Enfermedad diverticular

• Divertículo: Formación sacular consistente en mucosa y submucosa– M´ss frecuentemente en el

sigmoides

• Diverticulosis: Presencia de divertículos no inflamados– Incidencia se incrementa con la edad de

menos del 5% antes de los 40 años a más de 65% a los 85 años

• Diverticulitis: inflamación de los divertículos, acompañados comunmente por perforación microscópica o macroscópica– Ocurre en el 10-15% de los

pacientes condiverticulosis

Horton KM, Corl FM, Fishman EK.

Age-specific hospital admission rates for diverticular disease.

Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1189–1195.

Fisiopatología Fibra en la diet

Volumen de heces

Presión intraluminal

­ Tensión de la pared del­ colon

Hipertrofia mucularDivertículos por pulsión

Fuerza tensil elasticidad edad

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

DIVERTICULOSIS

• PUEDE SER UNA CONDICION ASINTOMATICA

• EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOLOR

• EL EXAMEN FISICO DEMUESTRA UN MARCO COLONICO DOLOROSO

Enfermedad Diverticular

Dolor abdominal intermitente, flatulencia, y defecación irregular

Puede confundirse con colon irritable y con cancer colorectal.

Cáncer colorectal y enfermedad diverticular son más comunes en el sigmoides Manifestaciones tardías: estenosis, obstrucción, perforacion,ó fomación de fístula

Diverticulosis -- Diagnóstico

• Enema baritado establece el diagnóstico

• Determina la extensión y severidad de diverticulosis

• Puede pasar desapercibido lesiones hasta en el 50%

ENDOSCOPIA

Imagen de la enfermedad diverticular

Source: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (eds): Principles of Surgery. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1989, p 1256

Horton KM, Corl FM, Fishman EK.

Companion Patient #1 Barium Enema

Companion Patient #2CT scan with oral and IV contrast material

Sigmoid colon

Saculaciones llenas de aire= diverticulos

Diverticulitis: Fisiopatología

Obstrucción del cuello del

divertículo por heces, inflamación

o partículas de sangre

Sobrepoblación bacteriana,

compromiso vascular y microperforación

Inflamación pericolónica

• Inflamación y perforación subsecuente de divertículos

• Microperforación llevan a diverticulitis complicada

• CT identifica a pacientes que pueden responder a terapia médica

Diverticulitis

Presentacion clinica

• Dolor en CII (93-100%), fiebre (57-100%), leucocitosis (69-83%)

• Diarrea, Disuria, urgencia • Fistula colovesical,Pneumaturia, fecaluria,

UTI • Examen físico: Dolor en CII. Masa

inflamatoria • Inflamación peritoneal localizada con

resistencia involuntaria y rebote Copyright 1999 by the University of Florida

Diverticulitis: Diagnóstico

• Presentación típica– Fiebre– Dolor en fosa iliaca izquierda– Leucocitosis

• Metodos de diagnóstico– Enema baritado

• Usado en el pasado– CT scan

• Método más adecuado para establecer el dx

Diverticulitis: Complicaciones

• Absceso• Hemorragia• Estenosis• Fistula• Felgmón• Peritonitis purulenta

peritonitis fecal• Perforación• Obstruccion

Paciente #3: Diverticulitis no complicada

BIDMC (PACS)

S. colon

CT Findings:

1. Diverticulo

2. Engrosamiento de la pared

3. Alteración de la grasa

C+ CT Pelvis

Mr. L: Fistula enterovesical on TAC

BIDMC (PACS)

VEJIGA

Recto

Se administra contraste contraste rectal sin contraste.<IV cuando se sospecha de fiístula vesical

Aire está presente en la vejiga arriba de nivel líquido urinario .

Contraste dentro de la vejiga.

CT Pelvis. Rectal contrast without IV contrast.

Mr. L: CT Sagital

Vejiga

Recto

BIDMC (PACS)

Comunicación entre sigmoides y la vejiga

CT Sagittal Reconstruction. Rectal contrast without IV contrast.

Diverticulitis complicada:Absceso & Fistula Colovaginal

Companion Patient #5: Ms. F

Vagina

Pequeñas bolsas de aire y pequeñas cantidades de contraste sugieren conección fistulosa

5.7 x 4.6 absceso perisigmoideo lleno de heces y aire

C+ CT Pelvis

Diverticulitis complicada: Perforación

C+ CT PelvisBIDMC (PACS)

Aire Extraluminal

TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DiverticulosisDietaAlgunos estudios no controlados han demostrado una mejoría sintomática con el incremento de la fibra

AntiespasmòdicosNo hay evidencia de que los antiespasmòdicos estén asociados con una Mejoría sintomática

Probiòticos.El uso de probióticos permanece también poco claro.

AntibióticosSe ha utilizado Rifaximina con mejorìa sintomàtica

AntiinflamatoriosSe ha utilizado Mezalasina con mejorìa sintomàtica en los pacientes conDiverticulosis sintomática

Diverticulitis: TratamientoDiverticulitis leve: 7-10 días de antibióticos

de amplio espectro vía oral.– La hospitalización se indica en caso de

intolerancia a la vía oral, inmunosupresión o dolor intenso que requiere analgésicos IV.

• Interconsulta con cirugía está indicada cuando:– No hay repuesta al manejo médico– Cuadros repetidos– Complicaciones como abscesos, fistula,

obstrucción, oaire libre

• EPISODIOS RECURRENTES DE DIVERTICULITIS Y/O SANGRADO

• OBSTRUCCION

• FISTULA

• POSTERIOR A UN EPISODIO GRAVE EN PACIENTES MENORES DE 40 AÑOS

INDICACIONES QUIRURGICAS ( ELECTIVAS)

DIVERTICULITIS

Hinchey Classification

Tratamiento quirúrgico

• Drenaje Percutáneo vs. quirúrgico• Unilocular - Percutaneous. Resección

primaria y anastomosis sin estoma de protección

• (Una sola etapa) in 60-80%. Dejar catéter hasta que drenaje es < 10ml / 24 hrs

• Hartmann's `para contaminación fecal

Drenaje percutáneo

SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO

• Enfermedad Diverticular es una causa común de sangrado digestivo bajo

• Sangrado rectal sin dolor se presenta en 15-40% de los pacientes

• Sangrado puede ser masivo en el 5%

ETIOLOGIA DEL SANGRADO INTESTINAL BAJO

SANGRADO

• SE PRESENTA EN EL 3-5% DE LOS PACIENTES CON DIVERTICULOSIS

• EN EL 70% DE LAS OCASIONES EL SANGRADO SE ORIGINA EN EL LADO DER.

• USUALMENTE NO HAY INFLAMACION DEL DIVERTICULO QUE SANGRA

ABORDAJE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON SANGRADO SECUNDARIO A

DIVERTICULOS

• SONDA NASOGASTRICA / ENDOSCOPIA• SIGMOIDOSCOPIA• COLONOSCOPIA• ANGIOGRAFIA• GAMMAGRAFIA

Sangrado por divertículos

Sangrado por divertículos

Sangrado por divertículos

• EL SANGRADO CESA ESPONTANEAMENTE EN EL 80% DE LOS CASOS

• LA RECURRENCIA EN LOS SUBSECUENTES MESES ES DE 20-25%

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO SECUNDARIO A DIVERTICULOS

Conclusion

• Diverticulosis es una condición común en los paises industrializados

• La enfermedad diverticular sintomática, en ausencia de inflamación raramente es una indicación quirúrgica

• La cirugía para una diverticulitis complicada se debe realizar en situaciones clínicas específicas.