enfektif endokardit tedavİ - klimik.org.tr · •mssa: nafisilin ve kloksasilinden daha kötü...
TRANSCRIPT
![Page 1: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/1.jpg)
Enfektif Endokardit TEDAVİ
Doç. Dr. Bircan Kayaaslan
Dr. Öğr. Üyesi Ayşe Kaya Kalem
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D
![Page 2: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/2.jpg)
Endokardit Yönetimi
•Ciddi mortalite
•Komplikasyonlar
•Cerrahi gerektiren
Yönetimi çok güç
%20-30
![Page 3: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/3.jpg)
Endokardit Yönetimi
Erken tanı
Antimikrobiyal tedavinin uygunluğu
Komplike vakalarda cerrahi
![Page 4: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/4.jpg)
Antimikrobiyal Tedavi
![Page 5: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/5.jpg)
Tedavi Kararı
• Semptom süresi: Akut semptomlar ?
• Doğal kapak? Protez kapak?
• Antibiyotik kullanım öyküsü?
• Tedavi başlama zamanı değişiyor..
• Etkenler değişiyor..
• Tedavi daha çok kombine
• Tedavi süresi uzuyor
• Etken üremez
• Ampirik tedavi?
• Antib kesip kültür alınabilir
![Page 6: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/6.jpg)
Kaynaklar
![Page 7: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/7.jpg)
Antimikrobiyal Tedavi
-> Etken izolasyonu
-> Tür düzeyinde identifikasyon
-> MİK belirlenmesi
Mikrobiyolojik tanı
![Page 8: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/8.jpg)
Antimikrobiyal Tedavi
• Bakterisidal
• P.E yol
• Uzun süreli
• Bakterisidal serum konsantrasyonu sağlayacak mümkün olan en sık dozda antibiyotik uygulaması
![Page 9: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/9.jpg)
Antimikrobiyal Tedavi
• Ampirik tedavi
• Protez kapak
• Enterokok
• MİK yüksekliği
• Mantar infeksiyonları
• Kombinasyon tedavisi planlanıyorsa maksimum sinerji için aynı anda ya da yakın aralarda antibiyotikler verilmeli
Kombine Tedavi
![Page 10: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/10.jpg)
OLGU-1
• MA, 72 yaş, erkek hasta
• Bilinen ek hastalık yok
• 5 gündür olan ateş halsizlik
• 2 gündür GDB, 39,5 C’yi bulan kontinue ateş
• Doğal aort kapakta 1,1*0,8 cm vejetasyon
•Doğal kapak endokarditi •Tedavi planımız????
![Page 11: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/11.jpg)
Enfektif Endokardit Ampirik Antibiyotik Tedavisi
![Page 12: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/12.jpg)
Ampirik Antimikrobiyal Tedavi
Ampirik Antibiyotik Tedavisi
*Çoğu ajan HACEK grubunu kapsar
Stafilokok (MS/MR) Streptokok Enterokok
![Page 13: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/13.jpg)
Ampirik Antimikrobiyal Tedavi
• Daha önce antibiyotik kullanımı var mı ?
• Doğal kapak mı protez kapak mı ?
• Erken PVE, geç PVE?
• Toplum kökenli, nozokomiyal, sağlık bakımı ilişkili ?
• Lokal antibiyotik duyarlılık profili
![Page 14: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/14.jpg)
Kombine tedavi Geç kapak =
Doğal kapak
• MRSA • Enterokok • Non-HACEK gram negatif
AKUT semptomlar ve hemodinamik olarak unstabil ise; • Vankomisin + • Gentamisin+ • Sefepim / Antipsödomonal Karbapenem
ESC 2015
!
![Page 15: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/15.jpg)
Doğal kapakta ne zaman MRSA kapsama alınmalı?
• Hastenede yatış (öz.YBÜ)
• İntravasküler kateter kullanımı (hemodiyaliz)
• Protestetik materyal
• İnvaziv girişimler
• İmmünsüpresif tedaviler
• Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
• Bakımevi gibi uzun süreli
MRSA Bakteriyemi Risk Faktörleri
![Page 16: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/16.jpg)
OLGU-1
• Ampisilin 2x2 gr
• Sulbaktam-ampisilin 4x2 gr
• Gentamisin 1X240 mg başlandı.
