ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

1. Introducción.-

Bajo el término de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, se engloban una extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de hipertensión arterial durante la gestación. Su diagnóstico se hace al comprobar en dos ocasiones (en intervalo no menor de 6 horas), con el paciente en reposo, cifras de tensión arterial iguales o superiores a 140/90 mmHg, o cuando se comprueba un incremento mayor de 30 mmHg de la presión arterial sistólica y/o mayor de 15 mmHg de la presión arterial diastólica con respecto a los valores previos al embarazo; así mismo cuando la tensión arterial media es mayor o igual a 90 mmHg en el primer y segundo trimestre y mayor o igual a 95 mmHg en el tercer trimestre o mayor de 20 mmHg de la tensión arterial media basal.

La hipertensión arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clásico. La proteinuria será de 300 mg/L ó más en orina de 24 horas o con una concentración de 1 gramo/L ó más en las emisiones de orina con intervalo no menor de 6 horas. Los edemas serán generalizados o al menos (+) después de 12 horas de reposo en cama o ganancia de 5 libras de peso en una semana. El 30% de las mujeres no preclámpticas presentan edemas y el 40% de las preclámpticas no los tienen, o sea que el edema ocurrirá también en muchas mujeres embarazadas normales por lo que ha sido abandonado como un marcador de pre-eclampsia.

La mayoría de los autores consideran que la hipertensión arterial y la proteinuria son las condiciones indispensables para el diagnóstico, otros estiman que la pre-eclampsia puede cursar sin proteinuria en sus formas más leves.

Algunos grupos como el ACOG (Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy and Canadian Hypertension Society) hacen algunas recomendaciones al respecto señalando: eliminar el edema de los criterios diagnósticos, usar sólo los cambios en la tensión arterial diastólica y añadir los cambios sistémicos a la proteinuria como marcador diagnóstico.

La existencia de otros hallazgos aumentan la certeza del diagnóstico de síndrome de pre-eclampsia:

Presión arterial de 160 ó más de sistólica, o de 110 mmHg o más de diastólica. Proteinuria de 2,0 g/l o más en 24 horas (de aparición con el embarazo y desaparición después

del parto). Incremento de la creatinina sérica (> 1,2 mg / dl sin antecedentes previos). Conteo plaquetario < 100,000/mm3 y/o evidencia de anemia hemolítica microangiopática (con

aumento de la deshidrogenasa láctica ácida). Enzimas hepáticas elevadas (alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa). Cefalea persistente y/o otros disturbios visuales (Ej. amaurosis). Epigastralgia persistente.

La hipertensión arterial asociada al embarazo será relativamente frecuente y ocurrirá en el 5 al 10% de todos los embarazos. Durante el parto su incidencia aumenta de 0.05 a 0.2%. La pre-eclampsia no será la forma más frecuente de hipertensión arterial sino la hipertensión arterial estacional o transitoria.

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Actualmente se pueden esperar tasas mundiales de pre-eclampsia de 143 667 casos y 431 000 de gestosis grave, muertes maternas mundiales de 20 000 pacientes y hasta 86 000 muertes peri natales. La pre-eclampsia complica entre el 2 al 8% de los embarazos. En países desarrollados la eclampsia es rara, afectando alrededor de 1 cada 2 000 partos, mientras en los países en vías de desarrollo esta cifra variará desde uno en 100 a uno en 1700. Alrededor del mundo un estimado de 600 000 mujeres mueren cada año por causas 64 relacionadas con la pre-eclampsia. Un 99% de esas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo.

Pre-eclampsia y eclampsia son probablemente las responsables de más de 50 000 muertes maternas al año. En lugares donde la mortalidad materna es alta, la mayoría de esas muertes están asociadas con eclampsia; y donde la mortalidad materna es baja, una alta proporción será debido a pre-eclampsia. Por ejemplo en Gran Bretaña la pre-eclampsia y la eclampsia juntas se relacionan con un 15% de muertes maternas directas y las ⅔ partes con pre-eclampsia.

