enfermedad cerebrovascular
TRANSCRIPT
![Page 1: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/1.jpg)
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
![Page 2: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/2.jpg)
• Constituye la segunda causa de mortalidad a nivel mundial.
• La primera causa de incapacidad a largo plazo.
• Aproximadamente 610,000 personas por año sufre un 1° evento y 185,000 van a presentar una recurrencia.
Circulation. 2010;121:e46–e215
![Page 3: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/3.jpg)
Circulation. 2010;121:e46–e215
Cada 40 segundosCada 4 minutos
![Page 4: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/4.jpg)
Recurrencia de EVC30 días 3% - 10%1 año 5% a 14%5 años 25% a 40%
Mortalidad post- EVC30 días 8% - 20%1 año 15% a 25%5 años 40% a 60%
Evolución posterior a EVC
Risk factors, outcomes, and stroke subtypes for ischemic stroke.Sacco RL: Neurology. 1997 Nov;49(5 Suppl 4):S39-44.
![Page 5: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/5.jpg)
El evento cerebrovascular agudo es una emergencia
médica
La lucha contra el tiempo:“Time is brain
and…brain is life”
Time lost is brain lost
![Page 6: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/6.jpg)
Enfermedad Vascular Cerebral
• OMS: Síndrome clínico focal ó global de instalación
rápida que se origina por un infarto ó hemorragia cerebral, hay alteración funcional cerebral de 24 horas por lo menos, sin otra causa aparente que un origen vascular.
![Page 7: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/7.jpg)
.
Isquemia (70-80%)
Hemorragia (20-30%)
InfartoCerebral70-75%
Hemorragia Intracerebral
10-20%
Hemorragia Subaracnoidea
5-10%
Enfermedad Vascular Cerebral
ICT5-10%
Aterosclerosis 60%Arterioesclerosis 20%Embolismo 15%Otras 5%
MAOS 2007
![Page 8: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/8.jpg)
Enfermedad Vascular Cerebral
• Infarto Cerebral: Se ocasiona por el cierre súbito de una
arteria cerebral y con menor frecuencia por la disminución del flujo sanguíneo distal secundaria a una estenosis arterial importante.
![Page 9: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/9.jpg)
Enfermedad Vascular Cerebral
• Isquemia Cerebral Transitoria: es un breve episodio de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral ó retiniana con síntomas clínicos típicos que duran menos de 1 hora y sin evidencia de infarto.
Transient Ischemic Attack - Proposal for a New Definition.Albers, Caplan; for the TIAWorking Group. November 2002. The New England Journal of Medicine.
![Page 10: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/10.jpg)
Aterotrombosis: una enfermedad que amenaza la vida
• La aterotrombosis es una enfermedad crónica, progresiva, generalizada e impredecible caracterizada por la formación de coágulos sanguíneos en placas de aterosclerosis establecidas
Placa rota1 Placa erosionada2
• Una manifestación aterotrombótica (infarto del miocardio, EVC, ataque isquémico transitorio, angina inestable o enfermedad vascular periférica) en un territorio vascular, confiere un incremento del riesgo en todos los lechos vasculares3
• La aterotrombosis (enfermedad cardiovascular y vascular cerebral) es uno de los mayores asesinos del mundo4
1. Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671.2. Arbustini E et al. Heart 1999;82:269-272.3. Aronow WS, Ahn C. Am J Cardiol 1994;74(1):64-65.
4. World Health Organization. Cardiovascular diseases site.www5.who.int/cardiovascular-diseases/main.cfm?p=0000000424 (last accessed 24 January 2003).
![Page 11: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/11.jpg)
Aterosclerosis Sistémica
![Page 12: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/12.jpg)
Factores de Riesgo VascularTA >140/90
![Page 13: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/13.jpg)
Anatomía Arterial del SNC
![Page 14: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/14.jpg)
Enfermedad Vascular Cerebral
ART. CEREBRAL MEDIA ART. CEREBRAL ANTERIOR
ART. PERFORANTES ART. CEREBRAL POSTERIOR
![Page 15: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/15.jpg)
Isquemia cerebral
Ateroesclerosis cardioem pequeño otras no deter-Grandes vasos bolico vaso etiologías minado
Aterotrombosis fuentes de arterioloesclerosis vasculopatíaEmbolia riesgo mayor microateromas no ateroesclerosaArteria-arteria riesgo menor CADASIL disecciónAortoembolismo vasculitis
displasia FMestados protrombóticos
Mecanismo de producción
![Page 16: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/16.jpg)
Infarto vs HemorragiaInfarto Hemorragia Intracerebral
Oclusión arterial Ruptura arterial (no aneurismática)
Deterioro escalonado Deterioro súbito desde el inicio
Depende el territorio afectado Depende el tamaño, localización
Leve deterioro del edo. despierto Deterioro del edo. despierto
No cefalea, no vómito Cefalea y vómito
Elevación de la TA (mecanismo de autorregulación cerebral)
Asociado a elevación de la TA
Infarto Cerebral Hemorragia intracerebral
![Page 17: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/17.jpg)
Enfermedad Vascular Cerebral
Síndrome Total de la circulación anterior:
