“enfermedad inflamatoria intestinal: diferentes opciones en la era de la terapia biolÓgica” 12...
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““ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: DIFERENTES OPCIONES EN LA ERA DE LA DIFERENTES OPCIONES EN LA ERA DE LA
TERAPIA BIOLÓGICA”TERAPIA BIOLÓGICA”
““ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: DIFERENTES OPCIONES EN LA ERA DE LA DIFERENTES OPCIONES EN LA ERA DE LA
TERAPIA BIOLÓGICA”TERAPIA BIOLÓGICA”
12 MARZO 201012 MARZO 2010
FISIOPATOLOGÍA
1.1. IDENTIFICAR LOS MECANISMOS IDENTIFICAR LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS IMPLICADOS EN FISIOPATOLÓGICOS IMPLICADOS EN COLITIS ULCERATIVA Y ENFERMEDAD DE COLITIS ULCERATIVA Y ENFERMEDAD DE CROHNCROHN
2.2. RECONOCER LOS FACTORES DE RIESGO RECONOCER LOS FACTORES DE RIESGO PARA DISPLASIA-CANCERPARA DISPLASIA-CANCER
1.1. IDENTIFICAR LOS MECANISMOS IDENTIFICAR LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS IMPLICADOS EN FISIOPATOLÓGICOS IMPLICADOS EN COLITIS ULCERATIVA Y ENFERMEDAD DE COLITIS ULCERATIVA Y ENFERMEDAD DE CROHNCROHN
2.2. RECONOCER LOS FACTORES DE RIESGO RECONOCER LOS FACTORES DE RIESGO PARA DISPLASIA-CANCERPARA DISPLASIA-CANCER
OBJETIVOSOBJETIVOS
INCIDENCIA/PREVALENCIAINCIDENCIA/PREVALENCIA• MAYOR EN EL NORTE EUROPA Y NORTEAMERICAMAYOR EN EL NORTE EUROPA Y NORTEAMERICA• EC: 4-5 CASOS/100.000 H/AEC: 4-5 CASOS/100.000 H/AÑÑO CU:6,5-8 CASOS/100.000 O CU:6,5-8 CASOS/100.000
H/AH/AÑÑOO• AUMENTO EN EL SUR DE EUROPAAUMENTO EN EL SUR DE EUROPA
SEXOSEXO:: FRECUENCIA SIMILAR PARA EC Y MAYOR EN LA FRECUENCIA SIMILAR PARA EC Y MAYOR EN LA
MUJER PARA CU.MUJER PARA CU.
EDADEDAD: : CURVA BIMODAL (15-30 A) Y (55-80 A)CURVA BIMODAL (15-30 A) Y (55-80 A)
ESPERANZA DE VIDA NORMALESPERANZA DE VIDA NORMAL
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:
I. FACTORES GENETICOSI. FACTORES GENETICOS
GEN: NAD 2 (CARD 15) EN MACROFAGOSGEN: NAD 2 (CARD 15) EN MACROFAGOS
RECEPTOR PARA 1PS BACTERIANOSRECEPTOR PARA 1PS BACTERIANOS
NF – KBNF – KB
PARIENTES DE 1° GRADO = 4 – 20 VECES RIESGO.PARIENTES DE 1° GRADO = 4 – 20 VECES RIESGO.
FISIOPATOLOGÍA DE LA EIIFISIOPATOLOGÍA DE LA EII
INTERACCIÓN MICRORG-HUESPED INTERACCIÓN MICRORG-HUESPED
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:
II. PRECIPITANTES AMBIENTALESII. PRECIPITANTES AMBIENTALES
AINESAINES
APENDICECTOMIA TEMPRANAAPENDICECTOMIA TEMPRANA
HABITO TABAQUICOHABITO TABAQUICO
FLORA LUMINAL FLORA LUMINAL
GENETICA:GENETICA:
GENES HLA CLASE IIGENES HLA CLASE II
CROHN: DR1/DQW5 DRB3* 0301 CROHN: DR1/DQW5 DRB3* 0301
C.U: HLA – DR2C.U: HLA – DR2
MARCADORES SUBCLINICOS: pANCA MARCADORES SUBCLINICOS: pANCA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
1.-Infección persistente
2.-Defectos en la barrera mucosa o restitución epitelial.
3.-Respuesta inmune anormal a las proteinas nativas.
