enfermedad celíaca (clínica 11-09-14)
TRANSCRIPT
Enfermedad Celíaca
Sebastián CorrentiClínica Médica HEEP11/09/2014
Definición
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía inmunomediada crónica del intestino delgado, precipitada por la exposición al gluten de la dieta en personas genéticamente predispuestas
Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62:43-52
Exposición al gluten
Componente proteico Proteínas de almacenamiento: Gliadina Secalina Hordeína
Predisposición genética Asociada con los alelos HLA-DQ2 (≈95%) y
DQ8 (≈5%) También asociada con un haplotipo ancestral
que incluye HLA clase I y II (A, B, DR, DQ) Condición necesaria pero no suficiente para
desarrollar la EC Los haplotipos HLA solo confieren 35-40% de
la predisposición genética Estudios recientes han intentado encontrar
regiones genómicas no HLA asociadas a EC
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Enteropatía inmunomediada
Lynch JP, Metz DC. Celiac Disease: From Pathogenesis to Novel Therapies. Gastroenterology 2009;137:1912–1933
Epidemiología
Afecta aproximadamente 1/100-300 personas
Prevalencia mundial 1% Relación mujer/hombre 2/1
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
1/167
120
Presentación
Presentación
EC sintomática (abierta): síntomas gastrointestinales y/o extraintestinales clínicamente evidentes, atribuibles a la ingesta de gluten
EC clásica (típica): signos y síntomas de malabsorción
EC no clásica (atípica): sin signos y síntomas de malabsorción
Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62:43-52
Presentación
EC CLÁSICA
Diarrea crónica (antiguamente se consideraba el síntoma más común)
Esteatorrea Pérdida de peso Retraso del
crecimiento
EC NO CLÁSICA Distensión abdominal Dolor abdominal Fatiga crónica Migraña Dermatitis herpetiforme Neuropatía periférica Reducción de la densidad
ósea Anemia ferropénica Deficiencia de ácido fólico Infertilidad inexplicada Menarca tardía Aborto inexplicado
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Presentación
Presentación EC subclínica: debajo del umbral de
detección clínica, sin signos o síntomas suficientes para solicitar otras pruebas de EC en la práctica clínica
EC asintomática (silente): sin síntomas, incluso en respuesta a preguntas directas en el diagnóstico inicial
EC potencial (latente): personas con mucosa de intestino delgado normal con mayor riesgo de desarrollar EC, por serología positiva
Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62:43-52
Por qué y a quiénes estudiar?
Por qué diagnosticarla? EC sintomática Mejora significativa de los síntomas, de los parámetros
bioquímicos anormales y de la calidad de vida El tratamiento a largo plazo reduce el riesgo de
complicaciones malignas y no malignas EC asintomática Consecuencias a largo plazo? Todos los pacientes necesitan una dieta libre de gluten
(DLG) durante toda la vida? Estudios recientes han sugerido que en pacientes con
diagnóstico de EC durante screening poblacional (mayoría asintomáticos) a largo plazo pueden mejorar su calidad de vida con DLG
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Por qué diagnosticarla?
Riesgo elevado de complicaciones benignas y malignas:
Cáncer (↑ total de riesgo: 1.35) Linfoma Neoplasia de intestino delgado Tumores orofaríngeos y esofágicos Infertilidad inexplicada (12%) Osteoporosis (30–40%) Fracturas óseas (↑ de riesgo en EC
sintomática clásica: 35%)Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Riesgo familiar La frecuencia de EC se incrementa sustancialmente
en pacientes que tienen un familiar de primer grado afectado
Riesgo mayor en gemelos monocigotos > hermanos HLA-concordantes > hermanos > padres e hijos
La tasa, probablemente, es más baja en familiares de segundo grado
Los miembros de las familias que tienen más de una persona con diagnóstico de EC presentan mayor riesgo y las recomendaciones para el cribado deberían extenderse a todos los demás miembros de la familia, incluidos los de segundo grado
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
A quienes estudiar?
