enfermedades con limtacion del flujo aereo

DRA. EDDA LEONOR VELASQUEZ DE CORTEZ R2 DE NEUMOLOGIA

ENFERMEDADES BRONCOPULMONARESCON LIMITACION CRONICA AL FLUJO DE AIRE

Dentro de este grupo se incluye una patología broncopulmonar variada que tiene en común el provocar una limitación crónica al flujo aéreo espiratorio.

ENFERMEDADES CON LIMITACION CRONICA AL FLUJO AEREO

BRONCOLOGIA CASTELLA

Asma.

Bronquitis crónica.

Enfisema.

Bronquiectasias.


OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS.

DISMINUCION DE LA FUERZA DE RETRACCION. ELASTICA

COMBINACIONA DE AMBOS FACTORES.

MECANISMO DE LIMITACION AL FLUJO AEREO


ENFERMEDADES CON LIMITACION CRONICA AL FLUJO AEREO

Por sí mismas, estas enfermedades no son indicación de broncoscopía.

Pero, debido a su alta incidencia, es muy frecuente su presencia en los enfermos en los que se practican las técnicas broncologicas.


DEFINICIONAfección inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que muchas células y elementos celulares tienen un papel importante.

En individuos susceptibles, la inflamación crónica está asociada con una hiperrespuesta en la vía aérea que conlleva a episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire, opresión torácica, y tos.

Estos episodios están usualmente asociados con una obstrucción del flujo aéreo diseminada pero variable, que es frecuentemente reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento.

LAS LESIONES ANATOMOPATOLÓGICASCLÁSICAS DESCRITAS EN ASMA

Broncoespasmo.

Hipersecreción mucosa.

Aumento del grosor de la pared bronquial.


ASMATambién se suele encontrar:

Aumento de las glándulas de la submucosa.Existencia de tapones mucosos es constante en el asma grave.Descamación del epitelio bronquial con metaplasia escamosa.Aumento del grosor de la membrana basal.Infiltrados eosinófilos.Aéreas de atelectasia.


ASMAEstudio funcional respiratorio demuestra un patrón obstructivo reversible a la administración de broncodilatadores.

En las fases de intervalo libre de obstrucción es fácil poner de manifiesto una hiperreactividad bronquial.

El episodio de crisis suele ir acompañado de hipoxia con hipocapnia.

En una crisis asmática grave hay hipoventilación alveolar.


En el asma la mucosa bronquial es pálida y su grosor esta aumentado.

BRONCOSCOPIA EN LA INVESTIGACION DE ASMA

Las primeras referencias públicadas sobre estudios de células y secreciones del aparato respiratorio obtenidas por broncoscopía en voluntarios sanos se remotan a más de 30 años, con las publicaciones de Reynolds.

La observación por parte de Sahn de graves complicaciones asociadas a la realización de fibrobroncoscopía en pacientes asmáticos llevo a esté a recomendar la limitación al máximo de su uso en pacientes con hiperreactividad bronquial.

BRONCOSCOPIA PARA CLINICOS Y NEUMOLOGOS

Fue necesario el trascurso de muchos estudios endoscópicos que permitieran valorar más adecuadamente la seguridad del método para que, 10 años después, se iniciaran estos estudios en pacientes asmáticos.

Desde entonces la broncoscopía a contribuido enormemente al conocimiento de la patógenia del asma, aportando datos fundamentales en el establecimiento de los mecanismos inflamatorios involucrados, así como sobre los mecanismos de acción de las drogas conocidas y en experimentación.


INDICACIONES EN LA INVESTIGACION DE ASMA

La broncoscopía permite obtener una importante cantidad de información proveniente de diferentes áreas y compartimientos broncopulmonares.

Por medio de la obtención de células, fluidos y muestras de tejido, se puede estudiar la morfología, histología, bioquímica, inmunología y la biología molecular.

Estudio de la fisiología local de la vía aérea, de la microcirculación, de las funciones del epitelio bronquial.


SEGURIDAD DE LA BRONCOSCOPIA EN PX ASMATICOS

Numerosas publicaciones han dado cuenta de que la broncoscopía con BAL , biopsias bronquiales y transbronquiales pueden efectuarse con seguridad en px asmáticos; sin embargo, los riesgos potenciales nos obligan a cumplir con todas las precauciones recomendadas.