1.-INFECCIÓN PERSISTENTE
Crohn: Mycobacterium paratuberculosis, Listeria,
Sarampion
Colitis ulcerativa
(Alteraciones funcionales de las bacterias luminales )
E. Coli productora de toxinas
E. Coli Enteroadherente
Bacteroides y Enterobacterias (Mucoliticos)
Bacterias reductoras de sulfato
INFLUENCIA DE LAS BACTERIAS ANAEROBICAS INTESTINALES EN EL
METABOLISMO DE LAS CÉLULAS EPITELIALES COLONICAS
CARBOHIDRATOS NO ABSORBIBLES
Anaerobios
Acidos GrasosCadenas Cortas
Butirato>propionato>acetatoButirato>propionato>acetato
H S2
Sulfuro Hidrogeno
Reductores sulfato
PRODUCCIÓN FECAL DE SULFURO DE HIDROGENO EN PACIENTES CON
COLITIS ULCERATIVA
H2S ( 5 Horas )
H2S ( 24 Horas )
Controles Colitis Ulcerativa
0,018 0,086*
0,044 0,180**
P=0,04 * P=0,003** vs controles
J. Levine, et al., GASTRO 110:A949 ; 1996
2.-DEFECTOS BARRERA MUCOSA/RESTITUCIÓN EPITELIAL
Moco anormal Disfunción uniones estrechas Deficiencia en el factor intestinal
“trefoil”. Restitución epitelial defectuosa
(TGF- dependiente)
3.-RESPUESTA INMUNE ALTERADA FRENTE A ANTIGENOS NATIVOS
CROHN: Bacterias anaerobias
COLITIS ULCERATIVA: Bacterias luminales
Autoantigenos ? (Tropomiosina 5, Histona H1)
CLASIFICACION DE TRUELOVE AND CLASIFICACION DE TRUELOVE AND WITTS PARA COLITIS ULCERATIVAWITTS PARA COLITIS ULCERATIVA::
LEVE.LEVE. LEVE DIARREA: MENOR DE CUATRO LEVE DIARREA: MENOR DE CUATRO
MOVIMIENTOS POR DÍA, CON SANGRE EN POCA MOVIMIENTOS POR DÍA, CON SANGRE EN POCA CANTIDAD.CANTIDAD.
NO FIEBRE.NO FIEBRE. NO TAQUICARDIA.NO TAQUICARDIA. ANEMIA LEVE.ANEMIA LEVE. V.S.G: MENOR DE 30 mm/H.V.S.G: MENOR DE 30 mm/H.
MODERADAMENTE SEVERA.MODERADAMENTE SEVERA. INTERMEDIO ENTRE LEVE Y SEVERA.INTERMEDIO ENTRE LEVE Y SEVERA.
CLASIFICACION DE TRUELOVE AND CLASIFICACION DE TRUELOVE AND WITTS PARA COLITIS ULCERATIVA:WITTS PARA COLITIS ULCERATIVA:
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD:CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD:
SEVERA.SEVERA. DIARREA: SEIS O MAS MOVIMIENTOS DIARREA: SEIS O MAS MOVIMIENTOS
INTESTINALES AL DÍA, CON SANGRE.INTESTINALES AL DÍA, CON SANGRE. FIEBRE: TEMPERATURA PROMEDIO DE 37.5 °C.FIEBRE: TEMPERATURA PROMEDIO DE 37.5 °C. ANEMIA: HEMOGLOBINA DE 7.5 g/dL. O MENOS ANEMIA: HEMOGLOBINA DE 7.5 g/dL. O MENOS V.S.G: MAYOR DE 30 mm/h.V.S.G: MAYOR DE 30 mm/h. TAQUICARDIA: F.C. MAYOR DE 90 LATIDOS/MIN.TAQUICARDIA: F.C. MAYOR DE 90 LATIDOS/MIN.
ALEX J. DI MAMBRO , ANA TERLEVICH, CHRISPROBERT. CLINICAL DILEMMAS IN IBD 2007 ALEX J. DI MAMBRO , ANA TERLEVICH, CHRISPROBERT. CLINICAL DILEMMAS IN IBD 2007
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALESMANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
COLITIS ULCERATIVACOLITIS ULCERATIVA
COLITIS ULCERATIVACOLITIS ULCERATIVA
INCIDENCIA DE CANCER COLORECTAL: 5.5 – 13%INCIDENCIA DE CANCER COLORECTAL: 5.5 – 13%
↑ ↑ RIESGO A LOS 8 – 10 AÑOS.RIESGO A LOS 8 – 10 AÑOS.
↑ ↑ 0.5 % ANUAL: 10 – 20 AÑOS.0.5 % ANUAL: 10 – 20 AÑOS.
