enfermedad tiroidea y embarazo
TRANSCRIPT
ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO
Dr. José Rafael Olmedo
Médico Residente de Ginecología y Obstetricia
Complejo Hospitalario
Dr. Manuel Amador Guerrero
Ciclo de ConferenciasAlto Riesgo Obstetrico
INTRODUCCIÓN
El embarazo tiene un impacto profundo sobre
la glándula tirodes
10%
20-40%
50%Estos cambios fisiológicos pueden resultar en
hipotiroidismo para el final del embarazo en una mujer con
deficiencia de yodo que fuera eutiroidea en el primer
trimestre.
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INTRODUCCIÓN
TSH
HCG
1º Trimestre
2.5 mIU/LLimite superior normal
De TSH en el 1º Trimestre
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OBJETIVOS
Repasar el metabolismo del Yodo y la Fisiología de la Tiroides
Analizar los efectos del Hipo/Hiper Tiroidismo sobre el embarazo
Estudiar el impacto del hipotiroidismo subclinico sobre la salud materna y fetal
Revisar la relación existente entre aborto y parto pretermino con los anticuerpos antitiroideos
Evidenciar el impacto de la tiroiditis post parto sobre la madre
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CONTENIDOS
Metabolismo del Yodo
Fisiología de la Tiroides
Pruebas de Función
Tiroidea y Embarazo
Hipotiroidismo y Embarazo
Tirotoxicosis y Embarazo
Hipotiroidismo Subclínico
Aborto espontaneo, parto
pretermino y anticuerpos
tiroideos
Nodulo Tiroideo y
embarazo
Tiroidistis Postparto
Recomendaciones
nutricionales de yodo en
embarazo
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FISIOLOGÍA
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Nucleos Paraventriculares
Celulas Tirotropas de la Adenohipofisis
Alfa: LH/FSH
Beta: GCH
Asa Larga
Asa Corta
METABOLISMO
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Yoduro Pendrina
Oxidación I-
Tiroperoxidasa
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
Y EMBARAZO8
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
Para afrontar el aumento del
matabolismo ocurrido en el
embarazo las tiroides se
adapta a partir de cambios en
EJE HIPOTALAMICO-PITUITARIO-
TIROIDES y en PRODUCCIÓN DE
HORMONAS TIROIDEAS
Los cambios ocurren por
trimestres y van a diferir de
acuerdo a las reservas de
yodo de cada embarazada
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¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
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• Comienzan aumentar a partir de la concepción con pico maximo a las 6-8 semanas y se mantienen altas hasta el parto
• Debido a la actividad tirotropica de la HCG sus niveles permanecen disminuidos en suero en el 1º trimestre y puede mantenerse asi durante el embarazo hasta niveles por debajo de 0.4 mIU/L
• Algunos estudios reportan niveles bajos de T4L durante en embarazo, es complicado analizar estos niveles porque en el embarazo hay disminución de la albumina plasmática y aumento de la TBG. En general hay un aumento en 1º trimestre y luego se estabiliza
¿Cómo cambian las pruebas
de la función tiroidea en el embarazo?
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¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
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El intervalo normal en una mujer no embarazada
0.4 – 4.0 mIU/L
¿Cuál es el rango normal de
TSH en cada trimestre?
Si nuestro laboratorio de referencia no tiene valores
normales por trimiestre de embarazo debemos
considerar los siguientes rangos como validos:
1º Trimestre 0.1 – 2.5 mIU/L
2º Trimestre 0.2 – 3.0 mIU/L
3º Trimestre 0.3 – 3.0 mIU/L
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EBM – Level IThe American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?
Solo un 0.03% del T4 Total serico no se encuentra unido a
proteinas y es la fracción libre disponible para captación en
los tejidos.
Los intervalos de T4 Libre no han sido establecidos de acuerdo
al trimestre del embarazo.
El suero de las embarazadas esta caracterizado por niveles
altos de TGB, acidos grasos no esterificados y bajas
concentraciones de Albumina.
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Niveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl
¿Cúal es el método optimo
para medir la T4 Libre en el embarazo?
El método óptimo para evaluar T4 L en suero durante el embarazo es la medición de la T4 en el dializado o ultrafiltrado de muestras de suero que emplean:
Espectrometría de masas de extracción en línea
Cromatografía líquida
Si estos metodos no estan disponibles en su laboratorio debe emplear lo que se ofrezca, no haciendo conclusiones sin antes analizar las limitantes de ese metodo.
Recordar que la TSH es la medida mas precisa de valorar el estado tiroideo de una embarazada
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EBM – Level AThe American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
Y EMBARAZO16
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo materno primario se define como la presencia
de niveles elevados de TSH durante la gestación.
Recordemos que los niveles de TSH ya han sido definidos por
trimestre así que valores mayores de 2.5 -30 mIU/L son
diagnosticas
Cuando el TSH esta elevado hay que medir la T4 Libre para
diferenciar el hipotiroidismo como subclinico o hipotoridismo
franco
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Tumores pituitaria secretadores de TSH
Resistencia Periferica a las hormonas Tiroideas
Hipotiroidismo central
DDx
HIP
OTIR
OID
ISM
O
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HIPOTIROIDISMO
19
HIPOTIROIDISMO
¿Qué tan frecuente es?
