enfermedad inflamatoria pélvica
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Enfermedad inflamatoria pélvicaInternado Rotatorio GOMI Pascua
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Definición Comprende las alteraciones inflamatorias e
infecciosas que afectan los órganos situados en la pelvis:◦ Endometrio◦ Ovario◦ Serosa uterina y ligamentos
anchos◦ Peritoneo pélvico
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Etiología Es una enfermedad polimicrobiana (2/3 casos) Los MO implicados son:
1. Chlamidia trachomatis (30% combinada con otros agentes)
2. Neisseria gonorrhae (1/3) (30-60%)
3. Otros:1. Gardnerella vaginalis 2. Anaerobios
4. Agente etiológico desconocido (47.4%)
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Diseminación Los gérmenes infectan el tracto genital bajo y
ascienden a los órganos de la pelvis por vía canalicular o linfática.
Secuencia: ◦ Endocervicitis, ◦ Endometritis, ◦ Salpingitis.
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Factores que favorecen la aparición de la EPI Edad (15-39 años), Hábitos sexuales (precocidad sexual, promiscuidad,
#de coitos), Anticonceptivos (DIU), Duchas vaginales, Menstruación (85%), Antecedentes de EPI (5-20%), Exploraciones intrauterinas (15%).
◦ Biopsia◦ Citología endometrial◦ Histeroscopía◦ Histerosalpingografía
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Anatomía patológica
Fase catarral• Fase precoz de la infección, trompas enrojecidas, edematosas,
brillantes, discretamente aumentadas de volumen + adherencia a órganos vecinos, sino se trata a tiempo,
Salpingitis folicular• Es causada por reinfecciones. Se extiende a todo el espesor de
la trompa, la mucosa tubárica queda destruida y desprendida totalmente en algunos puntos y los pliegues de la mucosa se fusionan entre si formando espacios. Piosalpinx o absceso tuboovárico
• Luz tubárica esta distendida por exudado purulento y el orificio abdominal queda cerrado (ovario englobado).
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Sintomatología en la fase aguda Uretritis, produce molestias en la micción pero
puede cursar asintomática.
Endocervicitis, origina una supuración discreta que se mezcla con secreciones vaginales y rara vez ocasiona un flujo molesto.
Bartolinitis, ocasiona dolor y dificultad a la deambulación, aumento de volumen de uno de los labios de la vulva que es sensible y doloroso al tacto.
Triada clínica: dolor pélvico, dolor a la movilización cervical y palpación anexial, fiebre.
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Otros síntomas acompañantes Dolor en el hipogastrio, en las FI o en región
lumbosacra. Fiebre superior a 39º. Disuria y polaquiuria. Metrorragia y leucorrea purulenta. Nauseas, vómitos, estreñimiento y meteorismo. Anorexia, astenia, cefalalgia.
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Hallazgos a la exploración física Dolor localizado, comúnmente bilateral. Abdomen abultado y meteorizado con aumento de la
resistencia muscular involuntaria. Inflamación, supuración o fistulización de las
glándulas de Bartolini.
Especuloscopía: cuello uterino enrojecido con leucorrea purulenta con dolor a su desplazamiento.
Signo más importante: aumento de volumen de ambas trompas o trompas-ovarios que puede palparse como una masa inflamatoria de forma amorcillada, quística o firme.
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Análisis laboratoriales Leucocitosis. Aumento VES constante. Aumento PCR. Cultivos del endocérvix.
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Métodos para identificación de C. Trachomatis Cultivo con células hísticas (S: 50- 90% E: >95%). Inmunofluorescencia indirecta. Enzimoinmunoanálisis (SyE: 100%). Reacción en cadena de polimerasa (PCR). Serología.
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Complicaciones
Rotura de piosalpinx o un absceso tuboovárico Peritonitis generalizada (nauseas, vomito, distensión abdominal, íleo paralítico y shock)
Formación de absceso en el fondo de saco de Douglas • F
iebre en picos + signos de pelviperotonitis, dolor intenso, diarrea o paresia intestinal
Shock endotóxico• T
aquicardia, hipotensión, sudor frío y oliguria importante, secundario a trastornos de la coagulación, tromboflebitis pélvica y embolia pulmonar
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Complicaciones
Perihepatitis (sindrome de Fitz- Hug-Curtis): • I
nflamación de la cápsula hepática y el peritoneo abdominal vecino que origina adherencias transparentes entre ellos+ pericolitis, periesplenitis y perinefritis
Periapendicitis Inflamación de la serosa sin afectar la mucosa intestinal.
Ascitis exudativa masivaExudado peritoneal.
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Sintomatología en la fase crónica El síntoma más común es el dolor que aumenta
después del coito, durante la menstruación y el ejercicio.
Persistencia dolorosa por años que suele tener fases de remisión casi total y de agravación.
