enfermedad cardiovascular – dr. miguel augusto omeara
TRANSCRIPT
DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• MIGUEL A. OMEARA
• MD INTERNISTA U.ROSARIO
• ENDOCRINOLOGO U. JAVERIANA
• DOCENTE ADS. UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
• ENDOCRINOLOGO FUNDACION CARDIOINFANTIL
• MIEMBRO NUMERO ASOCIACION COLOMBIANA DE ENDOCRINOLOGIA
Actividades Asesoría Sanofi Aventis
Conflicto de intereses
Conferencias Sanofi aventis Nono Nordisk
Participación investigación Aztrazeneca , Janssen Educacion médica continuada Boheringer ingelheim , sanofi , Novo nordisk , Aztrazeneca
Diabetes y desenlaces cardiovasculares
Caso interactivo
Desenlaces Cardiovasculares en Diabetes
A1c
Aspectos generales y abordaje del problema
Intervenciones farmacológicas Que modifican desenlaces “duros”
Sistema cardiovascular
Diabetes
Desenlaces Adversos
Cardiovascular
POR QUE NOS PREOCUPA TANTO?
Por qué nos preocupa tanto que se aumente eventos Cardiovasculares ?
http://jecom.es/2010/10/cual-es-la-probabilidad-real-de-morir.html
The Odds of Dying
By Laura Geggel, Senior Writer | February 9, 201
Que tan Villana es la Diabetes
Que tanto aumenta El riesgo de Mortalidad Cardiovascular?
CASO CLINICO INTERACTIVO
• Caso Samuel
• 51 años
• Antecedentes Penales positivos
• Antecedentes patológicos positivos
• Dmt2 hace 8 años
• Tto metformina 850 x 2
• Resto antecedentes negativos
• A1c 9,7%
El Aumento de riesgo de mortalidad cardiovascular para Samuel es:
• 1. 50% mas de riesgo que población general
• 2. 2 veces mas riesgo que la población general
• 3 Más de 3 veces que la población general
• 4 Mala hierba…….
Cohorte retrospectiva 435mil pacientes Seguimiento 5 años Desenlaces Diabéticos vs controles no diabéticos
Desde 50% mas riesgo bien controlados Hasta 3.5 veces mas los peores A1c
Que tan Villana es la Diabetes
COMORBILIDADES ASOCIADAS
DISLIPIDEMIA hasta 61% EVENTOS CORONARIOS
HTA 20 A 25 % EVENTOS CORONARIOS
SUSPENDER TABAQUISMO 32% MORTALIDAD
DIABETES Y SUS MALAS COMPAÑIAS
Mecanismos muy identificados
Hiperglucemia vías patológicas Aumentan Citoquinas
Desequilibrio Antioxidantes/Radicales libres
AGES Productos de glicosilación
Diabetes y enfermedad cardiovascular
QUE A1C
LO VIEJO
LO NUEVO MEDICAMENTOS CON EFECTO EXTRAGLICEMICO DIMINUYEN DESENLACES CARDIOVASCULARES
Estudio A1c Desenlaces
Objetivo de Intervención
Cardiovasculares enfocados a Control Glucosa
LO VIEJO
Caso clínico interactivo
• Johan Gokú
• 38 años • Reciente dx Dmt2 • A1c 7,5% • Antecedentes penales
Positivos resto antecedentes patológicos negativos
• Sin terapia en el momento
La meta para Johan Gokú de A1c sería..
• 1. 7%
• 2. 6.5%
• 3. < 6%
• 4 7 a 8%
1. A1c como objetivo en desenlaces
UKPDS INTENSIVO 7% CONVENC 7.9% MICROVASCULARES 25% CARDIOVASCULARES 16%
POST HOC A LOS 10 AÑOS DISMUNUCION 13% TODAS LAS CAUSAS DE MORTALIDAD
1. A1c como objetivo en desenlaces
• Metas A1c 7%
Y Más Intensivo???
ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation trial VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes trial
A1c como objetivo en desenlaces
21
What Did ACCORD, ADVANCE, and VADT Show? Baseline Characteristics
ACCORD ADVANCE VADT
Participant Characteristics
N 10,251 11,140 1,791
Mean age, y 62 66 60
Duration of diabetes, y 10 8 11.5
Sex, % male/female 39/61 42/58 97/3
History of CVD, % 35 32 40
BMI, kg/m2 32 28 31
Median baseline A1C, % 8.1 7.2 9.4
On insulin at baseline, % 35 1.5 52
BMI = body mass index.
Skyler JS et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:298-304.
1. A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo?
BMI = body mass index.
Skyler JS et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:298-304.
Intensivo no mejoría desenlaces Cardiovasculares Accord aumento del 22% riesgo cardiovascular
Desenlaces Cardiovasculares en DIABETES 1. A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo?
A1c como metas
UKPDS LEGADO POSITIVO
ACCORD VADT ADVANCE LEGADO NEGATIVO
• UKPDS
• Reciente DX
• Menor edad 53años
• No enf cardiovascular
• Seguimiento 10 años
• ACCORD VADT ADVACE
• 10 años
• 60 años
• 40%
• 3 a 5 años
A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo?
Desenlaces Cardiovasculares en DIABETES
• Pacientes con reciente Dx , Expectativa de vida , comorbilidades
• Posible metas mas estrictas +-6.5% “ Fáciles de
bajar”
• Universalmente 7%
• Análisis Post HOC ACCORD ojo “Duros de Bajar”
Individualizar 7-8% ?
