarized. The results achieved have been documented with thepresentation of two clinical cases whose treatments were postponed for seve-ral years due to the patient's negative t0 accept the extractions that wererecommended by several specialists. lt is evident that in cases where there is anindication, orthodontic treatment should be part of the multidisciplinary appro-ach of the adult periodontal patient. This way, functional and aesthetic resultsthat satisfy both the professional and the patient will be obtained

Key words: Stripping, Orthodontic treatment, Periodontal disease, Multidisci-plinary approach.

Fecha recepción07-10-2003

Fecha última revisión12-12-2003

Fecha aceptación1 8-03-2004

B I B Ll D t 1 1 38 - 1 23X Q00q 9 :2 : mlfto - zbtil 1 25 -2561

Sada-Carral V Caffesse RC. Enfoque orlodÓncico en el tratamiento multidis-ciplinario de pacientes adultos. El (stripping, y sus efectos sobre el diente yel oeriodontoRCOE 2004;9Q\:179-189.

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Enfoque ortodóncico en el tratamiento mult¡disciplinario de pacientes adultos. El (stripping, y sus efectos sobre el diente y el periodonto

lnlroduccionducir un alto grado de desmineraliza-ción. Varios estudios realizados por pres-tigiosos cariólogos, han demostrado queel desgaste inicial del esmalte provocauna reacción de defensa en el diente.en la que se crean zonas de nucleaciónpara una remineralización acelerada. Alos pocos minutos la saliva está neutrali-zando las zonas desgastadas y el proce-so de remineralización y fortaleza delesmalte puede empezar en una hora. Alprincipio es muy rápido, pero va ralenti-zándose con eltiempo y en un períodode unos nueve meses esta reacción secompleta y el esmalte es tan resistentea la caries como antes¿'-'.

Esta reacción tiene una exolicaciónantropológicao. Hace millones de años,nuestros antepasados utilizaban losdientes además de para masticar losalimentos, como un arma y una herra-mienta para moler, afilar, etc. Estoprovocaba un desgaste muy grandede las superficies oclusales e interpro-ximales, que originó un mecanismo deadaptaciÓn a través del tiempo. Estaadaptación estructural, favoreció laformación de una mavor cantidad deesmalte más duro, en esas zonas don-de se producía el desgaste. Además secreó un sistema de remineralizaciónacelerada de esas zonas y una erup-ción continua para mantener ladimensión vertical y preservar unabuena función muscular. Así mismo.se estableció la formación continuadade dentina secundaria, para ir alejandola pulpa de esta atrición y la presenciade dolor en el caso de que este des-gaste fuese más rápido que el efectode los sistemas reoaradores.

Las cosas empezaron a cambiarcon la ut¡lización del fuego y de lasherramientas, que han hecho perderla hegemonía funcional al sistema

masticatorio en aras de una mayorimportancia social. La naturaleza noha borrado estos millones de años deevolución y seguimos teniendo el mis-mo sistema reparador de la atrición,ya que no interfiere con la hab¡lidadde reproducción ni de prolongaciónde la vida que serían razones podero-sas para modificarlas. Otros ejemplosparecidos son las uñas de las manos ylos pies y el crecimiento continuo delpelo, así como la presenc¡a de unacapa gruesa de esmalte en las zonasinterproximales. Estos tejidos que sonvestigios del pasado, no sirven degran ayuda y en el caso del esmalte,muchas veces ocupa espacios que senecesitan para resolver los problemasde apiñamiento dentalo.

[ist¡ncin inlerr¡diclllar tl5t| reldciol| rot| defectns

peilodolltdlesSi bien es sabido que los defectos

periodontales son el resultado delbalance entre el efecto de la placabacteriana acumulada en la bolsaperiodontal y los factores de riesgodel paciente en particular, es ciertoque la topografía del defecto genera-do está condicionada por una varie-dad de factores existentes. Así se handescrito los efectos que la extensiónde la inflamación, eltrauma oclusal, lamorfología del proceso alveolar, laposición y anatomía dental, la relaciónde las crestas marginales cont¡guas, laposición de los límites amelocementa-rios vecinos o los puntos de contactoabiertos, puedan tener en el tipo dedefecto que se produzcao'.

