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Enfermedades Autoinmunes en el Embarazo
Gina Paucar EspinalMIR Ginecología y ObstetriciaCHUA- 2012
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Éxito de la gestación:
- Cambios inmunológicos (Tolerancia)- Actividad de la enfermedad.- Anticuerpos circulantes. - Gravedad.- Tratamiento.
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Enfermedades autoinmunes y efectos fetalesEnfermedad Aborto Muerte fetal Parto pretérmino RCIU/PEG
LES ++ ++ +++ ++
APS +++ +++ +++ ++
Síndrome de Sjogren + + - +
Esclerosis sistémica + + ++ ++
Artritis reumatoide, otros.
- - + ++
Vasculitis:-A.takayasu-PAN-GW-Sd Churg Straus.-PSH.-Sd Behcet
++++++++-
+++++++-
+++++++++++-
++NANANA+-
Miositis inflamatoria ++ +++ ++ ++
(+++ muy alto riesgo), (++ alto riesgo), (+ bajo riesgo), (- no diferencia ),( NA no datos disponibles
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Se puede decir…
Alto riesgo Bajo riesgo
-
Síndrome antifosfolípido.-
Lupus eritematoso sistémico
-
Vasculitis.
-
Artritis reumatoide -
Espondiloartropatias
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Lupus eritematoso sistémico y embarazo
Enfermedad Embarazo- # brotes?- Exacerbaciones más graves?- Cuando?
Aumenta incidencia:Preeclampsia.Perdida fetalPrematuriradRCIU
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IMPORTANTE:BROTE NEFRITIS LUPICA
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Nefritis Lúpica
Activa Preeclampsia
Hipertension < 20 sem > 20 sem
Proteinuria ≥
300mg/dl ≥300mg/dl
Sedimento urinario Activa Inactiva
Acido úrico ≤
de 5.5mg/dl > 5.5mg/dl
Anti
-DNA creciente Estable o negativo
Ca
urico
de 24h ≥195mg/dl < 195mg/dl
complemento ≥
25% bajo Normal
FMS like
tirosin kinasa
1
Normal Elevado
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Manejo y monitorización del LES en el embarazo
Mujer con LES en Edad reproductiva
No desea embarazo
¿Embarazo?
Terminación electiva Consejo planificación familiar
Desea embarazo
Si No
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Valoración de riesgos y asesoramiento:-Delinear complicaciones del embarazo anterior-Actividad de la enfermedad y compromiso de órganos-Ajuste de medicación.-Anti- Ro/ La, aPL
Alto riesgo Obstétrico Bajo riesgo obstétrico
Desea embarazo
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Contraindicar embarazo si:- Enfermedad pulmonar severa CVF< 1l.- Fallo cardiaco.- Insuf renal creat > 2,8- HTP PASp > 50mmHg
- Eclampsia severa anterior.- Nefritis lupica activa o ACV.- Hist de exacerbacion dentro de 6
meses anteriores
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-Nefritis Lupica Activa o reciente exacerbación severa
-Ac antifosfolipido con perdida fetal o trombosis.
-Anti Ro/ La o historia de Lupus Neonatal
-Estable.-Baja actividad.-No daño de órganos
Manejo por el equipo obstétrico
Alto riesgo Obstétrico Bajo riesgo obstétrico
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Alto riesgo Obstétrico
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Tipo de monitorización
Momento durante la gestación
Pruebas
Visita clínica obstétrica
Concepción-20sem:mensual20-28sem: c/ 2s28s-parto
Visita estandar
prenatalVisita y lab
estnd
Valoración de Sx
y sint
de LESVisita reumatologo mensual Evaluación clínica
laboratorio inicial Hemograma, Bq, Ac
urico, urianalisis,prot
24h,
complemento,Ac
DNAds, AcRo,La, aPL,
ecografia 7-13sem16-20sem20……c/4sem
LCRAnatomia
fetal
Crecimiento fetal y LATest de vigilancia fetal
26-28 sem
y luego c/ sem MNE: 28semPerfil Biofisico: 26semDoppler: 26sem
Ecocardiografia fetal
16 sem
y c/ sem Evaluación de Bloqueo cardiaco
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Si ac anti Ro/la Si Ac antifosfolipido
Ecocradiografia fetal:Desde las 16 sem hasta el parto
Aspirina más HBPM Aspirina
Previa trombosis o perdida fetal
Si No
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Sindrome Antifosfolipido y embarazo
Trombosis venosa y arterial + morbilidad obstétrica
En presencia de Ac Antifosolípido(aPL)
Los aPL
son:-
Anticoagulate
Lúpico.