1. Cerebral Media.2. Cerebral Anterior.-Hemiplejia.-Hemianopsia.-Afasia.
![Page 18: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/18.jpg)
CLINICA
– Oclusión de la ACA– Déficit sensitivo motor del pie y pierna opuestas.– Hombro, brazo.– Cara y mano indemnes.– Desviación de la mirada hacia el lado de la lesión.– Incontinencia urinaria
• Oclusión del lado izquierdo:» Brazo o mano extraños» Afasia transcorical» Abulia» Mutismo
![Page 19: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/19.jpg)
CLINICA• Ramos profundos
» Hemiparesia transitoria» Disartria» Abulia» Agitación
– En infartos bilaterales» Falta de atención» Abulia» Psicosis» Agitación
![Page 20: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/20.jpg)
CLINICA
– Oclusion del tronco ACM» Hemiplejia contralateral.» Hemianestesia.» Hemianopsia homonima.» Desviacion de los ojos hacia el lado de la lesión» Afasia global (izq)» Anosognosia (der)» 2-5% de las oclusiones de la arteria
![Page 21: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/21.jpg)
CLINICA
– En el territorio de la división superior» Déficit sensitivo motor denso que compromete cara,
brazo y en menor grado pierna.» Pie indemne y la pierna se afecta menos que el brazo,
( parálisis braquio-facial).» Agrafestesia.» Trastorno en el sentido de la posición.» Tacto.» Discriminación entre dos puntos.» Habla poco fluida y de comprensión normal.
![Page 22: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/22.jpg)
CLINICA
– Oclusión de las estriatocapsulares
» Hemiparesia.
» Afasia.
» Heminegligencia.
» Sindromes motores puros.
– Regiones perisilvianas.
» Diplejia facio-gloso-faringo -masticatoria.
![Page 23: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/23.jpg)
CLINICA• Sindromes anteriores
– Dejerine y Roussy• Por obstrucción de las tálamo geniculadas, alteración
sensitiva contralateral, con hemiparesia transitoria (DOLOR TALAMICO)
• Hemianopsia homonima.• Movimientos extrapiramidales (hemibalismo,
hemicoreoatetosis)
– Sindromes mesencefalicos» Por oclusión de las ramas interpedunculares, sindrme de
weber.
![Page 24: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/24.jpg)
CLINICA
• Sindromes Corticales– Hemianopsia homonima.
– Alucinaciones visuales.
– Alexia.
– Anomias.
– Agnosias visuales.
– Sindrome de Anton.
– Sindrome de Balint.
![Page 25: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/25.jpg)
CLINICA
– HALLAZGOS
• Hemiplejia contralateral.
• Hemianopsia homonima.
– Lesiones en el lado derecho
• Negligencia espacial izquierda.
![Page 26: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/26.jpg)
CLINICA
– Sindrome de wallenberg• Infarto de la porción lateral del bulbo
– Compromiso de los núcleos vestibulares» Nistagmos.» Oscilopsia.» Vertigo.» Nauseas.» Vomito.
• Fascículo espinotalamico» Dolor.» Temperatura.
![Page 27: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/27.jpg)
CLINICA• Sindrome de wallenberg
– Fascículo simpático descendente» Horner ipsilateral.» Miosis.» Ptosis.» Anhidrosis.
– Fibras de IX y X» Disfagia.» Parálisis de cuerdas vocales.» Reflejo nauseoso.
– Fibras olivocerebelosas» Ataxia.» Lateropulsión.
![Page 28: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/28.jpg)
CLINICA
– Sindrome Basilar completo» Comatoso.» Cadraplejico.» Preservacion del estado de conciencia.
– Porcion superior» Mutismo.» Somnolencia.» Alucinaciones visuales.» Desviación de la mirada.
![Page 29: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/29.jpg)
CLINICA
– Arteria cerebelosa superior» Ataxia ipsilateral.» Nauseas.» Emesis.» Perdida de dolor y temperatura contralateral.
– Arteria cerebelosa Anteroinferior» Vertigo.» Nistagmos.» Tinitus.» Ataxia cerebelosa.» Horner ipsilateral.
![Page 30: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/33.jpg)
Infartos Lacunares1. HEMIPLEJÍA MOTORA PURA2. SX. SENSITIVO PURO.3. HEMIPARESIA ATÁXICA (PARESIA
CRURAL Y ATAXIA HOMOLATERAL)4. SX. SENSITIVO-MOTOR 5. DISARTRIA DE MANO TORPE6. SX. SEUDOBULBAR
![Page 34: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/34.jpg)
“La clave fisiopatológica es la distinción del tejido hipoperfundido en tres compartimientos operacionales …”
1. Tejido que inevitablemente morirá (core)2. Tejido que sobrevivirá (oligohemia)3. Tejido que puede sobrevivir o morir (zona de
penumbra o penumbra isquémica)
Imagen en Infarto AgudoLancet Neurol 2006; 5:755-768
![Page 35: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/35.jpg)
Imagen en Infarto AgudoLancet Neurol 2006; 5:755-768
Penumbra
Oligohemia
Penumbra
Core
FSC normal: >50ml/100gr/minOligohemia: >20 a <50ml/100gr/minPenumbra: <20ml/100gr/minCore: <8ml/100gr/min
![Page 36: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/36.jpg)
Diagnóstico¿Lesión cerebral es ocasionada por EVC de tipo
Isquémico ó Hemorrágico, o alguna otra condición?
-Clínica.-Estudios de neuroimagen.-TAC cráneo en fase simple ó RM de
cráneo.
Stroke 2005;36:916-21
![Page 37: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/37.jpg)
Signos Tomográficos Tempranosen Isquemia Cerebral Aguda
Papel de la Tomografía en isquemia cerebral aguda
• Excluye hemorragia cerebral y otras causas no vasculares de déficit neurológico agudo• Detecta anormalidades parenquimatosas en etapas tempranas.
Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke 2005 Guidelines Update. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2005;36:916-921.
