enfermedad de parkinson. médico de familia

“Enfermedad de Parkinson”(Segunda Parte)

“I Curso de Práctica Clínica de la Neurología”

Luis Tobajas Belvís

Medico de Familia Cáceres, 15 de Junio de 2011

G erencia delÁ rea de Saludde C áceres

Contenidos

1. Pronóstico de la Enfermedad de Parkinson (EP).2. Evolución y estadíos de la EP.3. Criterios y objetivos de derivación .4. Manejo de las complicaciones no motoras de la EP.5. “Lo que el médico especialista en la E.P. espera del

médico de Atención Primaria “

¿Cuál es el pronóstico de la EP?

La EP es una enfermedad lentamente progresiva con una supervivencia media de 10-15 años desde su diagnóstico.

Los pacientes que la padecen presentan un aumento de la mortalidad de 2 a 4 veces mayor que la población general, relacionado en gran parte con sus complicaciones más frecuentes:

1. Infecciones 2. Neumonía por aspiración 3. Ulceras por presión 4. Alteraciones nutricionales 5. Traumatismos y complicaciones de caídas 6. Incontinencia urinaria, fecal e impacto fecal 7. Complicaciones relacionadas con los diferentes tratamientos

CKS. Parkinson's disease [Internet]. NHS; 2007

Evolución Enfermedad de Parkinson

Dx

Luna de

Miel

Lv

Inicio

0 3 8 15 20 años

Fluctuacionesmotoras

Complicaciones resistentes

Trastornos cognitivos

MuerteDx DiagnosticoLv inicio de la levodopaterapiaAdaptado de Fahn et al

Evolución de la Enfermedad de Parkinson

Para valorar la progresión y severidad de la enfermedad se han propuesto varias escalas.

La escala de Hoenh y Yarh por la simplicidad de su valoración clínica, puede seguir utilizándose para la clasificación clínica de la enfermedad, aunque es necesario tener en cuenta la presencia, en estadios avanzados, de situaciones comórbidas que empeoren el estado basal del paciente.


ESTADIOS DE HOEHN Y YAHR

Estadío 0: No signos de enfermedad.

Estadío 1: Enfermedad unilateral.

Estadío 2: Enfermedad bilateral, sin afectación de la estabilidad postural.

Estadío 3: Leve a moderada enfermedad bilateral, con inestabilidad postural.

Estadío 4: el paciente requiere ayuda para ABVD y para mantenerse en pie.

Estadío 5: En silla de ruedas o encamado.


Con la introducción de la levodopa y el incremento de los cuidados asistenciales aumenta la perspectiva y calidad de vida de los pacientes.

Los años de permanencia en cada estadio se prolongan y con las distintas estrategias terapéuticas se retrasan las complicaciones motoras y no motoras de la enfermedad.

La causa de muerte más frecuente sigue siendo la bronconeumonía.

Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology.

Criterios de derivación

1. Confirmación diagnóstica e inicio de tratamiento farmacológico.

2. Ineficacia del tratamiento.

3. Aparición de discinesias o fluctuaciones.

4. Presencia de demencia o alteraciones psiquiátricas graves (depresión, psicosis, etc.).

5. El paciente debería ser evaluado periódicamente (cada 6-12 meses) en Neurología para reconsiderar el diagnóstico si aparecen datos atípicos.

Objetivos derivación

Fase diagnósticoReducir número de pacientes no diagnosticados o con diagnósticos erróneos.

Fase de seguimientoEvaluar la situación médica del paciente, controlando los síntomas y minimizando las complicaciones e incapacidades.

Situaciones de urgenciaControl de situaciones esperadas o inesperadas en la evolución, en relación con agravamiento sintomático o presentación de complicaciones.

Introducción

El médico de Atención Primaria es pieza fundamental, ya que conoce la cronopatología de los pacientes y está cercano al ámbito sanitario y social de los mismos.

Es el médico tutor y coordinador de toda la atención de la salud, responsable de los cuidados higiénicos, dietéticos, fisioterapéuticos, farmacológicos y psicológicos para mantener la autonomía y autoestima de sus pacientes.

Medicine. 2007;9(74):4790-4792

¿Cómo se realiza el manejo de las disautonomías más frecuentes?

Estreñimiento:

Aumento de la actividad física e incremento de la cantidad de fibra y líquidos en la dieta.

Medidas farmacológicas:

Lactulosa en dosis de 10-20 g/día. *Si el paciente estuviese utilizando fármacos anticolinérgicos, puede valorarse la reducción

de la dosis, siempre que no se empeore el parkinsonismo.

Si el estreñimiento se produce durante los periodos off, la apomorfina subcutánea podría tener su utilidad.


Estreñimiento:

Los enemas de limpieza se usarían sólo situaciones extremas cuando no fueran efectivas las medidas anteriores.

En el caso de tener que utilizar fármacos, se recomendaría la Domperidona.


Problemas urinarios (Nocturia):

Prevalencia del 30-70 %.

