enfermedad renal-cronica-expo[1]
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Dra Evelin Alaca Terrazas Med. Nefrologia
ENFERMEDAD RENAL ENFERMEDAD RENAL CRÓNICACRÓNICA
La ERC se ha convertido en un Problema de SALUD Pública a nivel mundial y se puede considerar como una de las epidemias del siglo XXI.
Los datos epidemiológicos se han restringido a la información de la ERC extrema.
NHANES III edición: Prevalencia del 11% ERC en la población adulta no institucionalizada de EEUU.
Se estima por cada caso de ERCE, 100 pctes con otros estadios de ERCPrevalencia de la ERC España : EstudioEpirce.
Estudio piloto (Orense): 11-12%. Actualmente se estima que la población en diálisis alcanza 1.1 millones de pacientes. Para el año 2010 se espera 2 millones de pacientes con ERCE.El costo de tratamiento alcanzará $1 trillón.
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ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC): DEFINICION
Filtrado glomerular < 60ml/min/1,73 m2 ≥ 3 meses, con o sin daño renal
DAÑO renal ≥ 3 meses, definido como anormalidades ESTRUCTURALES o FUNCIONALES y puestos de manifiesto por
Anormalidades patológicas oMarcadores de daño renal, incluyendo
anormalidades en orina o pruebas de imagenK-
DOQI, Am J Kidney Dis , 2002
Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según las guías K/DOQI 2002 de la
National Kidney Foundation
Estadio Descripción FG (ml/min/1,73 m2)
— Riesgo aumentado de ERC ≥ 60 con factores de riesgo*
1 Daño renal † con FG normal 90
2 Daño renal † con FG ligeramente disminuido 60-89
3 FG moderadamente disminuido 30-59
4 FG gravemente disminuido 15-29
5 Fallo renal < 15 o dialisis
Ecuaciones para Ecuaciones para medida de la función medida de la función renalrenal
MDRD-Abreviada5 Filtrado glomerular (ml/min/1,73m2) = 186 x [creatinina plasmática (mg/dl)]x (edad) x (0,742 si mujer) x (1,212 si raza negra)]
Cockcroft-Gault6* Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 – edad) x (peso en kg) x (0,85 si mujer)] / (72 x creatinina plasmática en mg/dl).
* Corregir por 1,73 m2 de superficie corporal según la Fórmula de DuBois:
SC (m2) = 0,20247 x altura (m)0.725 x peso (kg)0.425 MDRD, Modification Diet of Renal Disease.
ESTADÍOS DE IRC SEGÚN TFG ESTADÍOS DE IRC SEGÚN TFG ESTIMADAESTIMADA
Factores de Riesgo CV en la ERC
Factores de Riesgo CV en la ERC
40-50% de la mortalidad de los pacientes en diálisis es de origen cardiovascular (CV).
La supervivencia a los 5 años de un paciente de 65 años con IRC terminal es ≈ 20% y es INFERIOR a la supervivencia de una mujer con CANCER DE MAMA o de COLON o de un hombre con CANCER DE PROSTATA. La supervivencia de la IRC terminal sólo es superior a la del CANCER DE PULMON.
Factores de Riesgo CV en la ERC
Prevalencia de HTA en ERC ~ 90% HVI ~ 75-90% pacientes al iniciar diálisis.
Prevalencia elevada en fases tempranas y aumenta en cada estadío.
Sólo 16 % de nuevos pacientes en diálisis tienen corazón normal
52 % tienen enfermedad CV preexistenteInsuficiencia Cardíaca, Cardiopatía, Isquémica.Enfermedad Vascular Periférica, Accidente Vascular Cerebral
Riesgo CardioVascular en ERC
Corolario
Debería incorporarse a las analíticas de rutina el aclaramiento de creatinina (estimado) para correcta estratificación del riesgo cardiovascular de un paciente.
La identificación adecuada de los pacientes con ERC debería permitir el manejo agresivo precoz de los factores modificables asociados a su elevado riesgo cardiovascular
Todos los pacientes con enfermedad renal crónica deberían ser considerados en el “grupo de mayor riesgo” de enfermedad cardiovascular, independientemente del diagnóstico renal y de los niveles de riesgo CV tradicionales.