-
Anticardiolipina.-
Anti
b2-
glicoproteina1
Morbilidad obstétrica:-
Muerte fetal anteparto.
-
abortos de repetición.-
CIR o preeclampsia
severa precoces.
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Clínica del síndrome antifosfolípido
FrecuenteFrecuente: > 20%> 20%-- tromboembolismotromboembolismo venoso.venoso.-- trombocitopenia.trombocitopenia.-- Abortos o perdida fetal.Abortos o perdida fetal.-- ACVACV-- AIT.AIT.-- MigraMigrañña.a.-- LivedoLivedo ReticularisReticularis
Menos común: 10: 10--20% 20% --Enfermedad Enfermedad vavularvavular
cardiaca.cardiaca.-- PreeclampsiaPreeclampsia o eclampsia.o eclampsia.-- Parto prematuro.Parto prematuro.--Anemia Anemia hemoliticahemolitica--EnfemedadEnfemedad arterial coronariaarterial coronaria
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Síndrome Antifosfolípido y embarazo
Enfermedad EmbarazoPuede aumentar el riesgo de trombosis.
Aborto tempranoMuerte fetal (compl
+ frecuente)
Preeclampsia
temprana.RCIUDPPParto prematuro
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Manejo y monitoreo del síndrome antifosfolípido en el embarazo
Posponer el embarazo:HTA no controladaReciente evento trombótico especialmente un ACV.
Desaconsejar el embarazo:HTP severa.trombosis repetida a pesar de tto.no fetos vivos a pesar de tto
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Mujer con sospecha síndrome antifosfolípido
aPL a títulos bajos y pérdida gestacional recurrente:Observación estricta o AAS a bajas dosis durante la gestación
aPL positivos sin clínica:HBPM profiláctica en gestación y puerperio. Títulos bajos de aPL sin clínica:abstención terapéutica o AAS a bajas dosis.
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Objetivo del tratamiento
Supervivencia embrionaria y fetalIdentificación precoz de insuficiencia placentariaPrevención de la trombosis
Consejo preconcepcionalManejo durante la gestación
Mujer con síndrome antifosfolípido
A) revisar el riesgo del embarazo ( abortos,muerte fetal,preeclampsia,RCIU,insuficiencia uteroplacentaria, y parto pretérmino).B) Evaluar la seguridad del DX, confirmar la presencia de anticuerpos antifosfolípido si necesario.
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1.Estrecha observación de HTA, Proteinuria
2. Ecografías seriadas evaluando el crecimientofetal y LA
3. Doppler de Arteria uterina y umbilical después de las 20 sem para valorar el riesgo de Preclampsia,RCIU, Insuficiencia placentaria( Alto VPN)4.-MNE: iniciando a las 32 sem o antes sisospecha de Insuficiencia Placentaria
Vigilancia embrionaria y fetal Identificación precoz de insuficiencia placentaria Prevención de la trombosis
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Prevención de la trombosis
APS sin antec de trombosis:AAS+ HBPM profilactica
APS con antec de trombosis:AAS+ HBPM terapeutica
Hist de fracaso reproductivo a pesar de tto estandar:
AAS+ HBPM terapeutica+ IG
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Indicaciones de corticoides:
- Trombopenia.- Brote de anemia hemolítica.- Brote de LES en pacientes con APS
asociado.- Síndrome antifosfolípido catastrófico.
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Artritis Reumatoide y embarazo
Es frecuente la mejoría de síntomas durante la gestación (Hench 1938). Los mecanismo permanecen aun por definirse.
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Mecanismos potenciales de mejoría clínica de la Artritis Reumatoide en el embarazo
- Aumento de estrógenos y progesterona- Efecto combinado del aumento de cortisol,estrógeno y vitamina D han sido implicados en labajada de citocinas proinflamatorias, IL 12 y FNT-α.- Incremento de la galactosilacion de IgG secorrelaciona con la remisión de la enfermedad (FR).- hCG juega un papel importante en la modulacióninmunológica.