Tedavinin 5. gününde kan kültüründe MSSA üredi
Tedavi planımız ???
ESC: Amp + oxacilin + GN
![Page 17: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/17.jpg)
Stafilokok Endokarditi Antimikrobiyal Tedavi
![Page 18: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/18.jpg)
Optimal Tedavi
• Stafilokok antib. duyarlılığı: MS - MR?
• Doğal kapak - protez kapak?
• Sağ taraf - sol taraf ?
• S.aureus - KNS ?
• Stafilokok endokarditinin en uygun tedavisi tartışmalı
• Özellikle stafilokok PVE kötü seyirlidir ve çoğunlukla cerrahi tedavi gerektirir
ESC
Daptomisin
S. lugdunensis S. capitis
![Page 19: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/19.jpg)
• Ülkemizde yok
![Page 20: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/20.jpg)
Doğal Kapak Stafilokok Endokarditi
Metisilin S Metisilin R veya penisilin alerjisi
Nafsilin/oksasilin 12 g/gün (4-6X) veya Sefazolin 6 gr/gün (3X) (AHA!!)
Vankomisin 30-60 mg/kg/gün (2-3X)
Alternatif Daptomisin 10 mg/kg/gün
Alternatif (S. aureus) Kotrimoksazol + Klindamisin 1800 mg/gün (3X)
Alternatif (S. aureus) Kotrimoksazol + Klindamisin 1800 mg/gün (3X)
• Pen desensitizasyonu • AHA,ESC: Anafilaksi Ø: Sefazolin • BSAC: Vankomisin
Doğal kapak stafilokok endokarditinde gentamisin YOK
![Page 21: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/21.jpg)
Metisilin Dirençli Stafilokoklar
• Tüm suşların vanko MİK değeri mutlaka çalışılmalı
• VISA (MİK 4-8 mg/L), hVISA (MİK≤2 mg/L); • Tedavi başarısızlığı ile ilişkili
• Vankomisin MIK≥1.5 mg/L; bakteriyemide artmış mortalite ile ilişkili
MRSA Vankomisin
• Vankomisin MİK değeri ≤2 µg/ml olanlarda tedavide vankomisin önerilir
• Vankomisin MİK değeri >2 µg/ml olanlarda, duyarlı olanlarda daptomisin seçilmelidir
• Rifam ekleme önerisi Ø • Faydası yok, hepatotok. artıyor
![Page 22: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/22.jpg)
Ülkemizde nafsilin/oksasilin yok..
MSSA endokardit veya bakteriyemi:
• 129 MSSA bakteriyemisi
• Nafsilin vankomisinden daha etkin
• Tedavi başarısızlığı: Vankomisin %20 vs nafsilin %4
Chang FY et al. Staphylococcus aureus bacteremia: recurrence and the impact of antibiotic
treatment in a prospective multicenter study. Medicine (Baltimore). 2003; 82(5): 333-9.
Vankomisin vermeyelim…
![Page 23: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/23.jpg)
Diğer sefalosporinler ? B-laktam-B-laktamaz inhibitörleri ?
• Kloksasilin ve sefazolin tedavisi ile sefuroksim, seftriakson, B-laktam-B-laktamaz (AMC ve SAM) inhibitörlerine göre mortalite daha düşük
• Sırasıyla Odds ratio 1.98 (p=0.058), 2.24 (p=0.08) ve 2.68 (p=0.013)
Paul M, et al. Are all beta-lactams similarly effective in the treatment of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus bacteraemia? Clin Microbiol Infect. 2011; 17(10): 1581-6.
Sefazolin verelim…
![Page 24: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/24.jpg)
OLGU-1
• MSSA : Ampisilin + SAM + GN kesildi
• Sefazolin başlandı
• Hastanın 7. günü bilinç kaybı gelişti.
• Kraniyal MR’da multiple septik emboliler saptandı
Bu tedavi kararımızı değiştirir mi??
![Page 25: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/25.jpg)
MSSA Endokarditi Santral Komplikasyon Varlığı
• Belirtisiz + belirtili serebral komplikasyonlar sık (toplamda %65..)