↑ ↑ 1.% ANUAL: 20 – 30 AÑOS.1.% ANUAL: 20 – 30 AÑOS.
↑ ↑ 1.5% ANUAL: > 30 AÑOS.1.5% ANUAL: > 30 AÑOS.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA INCIDENCIA C.C.R INCIDENCIA C.C.R
INCIDENCIA DE CANCER COLORECTAL: 5.5 – 13%INCIDENCIA DE CANCER COLORECTAL: 5.5 – 13%
↑ ↑ RIESGO A LOS 8 – 10 AÑOS.RIESGO A LOS 8 – 10 AÑOS.
↑ ↑ 0.5 % ANUAL: 10 – 20 AÑOS.0.5 % ANUAL: 10 – 20 AÑOS.
↑ ↑ 1.% ANUAL: 20 – 30 AÑOS.1.% ANUAL: 20 – 30 AÑOS.
↑ ↑ 1.5% ANUAL: > 30 AÑOS.1.5% ANUAL: > 30 AÑOS.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA INCIDENCIA C.C.R INCIDENCIA C.C.R
COLITIS ULCERATIVA Y CANCERCOLITIS ULCERATIVA Y CANCERCOLITIS ULCERATIVA Y CANCERCOLITIS ULCERATIVA Y CANCER
Provenzale. J. Clin. Gastroenterology 2001.Provenzale. J. Clin. Gastroenterology 2001. Greenson Semin. Diagn. Pathol 2002Greenson Semin. Diagn. Pathol 2002
RISK OF COLORECTAL CANCER
Ulcerative colitis
Control
SECUENCIA DISPLASIA - CANCERSECUENCIA DISPLASIA - CANCER
MUTACIONES P53 MAS COMUNES MUTACIONES P53 MAS COMUNES ASOCIADOS AASOCIADOS A
MSIMSI
FACTORES GENETICOS, AMBIENTALES E FACTORES GENETICOS, AMBIENTALES E INMUNOLOGICOS. INMUNOLOGICOS.
COLITIS ULCERATIVA Y CANCERCOLITIS ULCERATIVA Y CANCER
DISPLASIA DE BAJO GRADO EN COLITIS DISPLASIA DE BAJO GRADO EN COLITIS ULCERATIVAULCERATIVA
DISPLASIA DE ALTO GRADO EN DISPLASIA DE ALTO GRADO EN COLITIS ULCERATIVACOLITIS ULCERATIVA
DISPLASIA Y CCR EN COLITIS ULCERATIVA
DISPLASIA Y CCR EN COLITIS ULCERATIVA
Cancér vegetante en ciego ( colon derecho)
Pólipo pediculado en colon transverso del mismo paciente.
AJG Vol 98, No. 9, 2003.AJG Vol 98, No. 9, 2003.
AJG Vol 98, No. 9, 2003.AJG Vol 98, No. 9, 2003.
DISPLASIA Y CCR EN COLITIS ULCERATIVA
DISPLASIA Y CCR EN COLITIS ULCERATIVA
AJG Vol 98, No. 9, 2003.AJG Vol 98, No. 9, 2003.
DISPLASIA Y CCR EN COLITIS ULCERATIVA
DISPLASIA Y CCR EN COLITIS ULCERATIVA
• ANEUPLOIDIAS ANEUPLOIDIAS A MAYOR ANEUPLOIDIAS > DISPLASIAA MAYOR ANEUPLOIDIAS > DISPLASIA
• ANORMALIDADES GENETICASANORMALIDADES GENETICAS p p 5353 Ca-19-9Ca-19-9 TAG-72 TAG-72
Ki-rasKi-ras Ca 50 APCCa 50 APC lectina lectina en epitelioen epitelio CEACEA p16-p27 p16-p27
MARCADORES PARA COMPLEMENTAR MARCADORES PARA COMPLEMENTAR DISPLASIA:DISPLASIA:
MARCADORES PARA COMPLEMENTAR MARCADORES PARA COMPLEMENTAR DISPLASIA:DISPLASIA:
Provenzale. J. Clin. Gastroenterology 2001. Provenzale. J. Clin. Gastroenterology 2001. Greenson. Semin.Diag. Pathol 2002. Greenson. Semin.Diag. Pathol 2002.