![Page 38: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/38.jpg)
Signos Tomográficos Tempranosen Isquemia Cerebral Aguda
Déficit Focal Agudo
TC
Normal
SignosTempranos
PRONOSTICO
HIPERAGUDO: MENOR 6HRSAGUDO: 6-24HRSSUBAGUDO TEMPRANO: 1-3 díasSUBAGUDO TARDÍO: 4-14 díasCRÓNICO: MAYOR 15 días
![Page 39: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/39.jpg)
NEUROIMAGEN EN EVC
• TC: convencional, angio-TC, PTC.• RM: secuencias convencionales, angio-RM,
DWI, PWI, ERM.• Cateterismo cerebral (ASD).• Medicina Nuclear (SPECT, PET).• US Doppler carotídeo y transcraneal.
Métodos de dx. por imagen
![Page 40: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/40.jpg)
NEUROIMAGEN EN EVCTAC
Ventajas:
- Mayor accesibilidad del método.
- Exploración rápida.- Detección de hemorragia
aguda.- Análisis vascular (angio-
TAC).
Desventajas:
- Radiación ionizante.- Baja sensibilidad en EVC
isquémico hiperagudo.
IRMVentajas:
- Alta sensibilidad para detectarEVC isquémico temprano.
- Detecta HSA en fase subaguda.
- Análisis vascular (angio-RM).
Desventajas:
- Menor disponibilidad del método.
- Exploración prolongada.- Imposibilidad de introducir
material ferromagnético a la sala.
![Page 41: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/41.jpg)
NEUROIMAGEN EN EVC ISQUEMICO
Tomografía Computada
• Descartar ó confirmar hemorragia intracraneal.• Identificar signos tempranos de isquemia.
(Correlación con la clínica y siempre hay que buscarlos).
![Page 42: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/42.jpg)
TC EN EVC ISQUEMICO signos tempranos
Signos Indirectos
OclusiónArterial
- Signo de ACM hiperdensa
- Signo del punto (“dot sign”)
Alteracionesdel parénqima
cerebral
Signos Directos
Disminución de la densidad- Hipodensidad núcleo lenticular- Pérdida de diferenciación sust. gris-blanca-Borramiento “cinta insular”
Efecto de masa-Obliteración de surcos-Compresión ventricular
![Page 43: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/43.jpg)
TC EN EVC ISQUEMICO fase híper-aguda (< de 6 hs)
Normal (50-60%) Arteria hiperdensa (25-50%) Obscurecimiento del núcelo lenticular.
![Page 44: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/44.jpg)
TC EN EVC ISQUEMICO fase híper-aguda (< de 6 hs)
ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Scale)
![Page 45: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/45.jpg)
TC EN EVC ISQUEMICO fase híper-aguda (< de 6 hs)
Angio-TC
![Page 46: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/46.jpg)
TC EN EVC ISQUEMICOfase aguda temprana (< de 12hs)
Pérdida interfase gris/blanca (signo de la “cinta insular”).
Obliteración de surcos.
![Page 47: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/47.jpg)
TC EN EVC ISQUEMICO fase aguda tardía (1 a 3 días)
Efecto de masa progresivo. Area de baja densidad en forma de cuña. Posibilidad de transformación hemorrágica.
![Page 48: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/48.jpg)
TC EN EVC ISQUEMICO fase sub-aguda temprana (4 a 7 días)
Reforzamiento giral en fase contrastada. Persiste edema y efecto de masa.
![Page 49: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/49.jpg)
TC EN EVC ISQUEMICO fase sub-aguda tardía (1 a 8 sem.)
Se resuelve efecto de masa. Persiste reforzamiento giral.
![Page 50: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/50.jpg)
TC EN EVC ISQUEMICO fase crónica
Desaparece el reforzamiento giral. Pérdida de volumen y densidad
(encefalomalacia) Calcificación infrecuente.
![Page 51: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/51.jpg)
PRIMARY PREVENTION
SECONDARY PREVENTION
SERVICIO DE NEUROLOGIA
VASCULAR
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCION PRIMARIA
MANEJO AGUDO
REHABILITACION
![Page 52: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/52.jpg)
Enfermedad Vascular CerebralObjetivos Tratamiento:• Minimizar el daño cerebral.• Triage: Activador del Plasminógeno tisular.• Tratamiento específico.• Identificar factores de riesgo; Modificables.• Tratamiento de complicaciones (prevenir
trombosis venosa profunda, desnutrición).• Rehabilitación.
![Page 53: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/53.jpg)
Cuidados Generales
Manejo del Edema Cerebral
Reperfusión
Neuroprotección Farmacológica y No Farmacológica
Rehabilitación temprana
Manejo del Infarto Agudo Cerebral
PrincipiosFundamentales
![Page 54: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/54.jpg)
Monitoreo Cardiovascular / Respiratorio Manejo de Presión Arterial Balance de Líquidos y Electrolitos Metabolismo Glucosa Temperatura corporal Disfagia / Nutrición
Manejo del Infarto Agudo Cerebral
CuidadosGenerales
![Page 55: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/55.jpg)
Examen Inicial: ABCAirway and Breathing: Vía aérea permeable Asegurar ventilación y oxigenación. Oxímetro de pulso (SaO2 >95%) O2 2-4 Lts/min x cánula nasal
Circulación: Asegurar adecuada perfusión. Monitoreo de TA y pulso cada 15 mins. NO reducir la TA en la etapa aguda EXCEPTO en condiciones especiales
![Page 56: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/56.jpg)
Sí, sistólica < 180 y diastólica < 110 = NO TRATAR Sí, sistólica 180 - 220 ó diastólica 110 - 140 mHg:
Tratar sólo en caso complicación asociada: IAM, disección aorta, etc.