• S.aureus nörolojik komplikasyonlar için bağımsız risk faktörü
• Snygg-Martin U, et al. Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective endocarditis ..Clin Infect Dis. 2008; 47(1): 23-30
• Sonneville R et al. Neurologic complications and outcomes of infective endocarditis …Crit Care Med. 2011; 39(6): 1474-81
• Olguların önemli bir kısmında serebral komplikasyonlar varken MSSA endokarditinde sefazolin ???
• SSS’ye geçen sefuroksim ve seftriakson gibi antibiyotikler ile çalışma yok
Yavuz SŞ. İnfektif Endokardit. Klimik Dergisi2015; 28(2): 46-67
• AHA: Beyin apsesi varsa: Sefazolin yerine nafsilin
![Page 26: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/26.jpg)
SSS Tutulumu Olan MSSA Endokarditi
Vankomisin
• BOS geçişi %7-14
• MSSA etkinliği ?
Daptomisin:
• BOS geçişi: 0-8
• MSSA etkinliği iyi
SAM:
• BOS’a geçişi ile ilgili veri yok, ama geçtiğine dair olgular +
• MSSA endokarditinde sefazoline göre etkinlik düşük
Literatürün açık konulardan biri…
![Page 27: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/27.jpg)
Daptomisin
![Page 28: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/28.jpg)
Daptomisin
• Alternatif tedavide öneriliyor
• Rehberlerde sağ kalp sol kalp ayrımı yapılmamış
• FDA Onayı: S.aureus bakteriyemisi veya sağ taraf endokarditi (standart tedaviden farklı değil)
• Faz III: Sol kalp endokardinde standart tedaviden daha az başarılı
Fowler VG et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2006; 355(7): 653-65
Retrospektif çalışmalarda >%80 başarı
![Page 29: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/29.jpg)
Daptomisin
• Yüksek doz (10mg/kg)
• Sol kalp endokarditlerinde yüksek dozlarda ve diğer antimikrobiklerle kombine
• Doğal kapak endokarditi: Fosfomisin/diğer betalaktam antibiyotikler ile kombine kullanılabilir
• Protez kapak endokarditi: Rifampisin ve gentamisin ile kombine
![Page 30: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/30.jpg)
• Üç hasta (1 MSSA doğal kapak, 2 MRSA protez kapak)
• İn vitro: MSSA (7), MRSA (5) ve GISA (2) suşlarında sinerjistik etkili
Daptomisin + Fosfomisin
![Page 31: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/31.jpg)
Peki teikoplanin ?
• MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü
• MRSA: Vankomisinden daha kötü
• S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini karşılaştıran randomize çift kör bir çalışma: Teikoplanin verilen dört sol kalp endokardit olgusunun tümünde tedavi başarısızlığı görülünce çalışma sonlandırılmış
Gilbert DN et al. Failure of treatment with teicoplanin at 6 milligrams/kilogram/day in patients with Staphylococcus aureus intravascular infection. The Infectious Diseases Consortium of Oregon. Antimicrob Agents Chemother. 1991; 35(1): 79-87
Chambers HF, Sande MA. Teicoplanin versus nafcillin and vancomycin in the treatment of experimental endocarditis caused by methicillin-susceptible or -resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 1984; 26(1): 61-4
6 mg/kg
![Page 32: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/32.jpg)
Peki teikoplanin ?
• Teikoplanin vejetasyon dokusuna difüzyonunun betalaktamlardan daha kötü olması..
• Doz yetersizliği…
• Yüksek doz verilmesi ile tedavi başarısı daha iyi
Endokardit dahil MRSA bakteriyemisi: 12 mg/kg teikoplanin
Y.e artar
Haftalık teikoplanin düzey takibi
![Page 33: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/33.jpg)
Linezolid
• Linezolid etkinliği ile ilgili basılmış RKÇ yok
• MRSA endokarditinde tedavi etkinliğini de başarısızlığını da gösteren çok sayıda çalışma var
![Page 34: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/34.jpg)
Vankomisin MİK’i Yüksek Stafilokoklar
• Daptomisin monoterapisi düşük doz gentamisin ve vankomisin kombinasyonundan farklı değil
Diğer alternatifler; • Fosfomisin + imipenem • Ceftarolin gibi yeni antibiyotikler • Beta-laktamlar + linezolid • Beta-laktamlar + vankomisin • Yüksek doz TMP-SMX + klindamisin
Pulmoner emboli varlığında dikkat (sürfaktan inaktive edilir!!)