NORMAS PARA LA REALIZACION DE FBB EN ASMA

VEF1 > 60% : los de FEV1< del 60% son considerados de mayor riesgo.

Premedicación con atropina y broncodilatación previa : hace más seguro el procedimiento y debería ser aplicada salvo que el protocolo en marcha las contraindique.

Anestesia tópica con lidocaína : puede ser un factor que aumente el riesgo, por lo que se ha sugerido una dosis máxima de 9 mg/Kg de lidocaina.


BAL : es mejor tolerado si se efectúa con solución fisiológica a temperatura corporal, incluso los volumenes recuperados son mayores y siempre debe de administrarse oxígeno suplementario para realizarlo.

Biopsias bronquiales : pueden ser tomadas con seguridad, pero no se dispone hasta ahora de una estandarización del sitio ni de la cantidad de muestras que pueden y deben ser obtenidas; la mayoría de los investigadores coinciden en tomar hasta 6 biopsias.

Historia clinica cuidadosa : con especial énfasis en la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, la variabilidad de los valores del FEV1, medicación en uso.


Espirometría y oximetría de pulso deben realizarse previo a la broncoscopía y oximetría durante el procedimiento.

Pruebas de coagulación (TP, TPT y plaquetas).

Disponibilidad de monitor y equipo de reanimación.

Tener acceso venoso.

Chequeo clínico al finalizar el procedimiento y el paciente debe retirarse con instrucciones claras sobre los signos y síntomas de alarma.


BRONQUITIS CRONICA

Se define en términos clínicos y epidemiológicos como la presencia de tos y expectoración la mayoría de los días durante 3 o más meses al año por 2 o más años consecutivos, siempre y cuando no sea producida por ninguna otra enfermedad específica.

DEFINICION

RESTREPO

Dentro de este concepto se han incluido 3 categorías:

Bronquitis crónica simple, con expectoración mucosa.

Bronquitis crónica mucopurulenta, con expectoración continua o intermitente purulenta.

Bronquitis crónica obstructiva, en la que además de la hipersecreción hay una limitación al flujo aéreo.

BRONQUITIS CRONICA


En los enfermos incluidos en esta definición se encuentra 3 sustratos fisiopatológicos distintos:

a) Hipersecreción mucosa, con alteraciones importantes en las estructuras secretorias, especialmente en los grandes bronquios.

b) Flacidez de la pared bronquios de mediano calibre (comprendidos entre los bronquios segmentarios y las vías aéreas pequeñas).

c) Lesiones estructurales diversas en las pequeña vías aéreas.

BRONQUITIS CRONICA


Probablemente la hipersecreción mucosa y la enfermedad de las pequeñas vías aéreas sean 2 procesos independientes con un factor etiológico común: los irritantes atmosféricos, en especial el tabaco.

Las lesiones anatomopatológicas de la bronquitis crónica han sido ampliamente estudiadas.

BRONQUITIS CRONICA


En los grandes bronquios, la lesión esencial es la hiperplasia e hipertrofia de las glándulas de la submucosa, con aumento de sus canales excretores que forman verdaderas fosas en la luz bronquial.

Este aumento glandular fue inicialmente medido por Reíd con su clásico índice, consistente en dividir el espesor máximo glandular por el espesor de la pared bronquial.

En la bronquitis crónica, este índice debería ser superior a 0.4, es decir que la glándula ocuparía la mitad o más del espesor de la pared.

BRONQUITIS CRONICA


•La metaplasia del epitelio superficial.

•Descamación epitelial y grados variables de infiltración celular.

•Hipervascularización y edema.

•A veces se encuentra un aumento del musculo liso, pero suele tratarse de enfermos que presentan episodios de broncoespasmo.


OTRAS LESIONES DESCRITAS EN LOS GRANDES BRONQUIOS DEL BRONQUÍTICO CRÓNICO SON:

Endoscópicamente es frecuente observar colapsos espiratorios

importantes de bronquios subsegmentarios durante la

espiración forzada

ENFISEMA

DEFINICION

Dilatación de los espacios aéreos distales al bronquíolo terminal con destrucción de sus paredes.

Este es un diagnóstico patológico.

Desde el punto de vista patogenético como estructural, se pueden distinguir varios tipos de enfisema.