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HIPOTIROIDISMO
DEFINICIONES
Hipotiroidismo
Niveles de TSH por encima de (2.5 -3.0 mIU/L) en conjunto a
concentraciones bajas de T4 Libre
Mujeres con niveles por encima de 10 mIU/L
independientemente del valor de la T4 Libre
Hiportiroidismo Subclínico
Valores de TSH entre 2.5 -10.0 mIU/L con niveles normales de
T4 libre.
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HIPOTIROIDISMO FRANCO
CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
Menor indice de coeficiente intelectual (7 puntos menos)
Menor desarrollo motor y del habla
Deficit de atención
Parto pretermino
Bajo peso al nacer
Aborto
Abalovich et al – 60% de riesgo de aborto cuando el hipotiroidismo no fue detectado y tratado
Leung et al – 22% de riesgo de THE
Allan et al – Aumento del riesgo de muerte fetal
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HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
CONSECUENCIAS EN EL EMBARAZO
Efectos deletereos sobre el desarrollo neurocognitivo del producto
Biologicamente posible pero aun no demostrado
Mujeres con niveles de TSH > 2.5 mIU/L y anticuerpos antitiroideos
peroxidasa positivos – Alta tasa de abortos
5.9% de mujeres que experimentan aborto o muerte fetal pueden
estar asociadas a un HSC (TSH > P 97.5th y T4 Libre P 2.5th)
Hay un solo estudio aleatorizado que demostro al administrar
levotiroxina a las 9 semanas de gestación resulto en una reducción
de la tasa de abortos de mujeres con HSC y Tab Positivos
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HIPOTIROIDISMO
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO Todas las embarazadas con hipotiroidismo franco deben ser
tratadas con levotiroxina (Level A)
Debido a la falta de estudios aleatorizados no hay suficiente
evidencia que justifique el uso de levotiroxina en mujeres con
HSC y Tab Negativos (Level I)
Mujeres con HSC y Tab positivos deben sen tratadas con
levotiroxina (Level B)
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The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
¿Cuál es el tratamiento optimo para el HF o HSC?
La levotiroxina, es fuertemente recomendado que no se utilizen
preparaciones tiroideas como T3 o extractos de tiroides disecada
(Level A)
¿Cúal es la meta en el tratamiento del HF o HSC?
Normalizar los niveles de TSH hasta el rango establecido para su
trimestre del embarazo (level A)
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The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
CONSIDERACIONES Mujeres con HSC no tratado con embarazo viable deben ser
monitorizadas con laboratorios por si progresan a un HF cada 4
semanas hasta la semana 26 (Level B) y de ahí en adelante cada
semana hasta la semana 32 (level I)
La dosis de levotiroxina no es estatica, recordemos que los
requerimientos de esta hormona varian de acuerdo a la edad
gestacional por lo que el 50 al 85 % de las pacientes tratadas van
a necesitar aumento de la dosis durante el embarazo
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The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
CONSIDERACIONES Si una mujer hipotiroidea se embaraza o desea embarazarse se
debe aumentar la dosis usual en un 25 – 30% para prevenir el
hipotiroidismo y luego seguir con niveles de TSH hasta ajustar su
valor según trimestre del embarazo (Level B)
Pacientes hipotiroideas que desean un embarazo deben ser
preparadas preconcepcionalmente para que inicien un
embarazo con niveles de TSH < 2.5 mIU/L (level A)
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The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPOTIROIDISMO
PUERPERIO La dosis de levotorixina debe ser disminuida al valor usado
antes de la concepción en mujeres conocidas
hipotiroideas y se deben medir niveles de TSH 6 semanas
post parto (Level B)
Un 50% de las pacientes que presentas Tab (Tiroiditis de
Hashimoto) requieren un aumento de la dosis en el
puerperio debio a que desarrollan una disfunción tiroidea autoinmune post parto
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HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROXINEMIA DEL EMBARAZO Niveles normales de TSH con valores de T4 libre por debajo del
percentil 5 -10 del rango de referencia
Problablemente de etiología autoimune
Henrichs et al – En su estudio “Generación R” – Disminución del
puntaje en los test motores - riesgo de 1.5 - 2.0 veces mayor a los
3 años de edad.
No hay datos suficientes para avalar estos resultados por lo que
no esta justificado el tratamiento de esta patologia con
reemplazo hormonal
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EBM – Level CThe American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPERTIROIDISMO / TIROTOXICOSIS
Y EMBARAZO30
HIPERTIROIDISMO
Sindrome clínico caracterizado por hipermetabolismo e
hiperactividad que resulta cuando las concentraciones
sericas de la T4 Libre o T3 Libre son elevadas.
La Enfermedad de Graves es la causa autoinmune más
frecuente en el embarazo y ocurre en 0.1 -1% de los casos.