Guía 15 de las DOQI/NKF Am J Kidney Dis, Feb 2002
Estadio final
progresión
inicio
Población en riesgo:HTA, Diabetes, edad, historia familiar
Enfermedad renal crónica
Enfermedad cardiovascular
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal
Daño: Proteinuria
Disminución Función Renal
HVI
Eventos CV
EPIDEMIA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y CARDIOVASCULAR ASOCIADA
EstrategiaEstrategiasegún nivel de atenciónsegún nivel de atención
Tercer NivelEstadio 5
Segundo nivel Estadio 4
Primer Nivel:Factores de RiesgoERC estadios 1-2-3
Departamental:Departamental:
Nefrólogo en sistema de referencia y contrareferencia con médico general
Regionalización:Regionalización:
Equipo multidisciplinario: cirujano vascular
Urólogo
Policlínica de Prediálisis
Ingreso programado
CUANDO ES NECESARIO UN CUANDO ES NECESARIO UN PROGRAMA DE PREVENCIÓNPROGRAMA DE PREVENCIÓN
Enfermedad de alta prevalencia Efectos de la enfermedad son importantes Enfermedad asintomática por largos períodos de
tiempo Enfermedad fácilmente detectable (examen de
orina y creatinina) Enfermedad prevenible Costo de la detección y prevención menor que
el costo de la enfermedad (análisis de costo-beneficio) – FNR gasta 39% de su gasto en tratamiento sustitutivo (3% del
gasto en salud
Enfermedad Renal CrónicaEnfermedad Renal Crónica
IRE
Estadio 4
Estadio 3
Estadio 2
Estadio 1
FACTORES DE RIESGO:HTA, Diabetes, Añosos
Prevención primaria: Tratamiento de los factores de riesgo
Prevención secundaria: Prevenir la progresión a insuficiencia renal extrema
Prevención Terciaria:Disminuir la frecuencia de complicaciones, ingreso coordinado a diálisis
PROGRAMA DE SALUD RENAL:PROGRAMA DE SALUD RENAL: Mejorar las condiciones de salud renal de la poblaciónMejorar las condiciones de salud renal de la población Niveles de PrevenciónNiveles de Prevención
1. Prevención Primaria Difusión a la población de los hábitos saludables Capacitación a médicos del primer nivel acerca de la población
de riesgo y su tratamiento en coordinación con Soc. Diabetología, Hipertensión y Cardiología
– Añosos - fumadores– Hipertensos - dislipemicos– Diabéticos - obstructivos
– Obesos - Familiar de
pacientes en diálisis
Detección Precoz de Enfermedad Renal– Examen de orina– Determinación de Creatinina
Prevención Secundaria: ENLENTECER LA PROGRESIÓN
– Integrar nefrólogos al Primer Nivel en sistema de referencia y contrarreferencia.
– Registro de pacientes con ERC: PA, Proteinuria– Administración de medicación antihipertensiva
antiproteinúrica– Control nefrológico y con nutricionista reglado– Evitar las pérdidas de Seguimiento– Tratamiento de otros factores de Progresión: Obstrucción
urinaria, etc
Prevención Terciaria:– Policlínica de Prediálisis: Inicio Programado
¿CÓMO DETECTAR LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) EN ATENCIÓNPRIMARIA?
¿Qué pacientes deben ser derivados al especialista de Nefrología?
ESTRATEGIAS PARA FRENARESTRATEGIAS PARA FRENAR EVOLUCION DE ERCEVOLUCION DE ERC
Renoprotección: estrategia terapéutica global
Objetivo IntervenciónProteinuria < 0,5 g/día IECA- ARAII
PA < 130/80 mm Hg Añadir diurético como segundo fármaco antihipertensivo
Añadir otros fármacos antihipertensivos
Descenso del FG < 2 ml/ min /año
0,8 g de proteínas/kg peso/día Dieta hipoproteica
ClNa: 3-5 g/día Restricción salina
IMC < 25 kg/m2 Dieta hipocalórica
Tabaco Abstención (Unidades antitabaco)
LDL-C < 100 mg/dl Estatinas
Colesterol total < 175 mg/dl
Prevención de aterosclerosis Antiagregantes (AAS 100-300 mg/día)
Corrección del metabolismo mineral Dieta pobre en proteínas. Calcio. Calcitriol. Quelantes del fósforo
Corrección de anemia. Hb 11-12 g/dl Hierro y factores eritropoyéticos
Control de la diabetes HbA1C < 6,5-7% Antidiabéticos orales o insulina si FG < 30 ml/min
TTO de la HTA: Objetivos ERC
< 130/80 < 125/75 si proteinuria > 1g/24 horas e
IRC < 130/80 en diabéticos aun sin IRC
DIETADIETA Discretamente hipoproteica 0.8-1 g/Kg/día 30-35 Kcal/Kg/d Pobre en sal (excepto NIC) < 0.8 g/Kg sólo pequeña ventaja en la progresión de la IRC
pero aumenta mucho el riesgo de malnutrición NO en ancianos
MDRD: FG < 25 ? Dieta 4a y medio ? retraso HD 11 meses
Kasiske ? retraso HD 6 meses IECA-ARAII ?
EJERCICIOEJERCICIO
30-60 min 3-4 días /semanaAndar, bicicleta e ir andando al trabajo usar escaleras, trabajos en el jardín.
PERDIDA DE PESOPERDIDA DE PESO
Dieta hipocalórica y ejercicio Especialmente importante en caso de:
HTA HiperTAG Hiperglucemia Proteinuria.
NO FUMARNO FUMAR
Aconsejar al paciente y familiares directos. El tabaco aumenta TAS y el fibrinógeno, LDL,
actividad plaquetar. Disminuye HDL. Los diabéticos en HD fumadores tienen una
supervivencia a los 5 años del 9% vs 30%. En diabéticos, los fumadores tienen mayor
riesgo de desarrollar microalbuminuria, nefropatía clínica e IR.
TTO de la ANEMIATTO de la ANEMIA
NO se recomienda aún la normalización de Hto en pacientes con IC.
EPO mejora pero no normaliza Masa ni volumen VI.
La Anemia produce dilatación ventricular. Htc 33-36% Hb 11-12. Ha sido descrita la normalización del Hto en
pacientes sin diabetes o comorbilidades cardiovasculares sin efectos adversos
TTO de la hiperPTTO de la hiperP
El control del producto Ca x P es necesario no sólo como prevención de la osteodistrofia renal sino también como factor de protección cardiovascular.
El control del fósforo y el tratamiento antihipertensivo son más importantes que la corrección de la acidosis pero hay que recordar que muchos síntomas atribuidos a uremia son en realidad por acidosis.
La acidosis metabólica puede favorecer la progresión de la enfermedad renal pero la acidosis protege del depósito Ca-P.