En una publicación anterior, se haenfatizado la estrecha relación quedebe existir entre ortodoncia y perio-doncia en el tratamiento del pacienteadulto y las ventajas que eso conllevapara el resultado logrado especial-mente en la solución de casos com-plejos. Se ha considerado el efectoque el movimiento ortodóncico ejer-ce en los tejidos periodontales, laimporlancia de la dimensión verticalasí como la necesidad de coordinaradecuadamente las etapas terapeuti-cas periodontales y ortodóncicas'.

En este trabajo, se intenta presen-tar la posibilidad de utilizar el remode-lado interproximal o (stripping) pamobtener espacio necesario que permi-ta alinear adecuadamente dientes enmalposición, así como sus ventajasfrente a otros enfoques posibles.

IefinicionSe denomina (stripping, al desgaste

mecánico parcial del esmalte interpro-ximal realizado por el profesional, conel objeto de obtener espacio pan laubicación ortodóncica de los dientes.Su introducción formal en ortodonciase produjo en la década de los 80cuando Sheridan comenzó a publicarsobre este tema. Sin embargo, duran-te muchos años ha sido realizado enforma empírica por aquellos ortodon-cistas que lo practicaban mientras quela mayoría de los dentistas lo desecha-ba sin mayor consideración.

l¿ técnica de reducción de esmalteinterproximal, no ha sido muy bien vistahasta ahora porque se creíia que podíafavorecer la aparición de caries, al pro-

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Otro de los factores influyentes enla creación de defectos, es la distan-cia interradicular. Un espac¡o estrechorepresenta un factor negativo enpacientes con enfermedad periodon-tal, ya que puede impedir la limpieza,alterar el contorno gingival, complicarel tratamiento y afectar la vulnerabil¡-dad del septum óseo. Así, dientes api-ñados han demostrado mayor predis-posición a la enfermedad periodon-tal'.

l-a distancia interradicular influyetambién en eltipo de pénd¡da ósea quese pueda presentar, a menor distanciaentre las raíces, es menor la prevalenciade defectos intraóseos en dientes aline-ados y con buena relación de contac-to'o. se ha demostrado que el porcen-taje de defectos intraóseos aumentaconforme lo hace la distancia entre lasraíces. El mayor porcentaje se encontrócuando la separación de las raíces varia-ba entre 2,5 v 4,5 mm'1. Esto concuer-da con el hallazgo de Waerhaug de queel radio de acción de la placa dental esde alrededor de 2,5 mm".

lrenciin de espnciosLos dientes se alinean en un mismo

arco relacionados oor las zonas decontacto. Éstas conforman las trone-ras que alojan a las papilas interdenta-rias. En condiciones de salud perio-dontal la papila ocupa totalmente eseespacio adaptándose a filo de cuchillocon un margen delgado terminandoen forma piramidal inmediatamenteaoical a la relación de contacto. Enpresencia de inflamación, el tejidoaumenta de volumen. cambia su tex-tura y llega a sangrar con facilidad. Latronera (queda pequeña, como para

Figura 1-4.Situación preo-peratoria de laarcada inferior

Figura I-8. Pri-meros desgastesentre los dientesmás dístales.

Figura l-C. Dis-talízación de losprimeros molarescon resortes pormedío de apara-tología secciona-da.

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Figura I-D. Utilizando unaférula de contencíón removible seprevíene la inclinación hacía delante de los íncisivos.

Figura [-E Previo al desgaste, se mide el espacio existentecon la guía espacial de Sheridan. En el mango se observan losvalores que corresponden a los díferentes grosores de la guía.

Figura I-H. Con limas del sistema EVA, se puede pulir elremodelado y rcdondear zonas de diJícíl acceso

Fígura I-E. La radiogra;/ía muestra el desgaste realizado enmesial del primer molar y en disÍal del segundo premolar. Lacara mesíal aún no ha sido desgastada. Con el desgaste reali-zado se ha conseguir bastante espacio con una mínima reduc-

ción de esmahe.

Figura l-G. Realización del remodelado interproximal conuna fresa de diamante de grano fino.