Una de las clasificaciones empleadas es la propuesta por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de 1972:

A. Pre-eclampsia y eclampsia B. Hipertensión arterial crónica C. Hipertensión arterial crónica con pre-eclampsia sobreañadida D. Hipertensión arterial transitoria

2. Preeclampsia y eclampsia.-

La Pre-eclampsia (PE) es un síndrome específico del embarazo secundario a una reducción de la perfusión de órganos múltiples, secundario al vaso espasmo y a la activación de la cascada de la coagulación, que ocurrirá después de la semana 20 de la gestación o más temprano de ocurrir enfermedad trofoblástica como mola hidatiforme o hydrops. La hipertensión arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clásico.

Algunos autores señalan, que la hipertensión arterial no proteinúrica (descartada la hipertensión arterial crónica) tiende a considerarse como una forma distinta de preeclampsia y parece tener mejor pronóstico materno-fetal, siendo sinónimos los términos de hipertensión arterial transitoria e hipertensión arterial gestacional sin proteinuria. Sin embargo el Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, modificó ligeramente el criterio del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y añadió el término: "hipertensión gestacional" para las mujeres que desarrollan hipertensión sin proteinuria durante el embarazo, reservando el término "hipertensión transitoria " para un diagnóstico definitivo hecho posparto.

Pre-eclampsia Grave:

El criterio de gravedad de la pre-eclampsia se corresponde con la presencia de cualquier signo de disfunción o falla orgánica en embarazadas o puérperas con hipertensión arterial, y se exponen a continuación:

Criterios de gravedad en la preeclampsia:Tensión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg o tensión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg registrados en dos ocasiones con intervalos no menor de 6 horas y en estado de reposo o tensión arterial diastólica mayor o igual a 120 mmHg aunque sea en una ocasión o incremento de la tensión arterial sistólica de 60 mmHg o de la tensión arterial diastólica en 30 mmHg sobre la tensión basal.Proteinuria mayor o igual a 500 mg en 24 horas.

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Disfunción hepática o renal severa.Trastornos cerebrales o visuales.Dolor epigástrico.Edema pulmonar o cianosis.Clonus.Trombocitopenia de 100.000 plaquetas o menos.Ácido úrico mayor o igual a 7 mg/dl.Aparición de crecimiento intrauterino retardado y/o oligoamnios.

Eclampsia:

Su diagnóstico estará dado por la aparición de convulsiones, coma o amaurosis súbita en pacientes con pre-eclampsia. De acuerdo con el curso clínico y la severidad del compromiso neurológico existirán tres categorías:

Eclampsia Típica: Existen convulsiones tónico-clónicas generalizadas y complejas autolimitados por la recuperación del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis.

Eclampsia Atípica: Dada por un cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o después de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a la crisis.

Eclampsia Complicada: Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente vascular-encefálico, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan compromiso neurológico persistente manifestado por signos de focalización, estado convulsivo o coma prolongado.

A su vez la eclampsia puede presentarse en diferentes momentos con relación al parto y así tendríamos: ante-parto, intra-parto, post-parto inmediato (dentro de las 48 horas después del parto) y post-parto tardío (después de las 48 horas del parto).

Definimos la eclampsia que se presenta en el post-parto tardío cuando la hipertensión arterial y las convulsiones se presentan días a semanas después del parto y habrá que diferenciarla de la hipertensión post-parto que representa aumentos de la presión arterial que se desarrolla al cabo de una semana hasta 6 meses después del parto, pero se normaliza en el plazo de un año.