Sí, sistólica > 220 ó diastólica > 140 o PAM > 130: Enalapril (0.625 - 2 mg c/6 hs PRN) Esmolol (carga 500 µg/kg; 50-200 µg/kg x min) Considerar nitroprusiato 0.5 a 10 ug/Kg/min
EVC agudo: Guías de manejo de la HTA
Stroke 2005;36:916-21
![Page 57: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/57.jpg)
Evitar el balance positivo excesivo de líquidos/electrolitos Edema pulmonar (en particular en pacientes cardiópatas) Incrementa el edema cerebral
Mantener balance de líquidos negativo (300-350 ml) en pacientes con edema cerebral
Las soluciones hipotónicas están contraindicadas (evitar NaCl 0.45 % o glucosada 5.0 %): riesgo de incrementar el edema cerebral
Las soluciones glucosadas están contraindicadas: Efectos deletéreos de la hiperglucemia
Balance de Líquidos y Electrolitos
![Page 58: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/58.jpg)
Volume 58(8) August 2001 pp 1209-1212
The Role of Hyperglycemia in Acute StrokeKagansky, Nadya MD; Levy, Samuel MD; Knobler, Hilla MD
[Neurological Review]
La hiperglucemia se relaciona con: Progresión del EVC Incremento del tamaño del infarto
Peor pronóstico
![Page 59: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/59.jpg)
En conclusión: Es esencial el monitoreo de glucemia, en particular en el paciente diabético
Debe iniciarse tratamiento con insulina si las cifras de glucosa son > 180 mg/dL
Se requiere la corrección inmediata en caso de hipoglucemia (< 50 mg/dL) con adición de 100 mg de tiamina en pacientes desnutridos o adicción al alcohol
Scott et al. Stroke 1999;30 (4):793-799.GIST Investigators. Stroke 2002;33 (1):654.
Manejo Glucosa
![Page 60: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/60.jpg)
Temperatura Corporal
Los procesos infecciosos son factor de riesgo para EVC y hasta en el 85 % de los casos la fiebre se debe a una infección
En caso de fiebre debe buscarse siempre un foco infeccioso, con el fin de iniciar el tratamiento antimicrobiano apropiado
No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos, antimicóticos o antivirales en pacientes inmunocompetentes
Boysen G, Stroke 2001; 32 (2): 413-417.Dippel et al. Stroke 2001; 32 (7): 1607-1612.Kasner et al. Stroke 2002; 33 (1): 130-135.Grau et al. Stroke 1995; 26 (3): 373-379.
![Page 61: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/61.jpg)
• Principal causa de muerte Hipertensión Intracraneal Efecto de Masa, Herniación transtentorial
EDEMA CEREBRAL
![Page 62: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/62.jpg)
Cuidados básicos Posición cabeza Manejo de HTA Manitol Hiperventilación Barbitúricos
Hipertensión Intracraneana: Tratamiento Oxigenación
Evitar estimulación al aspirar secreciones Sedación y relajación Mantener Normotermia Evitar compresión yugular Elevar cabecera a 15-30º
CONTRAINDICADO EL USO DE ESTEROIDES
![Page 63: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/63.jpg)
MANEJO DEL EVCISQUEMICO AGUDO:
LAS PRIMERAS 4.5 HORAS
![Page 64: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/64.jpg)
OBJETIVOS DE FIBRINOLISIS
1. Restablecer el flujo sanguíneo en el territorio afectado.2. Mejorar el flujo en la penumbra isquémica.3. Limitar el tamaño del infarto cerebral.4. Reducir la morbilidad y mortalidad asociados
TROMBOLISIS INTRAVENOSA CON rtPA
![Page 65: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/72.jpg)
¿Qué pacientes no deben ser tratados?
>3h ?
Patient A with early signs of extensive right hemispheric
infarction
Patient A with demarcation of the
infarct 72 hours later
Patient B with a subacute infarction on
the right side
![Page 73: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/73.jpg)
Estudios Urgentes: EVC (Trombolisis)
Glucosa (digital) BH completa y plaquetas. TP, TPT Química completa (rutina). EKG. TC sin contraste.
![Page 74: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/74.jpg)
MERCI RetrieverMechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia
![Page 75: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/75.jpg)
PRIMARY PREVENTION
SECONDARY PREVENTION
SERVICIO DE NEUROLOGIA
VASCULAR
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCION PRIMARIA
MANEJO AGUDO
REHABILITACION
![Page 76: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/76.jpg)
EVC isquémica:PrevenciónSecundaria
Endarterectomía“Stent Carotídeo”
Vitaminas
ControlHipertensión
Estatinas
ControlDiabetes
Estilo de Vida
AntitrombóticosAntiagregantes plaquetarios
Anticoagulantes
![Page 77: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/77.jpg)
Estrategias de prevención posterior EVC.
Mecanismo del EVC
• Después de un EVC o AIT hay muchas estrategias para prevenir la recurrencia.
Factores de Riesgo
![Page 78: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/78.jpg)
Estrategias de prevención posterior Evento Vascular Cerebral.
![Page 79: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/79.jpg)
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
![Page 80: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/80.jpg)
ASPIRINA
• La aspirina es el fármaco antiagregante plaquetario más utilizado debido a sus efectos bien estudiados en la prevención del ictus, su bajo costo, convirtiéndolo en la opción más económica en la prevención del ictus secundario.
Recomendación: • Aspirina como monoterapia (50-325mg) es una opción aceptable para la prevención de
EVC o AIT. (Clase I, Nivel de evidencia A).
![Page 81: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/81.jpg)
ASPIRINA EN COMBINACION DIPIRIDAMOL LP
Recomendación: • Aspirina combinada con dipiridamol LP es una opción aceptable como inicio de
tratamiento para la prevención de EVC o AIT. (Clase I, Nivel de evidencia A).
• La combinación de aspirina con dipiridamol LP es superior que aspirina sola. (Clase I, Nivel de evidencia B).