No hay consenso en cuanto a qué síntomas, anormalidades de laboratorio y/o enfermedades asociadas requieren estudio para EC
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Considerar EC Malabsorción sintomática Diarrea crónica +/- dolor abdominal, distensión
abdominal Familiares de primer (10%) y segundo grado (5%)
de pacientes celíacos Anemia ferropénica inexplicada (3–15%) Deficiencia inexplicada de ácido fólico, hierro o
vitamina B12 Hipoalbuminemia Hipertransaminasemia inexplicada (2–9%) Osteoporosis y osteomalacia prematura (2–4%) Retraso del crecimiento
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Considerar EC Erupciones cutáneas (dermatitis herpetiforme) Aftas orales Dientes descoloridos o pérdida de esmalte Otros trastornos autoinmunes: diabetes
mellitus tipo 1 (2–15%), disfunción tiroidea (2–7%), enfermedad de Addison, hepatitis autoinmune (3–6%)
Ataxia y neuropatía idiopática Síndromes de Down y Turner (6% cada uno) Síndrome de intestino irritable (3%) Atrofia vellositaria endoscópica o histológica
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
EC menos frecuente pero tratable Hemosiderosis pulmonar Infertilidad inexplicada Dispepsia Amenorrea Fatiga crónica Malabsorción aparente del medicamento
de reemplazo de la tiroides Epilepsia Constipación Dolor abdominal recurrente
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
A quienes estudiar?
Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia Pacientes con síntomas, signos o pruebas de
laboratorio sugestivos de malabsorción Pacientes con hipertransaminasemia
inexplicable Pacientes con diabetes mellitus tipo I con
síntomas digestivos, signos o pruebas de laboratorio sugestivos de EC
Pacientes con un familiar de primer grado con diagnóstico de EC con posibles signos o síntomas o evidencia de laboratorio de EC
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
A quienes estudiar?
Recomendación condicional, alto nivel de evidencia
Valorar la evaluación de los familiares asintomáticos con un familiar de primer grado con diagnóstico de EC
Recomendación fuerte, moderado nivel de evidencia
Pacientes con síntomas, signos o pruebas de laboratorio para los cuales la EC es una causa tratable deben ser considerados
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Diagnóstico
Diagnóstico
Historia clínica Serología específica Endoscopia digestiva alta con
biopsia intestinal (duodeno)
Anticuerpos séricos Basados en IgA o IgG → útiles en pacientes con
deficiencia de IgA Autoanticuerpos:
Anticuerpos anti-endomisio (EMA) y anti-transglutaminasa tisular (tTG)
Anticuerpos dirigidos contra el agente agresor (gliadina):
Anticuerpos anti-gliadina convencionales (AGA) Anticuerpos contra los péptidos de gliadina
sintéticos desamidados (DGP) Deben hacerse en pacientes en una dieta con
gluten
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
EMA IgA Se unen al endomisio, el tejido conjuntivo
situado alrededor del músculo liso IFI Antígeno diana: transglutaminasa tisular Resultado: positivo (+) o negativo (-) Prueba cara, observador-dependiente,
demandante para el personal de laboratorio y correcta interpretación por expertos
Sensibilidad moderada (≈80%), especificidad alta (≈100%)
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
tTG IgA ELISA Más fácil de realizar, depende menos del
observador, menos costosa que la IgA EMA A mayor título de la prueba, mayor
probabilidad de un resultado positivo verdadero
Sensibilidad y especificidad altas (≈95%) IgA anti-tTG como prueba única →
preferida para detección de EC en mayores de 2 años
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
AGA IgA e IgG
No se recomienda de rutina para el diagnóstico de EC, debido a su menor sensibilidad y especificidad
Actualmente son los únicos biomarcadores que pueden estar presentes en pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
DGP IgA e IgG ELISA Detección de una combinación de péptidos
sintéticos de gliadina desamidada Exactitud clínica muy alta en poblaciones de
alto y de bajo riesgo IgG → altamente sensible y específica para
sospecha de EC en general, para detección de enfermedad en casos tTG (-) y en pacientes con deficiencia selectiva de IgA
De elección en individuos menores de 2 años