Figura 1-1. Midíendo el espacío después del desgaste. Se pue-de saber en cada momento cuónto esmalte se ha desgastado

utilizando esta suía.

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Fig 1-J. Los sec-tores posteríoresbilaterales yaestán distaliza-dos y estabiliza-dos. Se obset'vantambién los espa-cios ganados enambos lados quese utilizaránpara corregir elapiñamientoanterior

Fig 1-K. Com-parando estaímagen con laJigI-D, se apreciaque se ha ganadoel espacio dista-lizando molqresy premolares,pero no inclinan-do los incisivoshacia delante-

Fig 1-L. Resul-tado logradodespués derepartir los espa-cios que han per-mitido la alinea-ción del sectoranterior

aloiar a la papila inflamada, En presen-cia de pérdida de soporte periodontal,sin embargo, los tejidos p¡erden inser-ción al diente, el hueso se reabsorbe yla tronera aumenta su tamaño. Con-trolada la inflamación. existe ahoraante la presencia de pérdida de sopor-te periodontal, espacio más que sufi-ciente para albergar la papila.

Cuando se tiene que tratar un pro-blema ortodóncico en un adulto en elque falta espacio para poder alinear ynivelar los dientes, se tienen dos opcio-nes: aumentar el perÍmetro de las arca-das mediante expansión e inclinaciónhacia delante, o reducir el espacio queocupan los dientes. La primera no esmuy atractiva periodontalmente por-oue lleva los dientes hacia las corticalescreando dehiscencias óseas v favore-ciendo la pérdida de encía adherida. l¡segunda tiene dos formas de hacerse;mediante la exlracción de algún dienteo utilizando la técnica de reducción deesmalte. Muchas veces es inevitablehacer extracciones para conseguir losobjetivos ortodóncicos, pero estaopción puede no ser tan beneficiosaper¡odontalmente. Con la extracciónde uno, dos o cuatro dientes, se creanlos correspondientes defectos óseosque en el adulto suelen permanecer deforma residual desoués del tratamien-to ortodóncico (esta comolicación esmenos frecuente en niños). Por otraparte, ex¡ste la posibilidad de que alcerrar los espacios, los dientes involu-crados se inclinen. alterando la relaciónde paralelismo entre las raíces vecinas6.Al mismo tiempo, la distancia interradi-cular, puede no verse reducida ade-cuadamente creándose triángulosnegros o diastemasltl4. Aunque noevaluado en dientes sino con implan-tes, Tarnow y colaboradores han

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Figura 2. Caso I.

Paciente de sexo femenino, de 28 años de edad, periodontalmente sana con maloclusión y apiñamiento severo del sectoranterior superior e inferior Las fguras 2 A-E muestran la condición preoperatoria. Nótese la severa vesfibuloversión delcanino inferior derecho, que está en mordida cruzada. Ya que la paciente presentaba salud periodontal, el tratamientb querecibiéfue de profilaxis preventiva que continuó rutinariamente durante el tratamiento ortodóncico. Lafigura 2-F muestrael perfil de la paciente. De haberse tratado su maloclusión con extracciones, se hubiera alterado negativamente su perfl,

por lo cual se decidió ganar espacio por medio del <stripping>.

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La figura 2-G muestra una etapa intermedia del movimiento ortodóncico. Se han distalizado los primeros molares obser-

vándose el espacío en mesial de los mismos. Las figuras 2 H-L presentan la situación postoperatorio. Se ha logrado la

corrección de la maloclusión con la ubicación conecta de todo elisector anterior. Por medio del <stripping> se crearon 8

mm de espacío. El tiempo de tratamiento fue de 19 meses.

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sada-carral v, caffesse RG. F!tt9y9-9I!99-qqiq.o--e"l'9L!J3F-r!ie$-o-nqLqqi9.c]p]il9Ip.q9.!-?-c].e$99"?g9Ltp:..q|:$IPPjr?.Y.|!'.s.f.*!9-s.:.�-p|9.9].9!9lt9������

Figura 3. Caso 2.