![Page 82: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/82.jpg)
COPIDOGREL
Recomendación: • Copidogrel (75mg) como monoterapia es una opción aceptable como inicio de tratamiento en la
prevención de EVC o AIT. ( Clase I, Nivel de evidencia A)
• Copidogrel (75mg) puede considerarse superior aspirina sola basado en la comparación de los ensayos clínicos.
(Clase IIb, Nivel de evidencia B)
• Pacientes alérgicos a la aspirina Copidogrel es una opción razonable. (Clase IIa, Nivel de evidencia B)
![Page 83: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/83.jpg)
COPIDOGREL MAS ASPIRINA
Recomendación: • La combinación de copidogrel mas aspirina incrementa el riesgo de
hemorragia. No se recomienda de forma rutinaria para pacientes con infarto o AIT a menos que tengan una indicación específica para esta (stent coronario o síndrome coronario agudo).
(Clase III).
![Page 84: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/84.jpg)
ESTATINAS y EVC en la Práctica Clínica
4 S (simvastatina)
CARE (pravastatina)
LIPID (pravastatina)
WOSCOPS (pravastatina)
AFCAPs /Tex CAPS (lovastatina)
Pacientes con coronariopatía
Pacientes conRiesgo de EVC
Pacientes conRiesgo Bajo de CC
HPS (simvastatina)
PROSPER (pravastatina)Pacientes con
Riesgo Alto de CC
Pacientes conRiesgo alto de EVC
ASCOT-LLA (Atorvastatina)
CARDS (Atorvastatina)
Prevención
Secundaria
Primaria
MIRACL (atorvastatina)
SPARCL (atorvastatina)
![Page 85: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/85.jpg)
AIT óInfarto cerebral< 6 meses evoluciónLDL 100-190 mgmRS < 3
A
1 m 3 m 6m 5 años
1 m 3 m 6m 5 añosAt
orva
stat
ina
80 m
g
Placebo
EVCMuerte CardiacaPCR resucitac
IM no FatalAngina inest
1998 2005N = 4,731
S P A R C L Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
67% infarto cerebral31% AIT 2% hemorragia cerebral
![Page 86: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/86.jpg)
Placebo
Placebo
Atorvastatina
Años desde Aleatorización
Años desde Aleatorización
Even
tos
Car
diov
ascu
lare
s (%
)In
fart
o C
ereb
ral o
Is
quem
ia C
ereb
ral t
rans
itoria
(%)
Atorvastatina
23%
26%
"Stroke Prevention by Aggressive Reduction in
Cholesterol Levels” NEJM 2006;355:549-559
Even
tos
coro
nario
s (%
)
Años desde Aleatorización
Placebo
Atorvastatina
42%
![Page 87: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/87.jpg)
ESTATINAS
Recomendación: (Basado SPARCL) Administración estatinas para reducir los niveles de lípidos en pacientes con AIT o evento vascular aterosclerótico sin enfermedad coronaria conocida con el objetivo de reducir el riesgo de EVC y eventos cardiovasculares.
(Clase I, Nivel de evidencia B).
![Page 88: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/88.jpg)
NeuroprotecciónEstado actual
No hay evidencia suficiente que justifique el
uso de fármacos neuroprotectores en
pacientes con isquemia cerebral aguda y no
deben utilizarse si no es ensayos clínicos.
![Page 89: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/89.jpg)
TRAUMATICA ESPONTANEA
Subaracnoidea TCE ANEURISMATICA
Subdural TCE Poco frecuente
Epidural TCE Rara
Parenquimatosa TCE PRIMARIA Hipertensiva Amiloidea
SECUNDARIA MAV, Drogas,
Anticoagulantes, tumor, etc.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
![Page 90: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/90.jpg)
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
![Page 91: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/91.jpg)
• Incidencia: 50/100 000 negros (25/100 000 blancos).• Hispanos radicados en USA (intermedia).• Factor racial?• 50 % MORTALIDAD (rango: 35 - 70%)• Recurrencia
HEMORRAGIA INTRACEREBRALEpidemiología
![Page 92: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/92.jpg)
EDADVolumen del hematoma LocalizaciónSíntomas acompañantesIrrupción ventricularDesplazamiento de línea mediaHidrocefaliaFactores de riesgo asociados
HEMORRAGIA INTRACEREBRALFactores de mal pronóstico
Rochester MN 1955-1979 (por 100 000 hts)
![Page 93: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/93.jpg)
HEMORRAGIA INTRACEREBRALFactores de riesgo
•Hipertensión arterial: irregular o nulo tratamiento, tabaquismo asociado y edad menor a 55 años.• Alcohol: alteración de la coagulación y de integridad de vasos sanguíneos.• Hipocolesterolemia ?: < 160 mg/dl. Hipertensión + mutación de la α subunidad del factor XIII de la coagulación. • Angiopatía amiloidea: depósito de β-amiloide en vasos cortico-leptomeningeos (ancianos). Gen de la Apolipoproteina E (alelos ε2 y ε4).
![Page 94: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/94.jpg)
HEMORRAGIA INTRACEREBRALSíntomas acompañantes
Inicio súbito (gradual, escalonada). Diurno.Déficit máximo desde el inicio.