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Anticuerpos séricos
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
IgA Su deficiencia es más común en EC que en la
población general (2-3% de pacientes con EC) En pacientes con alta prevalencia pre-test de EC: Considerar medición de IgA, especialmente con
serología basada en IgA (-) Medir IgA total como prueba inicial y si los
niveles de no son suficientes, incorporar pruebas serológicas basadas en IgG: DGP y/o tTG IgG
Deficiencia de IgA, sensibilidad como pruebas únicas ≈ 80-90% (↑ pruebas combinadas)
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Endoscopia Hallazgos característicos: Pliegues festoneados, fisuras, patrón en
mosaico Pliegues aplanados Pliegues de menor tamaño y/o desaparición
de los pliegues con insuflación máxima Hallazgos endoscópicos → biopsia duodenal Sospecha clínica de EC → biopsia duodenal,
incluso con duodenoscopía de aspecto normal
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Biopsia intestinal Biopsia intestinal positiva + serología específica
positiva: patrón oro del diagnóstico de EC Sospecha de EC alta → biopsia intestinal, incluso
con serologías negativas Daño histológico es característico, pero no
patognomónico Serología específica positiva (tTG, DGP y EMA) en
pacientes con atrofia vellositaria confirma el diagnóstico de EC
La gravedad y la extensión del daño histológico parecen correlacionarse con la intensidad de los síntomas
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Biopsia intestinal
Murray JA, Rubio-Tapia A, Van Dyke CT, et al. Mucosal atrophy in celiac disease: extent of involvement, correlation with clinical presentation, and response to treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:186 –193
Biopsia intestinal
13%
Gonzalez S , Gupta A , Cheng J et al. Prospective study of the role of duodenal bulb biopsies in the diagnosis of celiac disease. Gastrointest Endosc 2010;72:758–65
Biopsia intestinal La lesión en duodeno/yeyuno alto puede
aparecer en parches → puede pasarse por alto el diagnóstico si la muestra es insuficiente
Tomar al menos 4 muestras de la segunda porción del duodeno, distalmente a la papila + 1 o 2 del bulbo → sensibilidad 96%
El diagnóstico histológico negativo puede justificar una segunda biopsia en pacientes seleccionados con autoanticuerpos positivos
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Histología
Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013;62:43-52
Histología
Tipo 0 Tipo 1 Tipo 2
Tipo 3a Tipo 3b Tipo 3c
¿Qué significa el daño histológico en términos de diagnóstico de EC?
Marsh 3: casi todos los casos (>95%) son EC
Marsh 2: la mayoría son EC Marsh 1: algunos casos (10%) son EC Marsh 0: sólo en DH
Bai JC. Diagnóstico de Enfermedad Celíaca en 2011
Diagnóstico diferencial Esprúe tropical Enfermedad de Whipple Enteropatía por VIH Enteropatía asociada a drogas (ej, olmesartán) Estados de inmunodeficiencia combinados Sobrecrecimiento bacteriano Daño producido por radiación Quimioterapia reciente Enfermedad injerto contra huésped Isquemia crónica Giardiasis, tuberculosis Enfermedad de Crohn Gastroenteritis eosinofílica Síndrome de Zollinger–Ellison Enteropatía autoinmune Linfoma de células T asociado a enteropatías Esprúe refractario Esprúe del colágeno
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Algoritmo diagnóstico
Serología (+) / Histología (-)Revisar o repetir la biopsia tras 1-2 añosSeguimiento del pacienteSerología (-) / Histología (+)Considerar otras causas de enteritis.Si no se encuentra ninguna causa, tratar como EC: Genotipo HLABai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Genotipo HLA DQ2/DQ8 No debe utilizarse de rutina en el diagnóstico de EC Debe utilizarse para descartar la enfermedad en
situaciones clínicas seleccionadas, pero no limitadas a:
a) Histología dudosa en pacientes seronegativosb) Evaluación de pacientes con una DLG en los que no
se realizaron pruebas para EC antes de la DLGc) Pacientes con serología específica e histología
discrepantesd) Pacientes con sospecha de EC refractaria en el que
el diagnóstico original de EC sigue en dudae) Pacientes con síndrome de Down
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Manejo
Tratamiento El único tratamiento es una dieta estricta libre de