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CANCER EN COLITIS ULCERATIVA
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CANCER EN COLITIS ULCERATIVA
1. EXTENSION DE LA ENFERMEDAD 1. EXTENSION DE LA ENFERMEDAD ++++++++
2. DURACION2. DURACION ++++++++
3. PRESENCIA DE CEP3. PRESENCIA DE CEP ++++++
4. EDAD DE ESTABLECIMIENTO4. EDAD DE ESTABLECIMIENTO ++++
5. PRESENCIA DE ESTRICTURAS5. PRESENCIA DE ESTRICTURAS ++++
6. LOCALIZACION GEOGRAFICA6. LOCALIZACION GEOGRAFICA ++
7. SEVERIDAD DE LA INFLAMACION7. SEVERIDAD DE LA INFLAMACION ++
8. TRATAMIENTO CON AMINOSALISILATOS Y 8. TRATAMIENTO CON AMINOSALISILATOS Y SUPLEMENTOS (ACIDO FOLICO)SUPLEMENTOS (ACIDO FOLICO)
++
9. HISTORIA FAMILIAR DE CCR9. HISTORIA FAMILIAR DE CCR ++
IMPORTANCIAIMPORTANCIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
CEP + CU (10 AÑOS): RIESGO CCR: 9%
CEP + CU (20 AÑOS): RIESGO CCR: 31%
CEP + CU (25 AÑOS): RIESGO CCR 50%
CEP + CU (10 AÑOS): RIESGO CCR: 9%
CEP + CU (20 AÑOS): RIESGO CCR: 31%
CEP + CU (25 AÑOS): RIESGO CCR 50%
Jayne et al. Am. Journal of Gastroenterology 2000Jayne et al. Am. Journal of Gastroenterology 2000
ENFERMEDAD DE CROHN
CITOKINAS Y ENFERMEDAD DE CROHNCITOKINAS Y ENFERMEDAD DE CROHN
CITOKINAS Y ENFERMEDAD DE CROHNCITOKINAS Y ENFERMEDAD DE CROHN
ENDOSCOPIA EN ENFERMEDAD DE CROHN:ENDOSCOPIA EN ENFERMEDAD DE CROHN:
INDICACIONES:INDICACIONES:► DIAGNOSTICO TEMPRANO.DIAGNOSTICO TEMPRANO.► EXTENSION Y PRESENCIA DE EXTENSION Y PRESENCIA DE
COMPLICACIONES.COMPLICACIONES.► ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD.ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD.► EFECTIVIDAD DE TERAPIA MEDICA.EFECTIVIDAD DE TERAPIA MEDICA.► EVALUAR RECURRENCIA POST-OPERATORIA.EVALUAR RECURRENCIA POST-OPERATORIA.► DILATAR ESTRICTURAS.DILATAR ESTRICTURAS.
ENFERMEDAD DE CROHNFACTORES GENÉTICOS
Asociación con otros desórdenes genéticos:• Albinismo• Espondilitis Anquilosante• Síndrome de Turner• Fibrosis Quística
ENFERMEDAD DE CROHNFACTORES GENÉTICOS
Asociación con ciertos HLA haplotipos• HLA-B27• HLA-A2• HLA-DR4
ENFERMEDAD DE CROHNSISTEMA INMUNOLÓGICO
Antígenos HLA Clase II pueden ser el iniciador de la respuesta inmune
ENFERMEDAD DE CROHN
VIDEO CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Gary C. Chen and Simon K. Lo Challenges in Inflammatory bowel disease 2006
AREAS DE ESTENOSIS EN COLON AREAS DE ESTENOSIS EN COLON
FÍSTULAS EN LA ENFERMEDAD DE CROHNFÍSTULAS EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
FÍSTULAS EN LA ENFERMEDAD DE FÍSTULAS EN LA ENFERMEDAD DE CROHNCROHN
RESPUESTA SATISFACTORIA CON RESPUESTA SATISFACTORIA CON FACTOR ESTIMULANTE DE FACTOR ESTIMULANTE DE
GRANULOCITOS DE COLON GRANULOCITOS DE COLON
( FILGRASTIM )( FILGRASTIM )
DAVID VAUGHAN AND BRENDAN DRUMM. NEW ENGL J OF MED 1999
TERAPIA BIOLÓGICA TERAPIA BIOLÓGICA
ANTICUERPOS ANTI – TNF:ANTICUERPOS ANTI – TNF:
INFLIXIMABINFLIXIMAB
ADALIMUMABADALIMUMAB
CERTOLIZUMAB PEGOLCERTOLIZUMAB PEGOL
NATALIZUMABNATALIZUMAB
INFLIXIMAB
ANTICUERPO MONOCLONAL IgG 1
ESTUDIOS : ACT I Y ACT II