Patogenia:

La causa de la pre-eclampsia no es conocida, es una historia de dos tejidos: Trofoblasto y Endotelio Vascular. La pre-eclampsia se asocia a un defecto en la invasión normal de las células trofoblásticas lo cual lleva a una mala adaptación de las arteriolas espirales maternas, también puede asociarse a trastornos de hiperplacentación (diabetes mellitus, mola hidatiforme y embarazo múltiple). La mala adaptación de las arteriolas puede interferir con el desarrollo normal de las vellosidades, lo cual genera insuficiencia placentaria. Esta anormal implantación no parece suficiente para el desarrollo de complicaciones sistémicas. Probablemente será necesaria la existencia de uno o más factores predisponentes en la madre para que las alteraciones placentarias resulten en alteraciones plasmáticas que a través del incremento de determinados factores circulantes adquiere una capacidad de hiperactivación del endotelio vascular que desencadenará el síndrome conocido por pre-eclampsia.

La inmunología participa muy probablemente en la alteración de la implantación placentaria y en la alteración de los factores circulantes con capacidad de hiperactivar el endotelio. De forma complementaria, el estrés oxidativo a través de los lípidos oxidados o lipoperóxidos contribuye tanto a nivel placentario como plasmático a la génesis del síndrome. Se origina una fuerte respuesta

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inflamatoria materna que explicaría los principales signos clínicos de la enfermedad así como su expresividad variable.

Fisiopatología de las manifestaciones clínicas y algunos elementos anatomopatológicos en la Pre-eclampsia:

Presión sanguínea en la Pre-eclampsia:

Las mujeres con pre-eclampsia usualmente no desarrollan hipertensión franca hasta la segunda mitad de la gestación, aunque las influencias vasoconstrictoras pueden estar presentes desde más temprano, por ejemplo: las alteraciones en la reactividad vascular.

La hipertensión en la pre-eclampsia es debida principalmente a la reversión de la vasodilatación característica del embarazo normal. Normalmente la vasculatura de las grávidas normotensas manifiesta una respuesta presora disminuida a muchos péptidos y aminas especialmente a la Angiotensina II; los vasos sanguíneos de las mujeres preclámpticas son hiperreactivos a estas hormonas, y en caso de la Angiotensina II estos cambios pueden aparecer meses antes de la aparición de la enfermedad.

Los mecanismos subyacentes de la alterada reactividad en la pre-eclampsia permanecen oscuros; los investigadores han dirigido sus trabajos a los cambios en la relación prostanoides vasodilatadores-vasoconstrictores. Más recientemente se ha postulado que el potencial vasoconstrictor de sustancias presoras (Angiotensina II, Endotelina) están magnificados en la pre-eclampsia como consecuencia de una reducción en la actividad del óxido nítrico sintetasa y una producción disminuida del Factor Endotelial Relajante del Endotelio (EDRF). También bajo investigación está el papel de las células endoteliales (sitio de producción de prostanoides, endotelinas, EDRF) las cuales en la pre-eclampsia pueden ser disfuncionales debido a la acción de las citoquinas inflamatorias y al incrementado estrés oxidativo. Otros factores postulados a jugar un papel en la hipertensión preclámptica serán el sistema nervioso simpático, las hormonas calciotrópicas, insulina y metabolismo del magnesio.

Corazón:

Usualmente no afectado en la pre-eclampsia, la disminución en el desempeño cardíaco es el resultado del fracaso ventricular contra una postcarga marcadamente aumentada, lo que será más frecuente en presencia de una enfermedad cardíaca pre-existente. Sin embargo la lesión vascular miocárdica siempre es un posible riesgo en la preeclampsia. Los cambios encontrados en la microvasculatura del corazón son similares a los encontrados en el endotelio del lecho placentario, los vasos limítrofes uterinos y los glomérulos renales; así como los recientes cambios en la estructura mitocondrial celular del músculo liso de pacientes con pre-eclampsia pueden hallarse también en las células musculares del corazón; esto aclara que no toda la fisiopatología del fallo congestivo en la pre-eclampsia es resultado de un aumento de la resistencia vascular periférica o de una administración excesiva de líquidos.