ENFISEMA CENTROACINAREn el que la destrucción y dilatación afecta exclusivamente los bronquíolos respiratorios, es decir, la porción proximal, central del acino.

Tiene una localización predominante en los lóbulos superiores.

Es el tipo de enfisema que suele acompañar al bronquítico crónico.

En su génesis intervendría principalmente la contaminación atmosférica.

Las partículas aerosolizadas en el aire atmosférico tienden a depositarse en los bronquíolos respiratorios donde provocan inflamación de la pared y debilitamiento de sus estructuras.


ENFISEMA PANACINAREn el que la dilatación y destrucción afecta a todas las estructuras del acino, bronquíolos respiratorios, conductos, sacos alveolares y alveolos.

Su localización predominantemente es lóbulos inferiores.

Corresponde al enfisema llamado esencial o el que suele acompañar al déficit de alfa1-antitripsina.

En su génesis el factor principal seria la acción de las proteasas leucocitarias, su preferente localización en las zonas inferiores se explicaría por el mayor flujo sanguíneo en ellas.


ENFISEMA PARASEPTALAfecta especialmente las estructuras distales del acino, conductos y sacos alveolares, en los bordes del lobulillo y del acino.

Más frecuente en lóbulos superiores y sería la causa más frecuente del neumotórax espontáneo del joven.


ENFISEMA IRREGULAR

En el que las estructuras del acino están alteradas de forma irregular.

Es el tipo de enfisema que suele acompañar los procesos cicatrizales pulmonares.


Las lesiones puramente enfisematosas del acino suelen coexistir con alteraciones en las pequeñas vías aéreas, en parte quizá propias de una bronquitis crónica asociada o en parte secundaria a la afectación de las estructuras elásticas pulmonares.

Pueden encontrarse disminución del calibre, irregularidades, exceso de moco y disminución en el numero de ramificaciones bronquiolares.

Funcionalmente, el enfisema va acompañado de una limitación crónica al flujo aéreo con hiperinsuflación.


La distinción clínica clásica entre asma, bronquitis crónica y enfisema puede ser causa de confusión conceptual.

Un mismo término representa trastornos estructurales y funcionales muy distintos; al contrario un mismo defecto, por ej el broncoespasmo o la hipersecreción, puede estar presente en el asma, la bronquitis y el enfisema.

Asimismo el concepto de obstrución suele aplicarse a enfermos con vías aéreas perfectamente permeables.

Quizá sería preferible limitarse a hablar de broncoespasmo e hipersecreción mucosa.


BRONQUIECTASIAS

Dilatación anormal y permanente de los bronquios.

La trascendencia de esta enfermedad ha disminuido en los últimos años, debido al perfeccionamiento de la antibioticoterapia y la fisioterapia respiratoria.

La dilatación es bilateral en aproximadamente la mitad de los casos.

Mayor afectación de bronquios basales, la língula y lóbulo medio.

Más frecuente en lado izquierdo que derecho.

Son frecuentes en lesiones tuberculosas cicatrizales en lóbulo superior.

La patogenia no siempre suele precisarse.

DEFINICION


Algunas veces son causadas por estenosis bronquiales.

Anomalías en los mecanismos de defensa.

Defecto estructural congénito.

Pueden acompañar a distintas neumopatías.

Pueden ser secuelas de un proceso infeccioso.

MECANISMOS IMPLICADOS EN LAS PATOGÉNESIS DE LAS BRONQUIECTASIAS:


Las bronquiectasias centrales se caracterizan por afectar a grandes bronquios (lobares, segmentarios) y respeta los más periféricos y son un hallazgo característico de la aspergilosis.

BRONQUIECTASIAS


CILINDRICAS: •La dilatación es mínima con la paredes bronquiales paralelas.

•Las ramificaciones del bronquio dilatado están obstruidas por secreción.

CLASIFICACION MORFOLOGICA DE BRONQUIECTASIAS


VARICOSAS:

•Dilatación más evidente, tiene constricciones circulares que confieren al bronquio dilatado un contorno muy irregular que simula las venas varicosas.



SACULARES:

•El calibre bronquial aumenta hacia la periferia y termina en fondos de sacos redondeados



Los bronquios periféricos a la dilatación bronquial están obstruidos por secreciones, obliterados dentro de un tejido fibroso o destruidos.