![Page 35: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/35.jpg)
OLGU-1
• Tedavinin 7. günü: Aspirasyon pnömonisi -> Hasta YBÜ’ne devir
• Tedavisi aspirasyon pnömonisi gelişmesi ve kontrol EKO vejetasyonda büyüme saptanması üzerine: PTZ ve daptomisin
• Hasta hemodinamik olarak stabil olmadığı için opere edilemedi
• Hasta PTZ+ daptomisin tedavisinin 7. gününde kardiyak arrest.. exitus
Sol kalp endokarditi: Daptomisin + PTZ kombinasyonu
![Page 36: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/36.jpg)
Olgu-2
• AK, 70 yaş, kadın hasta, DM, HT
• 5 ay önce TAVİ-Aort kapak değişimi
• Dekompanze KY nedeni ile Kardiyoloji yatış
• Yatışının 8.günü ateş; PTZ + Vankomisin
• Transtorasik EKO: vejetasyon -,
• PTZ + vankomisin 4.günde tekrar üreme+
• TEE: Aort kapakta 1,3*0,5 cm vejetasyon
• Erken aort PVE; etken MRSA
• Rehberler ne diyor??
![Page 37: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/37.jpg)
Protez Kapak Endokarditi Antimikrobiyal Tedavi
![Page 38: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/38.jpg)
Protez Kapak Stafilokok Endokarditi
Metisilin S Metisilin R veya penisilin alerjisi
Nafsilin/oksasilin 12 g/gün (4-6X) veya Sefazolin 6 gr/gün (3X) + Gentamisin + Rifampisin
Vankomisin 30-60 mg/kg/gün (2-3X) + Gentamisin + Rifampisin
• Alternatif antibiyotikler yok
• Üçlü antibiyotik kombinasyonu
• Rifampisin: Yüksek doz (900-1200 mg, 2-3 X) • Tedaviye başladıktan 3-5 gün sonra
![Page 39: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/39.jpg)
PVE-Stafilokok Rifampisin
• PVE tedavisinde temel bir ilaç
• Yabancı cisimlere yapışan stafilokokları öldürmede çok iyi
• Bakterilerde rifampisine karşı intrinsik mutasyon mevcut
• Rifampin direncini önlemek için stafilokokal PVE’de ek iki antibiyotik daha kullanılmalıdır
Vejetasyonda 109-1010 cfu/gr
![Page 40: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/40.jpg)
PVE-Stafilokok Endokarditi Tedavi Süresi
• Gentamisin : 2 hf, tek doz
• Diğer antibiyotikler: En az 6 hf
• AG dirençli suşlarda kinolonlar kullanılabilir
• Kinolon kullanılan hastalarda her üç antibiyotik de 6 hf devam etmeli
PVE ≥ 6 hf
![Page 41: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/41.jpg)
PVE-Stafilokok Endokarditi
• Eğer izolatlar bütün AG ve kinolon antibiyotiklere dirençli ise • Linezolid • Seftarolin • TMP-SXT üçüncü ajan olarak kullanılabilir
Uptodate. Antimicrobial theraphy of prostehetic valve endocarditis
![Page 42: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/42.jpg)
PVE-Stafilokok
• Vankomisin tedavisi alırken mikrobiyolojik başarısızlık veya bakteriyel breakthrough olursa vankomisin ve daptomisin direnci çalışılmalıdır
• Vankomisine azalmış duyarlılığı bulunan MRSA (MİK>1) prostetik kapak endokarditinde veya vankomisin tedavi başarısızlığında optimal tedavi belli değildir
Rehberler alternatif tedavi önerisinde bulunmamış
!!!!