Memoria metabólica aplica en alto Riesgo
Seguimiento de 94% Participantes VADT Seguimiento se completo hasta 12 años
• 17 % Desenlace primario
1. A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo?
Desenlaces mortalidad cardiovascular no diferencias No dif mortalidad Total Prevención 8,6 eventos x 1000ptes tratados
Estudio Seguridad
Cardiovascular
Efecto Extraglicémico
A1c no es objetivo
A largo plazo (típico >2 años) Placebo vs Medicamento (A1c similar)
Desenlaces
Seguridad Cardiovascular enfocados a medicamento específico
(Eficacia “pequeños “ a corto plazo” Evaluar A1c)
Estudios post market descriptivos Salen asociaciones no claras
Un medicamento X Beneficio A1c peso . Asociaciones no claras Mortalidad Cardiovascular Cáncer? Pancreatitis?
Por qué? Estudios de seguridad
• FDA 2008
Estudios de seguridad Cardiovascular en DIABETES
Medicamento nuevo Pacientes Alto riesgo Cardiovascular
Estudios VS Placebo
saxagliptina
sitagliptina
Alogliptina
• PENDIENTE 2018
Linagliptina
EXAMINE
TECOS
SAVOR
CARMELINA
N Engl J Med 2013; 369:1327-1335October 3, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1305889
• 2016 Empagliflozina
• 2017 Canagliflozina
• 2019 Dapagliflozina
• 2019 Ertugliflozina
DECLARE
CANVAS
EMPARAGE
VERTIS CV
SORPRESA!!!!!!!
1997 UKPDS DCCT BAJAR A1C DIMINUYE MUERTE!!
19 años despúes!! Empagliflozina disminución de mortalidad Efecto extraglicémico
SGLT2 seguridad Cardiovascular
Primario 14%
SGLT2 seguridad Cardiovascular
Diminución de Mort Cardiovascular 38%
Efecto temprano no es efecto Glucosa no es efecto por aterogénesis
liraglutide
Lixisenatide
Semaglutide
• 2018
• 2019 Dulaglutide
Sustain 6
Leader
Elixa
Rewind Harmony Excel
Albiglutide Exenatide
• 2018
Elixa Lixisenatide
Eventos Primarios 13,4% Lixi 13.2 Placebo
Muerte Total cualquier causa 7% Lixisenatide vs 7.4 RR 0,94 (0,89-1,13)
>9000 pacientes Seguimiento a 3.8 años
Pacientes con DMT2 >7% no controlados De alto riesgo
(Enf coronaria , ECV, Enf vascular periférica, Enf Renal Estadio >3 Falla Cardiaca 60 años mas un factor de riesgo Microalbuminuria,HTA
DISMINUCION 13% MACE
DISMINUCION MORTALIDAD CARDIOVASCULAR 22%
DISMINUCIÓN MACE 26%
IAM 26% NUMERICAMENTE PERO NS MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NS DISMINUCION ECV 39% AUMENTO RIESGO RETINOPATIA RR1.76
EN RESUMEN INTERVENCIONES CON EFECTO POSITIVO MACE
EXPRESADOS NNT
EMPAGLIFLOZINA
LIRAGLUTIDE
SEMAGLUTIDE
MACE 13 % NNT 55 A 3,8 AÑOS MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NNT 77 A 3,8 AÑOS
MACE 14 % NNT 63 A 3,1 AÑOS MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NNT 46 A 3,1 AÑOS
MACE 26 % NNT 45 A 2 AÑOS MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NO SIGNIFICATIVO
CASO CLINICO ANGELINO
2010 EVENTO CORONARIO AGUDO 2012 EVENTO CEREBROVASCULAR DIABETES TIPO 2 MANEJO CON METFORMINA 1000 X 2 A1C DE 7,5%
A ANGELINO COMO SEGUNDA OPCION A METFORMINA UD LE ADICIONARÍA …
1 Inhibidor de DPP4
2 Insulina basal
3 SGLT2 o GLP1 Con Impacto en desenlaces cardiovasculares
4 Glibenclamida es mejor malo conocido ….q bueno por conocer!
+ GLP1 DEMOSTRADO CV BENF
CONCLUSIONES
La enfermedad cardiovascular es la mas común de las muertes
La diabetes multiplica x 2 a 4 esta posibilidad
Morir por un rayo o atorado es poco probable
Metas A1c: Duro con los fáciles de bajar (población UKPDS) suave con los duros de bajar (población ACCORD)
Nueva era en diabetes : mortalidad cardiovascular nueva gran variable a tener en cuenta para la toma de decisiones en nuestros pacientes
MACE 13%
MUERTE DE CUALQUIER CAUAS 15%
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR 22%
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 14%
MICROVASCULAR RENAL RETINOPATIA 16%
DESENLACE RENAL 22%
LIRAGLUTIDE
Elixa Lixisenatide
Duración 2.1 años
Sulfonilúreas Seguridad Cardiovascular
18 estudios Ensayos 167 mil pacientes Estudios limitaciones
No diseñados para riesgo cardiovascular Heterogéneos
Glimepirida Menos afinidad SUR2 Glicazida Menos afinidad SUR 2
Sulfonilureas Seguridad Cardiovascular