Cefalea 74 %½ paresia o ½ plejía. 52 %Náusea-vómito 35 %Pérdida del alerta 25 %Afasia 22 %Crisis convulsivas 19 %Déficit sensorial 17 %Desviación ocularApnea Estupor, Descerebración
![Page 95: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/95.jpg)
HEMORRAGIA INTRACEREBRALEtiología
Edad x Localización /PLUS = Etiologia probable
1.- Joven X Lobar = MAV2.- > 75 a X Lobar /no HAS= Amiloidea3.- Adulto X Ganglios = HTA (78-88%)4.- Joven X Ganglios = HTA (11%).5.- Adulto X Lobar / HAS = HTA (20%)6.- Joven X Cerebelo = MAV7.- Adulto HTAX Cerebelo = HTA8.- Joven/Peclp X Ganglios = HTA9.- Joven/Puerp X Lobar = TVC/HTA10. Añoso X X Local (edem) = Tumor
![Page 96: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/96.jpg)
HEMORRAGIA INTRACEREBRALLocalización. Lobar
![Page 97: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/97.jpg)
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Localización
Ganglionar
![Page 98: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/98.jpg)
HEMORRAGIA INTRACEREBRALLocalización
Tallo: puente Cerebelo
![Page 99: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/99.jpg)
HEMATOMA PARENQUIMATOSO
CÁLCULO DE VOLUMENA x B x C / 2 = Vol. cm3
![Page 100: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/100.jpg)
HEMORRAGIA INTRACEREBRALTamaño (volumen) hematoma
8
6
8x6x5=240 x .5= 120cm³ “Naranja pequeña”
2x2x2=8 x .5 4 cm³ “Uva pequeña”
![Page 101: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/101.jpg)
CRITERIOS QUIRÚRGICOS
• PACIENTES CON HEMORRAGIAS CEREBELOSAS MAYORES DE 3cm, CON O SIN HIDROCEFALIA PERO CON DETERIORO NEUROLOGICO ASOCIADO AL HEMATOMA.
• HEMATOMA ASOCIADO A LESION CEREBRAL (MAV,ANEURISMA,CAVERNOMA, TUMOR)
• PACIENTES MENORES DE 55 AÑOS CON CLARO DETERIORO NEUROLOGICO Y LESIONES MAYORES A 10cc.
![Page 102: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/102.jpg)
CRITERIOS NO CIRUGÍA
• HEMORRAGIA MENOR O IGUAL A 10CC SIN DEFICIT NEUROLOGICO ASOCIADO AL HEMATOMA
• PACIENTES CON GLASGOW DE 4
• PACIENTES CON POBRE ESTADO NEUROLOGICO PREVIO
• HEMATOMA EN ZONA “ELOCUENTE” MAYOR O IGUAL A 55CC.
![Page 103: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/103.jpg)
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para HIC. Su control estricto reduce el riesgo absoluto hasta en 46 %, además de reducir el riesgo de recurrencia
Furlan AJ, Whisnant JP, Elveback IR. The decreasing incidence of primary intracerebral hemorrhage: a population study. Ann Neurol 1979; 5: 367-73.
Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the Hypertension Detection and Follow-up Program. Reduction in stroke incidence among persons with high blood presure. JAMA 1982;247: 633-8.
HEMORRAGIA INTRACEREBRALPrevención
![Page 104: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/104.jpg)
Hemorragia Subaracnoidea
• Escape de sangre a partir de un vaso arterial o venoso hacia el espacio subaracnoideo, que en condiciones normales esta ocupado solo por LCR, nervios y vasos craneales.
Yasargil MG. Microneurosurgery. 1984 Vol.1
![Page 105: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/107.jpg)
Fisiopatogenia
• Sangrado (100 ml).• Aumento de presión
cisternal.• Aumento de la PIC.• Proceso inflamatorio. • Vasodilatadores vs.
Vasoconstrictores.
Barinagarrementeria. Enfermedad Vascular Cerebral, 1998
![Page 108: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/108.jpg)
Etiología
• TRAUMÁTICA
• ESPONTANEA
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Thieme 2006.
![Page 109: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/109.jpg)
CAUSAS DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA1. Traumática Contusiones, radiación, quemaduras, lesiones eléctricas.2. Angiopatías Aneurismas, malformaciones arteriovenosas, vasculitis, amiloide. 3. Trombosis venosa Embarazo, uso de contraceptivos4. Discrasias sanguíneas Leucemia, linfoma, hemofilia, drepanocitosis, CID, púrpuras.5. Enfermedades alérgicas Púrpura anafilactoide, Fenómeno de Schwartzmann6. Infecciones Meningitis bacteriana, TB meníngea, sífilis, brucelosis7. Intoxicaciones Cocaína, alcohol, anfetaminas, veneno de serpiente8. Neoplasias Metástasis, adenoma pituitario9. Misceláneas TEC, eclampsia, golpe de calor. Tomado de: Weir B.: Aneurysms affecting the Nervous System. Williams & Wilkins, 1987, p. 82
![Page 110: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/110.jpg)
Espontánea1. Aneurismática (75-80%)2. MAVs (4-5%)3. Vasculitis4. Tumor5. Disección arterial.6. Discrasias sanguíneas7. Trombosis venosa cerebral.8. Pretruncal no aneurismática.9. Drogas10. Anemia de Celulas falciforme11. Apoplejía pituitaria12. Indeterminada (14-22%)
![Page 111: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/111.jpg)
Indeterminada
• Angiografía inadecuada• Hemorragia• Trombosis del aneurisma• Vasoespasmo• Microaneurismas• Malformaciones vasculares ocultas• HSA pretruncal
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Thieme 2006.
![Page 112: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/112.jpg)
Epidemiología
• EVC isquémico 85%
• EVC hemorrágico 15%
• HSA 1-7%
• 5% de las muertes ocasionadas por EVC
Stroke 1996;27:625-9
![Page 113: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/113.jpg)
Epidemiología
• Incidencia 6-8 por 100,000 habitantes.• 28,000 rupturas al año en E.U.
• 3% de los pacientes que se presentan en urgencias por cefalea.