gluten de por vida No ingerir alimentos o medicamentos que
contengan gluten de trigo, centeno y cebada o sus derivados
Las avenas no son tóxicas en más del 95% de los pacientes con EC, pero hay un pequeño subgrupo en los cuales no son seguras
Algunos países son reticentes a recomendar el uso liberal de la avena por lo difícil que es garantizar que la avena disponible comercialmente no esté contaminada con otros cereales
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Tratamiento El término "sin gluten" implica la eliminación
completa de todas las fuentes de gluten → no es posible debido a la contaminación de los alimentos con trazas de gluten
El término "libre de gluten" indica una dieta con gluten a un nivel tan bajo como para ser considerado inofensivo
Se sugiere que menos de 10 mg/día es poco probable que cause daño en la mayoría de los pacientes
El Codex Alimentarius internacional actual define los alimentos sin gluten con menos de 20 ppm de gluten
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Tratamiento La eliminación completa del gluten de la dieta
lleva a la remisión sintomática, serológica e histológica en la mayoría de los pacientes con EC
Aproximadamente 70% relata mejoría sintomática dentro de las primeras 2 semanas
80% tendrá serología negativa luego de 6 a 12 meses y más del 90% a los 5 años
No siempre se logra la resolución histológica completa, o si ésta se logra, su normalización puede llevar años
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Tratamiento
La mayoría de los médicos no tienen el conocimiento adecuado sobre la dieta para aconsejar a los pacientes
Los pacientes deben consultar a un nutricionista bien informado sobre las DLG
En algunos casos los grupos de apoyo pueden ser la fuente principal de información
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Dieta libre de gluten
SI Amaranto Harinas de legumbres Trigo sarraceno o alforfón Maíz Garbanzos Semillas Mijo Harinas de frutos secos Avenas (no contaminadas) Harina de papa, almidón de papa Quinoa Arroz, todas las formas Harina de sorgo Harina de soja Tapioca
NO Cebada Salvado Cuscús Gluten, harina con gluten Malta, extracto de malta, sabor a
malta, jarabe de malta Avena, salvado de avena, jarabe
de avena Centeno Semolina (harina durum) Triticale (híbrido mezcla de trigo y
centeno) Gérmen de trigo, almidón de trigo,
salvado de trigo Cualquier artículo en cuyo nombre
se incluya el trigo
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Dieta libre de gluten Leche, crema, suero de leche, yogurt natural Carnes frescas Huevos Legumbres: lentejas, garbanzos, guisante, porotos,
semillas Frutas y verduras: frescas, congeladas y enlatadas sin
aditivos y jugos naturales Aceites vegetales líquidos Dulces: miel, jarabe de maíz, azúcar (rubia y blanca) Meriendas: pochoclo, nueces, frutos secos y porotos de
soja Condimentos: pickles naturales, aceitunas, hierbas
naturales, pimienta negra pura, vinagres (de manzana, destilada blanca, de uva o vino, alcohol)
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Dieta libre de gluten
La DLG contiene poca fibra Advertir a los pacientes sobre lo
recomendable de una dieta rica en fibra complementada con arroz integral, maíz, papas y abundantes vegetales
Corregir los déficits de hierro, ácido fólico, calcio y (muy raramente) vitamina B12
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Dieta libre de gluten
Dieta libre de gluten
Grupos de apoyo
Seguimiento
Objetivos generales
Control de los síntomas (si existen) Adherencia a la DLG Evitación o detección precoz de las
complicaciones
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Seguimiento No hay consenso sobre la periodicidad de los
controles o las mejores medidas para evaluar el cumplimiento y los resultados
Considerar el tamizaje serológico de los familiares de primer y segundo grado
Las pruebas periódicas para IgA DGP y/o tTG constituyen el método preferido para seguimiento del cumplimiento de la dieta
Si bien no identifican indiscreciones menores, una reducción continua de los valores ayuda a valorar si un determinado paciente sigue la dieta
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Seguimiento