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Hipótesis sobre brotes de Artritis Reumatoide en el postparto
-El brote posparto ha sido relacionado con una subida de prolactina. La prolactina tiene efecto inmunomodulador.
-Es controversial si la lactancia materna afecta la exacerbación de la AR, varios estudios observan un efecto protector de la lactancia sobre un riesgo futuro de padecer AR.
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Artritis Reumatoide y embarazo
Enfermedad EmbarazoMejoría dolorMejoría de la inflamaciónDisminución de brotesMayor riesgo de brotes después del parto.
Riesgo bajo de aborto.RCIU/PEG.
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Manejo y monitoreo de la Artritis reumatoide en el embarazo
El periodo mas crítico es el previo a embarazarse. En este periodo deben ser detenidos los fármacos con potencial teratogénico.
Objetivo deltratamiento
preservar la baja actividadde la enfermedad
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Fármacos
Fármaco FDA Recomendaciones clínicas
AINES (AR) B Primera parte del
embarazoC >30sem riesgo incrementado de cierre prematuro del ductus
arterioso.CSs
(AR) No fluorados (prednisona
B Riesgo bajo de paladar hedido. Uso en brote severo de AR .Metilprednisolona)
Fluorados (betametasona, DXM)
C El uso durante el I trim
esta asociado a un riesgo incrementado de paladar hedido, de insuficiencia adrenal. Uso solo si
se intenta tratar al feto.
DMARDS SSZ (AR) B No incrementa el riesgo de malformaciones congénitas
Combinar con suplementos de folatosAZA (AR. LES) C,D
Se puede continuar para mantener la remisión durante el embarazo. Puede estar asociado a RCIU.
MTX (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 3-6 meses antes del embarazoLEF (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 2 años antes del embarazo , o
usar colestiramina
como lavado hasta conseguir niveles en plasma<0.002ug/ml en 2 medidas separadas por lo menos en 2 semanas
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Fármaco FDA Recomendaciones clínicas
AntimaláricosHCQ (AR, LES) C Segura en dosis de tto
para LES, es compatible con el embarazo. Continuar para prevenir brote lúpicoMayor riesgo de retinopatía y ototoxicidad
con cloroquina
que HCQBiológicos Anti-TNF (AR) B Los anticuerpos Anti
TNF no se transfieren al embrión/ feto en el primer
trimestre de la gestación.Abatacept
(AR) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem
antes del embarazo.
Rituximab
(AR, LES) C Depleción reversible de linfocitos B o linfopenia
en los neonatosLarga
vida media. Suspender 1 año antes de la gestación.Tocilizumab
(AR. LES) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem
antes del embarazo.
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Fármaco FDA Recomendaciones clínicasInmunoglobulina C Estudios no han revelado riesgos sobre el feto. Se puede usar para intravenosa (SM, SAP ) ciertas manifestaciones de LESWarfarina X Contraindicado, teratogénico, cambiar a heparina antes de concepciónBifosfonatos C Cruzan la placenta, efectos en el feto desconocido, suspender antes de la
concepción.Ciclofosfamida D Uso en el 1º
trimestre se asocia con malformaciones fetales y aborto, uso enel 2º
y 3º
trimestre se asocia a RCIU, daño en el desarrollo neurológico, supresión hematopoyética. Usar sólo si la vida de la madre está
en riesgo y no otras opciones.
Ciclosporina C No incremento del riesgo de malformaciones hematopoyéticas, puede estar asociado con un incremento de parto pretérmino, usado frecuentemente en mujeres embarazadas con órganos transplantados. Talvez puede usarse en eltratamiento del Lupus.
Micofenonalto
mofetilo
D Contraindicado. Aumenta el riesgo de malformaciones (dismorfia
facial y oidos)
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Conclusiones
El consejo materno es el punto clave
Para en buen resultado materno fetal se requiere:- Tiempo óptimo- Retirada de fármacos tóxicos.- Estudio completo de autoanticuerpos .- Evaluar adecuadamente el riesgo obstétrico.- Monitorización estrecha si alto riesgo - Prevención de complicaciones
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Finalmente….
Que las mujeres con enfermedades autoinmunes (LES y APS) lleguen a ser madres…es un gran logro de un equipo multidisciplinar!!!!!
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GRACIAS