• Mujeres 1.6 veces mas riesgo
• Raza negra 2.1 veces mas riesgo
Stroke 1996;27:625-9
![Page 114: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/114.jpg)
Epidemiología
• Finlandia y Japón mayor incidencia
• Mortalidad 45% (32-67%)
• Edad pico 55-60 años
• 20% entre los 15 – 45 años.
Stroke 1996;27:625-9
![Page 115: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/115.jpg)
Epidemiología
• 10-15% presentan muerte súbita
• 25% muere en las primeras 24 hrs.
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Thieme 2006.
![Page 116: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/116.jpg)
Epidemiología
• 30% ocurren durante el sueño.
• 50% tienen síntomas premonitorios.
• Primavera y otoño.
• Aneurismas 5 al 10%
Brain (2001), 124, 249-278
![Page 117: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/117.jpg)
Factores de riesgo• Hipertensión• Tabaco (>20 cigarrillos / día)• Consumo de alcohol (>150 gr.)• Cocaína• Anticonceptivos orales• Familiares de 1er. Grado con historia. (3 a 5)• Sexo femenino
Stroke. 2006; 36:2773-2780
![Page 118: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/118.jpg)
Factores de riesgo
• Poliquistosis renal.• Síndrome de Ehlers-Danlos (tipo IV)• Displasia fibromuscular• Síndrome de Marfan• Neurofibromatosis tipo 1• Pseudoxantoma elástico• Deficiencia de alfa 1 anti-tripsina.
Neurosurgery.2007; 52:36-40
![Page 119: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/119.jpg)
Presentación clínica
• Cefalea síntoma mas frecuente (97%)• “El peor de mi vida”• Inicio súbito• Síntoma único en un tercio de los pacientes.• Duración de días• Acompañado de nausea y vomito.• Asociarse a esfuerzo físico (20%)
British Journal of Medicine.2006;333:235-239
![Page 120: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/120.jpg)
Hemorragia centinela
• 30 a 60 % • 6 a 20 días previos al ictus.• Duración de 1 día.• Incremento en el tamaño• Sangrado en la pared aneurismática.
N Engl J Med 354;4
![Page 121: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/121.jpg)
Otros sintomas
• Crisis convulsivas 6-16%• Delirium 2%• Nausea, vómito.• Fotofobia• Dolor cervical y lumbar
NEJM 2000; 342: 29-35.
![Page 122: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/122.jpg)
Signos
Irritación meníngea• Rigidez de nuca• Signo de Kernig• Signo de Brudzinski• (52%)
N Engl J Med 354;4
![Page 123: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/123.jpg)
Signos
• Historia de Trauma
![Page 124: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/124.jpg)
Signos• Déficit focal neurológico (III
NC, VI NC, abulia, paraparesia, Nistagmo, afasia, hemiparesia)
• Perdida del estado de alerta (50%)
• Papiledema• Hemorragias retinianas y
subhialoidea
N Engl J Med 354;4
![Page 125: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/125.jpg)
Hemorragia ocular
• Prerretiniana o subhialoidea 11-33%• Hemorragia retiniana
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Thieme 2006.
![Page 126: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/126.jpg)
Hemorragias oculares
• Síndrome de Terson (Hemorragia vítrea)
4-27% de los casos.
![Page 127: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/127.jpg)
Diagnóstico
• Historia Clínica• Factores epidemiológicos• Hallazgos a la exploración
Stroke 2007;38:2116-2121
![Page 128: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/128.jpg)
Diagnóstico
• Falla en un 50%• Migraña o Cefalea tensional• Se subestima la HSA• No se detectan pacientes de buen pronóstico• Complicaciones tempranas
Stroke 2007;38:2116-2121
![Page 129: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/129.jpg)
Manifestaciones extraneurológicas
• Trastornos cardiacos
• Trastornos pulmonares
• Trastornos hidroelectrolíticos
Neurol Clin N Am 22(2004) 347-366
![Page 130: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/130.jpg)
Cardiacos• Se asocia a arritmias cardiacas y
cambios electrocardiográficos en un 50%.
• Ondas T anchas o invertidas, supra o infra desnivel del ST, ondas U, contracciones prematuras atriales o ventriculares.
• Corazón aturdido
• 10% pueden progresar a IAM
Neurol Clin N Am 22(2004) 347-366
![Page 131: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/131.jpg)
Pulmonares
• Aspiración
• Edema pulmonar neurogénico
Neurol Clin N Am 22(2004) 347-366
![Page 132: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/132.jpg)
Hidroelectroliticas
• Hipovolemia• Hipomagnesemia• Hiponatremia • SIADH vs. Cerebro perdedor de sal (CSW)• Factor atrial y cerebral natriurético.• IC, Cirrosis, insuficiencia adrenal, uso de
AINES, acetaminofen, narcóticos, tiazidas.
Neurol Clin N Am 22(2004) 347-366
![Page 133: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/133.jpg)
Tomografía de craneo
• Primer estudio en el abordaje• Cortes de 3 mm. desde la base del cráneo.• Paralela al paladar duro.• Hemoglobina < 10 gr/dl aparece isodensa.• Artificios por movilización del paciente.
Am J Emer Med 2006;24:859-863
![Page 134: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/134.jpg)
Tomografía de cráneo
• Predecir la localización 70%• Hemorragia intraventricular (PICA)• Hemorragia en la cisura interhemisférica
(Acom)• Hemorragia en el valle silviano (ACM / com
post)
![Page 135: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/135.jpg)
HSA
![Page 136: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/136.jpg)
![Page 137: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/137.jpg)
![Page 138: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/138.jpg)
Traumática
![Page 139: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/139.jpg)
![Page 140: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/140.jpg)
Punción lumbar
• Prueba mas sensible• 20% pueden ser
traumáticas• No debe ser realizada
como primera• Duffy reportó que de 55
pacientes a los que se le realizo PL, siete tuvieron deterioro clínico.