Dismenorrea y dispareunia. Leucorrea frecuente y abundante como signo de
cervicitis asociada a la inflamación de las trompas. Molestias intestinales. Esterilidad primaria o secundaria.
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Criterios diagnósticos
Síntomas
Signos:• Hipersensibilidad en los órganos pélvicos• Leucorrea/endocervicitis mucopurulenta
Criterios adicionales para incrementar la especificidad del dx:• Biopsia endometrial que demuestre endometritis• Elevación de Proteína C reactiva o VES• Fiebre >38⁰• Leucocitosis• Estudios positivos de gonorrea o clamidia
Criterios elaborados• Absceso tuboovárico documentado por ecografía• Confirmación de salpingitis por visualización laparoscópica
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Diagnóstico Laparoscopia: órganos de color rojo, edematosa,
secreciones purulentas y adherencias a órganos vecinos. Es el estándar de oro.
Cultivo de secreciones. Ecotomografía: puede evidenciar el aumento de
volumen y la presencia de colecciones. Culdocentesis. Biopsia de endometrio: presencia de 10 celulas
plasmaticas o mas por campo de 120 aumentos y 5 leucocitos PMN o mas por campo de 400 aumentos.
Histeroscopía.
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Clasificación clínica
Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis
Estadio II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis
Estadio III: Salpingitis con formación de abscesos (piosalpinx, absceso pélvico o tuboovárico)
Estadio IV: Rotura del absceso
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Clasificación laparoscópica
LEVE
• Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontáneo, pero que puede aparecer al manipular las trompas.
MODERADA• Presencia de material purulento, eritema y edema más marcados. Las trompas pueden estar fijas y el orificio de la fimbria puede estar obstruido.
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Tratamiento Profiláctico: Medidas de higiene sexual Tratamiento: Fundamentalmente médico ambulatorio
u hospitalización. Cirugía: Salpingectomía o HAT + SOB (lesiones
extensas).◦ Indicaciones para el tratamiento quirúrgico:
1) Fallo del tratamiento médico.
2) Recidivas repetitivas.
3) Existencia de masas anexiales voluminosas.
4) Peritonitis generalizada.
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Objetivos del tratamiento Erradicar la infección mediante AB en fase aguda, se
indica cirugía en casos de fracaso terapéutico o complicaciones.
Aliviar los síntomas con reposo y analgésicos. Prevenir las complicaciones.
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Tratamiento según CDC
Tratamiento ambulatorio
Alternativa 1• Cefoxitina 2gr IM + Probenecid 1gr VO • Ceftriaxona 250mg IM o Cefalosporinas equivalentes +• Doxiciclina 100mg VO 2 veces al día por 14 días
Con o sin • Metronidazol 500mg VO 2 veces al día por 14 días
Altenativa 2• Ofloxacina 400mg VO 2 veces al día por 14 días• Levofloxacina 500mg VO por 14 días
Con o sin • Metronidazol 500mg VO 2 veces al día por 14 días
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Criterios de Hospitalización Embarazo. Sospecha de absceso. Temperatura >38°C. Leucocitosis >11,000/mm3. Intolerancia oral. Peritonitis. Mala respuesta a antibióticos en 48 horas. Diagnóstico impreciso. Incapacidad de cumplir tratamiento y seguimiento
ambulatorio. Paciente adolescente.
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Tratamiento según CDCTratamiento hospitalario
Altenativa 1:• Cefoxitina 2g IV c/6h mantenida hasta después de 24h de
obtenida la mejoría clínica.• Cefotetano 2g IV c/12h mantenida hasta después de 24h
de obtenida la mejoría clínica • Doxiciclina 100mg VO IV c/12h se da combinada con
Cefoxitina o Cefotetano x 4 días
Altenativa 2 • Clindamicina 900mg IV c/8h mantenida hasta después de
24h de obtenida la mejoría clínica con• Gentamicina 2mg/kg IV en dosis de shock seguida de
1.5mg/kg c/8h mantenida hasta después de 24h de obtenida la mejoría clínica
• Después de 24h de obtenida la mejoría clínica la asociación de clindamicina y gentamicina será sustituida por doxixiclina 100mg VO 2 veces al día o por clindamicina 450mg VO 4 veces al día por 14 días
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Diagnóstico diferencial Embarazo ectópico. Quiste torcido de ovario. Apendicitis. Colecistitis Gastroenteritis Aguda Endometriosis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Cistitis Pielonefritis Litiasis
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Secuelas Esterilidad 10-20%. Dolor pélvico crónico 20%. Recidivas. Gestación ectópica 6-10%.
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Prevención
Prevención Actividad
Primaria Evitar la exposición o la adquisición de la infección después de la exposición
Secundaria Detección, tratamiento paciente y compañero sexual
Terciaria Prevenir las secuelas: disfunción tubarica o obstrucción