• ESC: PVE yüksek doz daptomisin + rifam + genta
![Page 43: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/43.jpg)
Stafilokok Endokarditi Tedavi Süresi
• Doğal Kapak: 4-6 hafta
• Protez kapak: ≥ 6 hafta
• Doğal kapak + MRSA/MRKNS: Vankomisin ile tedavi süresi en 6 hafta olmalıdır
![Page 44: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/44.jpg)
Streptokok Endokarditi Antimikrobiyal Tedavi
![Page 45: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/45.jpg)
• Pen MİK değerleri ve hasta risk faktörlerine göre tedavi
![Page 46: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/46.jpg)
Streptokok Endokarditi
S.bovis/Viridans streptokok MİK< 0,125 mg/L
Standart rejim 4 hafta
Penisilin G 16-18 milyon Ü (4-6X) veya Amoksisilin 100-200 mg/kg/gün veya Seftriakson 2 gr/gün (3X)
Standart rejim 2 hafta
Penisilin G 16-18 milyon Ü (4-6X) veya Amoksisilin 100-200 mg/kg/gün veya Seftriakson 2 gr/gün (3X)
+ Gentamisin veya Netilmisin
Betalaktam alerjik 4 hafta
Vankomisin 30 mg/kg/gün, 2X
• Sadece NONKOMPLİKE DOĞAL kapakta 2 haftalık rejim var
• Genel olarak doğal/protez kapak ayrımı yok
• PROTEZ kapakta tüm rejimler 6 hafta
Kür oranı %95
![Page 47: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/47.jpg)
Streptokok Endokarditi
S.bovis/Viridans streptokok MİK 0,250-2,0 mg/L
Standart rejim (BL 4 hf + AG 2 hf)
Penisilin G 16-18 milyon Ü (4-6X) veya Amoksisilin 100-200 mg/kg/gün veya Seftriakson 2 gr/gün (3X)
+ Gentamisin
Betalaktam alerjik (Vanko 4 hf + AG 2 hf)
Vankomisin 30 mg/kg/gün, 2X
+ Gentamisin
• PROTEZ kapakta tüm rejimler 6 hafta (AG 2 hf)
• Enterokok gibi tedavi edilmeli
![Page 48: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/48.jpg)
Streptokok Endokarditi
• 65 yaş üstü
• BFT bozukluğu
• 8. KS fonksiyon bozukluğu
Standart rejim tercih edilmeli
• Ayaktan hastalarda Seftriakson
Vankomisin • Dozu (30 mg/kg)
Teikoplanin • Yüksek doz (6-10 mg/kg)
Stafilokok: 30-60 mg/kg
![Page 49: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/49.jpg)
Enterokok Endokarditi Antimikrobiyal Tedavi
![Page 50: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/50.jpg)
Enterokokal Endokardit
• DİRENÇLİ: Enterokoklar düşük doz penisilinlere R
• Sefalosporinlere R
• Düşük düzey ve yüksek düzey AG R
• SİNERJİSTİK : Pensilin/ampisilin veya vankomisinin +gentamisin kombinasyonu sinerjistik, bakterisidal
• Enterokoklarda penisilin MİK, vankomisin MİK ve yüksek düzey AG direnci (HLAR) açısından gentamisin ve streptomisin MİK düzeyi çalışılmalı
• Penisilin MİK, vankomisin MİK ve
• Yüksek düzey AG direnci (HLAR) açısından gentamisin ve streptomisin MİK
![Page 51: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/51.jpg)
• PVE: tüm rejimler 6 hafta • AG 4-6 hf (Bazı uzmanlar 2 hf)
• Ampisilin+Seftriakson E.faecium’a etkili değil
• Ampisilin ve amoksisilin 200 mg/kg/gün
• Vanko+GN çok toksik • Teikoplanin+GN olabilir
![Page 52: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/52.jpg)
Kombinasyonda Gentamisin ? Seftriakson ?
• E.faecalis: Ampisilin + seftriakson kombinasyonu ampisilin + gentamisin kadar etkin
• Nefrotoksite yok. Daha iyi tolere edilir
• Özellikle yaşlı ve/veya böbrek yetmezliği olan hastalarda: seftriakson + ampisilin kombinasyonunu tercih edilebilir
Hidalgo NF et al. CID 2013;56(9)1261-8
![Page 53: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/53.jpg)
Enterokok Endokarditi
• Yüksek düzey AG direnci (HLAR) açısından taranmalı
HLAR varsa AG kullanılmamalı
• Streptomisin R yok: Ampisilin + streptomisin
• E.faecalis: Ampisilin + seftriakson kombinasyonu
• Vankomisin monoterapisi
HLAR +
![Page 54: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/54.jpg)
HLAR ve/veya Vankomisin R (VRE)
• Optimal tedavi belli değil
• Bireyselleştirilmeli
• Daptomisin tek başına önerilmez
• Daptomisin 10-12 mg/kg > 6 hf
• LZD > 6 hf
• Daptomisin tedavi başarısızlık riski linezolidden
• Daptomisin + seftriakson: VRE’de etkili
• Daptomisin + ampisilin / seftarolin
Daptomisin + gentamisin çok toksik..
