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Enfermedad diverticular colónica
Departamento de Cirugía
Dra. Ana Pino Dr. Carlos Varela Dr. Luis Cazabán
Enfermedad diverticular
• Definición : consiste en una evaginación de la pared del colon, única o múltiple, congénita o adquirida.
Enfermedad diverticular
• Historia – es una enfermedad del siglo XX
– Cruveilhier la describió en 1849, pero no fue reconocida hasta que Beer en 1904 describiera los aspectos histológicos y clínicos de la diverticulitis.
Enfermedad diverticular
• Historia – Hilbert en 1900 describió las perforaciones
– Waldvogel en 1902 describió las fístulas sigmoido-vesicales
– Gordinier en 1906 describió las oclusiones
– Colaneri en 1924 describió las hemorragias
Enfermedad diverticular
• Incidencia – Raro antes de los 40 años
– 30% en sujetos mayores de 60 años
– 60% en sujetos mayores de 80 años
– Entre el 10-20% tendrán síntomas
Historia natural
• Asintomáticos 80% • Sintomáticos 20% • Más del 50% de las complicaciones son
eventos clínicos inaugurales • Famarkis demostró que luego de una
complicación, el 30% sufren una nueva complicación y el 25% mueren por la enfermedad.
Enfermedad diverticular
• Divertículos falsos o de pulsión, se desarrollan en los bordes mesocólicos y antimesentéricos
• Divertículos verdaderos
Enfermedad diverticular
• Divertículos falsos son adquiridos debidos al aumento de la presión intracolónica durante las contracciones segmentarias del colon
• Divert. verdaderos
son congénitos
debidos a un
debilitamiento de
toda la pared del
colon
Topografía
• Sigmoideos - 85% • Colon izquierdo - 15% • Colon transverso - 2%
• Pancólicos - 14%
Enfermedad diverticular Fisiopatologia
– Efecto de la carencia de fibras alimentarias
(favorecedor)
• 2 mecanismos principales y otro favorecedor:
– Alteraciones de la motilidad del colon – Anomalía de la pared muscular del colon
Enfermedad diverticular Diagnóstico
• Fibrocolonoscopia
• Radiológico - colon por enema es el estudio
de elección
Colon por enema
Enfermedad diverticular
Fibrocolonoscopia
• No indicar en agudo – riesgo perforativo
• Sirve para descartar
asociación con neoplasias, colitis segmentarias inflamatorias o isquémicas
Comparación de FCC endoscópica y virtual
TAC
• Sensibilidad 67 a 93% • Engrosamiento parietal • Hipodensidad de grasa
peri-cólica • Extravasación de gas
y/o contraste
Complicaciones
• Diverticulitis - 25% • Absceso - 20% • Hemorragia - 15% • Oclusión intestinal - 15% • Perforación - 14% • Fístula - 2%
Sigmoiditis
• Dolor en F.I. Izq. • Fiebre > 38 grados. • Leucocitosis >
10000/ml3
• TAC - – Pared engrosada
(5 mm). – Infiltración de la
grasa pericólica. – Descartar absceso. – Aire y/o contraste
extraluminal
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión intestinal • Perforación • Fístula
Enfermedad diverticular
Sigmoiditis Tratamiento
• Médico – Reposo digestivo – ATB i/v por 48 h y
luego v/o hasta 7 días
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión intestinal • Perforación • Fístula
Evolución de la enfermedad luego del primer episodio de sigmoiditis
• Larson : Recidiva 25% en 100 pac con seg a
2 años. Gastroenterol 1976;71:754-6 • Ambrosetti: Sugiere indic Q en menores de
50 años, sexo masc y con criterios de severidad de la TAC. Br J Surg 1992;79:117-9.
• Famarky y Keighley: En una serie de 120 pac, operó a 77 y murieron 10 de toda la serie. De estos, 9 eran no operados y 1 de los operados. Br J Surg 1994;81:733-5
Evolución de la enfermedad luego del primer episodio de sigmoiditis
• Conclusión: “Extender la indicación quirúrgica a la sigmoidectomía profiláctica a todos los pacientes, a distancia del primer episodio infeccioso, en ausencia de riesgo operatorio mayor.”
• Famarkis y Keighley 1994
Evolución de la enfermedad luego del primer episodio de sigmoiditis
• La morbilidad de la enfermedad se
eleva considerablemente luego del segundo empuje y que el riesgo de tener una nueva complicación es del 60% y el 10% van a quedar asintomáticos.