Paciente de sexo masculino, de 34 años de edad, con periodontitis crónica moderada, maloclusión y apiñamiento severodel sector antero inferior. LasJiguras 3 A-E muestran la sítuación preoperatoria. El paciente no acepto tratamiento orto-dóncico debido a que varios especialistas recomendaban bien la extracción de cuatro premolares o un incisivo ínferio4

para realizarlo. Tres años más tarde el paciente decidió comenzar tratamiento ortodóncico, al indicársele que el espacionecesario sería ganado por medio de <stripping> t^*ffffiff:::*t muestran el estado clínico antes de iniciar trata-

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El pacientefue remitido para evaluación y terapia periodontal. Completada ésta con técnicas no quirúrgicas, el movimien-to ortoüncicofue iniciado. El tiempo totalfue de 18 meses y se obtuvieron alrededor de 7 mm para solucionar el apiña-miento inferior sin extracciones. Lasfiguras 3 F-J muestran el resultado logrado al completar el tratamiento, donde se

puede obsemar el alineamiento del sector anteroinferior así como el obtenido en el arco superior

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demostrado que la distancia idealentre superficies vecinas debe ser dealrededor de 3 mmr4. Con las extrac-ciones no se puede elegir la cantidadde espacio a ganar ya que hay que eli-minar todo el diente; es todo o nada.De este modo en muchas oportunida-des se pasa de no tener suficienteespacio a tenerlo en exceso que puedeser aún más complicado de solucionar.Además, el tratamiento ortodóncico sehace más largo, lós pacientes puedenrechazarlo porque no quieren perdermás dientes y generalmente el trata-miento es más complejo.

Siempre que sea posible, se debecontemplar la opción de conseguiresta reducción del espacio dental através del desgaste interproximal delesmalte. Aquí es donde está la dife-rencia principal al tratar niños o adul-tos, y se deben aplicar distintas pautasde tratamiento en ambos casos a lahora de crear espac¡os. Por lo general,no hay tanto problema si se hacenextracciones en niños, pero en adul-tos se deben evitar, si ello es posible.

$ertfcias tI FÉcnica del<< $fF¡FE¡¡¡q rt

La técnica de *stripping) permiteregular precisamente la cantidad deespacio a obtener para solucionar elapiñamiento. La realización de unremontaje en cera de los dientes ayu-da a determinar la posibilidad de uti-lizar esta técnica, la cantidad deesmalte a desgastar y la localizacióndelmismo.

Al desgastar las coronas, es posiblereducir la distancia interradicular ydesplazar la relación de contacto

interproximal en sentido apical. Estopermite reducir, o eliminar, la posibili-dad de creación de triángulos negrosdespués del tratamiento periodontal.Comparado con un enfoque extrac-cionista, eltratamiento es más rápido,favoreciendo aún más la resoluciónefectiva del problema ortodóncico.De modo que esta técnica de ustrip-ping> realizada en el paciente adulto,no afecta negativamente ni al dienteni a sus tejidos de soporte". Su utiliza-ción hace más factible que tanto eldentista como el paciente acepten laincorporación del tratamiento orto-dóncico como parte de la terapia mul-ticisciplinaria en casos complejos.

Ahora bien, todo lo dicho anterior-mente tiene validez, sÓlo si se hace eldesgaste con una técnica correcta yrespetando una serie de pautas que elDr. Jack Sheridan ha descrito a lo lar-go de varias décadas16*'17. Especialimportancia tiene el hecho de que lasparedes más gruesas de esmalteestán en los molares y premolares y esallídonde hay que hacer los mayoresdesgastes. Esto contrasta con la prác-tica más corriente de hacerlo en losincisivos ya que ahí es donde está elapiñamiento. Aplicando su método dedesgastes, manejo de espacios yanclajes, se pueden llegar a solucionarsin extracciones casos de hasta 8 mmde apiñamiento sin dañar la salud delos dientes.

