ENFERMEDAD DE WHIPPLE

JESÚS MARTÍNEZ LÓPEZR3 MICROBIOLOGÍA

CONTENIDO I: CASO CLÍNICO II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA III: EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS V: DIAGNÓSTICO Vi: TRATAMIENTO

I: CASO CLÍNICO Varón 73

años Diarrea y

dolor abdominal (3 semanas)

EPOC Artralgias

desde 2010

I: CASO CLÍNICO (a)Ingreso Julio 2013 Exploración física: caquexia, crepitantes basales,

adenopatía laterocervical izq

Analítica: creatinina 1,41 mg/dL, urea 68mg/dL, hematíes 3,35 * 10^12/L, Hb 9,4 g/dL, Hco 28,6%, CHCM 32,9 g/dL VCM 85.6fL

Rx tórax

Sd. constitucional

Insuf. renalAnemia normocítica normocrómica

Serologías VIH, VHC, VHB (-)

Coprocultivo (FH) C. difficile Ag+Tox (-) Marcadores enf. celíaca (-) Marcadores tumorales (-)

Derrame pleural bilateral

I: CASO CLÍNICO (b) Colonoscopia Gastroscopia Eco-cardio Eco-abdominal Angio TAC

Dilatación derecha, HTP severa de 66 mmHg

Pólipos en colon, duodenopatía, atrofia vellositaria (BIOPSIAS)

Líquido perihepático y periesplénicoNo TEP, HTP

BIOPSIAS DUODENO: Histiocitos con estructuras bacilares PAS+, diastasa R

LIPODISTROFIA INTESTINAL = ENF. WHIPPLE

I CASO CLÍNICO (c) PCR T. whipplei:

Biopsia intestinal (+) Heces (+) LCR (+) Saliva (error en toma de muestra)

TRATAMIENTO: Ceftriaxona 14 días SXT 1 año

ALTA: Agosto 2013

II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA Infección multisistémica –

Tropheryma whipplei

1907: G.H. Whipplei – lipodistrofia intestinal

1950: Black-Schaffer - tinción PAS 1961: microscopía electrónica 1990s: biología molecular 2000s: cultivo celular y secuenciación

III: EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Se desconoce su incidencia real

Adquisición oral – predisposición genética (HLA B27?)

¿Parásito intracelular?

Vía oral Mucosa duodenal Cél. mononucleares Órganos diana

IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS (a) FRECUENTES (50-90%)

Artralgias migratorias * Poliartritis

Dolor y distensión abdominal * Diarrea y malabsorción

Fiebre de bajo grado (50%) Adenopatías (52%) Hiperpigmentación de la piel (50%)

Periodo prodrómico

Caquexia

IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS (b) SNC (20-30%) [91%*]

Deterioro cognitivo Demencia Nivel de conciencia alterado Oftalmoplejia supranuclear Miorritmia oculomasticatoria y oculofacial*

Más frecuentes en las recaídas (<33% en 5 años)Asociado a mal pronóstico (supervivencia <25% a los 4 años de diagnóstico)

Cardiovasculares (20-70%) Endocarditis con hemocultivos negativos Pericarditis Miocarditis

Pulmonares (30-40%) Tos crónica Derrame pleural (14%) Disnea y poliserositis

IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS (c) Oftalmológicas (5-15%)

Uveitis* Vitritis Queratitis Neuritis óptica Edema de papila

Manifestaciones inespecíficas: sarcoidosis, linfomas, enfermedades granulomatosas, FOD

V: DIAGNÓSTICO Estudio anatomopatológico +

microbiológico

Muestras: Biopsias (duo, adeno, vál) Líquidos estériles (LCR, sino, pl) Heces, saliva

Tinción histológica PAS PCR específica (hsp65, rpoß, 16S rRNA)

V: DIAGNÓSTICO MICRO PCR

16S ARNr + secuenciación Cultivo + secuenciación

V: DIAGNÓSTICO MICRO Muestras

Conservación: 4ºC (3 días), -20 a -70ºC

Líquido articular y sangre en tubos EDTA

Muestras parafinadas o tratadas con formol

V: DIAGNÓSTICO MICRO Procesamiento

o Homogenización de las muestras

o Extracción y purificación ADN

o Amplificación ADN PCR convencional, seminested-PCR, nested-PCR PCR t real: sondas Taqman y FRET

o Detección ADN Secuenciación, hibridación con sondas en PCR t real,

southern-blot, PCR-RFLP

V: DIAGNÓSTICO MICRO

V: DIAGNÓSTICO MICRO Interpretación

FP Contaminación cruzada: C – Confirmación PCR t real Productos inespecíficos: hibridación con sondas,

secuenciación, RFLP FN

Inhibidores: C interno, β-globina humana, dilución

ANALIZAR 2 REGIONES DIFERENTES

V: DIAGNÓSTICO Otros métodos:

Cultivo celular – demora resultados

Serología – epidemiología

Microscopía electrónica – equipo y personal

Inmunohistoquímica - FISH

V: DIAGNÓSTICO

VI: TRATAMIENTO Doxiciclina 100mg /12h + hidroxicloroquina

200mg /8h 1 – 2 años (PCR – en LCR)

Ceftriaxona 2g /día iv, 2 semanas seguido de SXT (SMX 800mg/ 12h) 1 – 2 años

Afectación a SNC, endocarditis o recidiva: prolongar 4 semanas ceftriaxona y aumentar dosis SMX (1600 mg/8h) de la fase de mantenimiento en caso de afectación SNC

CONCLUSIONES Enfermedad multisistémica de sintomatología

inespecífica, lo cual dificulta su diagnóstico

Para su correcto diagnóstico se requieren técnicas anatomopatológicas y microbiológicas (BM)

Las recidivas son frecuentes, afectando principalmente el SNC. Por ello, se requieren fármacos que atraviesen fácilmente la barrera hematoencefálica administrados durante largos periodos de tiempo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Dutly F, Altwegg M. Whipple's disease and "Tropheryma whippelii". Clin Microbiol Rev

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5. Marth. T. Whipple's disease. En “Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases”. 2005. 6th ed. pp 1306-1310. Elsevier Churchill Livingstone.

6. Raoult D, Birg ML, La Scola B, et al. Cultivation of the bacillus of Whipple's disease. N Engl J Med 2000; 342:620-625.

7. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, et al. Identification of the uncultured bacillus of Whipple's disease. N Engl J Med 1992; 327:293-301.

8. Whipple GH. A hitherto underscribed disease characterized anatomically by deposits of far and fatty acid in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. Bull Johns Hopkins Hospital 1907;18:382- 39

9. Brithis Journal of Medicine: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/467/diagnosis/step-by-step.html

10. http://www.whipplesdisease.info/

FIN