N Engl J Med 2006;354:387-96
![Page 141: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/141.jpg)
Punción Lumbar
• Presión de apertura elevada
• Citológico>100,000 eritrocitosHiperproteinorraquiaGlucosa normal o baja.
N Engl J Med 2006;354:387-96
![Page 142: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/142.jpg)
Xantocromia
• Xantocromia vs. Eritrocitos.
• Espectrofotómetro• 100% 12 hrs• 70% 3 semanas• 40% 4 semanas
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Thieme 2006.
![Page 143: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/143.jpg)
IRM
• Excelente para HSA subaguda o remota > de 10-20 días.
![Page 144: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/144.jpg)
Pan angiografía cerebral
• “Gold Standard” (95 %)
N Engl J Med 2006;355:928-39
![Page 145: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/145.jpg)
Angioresonancia
• Sensibilidad 86% en aneurismas mayores de 3 mm.
• Falso positivo 16%
N Engl J Med 2006;355:928-39
![Page 146: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/146.jpg)
Angio TC
• Sensibilidad del 95%• Especificidad 83% • Aneurismas de 2.2 mm.
N Engl J Med 2006;355:928-39
![Page 147: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/147.jpg)
Clasificación
• ClínicasHunt y HessWord Federation of Neurologic Surgeos (WFNS)
• RadiológicaFisher
Neurosurg Clin North Am 1998;9:421-641
![Page 148: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/148.jpg)
Hunt y Hess• 1: Asintomático, o cefalea leve y rigidez leve de nuca.• 2: Paralisis NC, cefalea moderada a severa, rigidez de nuca.• 3: Déficit focal leve, somnolencia, confusión.• 4: Estupor, hemiparesia severa a moderada, rigidez de
decerebración.• 5: Coma, rigidez de decerebración, moribundo.
*Se incrementa un grado por enfermedad sistémica grave o vasoespasmo severo.
J Neurosurg 1968;28: 14-20
![Page 149: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/149.jpg)
Escalas clínicas
• Se consideran escalas pronósticas.• No toman en cuenta factores importantes
como edad, tiempo de evolución, localización del aneurisma.
Brain (2001), 124, 249-278
![Page 150: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/150.jpg)
Escala de Fisher
• Grado 1: TC normal.
Neurosurgery 1980;6:1-9
![Page 151: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/151.jpg)
Escala de Fisher
• Grado 2: difusa o capa vertical < 1 mm
Neurosurgery 1980;6:1-9
![Page 152: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/152.jpg)
Escala de Fisher
• Grado 3: Coagulos localizados y capas > 1 mm.
Neurosurgery 1980;6:1-9
![Page 153: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/153.jpg)
Escala de Fisher
• Grado 4: Coágulo intracerebral o intraventricular.
Neurosurgery 1980;6:1-9
![Page 154: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/154.jpg)
Complicaciones
• Resangrado
• Hidrocefalia
• Vasoespasmo
Neurol Clin N Am 22(2004) 347-366
![Page 155: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/155.jpg)
Resangrado
• 1er día 4%• Después 1.5 % diario en los primeros 13 dias• 15-20% dentro de los 14 días• 50% dentro de los primeros 6 meses• Después 3% por año.• Tasa de mortalidad 2% por año.
Neurol Clin N Am 22(2004) 347-366
![Page 156: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/156.jpg)
Resangrado
• 50% muere en el primer mes.
• Hunt y Hess altos, ventriculostomía, punción lumbar
Neurol Clin N Am 22(2004) 347-366
![Page 157: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/157.jpg)
Hidrocefalia
• Crónica o aguda.• 15-20% presentación inicial.• 50% de los pacientes requeriran un sistema de
derivación.
Neurosurg Clin North Am 1998;9:421-641
![Page 158: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/158.jpg)
![Page 159: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/159.jpg)
Vasoespasmo
• Inicia en el día 3• Pico 14 día• Se resuelve dentro de 3 semanas.• Se relaciona con el Hunt y Hess asi como con
el Fisher.• Sintomas focalizadores y no focalizadores.
Neurosurgery 53:123-135, 2003
![Page 160: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/160.jpg)
Manejo inicial
Terapia intensiva
Monitoreo
Manejo de la vía área
Catéter intraventricular
Neurosurgery 53:123-135, 2003
![Page 161: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/161.jpg)
Manejo inicial
• Dieta.• Tromboprofilaxis.• Reanimación con líquidos• Anticonvulsivantes ????• Sedación• Analgésicos• Laxantes
Neurosurgery 53:123-135, 2003
![Page 162: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/162.jpg)
Manejo inicial
• Antieméticos
• Nimodipino 60 mg vo cada 4 hrs por 3 semanas
• Inhibidores H2 o de bomba de protones.
• Control de TA 120-150 mm Hg.
Neurosurgery 53:123-135, 2003
![Page 163: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/163.jpg)
Manejo inicial
• Evitar resangrado
• Manejo de la hidrocefalia
• Manejo del vasoespasmo
• Manejo del desequilibrio hidroelectrolítico.
Stroke 2006:37:305-308
![Page 164: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/164.jpg)
Manejo a largo plazo
• Rehabilitación
• Evaluación neuropsicológica
• Depresión
• Cefalea crónica
Neurosurgery 53:123-135, 2003
![Page 165: Enfermedad cerebrovascular](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013013/589a66dd1a28abc3438b6b7f/html5/thumbnails/165.jpg)
Pronóstico
• Mortalidad 51 %
• 1/3 permanence independiente
• 2/3 mala calidad de vida
• 50% presentan problemas de memoria, afecto y desempeño neuropsicólogico.
Brain 2001:124;249-278