enfermedades autoinmunes (1)
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Enfermedades Autoinmunes
Dr. Luis Alberto Cepedas
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Autoinmunidad
• Es una repuestas inmune, de tipo celular o
humoral, contra antígenos propios que en
condiciones filológicas cumple funciones de
regulación, limpieza y defensa.
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Enfermedad autoinmunes
• Se originan cuando algunas de la células del
sistema inmune rompen la tolerancia hacia lo
propio y generan un proceso inflamatorio.
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Clasificación de (EAI)
• Desde el punto de vista clínico se clasifican:
– Sistémica: artritis reumatoide o lupus
eritematoso sistémico.
– Órgano especifica: diabetes autoinmune o
esclerosis múltiple e hipertiroidismo.
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LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
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• Se caracteriza por un proceso inflamatorio
crónico y daño en diferentes órganos y
sistemas debido a producción de diferentes
auto-Ac, deposito de complejos inmunes y
activación del sistema del complemento.
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Epidemiología
• La prevalencia fluctúa entre 14 y 50 por cien
mil caucásicos y hasta 200 en individuos de
origen africano.
• Afecta sobre todo al genero femenino, con
una relación mujer/hombre de 9 a 1.
• La mayor incidencia se da entre la segunda y
quinta década de la vida.
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ETIOLOGIA
• Factores Genéticos
• Factores ambientales
• Factores hormonales
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Factores genéticos
• Las personas de primer grado de
consanguinidad tiene una frecuencia mas alta
de la desarrollar la enfermedad.
• Los familiares de los enfermos de LES
pueden sufrir otras EAI, como anemia
hemolítica, tiroiditis autoinmune y artritis
reumatoide.
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Factores Ambientales
• Físico-químicos: La exposición a la luz
ultravioleta, especialmente la b, altera las
características química del DNA, haciéndolo
inmunogénico.
• Agentes infecciosos: Se sospecha que varios
virus como factores exacerbadores, debido a su
capacidad de activar a los LB, o a la liberación de
autoantígenos luego del daño tisular que causan.
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• Estrógenos: La mayor incidencia de la
enfermedad en mujeres y el hecho de que el
uso de terapia de reemplazo hormonal y de
las píldoras anticonceptivas se asocia con un
incremento en el riesgo de desarrollar LES.
• Medicamentos: Varios medicamentos
inducen en las personas susceptibles, un
cuadro de lupus.
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Factores que pueden participar en la patogénesis del LES
Ambientales
Tabaquismo
Luz ultravioleta
Agentes infecciosos
Varios virus
DNA bacteriano
Fármacos
Procainamida
Hidralazina
Clopromazina
Isoniazida
Fenitoína
Penicilamina
Hormonas
Estrógenos
Anticonceptivos
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INMUNOPATOLOGIA
• La enfermedad compromete todos los
mecanismos claves de la repuesta inmune.
• Inmunidad innata
– Los mecanismos básicos son la producción
anormal de IFN-α y el desarrollo de vasculitis,
anormalidades debidas a alteraciones de los genes
IRF5 e ITGAM.
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• Inmunidad adquirida
– Trastornos de los linfocitos: su numero total en
sangre periférica puede estar disminuido, debido
a la presencia de Ac antilinfocítico, la
presentación de auto-Ag por las DC y LB
estimula a los LT a secretar citoquinas como IL-
2, IL-6, IL-10, IL-12 y TNF-α, que induce a los
LB a producir auto-Ac de diferentes tipos.
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– Estos forman complejos inmunes que se
precipitan en piel, riñones y otros órganos y
activan el complemento produciendo daño
tisular.
– La activación de los LB es una característica del
LES.
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• Trastornos en la regulación inmune
– La depuración de los complejos inmunes por las células fagocíticas se encuentran alterada en el LES por anormalidad en los receptores para inmunoglobulinas.
– Hay una fagocitosis disminuida de cuerpos apoptoticos.
– Hay alteración en el control de los LB por parte de los LTreg y de las NK.
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• Citoquinas
– El INF-α juega un papel preponderante.
– Su producción se incrementa por complejos
inmunes captados por la DC, que activan algunos
los TLR 7 y 9 e induce la conversión de LT CD4,
CD8 en células autorreactivas.
– Las DC así activada producen además IL-6 que
inducen en los LB la producción de auto-Ac.
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• Defectos cualitativos y cuantitativos de
proteínas del complemento.
– Personas con deficiencias homocigóticas de C2,
C4 o C1q padecen un lupus grave, que suele
manifestarse en una edad temprana.