![Page 55: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/55.jpg)
Enterokok Endokarditi Tedavi Süresi
• Semptomları < 3 ay: 4 haftalık tedavi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir
• Semptomları >3 ay,
• Relaps enfeksiyonlar,
• Enterokokal PVE -> da 6 haftalık tedavi tercih edilmeli
![Page 56: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/56.jpg)
Gentamisin 2 hafta mı 4-6 hafta mı?
• E.faecalis
• HLAR yokluğu
• 3 aydan daha kısa süreli semptom varlığı
• Gentamisin 2 hafta yeterli olabilir
• AG toksisitesi olmayan hastalarda 4-6 haftalık tedavi tamamlanılmalı
• AG toksisitesi olan hastalarda 2 haftadan sonra kesilebilir
![Page 57: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/57.jpg)
HACEK Organizmaları
• Beta laktamaz üreten kökenler bildirildiği için ampsilin tek başına kullanılmamalı
• Betalaktamaz üreten suçlar bile seftriaksona (3.SS) oldukça duyarlı
1.Seçenek: Seftriakson 2 g 2.Seçenek: Siprofloksasin 2-3 X 400 mg IV veya 2X750 mg p.o
![Page 58: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/58.jpg)
Kültür Negatif Endokarditler
![Page 59: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/59.jpg)
OLGU-4
• KMT, 70 Y, erkek hasta
• ASKH, BY-PASS (8 yıl önce)
• Mitral kapak EE nedeni ile 6 hf tedavisi 2 hafta önce tamamlanmış
• Sağ dizde şişlik, sağ bacakta ağrı
• Kan kültürü: MSSA
• Sefazolin 6 hafta
Reinfeksiyon ?
Relaps ?
![Page 60: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/60.jpg)
Rekürren Endokardit
• İnsidansı %2-6
• Kapak implantasyon tipi (biyoprotez/mekanik) rekürrensi etkilemez
• Paravalvuler destruksiyonun ciddiyeti rekürrensi etkiler
• Relaps: Aynı mikroorganizma ile enfeksiyon
6 ay içerisinde
• Reinfeksiyon: Farklı bir mikroorganizma ile
Daha geç enfeksiyonlar
Mortalite, kapak replasmanı daha yüksek
![Page 61: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/61.jpg)
Yetersiz antibiyotik kullanımı (ajan, doz, süre)
Dirençli mikroorganizma (Brusella, Legionella, Klamidya, Bartonella, Coxiella)
Polimikrobiyal enfeksiyon
Kültür negatif endokarditler için ampirik tedavi
Periannuler genişleme
Protez kapak endokarditi
Dirençli metastatik enfeksiyon odağı (apse)
Relaps İçin Risk Faktörleri
Konvansiyonel antibiyotiklere direnç
Pozitif kapak kültürü
Postoperatif 7.günde ateş
Kronik diyaliz ESC, 2015
Tutulan kapak önemli Ø
Uygun tdv ile 4-6 hf
![Page 62: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/62.jpg)
Diğer Püf Noktaları….
• Tromboembolik olayların önlenmesi için antikoagülan veya antitrombosit tedavi ÖNERİLMEZ
• Her tür impante cihaz veya AV şantların çıkarılması
• Erken kapak cerrahi endikasyonunun tanımlanması
![Page 63: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/64.jpg)
Tedaviye Yanıtın İzlenmesi
![Page 65: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/65.jpg)
Tedaviye Yanıtın İzlenmesi
• Ateş
• Kontrol kan kültürü
• CRP
• EKO
Prognoz daha kötü • CRP yüksek • CRP düzeylerinin düşme hızı yavaş Ameliyat gereksinimini göstermez
Yavuz SŞ. İnfektif Endokardit. Klimik Dergisi2015; 28(2): 46-67
• Komplikasyondan şüphelenilen hastada • Gizli komplikasyonları saptamada • Tedavisi tamamlanan hastalarda
Antibiyotik başlandıktan 48 saat sonra kontrol kan kültürü
Ateş geç düşer (3-5 gün, bazı surumlarda daha geç)
![Page 66: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/66.jpg)
Tedavi Süresinin Belirlenmesi
• SORU 1. Protez kapak konulan NVE’de tedavi süresi hangisine uygun olmalıdır?
