enfermedad hemolítica fetal por incompatibilidad rh
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Enfermedad Hemolítica Fetal por Incompatibilidad RH
M A R Í A C A M I L A A RA N G O G RA N A D O S ; C Ó D . 0 8 2 0 1 0 7 9 ; U N I V E R S I DA D I C E S I – F V L
INTRODUCCIÓNoResultado de la sensibilización de una madre Rh negativa con el Rh positivo en una exposición a este tipo de Rh en diferentes eventos:
o En el momento del nacimiento de una bebe Rh negativo, de una madre Rh positivo (teoría de la abuela)
o La exposición de una madre Rh Negativo al Rh positivo durante una transfusióno Complicaciones asociadas al embarazo (aborto, ectópico, enfermedad
trofoblástica gestacional, procedimiento invasivo de diagnostico fetal o el parto pretérmino previo)
o La exposición de la madre Rh negativo con un feto Rh positivo en el momento del parto
o1 en cada 1.000 nacidos vivos
INTRODUCCIÓNoPara el desarrollo de la
enfermedad se debe dar el mecanismo conocido como
sensibilización (exposición de madre Rh negativo con Rh
Positivo)
oPosteriormente, en un segundo contacto de la madre con un Rh
positivo, se presenta la enfermedad fetal por destrucción
inmune de los eritrocitos Rh positivos.
SISTEMA RH-HroRepresentado por seis alelomorfos que ocupan seis sitios fijos en cada cromosoma, denominados
Cc-D-d-E-e
o Rh positivo: eritrocitos C-D-Eo Rh negativo: eritrocitos c-d-e
o Madre Rh negativa: cc-dd-eeo Madre Rh negativa + Duffy positiva:
comportamiento de Rh positivao Padre Rh positivo: CC-DD-EE o Cc-Dd-Ee
o Hijo de padre homocigoto: Rh positivoo Hijo de padre heterocigoto: 50% Rh positivo
FISIOPATOLOGÍAoRespuesta materna a la exposición a Rh negativo se debe al contacto durante hemorragia fetoplacentaria:
oParto normal: <0.1 mL, no desencadena reacción
oAbruptio de placenta, placenta previa, aborto intervenido, parto instrumentado, procedimientos invasivos para el diagnóstico fetal: mayor volumen, identificado por sistema inmunológico materno
o Anticuerpos IgM no específicos, mediada por macrófagoso Creación de memoria antigénica IgG, mantenida por
Linfocitos B
o SENSIBILIZACIÓN: se puede confirmar 5-16 semanas después del evento
FISIOPATOLOGÍAoSegundo contacto de madre Rh negativo
con Rh positivo: desencadena respuesta inmunológica mediada por IgG que
atraviesa la barrera placentaria
o Creación de complejos Ag-Ac con eritrocitos fetales: destruidos en sistema retículo endotelial, genera anemia fetal
oCompensación: producción y liberación de eritroblastos
o Disminución en síntesis de proteínaso Edemas, hidrops fetal, falla cardíaca
DIAGNÓSTICO MATERNO
oLa formación de anticuerpos en la circulación materna se puede determinar con la realización de un Coombs
indirecto (títulos de antiglobulina mediados por IgG)
o En la mayoría de centros de diagnostico una dilución mayor a 1:8 se considera positiva o titulo critico
oUna vez confirmada la sensibilización materna, se debe realizar diagnostico de compromiso fetal, a traves de
amniocentesis o Doppler.
o Madre Rh negativa + coombs indirecto negativo: incompatibilidad Rh no sensibilizada
o Control de Coombs cada trimestre del embarazo, o más frecuente si hay fator de riesgo
o Negativo hasta finalizar el embarazo: diagnóstico com Rh neonatal
INMUNOPROFILAXISoInmunoglobulina Anti-Do Disminución en sensibilización del 2% al 0.1%o Solución de IgG obtenida a partir de plasma de donanteso Introducción en 1968o 1960: mortalidad perinatal 1,3/1000 nacimientoso 1980: mortalidad perinatal 0,2/1000 nacimientoso Reducción de incidencia de 17% al 0.7% (aplicación postparto) y al 0.11% (antenatal)
o El mecanismo íntimo de la inmunosupresión anti-D es aun desconocido
oOtros antígenos diferentes al D: no hay inmunoglobulinao Kell anti-M, anti-S, Anti-U, Anti-N, Kidd
INMUNOPROFILAXISoLa dosis se puede establecer mediante la cuantificación de la transfusión de eritrocitos fetales a la circulación materna.