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• Producción de auto-Ac:
– El principal trastorno inmunológico es la producción
de auto-Ac dirigidos contra una variedad de
moléculas encontradas en el núcleo, citoplasma o
membrana de diferentes células, así como contra
moléculas solubles y factores de la coagulación.
– Los Ac antinucleares (ANA), son los mas
característicos y están presentes en el 95% de los
pacientes.
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Anti-DNA• 70% al 80% de los pacientes, son los mas específicos
y mas patogénicos a nivel de piel y riñón.
Ac antinucleosoma
• Los núcleosomas son conjuntos de residuos nucleares ricos en histonas.
• 60 a 90% de los pacientes LES y en el 100% de los casos de LES inducido por medicamentos.
Ac-anti-Ro
• Ro son complejos rubonucleoproteicos.
• Estos Ac se presentan en el 40% de los casos. Pasan la placenta y son responsables de trastornos de conducción cardiaca en el feto y neonato.
Acs-anti-Sm • Es un grupo de moleculas de RNA ricas en uridina.
Participan en la patología renal.
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Ac-anti C1q• Activan el complemento en los complejos inmunes
precipitados en el riñón.
Ac anti α-Actinina
• Es una proteína necesaria para el adecuado funcionamiento de los podocitos de los glomérulos renales.
Ac-antifosfolipidicos.
• Son responsables de alteraciones en el endotelio vascular que conducen a trombosis. En el embarazo producen abortos y trastornos placentarios.
Ac-contra el citoplasma del
neutrofilo(ANCA)
• El 16 % de los pacientes con LES, y se asocian con algunas manifestaciones clínicas como serositis , trombosis venosa y artritis
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• Alteraciones del sistema de complemento
– Los niveles bajos del complemento son indicativos de actividad de la enfermedad, en particular a nivel de riñón.
• Alteraciones inmuno-endocrinológicas
– El LES es una enfermedad que afecta sobre todo a las mujeres. El comienzo de la enfermedad ante de la pubertad y luego de la menopausia es poco común.
– Los hombres con síndrome de klinefelter, son mas propensos a padecer de LES.
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PATOLOGIA
• Los principales hallazgos incluyen inflamación y anormalidades de los vasos sanguíneos por vasculopatía oclusiva, vasculitis y depósitos de complejos inmunes.
• Uno de los órganos mas afectados es el riñón, en donde característicamente se observa inflamación, proliferación celular, anormalidades en la membrana basal y depósitos de complejos inmunes.
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MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Es una enfermedad multisistemica, caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que varían en frecuencia de aparición y severidad entre pacientes.
• El compromiso puede ir desde condiciones tan severas que ponen riesgo la vida como la nefritis o el compromiso neurológico, hasta trastornos menos severos que comprometen la piel o las articulaciones.
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• Compromiso mas común es articular,
encontrado en 83% de los pacientes.
• Compromiso hematológico en 75%.
• Compromiso renal entre 35 y 60% de los
casos.
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Compromiso Cutáneo
• Ocurre en un 70% de los pacientes.
• Estas lesiones se pueden dividir
– Especificas: eritema malar, lupus discoide
– No especificas de la enfermedad: vasculitis,
alopecia.
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Músculoesqueléticas
• Cerca del 80% de los pacientes padece algún compromiso en este sistema.
• La artritis lupica puede simular una artritis reumatoide en su fase inicial pero no causa erosiones óseas ni deformidades.
• Otros síntomas osteomusculares son fibromialgia(20% de los casos) y necrosis avascular de la cabeza femoral y humeral, que puede ser secundaria a la enfermedad de base o al manejo con corticosteroides.
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Cardiopulmonares
• Hasta un tercio de los pacientes se puede
presentar pericarditis, miocarditis,
endocarditis, enfermedad valvular, arritmias,
lesiones ateromatosas, todas ellas causantes
de importante morbimortalidad.
• La lesión mas característica es la endocarditis
verrugosa atípica o de Libman-Sacks.
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• La manifestaciones pulmonares mas
frecuente es la pleuritis y derrame pleural, que
ocurren hasta en un 40% de los pacientes.
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Renales
• En población latinoamérica la nefritis lupica se
observa en aproximadamente la mitad de los
pacientes con LES, diferente a las poblaciones
europeas, con un compromiso menor (30%).
• La nefritis tiende a presentarse principalmente
durante los primero dos años de la enfermedad.
• En un 5% de los casos en la primera
manifestación de la enfermedad.
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Neuropsiquiatricas
• Son variadas, desde un alteración leve
alteración cognoscitiva o del estado de animo
hasta cuadro graves de psicosis, convulsiones,
encefalopatía, meningitis aséptica (asociada
con el uso de medicamentos como
azatioprina o algunos AINES), corea y
cefalea.