El riñón, agua y electrólitos:

La lesión renal que caracteriza a la pre-eclampsia es llamada Endoteliosis Glomerular, los glomérulos están dilatados y edematosos pero no hipercelulares debido a hipertrofia de las células intracapilares principalmente endoteliales pero mesangiales también, pasando los límites de la luz capilar dando la apariencia de un glomérulo exangüe: las lesiones glomerulares son difusas al microscopio electrónico, consisten en una hinchazón muy llamativa de las células endoteliales en la formación de depósitos densos y amorfos de productos de degradación del fibrinógeno en el lecho endotelial de la membrana basal, y en hiperplasia de las células mesangiales por inmunofluorescencia se comprueba la existencia de abundante fibrina en el glomérulo, también se ha detectado el depósito de IgM, IgG y a veces

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complemento en los glomérulos de mujeres preclámpticas en cantidad proporcional a la gravedad de la enfermedad, se producen trombos de fibrina en los glomérulos y en los capilares de la corteza renal, y cuando está muy avanzada puede dar lugar a la destrucción completa de la corteza con el patrón denominado necrosis cortical renal bilateral.

También se ha observado que estos depósitos desaparecen en la primera semana del post-parto. El daño renal, al menos de inicio, será prerenal, resultado de la reducción del volumen plasmático, sin embargo en algunos casos de pre-eclampsia grave el compromiso renal es más profundo con elevación de la creatinina hasta tres veces los valores normales sin embarazo lo que es probable se deba a vasoespasmo renal intrínseco grave. El ritmo de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal disminuyen, llevando a la disminución de la fracción de filtración, usualmente de forma modesta (25%) aún cuando los cambios morfológicos son pronunciados. La función renal se eleva normalmente un 35 a 50% durante el embarazo, los niveles de creatinina en mujeres con pre-eclampsia pueden estar por debajo de los límites superiores normales para el embarazo (0.8 mg/dl).

La insuficiencia renal es rara vez severa, pero la necrosis tubular aguda y la necrosis cortical han sido relacionadas a la pre-eclampsia. La fracción de aclaramiento de los uratos disminuye produciendo hiperuricemia, el que es un importante marcador en la pre-eclampsia. La proteinuria puede aparecer tarde en el curso clínico y tiende a ser no selectiva incluso puede haber pre-eclampsia sin proteinuria. El término albuminuria sería incorrecto pues hay una permeabilidad glomerular elevada para casi todas las proteínas de alto peso molecular (albúmina, hemoglobina, globulinas y transferrina).

Las lesiones tubulares renales serán comunes en las mujeres con enfermedad hipertensiva del embarazo con acumulación de proteínas absorbidas en las células tubulares, los túbulos colectores pueden aparecer obstruidos por cilindros derivados de proteínas; la necrosis tubular aguda se presenta casi siempre como resultado del descuido, aunque puede verse asociada al HELLP. La pre-eclampsia está asociada con hipocalciuria contrastando con la incrementada excreción de calcio urinario durante el embarazo normal, se elevan los niveles plasmáticos de PTH y menores concentraciones de Calcitriol. La excreción de sodio puede fallar en la pre-eclampsia, aunque esto es variable.

No obstante algunas de las más severas formas de pre-eclampsia ocurren en ausencia de edema, y aún cuando el edema sea marcado, el volumen plasmático será menor que en la gestación normal y habrá evidencia de hemoconcentración debido en parte a la extravasación de albúmina en el intersticio; la presión venosa central y la presión capilar pulmonar en cuña serán frecuentemente bajas o normal baja. El fallo en la excreción renal de sodio no está claro. Hay supresión del sistema renina-angiotensinaaldosterona en la pre-eclampsia lo que puede ser una consecuencia más que una causa del fallo en la excreción de sodio, así mismo hay un incremento de la hormona natriurética auricular.