Puede ser diagnosticado por primera vez en el embarazo o
presentarse como un episodio recurrente en una mujer
conocida hipertiroidea
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HIP
ER
TIRO
IDIS
MO
32
HIPERTIROIDISMO
33
HIPERTIROIDISMO
Causas menos comunes de tirotixicosis no inmume
Bocio toxico multinodular
Adenoma Toxico
Uso no adecuado de levotiroxina (Tirotoxicosis Ficticia)
Causas muy raras de tirotoxicosis en el embarazo
Struma Ovarii
Tiroiditis silente
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HIPERTIROIDISMO
Más frecuente que la enfermedad de graves, la tirotoxicosis
es causada por el “Sindrome de hipertiroidismo gestacional”
Se define como Hipertiroidismo transitorio limitado a la
primera mitad del embarazo caracterizado por valores
elevados de T4 libre y TSH suprimida o indetectable en suero,
en ausencia de marcadores autoinmunes tiroideos.
Es secundario a los elevados niveles de HGC en el embarazo,
asociado a la hiperemesis gravidica y se ve mas frecuentemente en embarazo gemelar, mola hidatiforme, coriocarcinoma.
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HIPERTIROIDISMO
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El diagnostico de hipertiroidismo clínico es confirmado ante la presencia de
De niveles indetectables u suprimidos de TSH y niveles elevados de T4 Libre
Principal DDx
Hipertiroidismo de Graves
Vs Hipertiroidismo Gestacional
Ante una TSH suprimida en el
1º Trimestre (TSH <0.1 mIU/L)
hay que realizar historia
clínica y examen físico –
Medir niveles de T4 Libre – T3
Total- Anticuerpos contra el
receptor de TSH (TRAb)
HIPERTIROIDISMO
¿Cuándo una mujer hipertiroidea debe quedar embarazada?
Al momento de lograr un control de la enfermedad y un estado eutiroideo
TSH(0.03-2.5 mIU/L)
Terapia Ablativa
Cirugía de remoción de tejido tiroideo seguído de una dosis de I131
Drogas Antitiroideas
Propiltiouracilo
(50-300mg/día)
Metimazol (*PP)
(5-15 mg/día)
Carbimazole(10-15 mg/día)
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Propanolol 20-40 mg C/6-8 horas
HIPERTIROIDISMO
38
2-4 Sem
4-6
Sem
Bocio Fetal
TSH y T4 LibreNiveles Normales 0.73 a 1.95 ng/dl
Hipotiroidismo Fetal
EBM – Level BThe American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPERTIROIDISMO
TIROIDECTOMÍA
Indicada solo en
pacientes alergicas a
las drogas AT, poca
adherencia, altas dosis
de medicamentos
El 2º Trimestre es el
momento ideal para
realizar la cirugía
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EBM – Level AThe American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPERTIROIDISMO
Seguimiento a la paciente con
Enfermedad de Graves
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Medir niveles de TRab 20-24 Sem
Debe disminuir luego de las 20 sem
Prevalencia de 1-5% de Hipertiroidismo Fetal y Neonatal EBM – Level B
The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
HIPERTIROIDISMO
Mujeres con pobre control
del hipertiroidismo y/o
niveles altos de TRab son
candidatas a seguimiento
seriado de usg fetal
FCF
Crecimiento Fetal
ILA
Bocio Fetal
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EBM – Level IThe American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease
During Pregnancy and Postpartum
TIROIDITIS POSTPARTO
10-20%
EUTIROIDEAS
1º Trimestre
Tiroiditis PostParto en
mujeres con enfermedad
de Hashimoto coexistente
que fueron eutorideas
antes del embarazo
33-50%
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TIROIDITIS POSTPARTO
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Propanolol
Metimazol
TIROIDITIS POSTPARTO
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TIROIDITIS POSTPARTO
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SUPLEMENTOS DE YODO
Y EMBARAZO46
RECOMENDACIONES
Se recomienda una ingesta diaria de 250μg/día para todas las mujeres que planeen embarazarse, esten embarazadas o lactando.
Para lograr esta meta se deben suplementar 150 μg/día a parte de la dieta y se recomienda que sea en forma de yodo potasico que presenta una mejor absorción
Suplementos con valores de 500-1100 μg/día deben evitarse por el riesgo de hipotiroidismo fetal.
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NODULO TIROIDEO
Y EMBARAZO48
NODULO TIROIDEO
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BIBLIOGRAFIA
WILLIAMS ENDOCRINOLOGÏA. 12ed. Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders DOMENICO SALVATORE • TERRY F. DAVIES • MARTIN-JEAN SCHLUMBERGER • IAN D. HAY • P. REED LARSEN
Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. THYROID PREGNANCY AND FETAL DEVELOPMENT Volume 21, Number 10, 2011
HARRISON, Manual de Endocrinología. 2ed. DISORDERS OF THE THYROID GLAND. Capitulo 4.
ACOG. Boletin Practico Número 37. Thyroid Disease in Pregnancy. Agosto2002. Reafirmado 2013
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