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Alteraciones hematológica
• Mas del 50% de los pacientes sufren de
anemia.
• 5 % de tipo hemolítica y pueden asociarse a
trombocitopenia autoinmune (síndrome de
Evans).
• Es frecuente linfopenia, asociada a la
actividad de la enfermedad, y neutropenia.
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Gastrointestinales
• El tracto gastrointestinal se puede afectar
desde la boca hasta el colon.
• Hasta el 50% de los pacientes tienen alguna
manifestación gastrointestinal durante el
curso de su enfermedad. La mas comunes
son las ulceras orales, nauseas, vómitos y
dolor abdominal.
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Lupus Neonatal
• Es una enfermedad autoinmune
desencadenada por el paso transplacentaria de
Ac en la circulación fetal entre semanas de 18
y 24 de gestación.
• Estos son anti-Ro y anti-La y son
responsables de bloqueo cardiaco congénito,
debido al daño causado en el sistema de
conducción cardiaca.
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• Un 60% de estos niños requieren como manejo
un marcapaso y cerca de la tercera parte mueren.
• Otra manifestaciones asociadas al LES Neonatal
son manifestaciones cutáneas, colestasis y
citopenias.
• Estas manifestaciones no cardiacas son
transitorias y se resuelven aproximadamente a
los 6 meses de vida.
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Lupus inducido por Medicamentos
• Aproximadamente 100 fármacos diferentes se
han asociado con el desarrollo de lupus.
• Para el diagnostico de esta entidad es
importante esclarecer que las manifestaciones
y el perfil auto-Ac se presenta luego de la
exposición al medicamento y que se resuelvan
una vez se suspende.
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Embarazo y LES
• El Incremento en la producción de estrógeno
y prolactina ocasiona una exacerbación en los
síntomas de la enfermedad. También se
incrementa en la morbilidad fetal como
nacimiento a pretérmino, mayor incidencia de
la preclamsia, y ruptura prematura de
membranas.
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• Estas pacientes deben ser vigilados
continuamente durante el embarazo con el fin
de determinar la presencia de anticuerpos
anti-Ro y anti-La que aumenten el riesgo para
el lupus neonatal.
• Los anticuerpos antifosfolipidicos están
asociados a un riesgo importante de
morbimortalidad fetal.
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DIAGNOSTICO
• Se requiere considerar, además de la historia
familiar, de los signos y síntomas clínicos, y
de los antecedentes de exposición a fármacos
o tóxicos las diferentes pruebas ya
mencionadas.
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Criterios para el Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico
CRITERIO DEFINICIÓN
1. Rash Malar Eritema fijo, plano, sobre eminencias malares. Tiende a evitar pliegues
nasogenianos.
2. Rash Discoide Parches eritematosos con descamación y obstrucción folicular. En
lesiones antiguas pueden aparecer cicatrices atróficas.
3. Fotosensibilidad Rash cutáneo como respuesta a exposición al Sol.
4. Ulceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, no dolorosa.
5. Artritis Artritis no erosiva, unilateral, que incluya 2 o más articulaciones
periféricas, caracterizada por aumento de sensibilidad, inflamación o
derrame.
6. Pleuritis o Pericarditis - Pleuritis – Historia de dolor pleurítico o roce identificado por el
médico o evidencia de Derrame Pleural.
- Pericarditis – Documentada por electrocardiograma o evidencia de
derrame pericárdico.
7. Alteraciones Renales - Proteinuria persistente >0.5gr/día
- Sedimento urinario con o sin presencia de Cilindros hemáticos.
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Criterios para el Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico
CRITERIO DEFINICIÓN
8. Alteraciones
Neurológicas
- Convulsiones o Psicosis. En ausencia de tratamientos farmacológicos o
alteraciones metabólicas (Uremia, cetoacidosis, Desequilibrio electrolítico)
9. Alteraciones
Hematológicas
- Anemia Hemolítica con reticulocitosis
- Leucopenia < 1,500/mm3 en 2 o mas ocasiones
- Trombocitopenia < 100,000 mm3 en ausencia de fármacos.
10. Alteraciones
Inmunológicas
- Anti-DNA positivos con títulos anormales
- Anti-Sm positivos
- Anticuerpos antifosfolípidos positivos en presencia de:
•Niveles séricos anormales de Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM
•Anticoagulante Lúpico positivo
•Pruebas Treponémicas Negativas
11. Anticuerpos
Antinucleares Positivos
Títulos anormales de Anticuerpos Antinucleares por técnicas de
Inmunofluorescencia, en ausencia de Fármacos.