Los pacientes que no son capaces de adherir a la dieta pueden requerir apoyo psicológico
La persistencia de los síntomas casi siempre es provocada por la ingestión continua de gluten
Una dificultad común es la contaminación cruzada y la presencia de gluten sospechado en los alimentos procesados y/o medicamentos (esto último es raro)
Bai JC et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Algoritmo de seguimiento
Rubio-Tapia A. Seguimiento Médico del Paciente Celiaco. En Rodrigo L (ed.) Enfermedad Celiaca. Barcelona, España. OmniaScience , 2013 1ª ed. 377-388
Seguimiento La seroconversión después de la DLG no implica
necesariamente la curación del intestino La biopsia es el único método exacto para
verificar la cicatrización intestinal Esta falta de curación puede aumentar el riesgo
de linfoma, enfermedad ósea y de EC refractaria
Es razonable hacer una biopsia de seguimiento en adultos luego de 2 años de iniciar una DLG para evaluar para la curación de la mucosa
Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
EC no respondedora Puede ser definida como síntomas, signos o alteraciones de
laboratorio persistentes típicos de EC a pesar de 6-12 meses de DLG 7 a 30% de los pacientes tratados Causas:
Ingesta inadvertida de gluten (causa más frecuente) Diagnóstico equivocado Intolerancia a la lactosa o a la fructosa Otras intolerancias a alimentos Insuficiencia pancreática Colitis microscópica Sobrecrecimiento bacteriano Colitis colagenosa o esprúe del colágeno Síndrome de intestino irritable Yeyunitis ulcerosa Linfoma de células T asociado a enteropatía EC refractaria
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2013;108:656-76
Complicaciones deEC de larga data
EC refractaria El diagnóstico se realiza cuando los síntomas persisten y cuando
hay atrofia de las vellosidades y falta de respuesta a una DLG Presentación inicial (primaria) o luego de respuesta previa inicial a
una DLG (secundaria) Considerar especialmente en pacientes con diagnóstico de EC
luego de los 50 años de edad Dos subtipos:
Tipo I, con linfocitos intraepiteliales normales Tipo II, con expansión clonal de linfocitos intraepiteliales y
fenotipo aberrante con déficit de CD3, CD8 y receptores de células T
Se la considera una forma de linfoma intraepitelial de bajo grado, que se manifiesta con malabsorción severa que no responde a una DLG
Es la forma más grave y se asocia con una alta tasa de mortalidad
Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. Celiac disease. Global Guidelines and Cascades WGO 2012
Conclusiones La EC es una enfermedad frecuente Casi la totalidad de los casos se asocia a HLA DQ2/DQ8 La presentación clínica es muy variable Estudiar pacientes con malabsorción, hipertransaminasemia, con
familiares de primer grado y diabéticos tipo I sintomáticos Considerar los otros grupos de riesgo La tTG IgA es la serología específica de elección para el diagnóstico Una serología específica positiva (tTG, DGP y EMA) en pacientes con
atrofia vellositaria confirma el diagnóstico La DLG es el único tratamiento efectivo El seguimiento es fundamental durante el primer año y las pruebas
serológicas específicas son de elección Biopsias intestinales en los casos de falta de respuesta clínica o
recaída de los síntomas a pesar de una DLG La ingesta inadvertida de gluten es la causa principal de falta de
respuesta
Gracias
Notas Anexas
Fisiopatología
Di Sabatino A, Corazza GR. Coeliac disease. Lancet 2009; 373: 1480–93
Factores causales
Di Sabatino A, Corazza GR. Coeliac disease. Lancet 2009; 373: 1480–93
Gluten HLA-DQ2 / HLA-DQ8
• AGA IgA 60-70 60-70• EmA IgA ~ 80 ~ 100• a-tTG IgA > 93 > 97• a-DGP IgA > 95 95• a-DGP IgG > 98 ~ 100 • a-DGP IgA/IgG (Dual)• DGP/tTG IgA e IgG (Screen) ~ 100 ~ 90• AAA IgA 80 ~ 95• Combinaciones de pruebas
Niveloni et al. Clin Chem 2007Sugai et al. DLD 2009Sugai et al. WJG 2010
Sens. % Espec. %
Serología en el diagnóstico de EC
Serología específica de EC según riesgo y tipo de
anticuerpo
SEROLOGIA S E VPP VPN
a-tTG 95.2 97.9 96.8 96.9
Ig A a-DGP 98.4 92.7 89.9 98.9
Ig G a-DGP 95.2 100 100 97
a-DGP Dual 96.8 99 98.4 97.9
DGP/tTG screen 100 92.8 90.3 100
Alto riesgo
S E VPP VPN
72.2 97.8 54.2 99
77.8 96.2 42.4 99.2
66.7 99 70.6 98.8
72.2 98.4 61.9 99
82.3 88.2 19.3 99.2
Bajo riesgo
Sugai et al. WJG 2010