Disminución de la ingesta de líquidos después de la cena.

Utilizar agentes anticolinérgicos como la Oxibutinina o la Tolterodina. (*aunque no existen ensayos específicos en pacientes con EP).

Si presentan aumento de la frecuencia miccional por hiperreflexia del detrusor, pueden ser útiles dosis bajas de fármacos anticolinérgicos.


Problemas urinarios (RAU):

Si el paciente presenta hiperreflexia del esfínter externo, puede utilizarse Diazepam o Baclofeno. (no confundir con obstrucción por HBP)

Debe evitarse el uso de los “antagonistas alfa-adrenérgicos” porque existe riesgo de inducir hipotensión ortostática severa.


Problemas sexuales: En caso de que el paciente refiera disfunción eréctil debemos :

1. Evaluación de los tratamientos que está recibiendo.

2. Los fármacos antiparkinsonianos rara vez se han asociado con impotencia, salvo los anticolinérgicos.

3. Considerar la depresión y la ansiedad como una posibilidad etiológica tratable.

4. Sildefanilo ha mejorado las posibilidades terapéuticas y es el tratamiento de elección, aunque puede empeorar la hipotensión ortostática. No existen ensayos con otros inhibidores de la PDE5.

Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P, Larsen JP, Lees A, Oertel W, Poewe W, Rascol O, Sampaio C; European Federation of Neurological Societies; Movement Disorder Society-European Section. 2006.


Hipotensión ortostática:

1. Eliminar, si es posible, los fármacos que pueden empeorarla.

2. Si se produce al introducir la Levodopa o los AD, se ajustará la dosis con aumentos progresivos para minimizarla.

3. Medidas higiénico-dietéticas: Aumentar la ingesta de sodio y líquidos, elevar la cabecera de la cama, educar al paciente sobre el efecto hipotensor que puede ejercer la comida, los cambios posturales y el ejercicio físico…

*Solamente se planteará tratamiento farmacológico con midodrina (A) o fludrocortisona en casos excepcionales, si con las medidas anteriores no se obtiene un control clínico adecuado.


Dolor:

1. Puede ocurrir hasta en el 50% de los pacientes y puede ser debido a múltiples mecanismos.

2. Si su presencia está relacionada con “periodos off” o infradosificación de la terapia dopaminérgica, responderá al ajuste de fármacos antiparkisonianos.


Disfagia:

1. Recomendar el uso de dietas blandas.

2. Incrementar los “periodos on” ajustando la terapia dopaminérgica y comer durante estos periodos.

3. En situaciones extremas puede precisarse gastrostomía o yeyunostomía.


Seborrea y blefaritis (ojo seco):

1. Se pueden utilizar champús con selenio, Ketoconazol en gel o cremas y corticoides tópicos.

2. En la blefaritis es útil el uso de lágrimas artificiales o cremas de esteroides.

*En ocasiones debe taparse el ojo por la noche para evitar úlceras corneales.

Manejo de los problemas neuropsiquiátricos

1. Su prevalencia es elevada, llegando a cifras del 70% en pacientes con EP de más de 80 años.

2. Su aparición se relaciona con casos de debut tardío, mayor tiempo de evolución y antecedentes de alucinaciones.

3. Es raro que aparezca en los 5 primeros años de la enfermedad.

Deterioro cognitivo

Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD, et al. Diagnosis and Treatment of Parkinson's Disease: A Systematic Review of the Literature.


Algunos pacientes han mejorado la concentración y la motivación al introducirse la medicación dopaminérgica.

Diagnóstico de posibles causas tratables de demencia .

Retirar fármacos innecesarios, principalmente los sedantes y ansiolíticos.

Descenso gradual y retirada de fármacos antiparkinsonianos.

Deterioro cognitivo


Deterioro cognitivo En ocasiones se precisa reducir la dosis de Levodopa y en algunos casos es necesario hacer un balance entre el beneficio de la mejoría clínica parkinsoniana y el empeoramiento de la demencia.

Los inhibidores de la colinesterasa: Donapezilo (B) y Rivastigmina (A) han demostrado un beneficio moderado en la mejora de la función cognitiva en pacientes con EP y demencia.


Alucinaciones y delirio

Pueden presentarse hasta en el 40% de los pacientes.

Generalmente se tratan de alucinaciones visuales y, raramente auditivas.

Los factores de riesgo asociados a su presentación son el tiempo de evolución de la enfermedad, deterioro cognitivo severo y somnolencia diurna.



Clozapina: Inicialmente 12.5 mg a la noche, se incrementará gradualmente hasta 25-75 mg/día, según la respuesta.

*Sólo en caso de trastornos psicóticos previos es preciso utilizar 100 mg/día o más.

El 1-2% de pacientes pueden desarrollar agranulocitosis, por lo que es preciso realizar controles analíticos semanales o quincenales, lo que dificulta su uso habitual (B).