Sistema de la coagulación:

La anormalidad hematológica más común hallada será la trombocitopenia (rara vez grave) los productos de degradación del fibrinógeno ocasionalmente pueden estar elevados, y al menos que la enfermedad se acompañe de Abruptio Placentae los niveles de fibrinógeno no están elevados. Del mismo modo los niveles de anti-trombina III serán bajos y los niveles de fibronectina celular mayores en mujeres con preeclampsia comparados con mujeres embarazadas normales, observación por lo demás consistente con la injuria endotelial vascular. Los conteos plaquetarios por debajo de 100 000 x mm3 será una señal de enfermedad seria y si el parto se retrasa, los niveles pueden caer precipitadamente. La causa de la trombocitopenia no está clara pero se ha relacionado con el depósito de plaquetas en los sitios de daño endotelial y a procesos inmunológicos.

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Hígado:

Los cambios patológicos hepáticos en la pre-eclampsia han sido descritos por Sheehan y Lynch; estos incluyen hemorragia periportal, lesiones isquémicas y trombos de fibrina en los capilares portales con focos de necrosis hemorrágica periférica y aún hemorragias subcapsulares y rotura hepática. El espectro clínico puede ir desde las manifestaciones clínicas asociadas a una necrosis hepatocelular ligera con anormalidades enzimáticas séricas (Aminotransferasas y Deshidrogenasa Láctica) al síndrome de HELLP con marcados niveles enzimáticos.

Sistema Nervioso Central:

La fase convulsiva de la Eclampsia permanece como una significativa causa de muerte materna; otras manifestaciones atribuibles al sistema nervioso central incluyen: cefaleas, disturbios visuales (visión borrosa, escotomas, y rara vez ceguera cortical). En ocasiones pueden desarrollarse signos neurológicos focales los que requerirán de una rápida investigación radiológica.

La patogénesis de la Eclampsia aún no está definida y ha sido atribuida a coagulopatía y deposición de fibrina así como a Encefalopatía Hipertensiva, no obstante esta última observación es difícil de reconciliar con la observación clínica de que muchas mujeres desarrollan convulsiones con sólo ligera o moderada hipertensión. Así mismo la vasoconstricción en la Eclampsia puede ser selectiva y los resultados de estudios con técnicas ultrasonográficas Doppler sugieren que puede ocurrir vasoespasmo cerebral severo con vasoconstricción periférica menos evidente.6 Las mejores descripciones anátomo-patológicas (Sheehan-Lynch) describen: niveles variados de hemorragias y petequias, vasculopatía con daño en la pared vascular y necrosis fibrinoide (posiblemente relacionada a hipertensión crónica), daño cerebral isquémico y microinfartos.

Exámenes de laboratorio:

Las pruebas de laboratorio van encaminadas a diferenciar la eclampsia de otras causas de hipertensión o a su manejo; también serán útiles para precisar la severidad de la enfermedad particularmente en el caso de la pre-eclampsia.

Los esfuerzos para hallar una prueba predictiva para la pre-eclampsia no han sido útiles hasta la fecha, pruebas como la determinación de B-hCG sérica, sensibilidad a la AII, excreción de calcio urinario, kalicreína urinaria, Doppler de arterias uterinas, fibronectina plasmática, activación y conteo plaquetario han demostrado ser estadísticamente válidos como marcadores tempranos de la enfermedad pero no han demostrado tener suficiente valor predictivo o utilidad práctica para su aplicación al paciente individual. En caso de pre-eclampsia severa o eclampsia asociada con defecto neurológico estaría indicada la Tomografía Axial Computarizada de cráneo para descartar la hemorragia intracraneana o el accidente cerebrovascular.

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial deberá realizarse en las siguientes condiciones:

Pacientes de alto riesgo que se presentan con presión sanguínea normal. Pacientes que presentan hipertensión antes de la semana 20 de gestación. Pacientes que presentan hipertensión después de la mitad del embarazo. Pacientes de alto riesgo con presión sanguínea normal.