» Parks 1984
Absceso perisigmoideo
• Dolor abdominal
• Fiebre
• Tumoración palpable
• Colección en TAC
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión intestinal • Perforación • Fístula
Absceso perisigmoideo Clasificación de Hinchey
• Estadios. • I - Absceso pericólico • II - Absceso pélvico • III - Peritonitis purulenta • IV - Peritonitis
fecaloidea
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión intestinal • Perforación • Fístula
Absceso perisigmoideo Tratamiento
• Punción bajo TAC • ATB • Reposo digestivo • Sigmoidectomía
alejada
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión intestinal • Perforación • Fístula
Enfermedad diverticular
Pus
Hemorragia
• Segunda causa • Riesgo de reiterar
sangrado luego de un episodio - 20%, luego de segundo episodio - 50%
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión
intestinal • Perforación • Fístula
Hemorragia Diagnóstico
• Enterorragia
• FCC
• Arteriografia
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión
intestinal • Perforación • Fístula
Visión endoscópica de divertículo sangrando
Hemorragia Tratamiento
• Médico inicialmente • Reposición volumen
• Quirúrgico ante
fracasos del tratamiento médico
– Sigmoidectomia – Colectomía derecha – Colectomía subtotal
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión
intestinal • Perforación • Fístula
Oclusión intestinal
• Dolor en FII • Detención del TI • Rx simple de
abdomen
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión intestinal • Perforación • Fístula
Radiología
Radiología
Oclusión de colon cerrada
Oclusión intestinal Tratamiento
• Quirúrgico- – Sigmoidectomia con sutura
primaria con ostomia de protección o sin reconstrucción del tránsito.
– Operación de Hartmann – Los costos se duplican en
el Hartmann
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión
intestinal • Perforación • Fístula
Peritonitis
• Dolor abdominal difuso con max en FII
• Fiebre • Distensión abdominal • Silencio abdominal • Douglas doloroso
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión
intestinal • Perforación • Fístula
Enfermedad diverticular complicada con peritonitis difusa
Tratamiento
• Reanimación. • Antibióticoterapia. • Resección del foco. • Si es posible evitar
operación de Hartmann.
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión
intestinal • Perforación • Fístula
Enfermedad diverticular complicada con peritonitis difusa Tratamiento quirúrgico
– Operación de Hartmann.
– Resección del foco con
restablecimiento de la
continuidad con ACR con
ostomía de protección.
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión
intestinal • Perforación • Fístula
Enfermedad diverticular Tabla 1- Resección y anastomosis enperitonitis purulenta. Arch Surg 1996;131:612-8
Año Mort%Mort%
Morb%
FugaAnast.
Gregg 1987 17 0 48 2 casos
Alanis 1989 34 3 50 0
Smirniotis 1992 6 17 33 0
Medina 1991 3 0 33 0
Sarcomani 1993 11 4 42 2 casos
Enfermedad diverticular ¿Porque evitar op de Hartmann?
» Arch Surg 1996;131:612-8
T a b la 1 - P ro c ed im ien to d e H a r tm a n n en la en f d iv erticu la rco m p lica d a A rch S u rg 1 9 9 6 ;13 1 :6 1 2 -8
A ñ o M o rt%
M o rb%
S / rest%
H a ck o rd 1 9 8 5 1 6 2 3 2 9
F in la y 1 9 8 7 2 1 2 6 1 6
A la n is 1 9 8 9 1 5 2 3 4 6
B en y 1 9 8 9 2 8 6 9 3 3
P eo p les 1 9 9 0 1 9 2 7 N o
Fístula
• Colo-vesical - Mas frecuente
• Colo-vaginales • Colo-entericas • Colo-uterinas
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión
intestinal • Perforación • Fístula
Fístula colovesical
• Diverticulitis • Absceso • Hemorragia • Oclusión intestinal • Perforación • Fístula
Tratamiento Indicaciones quirúrgicas
• Luego del segundo empuje de diverticulitis
• Drenaje ineficaz de absceso • Luego de retirado el drenaje del
absceso • Peritonitis • Fístulas • Hemorragias • Oclusión intestinal
Tratamiento médico
• Internar aquellos pacientes con irritación peritoneal y/o inmunodeprimidos y añosos
• ATB dirigidos a bacilos gram- y anaerobios
• Dieta con fibras en asintomáticos • Reposo digestivo en sintomáticos o
complicados
Conclusiones
• Es la enfermedad más frec del tubo digestivo • La TAC es el examen de referencia, y se
debe pedir de inicio ante la duda de la enfermedad
• Se debe indicar tratamiento médico en enfermedad no complicada
• La sigmoidectomía se indica luego del 2 empuje de diverticulitis
Conclusiones
• La cirugía de coordinación hizo bajar la tasa de complicaciones agudas
• La cirugía laparoscópica es de elección en manos experimentadas
• Se debe tender a operar más en forma electiva que en la urgencia