Después de evaluar clínica y radio-gráficamente los dientes a desgastar,se debe comenzar obteniendo elespacio entre el primero y el segundomolar. Se colocará un separador y secomenzará a desgastar las caras pro-ximales de ese espacio con una fresade diamante muy delgada de granofino a alta velocidad. El esmalte debe

ser (pinceladou desde cervical a oclu-sal bajo irrigación abundante. Estedesgaste elimina el punto de contac-to y agranda la relación del mismo.Una vez logrado esto, se procede aredondear los desgastes para lograrque la zona instrumentada continúesuavemente con el contorno normaldel diente. Esto se logra utilizandouna punta de diamante fina en formade pera. El área debe estar pertecta-mente pulida y se recomienda la apli-cación de flúor. Los desgastes pue-den también iniciarse y pulirse utili-zando el Complex-Lloret W & H (siste-ma EVA). Es una cabeza para contra-ángulo que genera movimientos devaivén. Puede activar limas, puntasde diamante y de plástico. Existenlimas para realizar el astripping> dediferente forma, tamaño y grano. Laspuntas de diamante, activas por unsolo lado, se utilizan para corregirobturac¡ones desbordantes. l-as deplástico, son útiles para pulir las carasinterproximales. Este sistema esnecesario para el profesional queincluya el ustrippingu como parte desu enfoque terapéutico. No es reco-mendable rcalizar los desgastes utili-zando un disco.

El espacio a crear, se puede con-trolar utilizando la guía espacial deSheridan que permite medir distanciasque van de 0,75 a 3,0 mm. Despuésde colocar una férula de contenciónanterior (Essi$, se comienza a despla-zar el primer molar distalmente pormedio de un arco seccionado. Cuandolos molares se han puesto en contac-to. los mismos se estabilizan y se pro-cede a realizar el desgasfe entre elsegundo premolar y primer molar.Desplazando sucesivamente los dien-tes después de los desgastes corres-

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pondientes, los espacios ganados vansiendo sumados y trasladados al sectoranterior para solucionar el apiñamien-tott.

l¿ figura 1 demuestra los aspectosmás importantes que se deben consi-derar al utilizar la técnica del ustrio-ping) en adultos con gran apiñamiento.

Esta técnica básica, aquí breve-mente descrita, es necesaria cuandose requiere máximo anclaje. Puede sermodificada y simplificada de acuerdoal espacio que se deba crear, localiza-ción del apiñamiento y/o anclajenecesario. Por ejemplo, si la necesidades mínima, todos los desgastes pue-den realizarse a la vez y no es necesa-ria la mecánica seccional ni la férulade contención.

[asns elírlicssLos dos casos clínicos que se pre-

sentan ilustran el resultado oue sepuede lograr con la utilización de latécnica de (stripping) durante el tra-tamiento ortodóncico de oacientesadultos periodontalmente sanos, ocon enfermedad periodontal.

[sne lusinnesBasado en la información presen-

tada y en los casos clínicos comenta-dos, es posible concluir lo siguiente:

1. El enfoque a seguir en el trata-miento del aoiñamiento debe serdiferente al considerar niños. adoles-

centes o adultos con normalidadperiodontal, que en adultos afectadosperiodontalmente.

2. En presencia de enfermedadperiodontal con pérdida de insercióny reabsorción ósea, el espacio inter-dental que aloja la papila aumenta ypor lo tanto es posible reducir la dis-tancia ¡nterdental sin afectar la saludperiododontal.

3. Cuando se trata ortodóncica-mente al paciente adulto, la técnicade (stripping,) permite obtener espa-cio suficiente para corregir apiña-mientos y alinear los dientes sin nece-sidad de extracciones.

4. El "strippingu realizado cuidado-samente, no afecta ni al diente ni a lostejidos periodontales.

fi ihlir$rnfia rer$ln$rld$$üPara profundizar en la lectura de este tema, ellos autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

1. Sada Ganzlda Y Caffesse RG. El enfoque orto-dóncico en el tratamiento multidiscipünariode pacientes adultos. Su relación con perio-doncia. RCOE 2003 ;8(6)673-684

2. Brudebold F. Tehrani A. Bakhos Y. Intraoralmineralization of abraded dental enamel. JDental Res 1982;65:456-9

3+*. El-Mangoury NH,Moussa M. /n yiy¿ remineralization after air rotor Stripping. J Clin Ort-hodon l99l;25:75-8.Los resultados de este estudio establecen que lareducción de esmalte interproximal en el sectorposterior, no parece exponer a los dientes a cam-bios patológicos que puedan llevar a caries; sinoa un periodo de remineralización que puededurar nueve meses.

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