Tarsy D. Comorbid problems associated with Parkinson's disease. Walthman (MA): UpToDate; 2006



Goetz CG, Blasucci LM, Leurgans S, Pappert EJ. Olanzapine and clozapine: comparative effects on motor function in hallucinating PD patients. Neurology 2000

Quetiapina: Tiene la ventaja frente a la clozapina de que no precisa controles analíticos, lo que lo convierte en fármaco de primera elección para esta circunstancia (B).

Risperidona, olanzapina y haloperidol poseen menos estudios que los anteriores, en los que se ha observado un agravamiento del parkinsonismo, por lo que no debe recomendarse su uso (C).


Depresión:

Su prevalencia varía entre el 20-90%.

Se trata con ISRS.

Exacerbación de los síntomas motores, +++ fluoxetina y paroxetina y menos con la sertralina. Los estudios demuestran que este riesgo es bajo.


Depresión:

La sertralina sería el ISRS más adecuado para utilizar en pacientes con EP (C).

Con los estudios realizados hasta el momento, los nuevos antidepresivos: reboxetina , agomelatina y venlafaxina no serían recomendables en estos pacientes.

En muchos pacientes (20%) incluso aparece antes que los síntomas motores típicos.

Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P, Larsen JP, Lees A, Oertel W, Poewe W, Rascol O, Sampaio C; European Federation of Neurological Societies Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1186-202.


Agitación:

Si la agitación aparece espontáneamente pueden utilizarse benzodiacepinas de acción corta (Alprazolam, Lorazepam e incluso Diazepam), aunque su uso debe limitarse al máximo.

Si la agitación se relaciona con los “periodos off” se tratará farmacológicamente aumentando los “periodos on".

Si aún así persiste la ansiedad hay que valorar el ajuste o retirada de la Levodopa en función del control del parkinsonismo existente.

Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the manegement of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56


Insominio:

Si se sospecha que el insomnio está inducido por fármacos, se ajustará o reducirá la dosis de los mismos (amantadina, selegilina).

Si se atribuye a la sintomatología de la enfermedad (temblor, dificultad para moverse en la cama, distonías), el paciente puede beneficiarse de Levodopa en formulación retardada o AD en dosis nocturna.


Insominio:Si se relaciona con el “síndrome de las piernas inquietas”, el tratamiento se realizará con Agonistas Dopaminérgicos (no ergóticos) y/o Clonacepan a dosis de 0.5-1 mg/día.

Si el insomnio está relacionado con la presencia de polineuropatía puede utilizarse Amitriptilina a dosis de 25 mg/día.

En caso de necesitar tratamiento farmacológico se utilizarán agentes hipnóticos no sedantes durante un periodo corto de tiempo y/o trazodona. (D).

Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the manegement of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56


Hipersomnolencia: Su prevalencia puede llegar al 51%. Se asocia con la severidad y duración de la EP, dosis de fármacos antiparkinsonianos y peor puntuación en la escala funcional del paciente.

El mayor inconveniente es que ocurra durante la conducción. Su manejo consiste en ajustar las dosis de fármacos y educar al paciente para reconocer cuándo comienza (C).

En caso de no controlarse con las medidas anteriores se pueden utilizar modafanilo o metilfenidato (D).

Guttman M, Kish SJ, Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of Parkinson's disease. CMAJ 2003; 4:293-301


Cansancio:

Prevalencia del 40-56%.

Se correlaciona con la progresión de la EP, depresión e hipersomnolencia diurna.

La presencia de éstas dos últimas patologías requiere su tratamiento específico. Si no existe una causa clara, el manejo del cansancio idiopático es difícil.

Probar reajuste de fármacos antiparkinsonianos.

Tarsy D. Comorbid problems associated with Parkinson's disease. Walthman (MA): UpToDate; 2006

1. Derivación, lo antes posible, de todo paciente con síndrome parkinsoniano no atribuible a fármacos.

2. No iniciar medicación antiparkinsoniana antes de derivar al paciente a neurología (en general, no hay urgencia).

3. Examinar la progresión de las complicaciones motoras de la enfermedad y abordar el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones no motoras.

4. Diferenciar el temblor parkinsoniano con el temblor esencial. 5. Investigar el consumo de fármacos ante la presencia de cualquier tipo de

temblor. 6. Evitar la prescripción de fármacos que puedan inducir parkinsonismo o

agravar los síntomas motores ya existentes (neurolépticos, antieméticos, procinéticos, antivertiginosos, etc.).

7. Evaluar la aparición de complicaciones derivadas del tratamiento farmacológico como las discinesias o fluctuaciones, alteraciones psiquiátricas, etc.

8. Seguirá el paciente a lo largo de toda su enfermedad, sobre todo en las fases avanzadas y en el domicilio.

“Lo que el médico especialista en la E.P.espera del médico de Atención Primaria”

Diagnóstico Diferencial

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“En los momentos de crisis, sólo la imaginación es más importante que el conocimiento”

Albert Einstein (1879-1955)

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