Como en la bronquitis crónica, aquí también se encuentra hiperplasia de las glándulas de la submucosa con dilatación de sus orificios excretores.

En el parénquima pulmonar dependiente del bronquio dilatado suele apreciarse una mezcla de enfisema, fibrosis y destrucción tisular, pero suele predominar la pérdida de volumen.

La vascularización del territorio bronquiectásico también se modifica en el sentido de que hay un aumento importante de las arterias y venas bronquiales.


La afectación funcional depende de la extensión de estas y la posible broncopatía secundaria.

Hallazgos radiológicos: • fibrosis peribronquial.• Imágenes lineales densas por secreciones retenidas.• Borramiento de la trama vascular normal.• Pérdida de volumen.• Imagen patrón en panal.• Sacos bronquiectásico con nivel hidroaéreo.


Broncorrea crónica.

Hemoptisis recidivantes .

Estertores fijos persistentes.

En las bronquiectasias pericicatrizales de lóbulos superiores, la broncorrea suele ser mínima o inexistente y las hemoptisis pueden ser importantes, recibiendo el nombre de bronquiectasias secas.

Acropaquias es un signo frecuente.

CUADRO CLINICO DE

BRONQUIECTASIAS


La broncoscopia esta indicada con la finalidad de determinar con certeza si existe o no una causa obstructiva y valorar la importancia y localización de la broncorrea

El estudio endoscópico bronquial se practica con frecuencia en enfermos que, aparte de la patología que ha justificado la indicación, presentan una limitacion crónica al flujo de aéreo.

Ello plantea problemas en la preparación del enfermo y en la interpretación de las imagenes endoscópicas .

BRONCOSCOPIA


El anestésico local y también la acción irritativa del broncoscopio sobre la pared bronquial, son capaces de provocar una reacción broncoespástica en el enfermo con hiperreactividad bronquial.

Por lo tanto, en los enfermos con antecedentes de broncoespasmo, además de añadir broncodilatadores a la premedicación habitual, deben estar disponibles los medios adecuados para tratar un posible episodio de broncoespasmo grave.


Como ya se ha discutido la broncoscopia puede causar una alteración en los flujos espiratorios y una disminución de la PaO2.

Ello obliga en estos enfermos a practicar previamente a la broncoscopía, un estudio funcional que comprenda como mínimo una espirometría con prueba broncodilatadora y gasometría.


Puede ser normal o visualizar la traducción endoscópica de las alteraciones propias de la enfermedad.

Congestión, edema de la submucosa, pared engrosada, de superficie lisa y coloración rosada o pálida.

Hipersecreción que puede ser espumosa o viscosa o adherente.

Endoscópicamente también se puede apreciar el broncoespasmo en forma de estenosis concéntricas, de bordes lisos, con confluencia de los relieves longitudinales y la instilación de adrenalina provoca la rápida recuperación de la luz bronquial.

BRONCOSCOPIA EN ASMA.


La pared puede estar engrosada, pero suele presentar una mucosa de color más rojo y con hipertrofia de los relieves longitudinales.

Es propio de la bronquitis crónica el hallazgo de secreción mucosa, más o menos abundante pero suficientemente viscosa y adherente para formar puentes entre las paredes bronquiales opuestas.

Estas alteraciones producen una disminución del calibre, bien apreciable en los orificios segmentarios.

BRONCOSCOPIA EN BRONQUITIS

CRONICA


Es propio de la bronquitis el hallazgo de secreción mucosa, más o menos abundante pero suficientemente viscosa y adherente para formar puentes entre las paredes bronquiales opuestas.

Los orificios excretores dilatados de las glándulas submucosa se observan en forma de pequeñas fosetas circulares, especialmente en la pared inferior de los grandes bronquios.


Las lesiones afectan únicamente los espacios aéreos distales, inaccesibles a la visión endoscópica.

Pero se puede observar colapsos espiratorios en bronquios segmentarios o subsegmentarios, más frecuente lóbulos inferiores.

BRONCOSCOPIA EN ENFISEMA.


BIBLIOGRAFIA

Bronco logia J. Castella Cap 8 pág 93-105.

Broncoscopia para Clínicos y Neumologos pág 199-201.

Fundamentos de Neuomología Restrepo.

enfermedades con limtacion del flujo aereo

Health & Medicine