oCuando no es posible determinarla se aplica de manera profiláctica:o en la semana 28 (150 mcg)o en el posparto (300 mcg) o postaborto, ectópico mayor a 6 semanaso en procedimientos invasivos para el diagnostico prenatal (50-100 mcg IM)
oIdealmente debe ser en las primeras 72 horas desde la exposición al Rh positivo.
oLa inmunoprofilaxis en pacientes sensibilizadas no se utiliza.
MANEJO DE LA PACIENTE SENSIBILIZADAoLa meta del manejo: detección de anemia fetal antes del desarrollo del hidrops
oLa anemia severa y moderada se pueden evidenciar por:
o Métodos no invasivos: Doppler de la arteria cerebral media para detectar un incremento en el pico sistólico, desde la semana 18 de EGo Sensibilidad 100%, Especificidad 88%
o Estudio directo de una muestra de sangre fetal (patrón de oro para diagnosticar y clasificar la severidad de la anemia fetal): amniocentesis, cordocentesis.o Riesgos: Coriamnionitis, RPM, PP, hemorragia, bradicardia, muerte fetal, empeoramiento de
isoinmunizacióno Tasa de pérdida: amniocentesis 1%, cordocentesis 0.2-7%
MANEJO DE LA MADRE SENSIBILIZADAo Doppler: no para anemia leve, pero sí para
indicación de transfusión intrauterina, y el seguimiento post transfusión
oSe trabajo bajo la base teórica de que la velocidad del flujo sanguíneo se aumenta en presencia de
anemia fetal por un incremento del gasto cardiaco y una disminución de la viscosidad sanguínea.
oEl Doppler de la velocidad pico de la arteria cerebral media se impone como el procedimiento de elección
para el diagnostico de anemia fetal:
o alta sensibilidad para el diagnostico de anemia fetal severa
o naturaleza no invasivao buenos resultados perinatales luego de su aplicación
MANEJO DE LA MADRE SENSIBILIZADA
oEn unidades de alto riesgo para seguimiento con Doppler de cerebral media para determinar el grado de anemia
o Anemia leve: no se realiza manejo antenal
o Anemia moderada: seguimiento más frecuente (semanal)
o Anemia severa: cordocentesis para valorar grado real de anemia fetal y hacer transfusión intrauterina según EG, o desembarazar
TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA
o Anemia severa: VPS-ACM > 1,55 MoM para edad gestacional
o Intravascular
o En embarazos muy tempranos o hidrópicos con cordón de difícil abordaje se realiza la transfusión intraperitoneal
o Sangre a transfundir: Glóbulos rojos O (-), lavados, irradiados, doblemente centrifugados (hcto > 75)
o Volumen a transfundir = volumen fetoplacentario/kg de peso fetal x hcto ideal-hcto actual/hcto donante
o Volumen fetoplacentario: 150 cc / kg de peso fetal; hematocrito ideal: 45
o El momento y la frecuencia de transfusiones se determinan con el hematocrito inicial y el hematocrito final postransfusión.
GRACIASB IBL IOGRAF ÍA
BRACHO CH, ET AL . OBSTETR IC IA INTEGRAL DEL S IGLO XX I . TOMO I . BOGOTÁ: UN IVERS IDAD NACIONAL DE COLOMBIA , 2010 . I SBN 9789584460677. PR INT.
VARGAS F IESCO, ET AL . OBSTETR IC IA INTEGRAL DEL S IGLO XX I . TOMO I I . BOGOTÁ: UN IVERS IDAD NACIONAL DE COLOMBIA , 2010 . I SBN 9789584476180 . PR INT.