Pacientes embarazadas cuya gestación es considerada de alto riesgo para preeclampsia (historia de presión arterial alta antes de la concepción o previo a la semana 20 de la gestación, multíparas, mujeres con diabetes, colagenopatías, enfermedad renal vascular o enfermedad renal

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parenquimatosa, embarazo multifetal) se beneficiarían con pruebas de laboratorio tempranas en la gestación que, más tarde en forma comparativa, ayudarían a establecer un diagnóstico temprano de pre-eclampsia (pura o sobreimpuesta), e incluyen: hematocrito, hemoglobina, conteo plaquetario, creatinina sérica, y ácido úrico sérico; así como estudios sonográficos que deberán estabecerse tan rápido como sea posible pues la evaluación del crecimiento fetal sería un elemento más a considerar.

Pacientes con hipertensión antes de la semana 20 de la gestación:

Estas mujeres la mayoría tienen o desarrollarán una hipertensión esencial; habrá que estudiarlas para descartar causas secundarias de hipertensión arterial (renovasculares, aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma, etc). Las mismas pruebas descritas arriba ayudarían a determinar si los adicionales incrementos de la tensión arterial en el tercer trimestre representan un aumento fisiológico o el inicio de una pre-eclampsia sobreimpuesta; así mismo los datos ultrasonográficos representarían una gran ayuda al determinar el crecimiento fetal.

Pacientes con hipertensión después de la mitad del embarazo:

Se aconsejan los siguientes análisis que ayudarían no sólo a distinguir entre una preeclampsia y una forma transitoria o crónica de hipertensión, sino que serían útiles en evaluar la progresión de la enfermedad y la severidad del mismo:

Hematocrito y hemoglobina (Hemoconcentración y hemólisis). Conteo plaquetario (sugiere Pre-eclampsia y complicaciones). Albúmina en orina (su ausencia no lo descarta). Creatinina sérica: su elevación asociado con oliguria sugiere pre-eclampsia grave o

complicada). Ácido úrico sérico, sugiere pre-eclampsia. Transaminasas séricas, sugiere severidad. Albúmina sérica, extensión del daño endotelial o hepático. Deshidrogenasa láctica: hemólisis. Lámina periférica: hemólisis y trombocitopenia. Estudios de la coagulación: trombocitopenia, coagulopatía, hepatopatía.

3. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreañadida.-

La pre-eclampsia puede ocurrir en mujeres ya hipertensas, o sea hipertensas crónicas conocidas, y el pronóstico para la madre y el feto será peor que con cualquiera de estas condiciones aisladas. El diagnóstico de pre-eclampsia sobreañadida será altamente probable con los siguientes hallazgos:

En mujeres hipertensas no proteinúricas (< 20 semanas de gestación) el incremento súbito de la proteinuria.

Aumento súbito de la tensión arterial en mujeres hipertensas que estaban bien controladas. Aparición de Trombocitopenia (plaquetas 100.000 mm3). Incremento de las cifras de transaminasa pirúvica y oxalacética a valores anormales.

4. Hipertensión gestacional o hipertensión arterial transitoria.-

Mujeres en las que las cifras elevadas de tensión arterial se detectan por primera vez pasado la mitad del embarazo sin proteinuria son clasificadas como teniendo hipertensión gestacional. Se trata de un término poco específico que puede incluir a mujeres con pre-eclampsia que todavía no han manifestado proteinuria tan bien como a mujeres que no tienen el síndrome.

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La hipertensión puede ser acompañada por otros signos del síndrome lo cual influiría en su manejo. El diagnóstico final de que la mujer no tiene un síndrome de pre-eclampsia podrá hacerse sólo después del parto; si la pre-eclampsia no se ha desarrollado y la presión sanguínea retorna a lo normal en las 12 semanas después del parto el diagnóstico de hipertensión transitoria del embarazo podrá hacerse, si la presión arterial persiste elevada se tratará entonces de una hipertensión crónica. El diagnóstico de hipertensión gestacional es usado durante el embarazo sólo hasta que un diagnóstico más específico puede ser hecho en el postparto.

5. Hipertensión arterial crónica.-

Se define como la hipertensión que está presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestación. La hipertensión que se diagnostica durante el embarazo y que no resuelve después del parto también clasifica como tal.

6. Bibliografía.-

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