• SORU 2. Uygun tedavi süresi ?
• SORU 3. Çıkarılan kapak kültürünün pozitif veya negatif olması tedavi süresini değiştirir mi?
• CEVAP 1: Süre NVE gibi olmalı, PVE gibi değil…
• CEVAP 2: NVE, PVE: İlk negatif kan kültüründen itibaren hesaplanır
• CEVAP 3: Kapak kültürü (-): Eksik süre tamamlanır.
• Kapak kültürü (+): Tam bir tedavi süresi tamamlanır
![Page 67: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/67.jpg)
Cerrahi Tedavi
![Page 68: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/68.jpg)
Erken Cerrahi Endikasyonu
• Yaklaşık %40-50 vakada
• Erken cerrahi endikasyonu olan hastalarda cerrahi GECİKTİRİLMEMELİ
• İstisnası:
• Major serebrovasküler komplikasyon
• Yüksek operasyon riski olan ve uzun dönem prognozu düşük olan hastalar
Hasar riski çok yüksek
Erken cerrahi mortaliteyi
Ciddi nörolojik hasar ve hemorajik enfarkt var ise cerrahi ≥ 1 ay
![Page 69: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/69.jpg)
Erken Cerrahi Endikasyonu
• Sol taraf endokarditi: Genellikle ≥ 1 komplikasyon nedeniyle erken cerrahi gerekir
• Protez kapak endokarditi: Komplikasyon sık, erken cerrahi tercih edilir
• Sağ kalp endokarditi: Kalp yetmezliği sık değil, iyi tolere edilir
![Page 70: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/70.jpg)
Cerrahi Endikasyonları Sol Kalp
1. Kalp yezmezliği
2. Kontrol altına alınamayan enfeksiyon Apse, fistül ve vejetasyonun genişlemesi gibi lokal olarak kontrol
edilemeyen Mantar ve MDR patojen, uygun tedaviye rağmen kan kültür
pozitifliğinin devam etmesi Stafilokok ve non-HACEK gram negatif basil endokarditi
3. Embolilerin önlenmesi amacıyla (Aort ve Mitral) >10 mm vejetasyon: ≥ 1 embolik atak olan veya ciddi kapak darlığı/
yetmezliği ile ilişkili İzole çok büyük (>30 mm) vejetasyon
Kalp Yetmezliği -> ilk 24
![Page 71: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/71.jpg)
Cerrahi Endikasyonları Sağ Taraf
• Rekürren septik pulmoner emboli sonrası çok büyük vejetasyon (>20 mm)
• Dirençli patojen (fungus, pseudomonas)
• Persistan bakteriyemi (7 günlük antibiyotik sonrası)
• Diüretik tedavisine yanıtsız TY’ye bağlı sağ KY
![Page 72: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/72.jpg)
Cerrahi Tedavi
• Kapak onarımı mı ? Kapak değişimi mi?
• Biyoprotez mi? Mekanik kapak mı?
• Cerrahi için kan kültürü negatifliği gerekir mi?
• Nasıl karar verelim?
![Page 73: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/73.jpg)
Cerrahi Zamanlaması
Klimik Dergisi 2015; 28(2): 46-67
![Page 74: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/74.jpg)
Taburculuk Sonrası İzlem Nasıl Olmalı?
• Taburculuk öncesi TTE
• Ateşli hastalık halinde en az 3 kan kx
• Kalp yetmezliği semptomları anlatılmalı
• Endokardit profilaksisi açısından bilgilendirme
• Yılda iki kez diş muayenesi
• Rekürren enfeksiyon açısından izlem (ilk yıl)
• 1, 3, 6 ve 12. aylarda poliklinik kontrolü
• Kontrolde: Klinik, EKO, ilk vizitte kan kültür
![Page 75: Enfektif Endokardit TEDAVİ - klimik.org.tr · •MSSA: Nafisilin ve kloksasilinden daha kötü •MRSA: Vankomisinden daha kötü •S. aureus bakteriyemisinde vankomisinle teikoplanini](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022070618/5e10bd471b88d5052153ced1/html5/thumbnails/75.jpg)
Teşekkürler….