enfermedades de vesicula y vias biliares
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Enfermedades de vesicula y vias biliaresTRANSCRIPT
ENFERMEDADES DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2014
VESICULA Y VIAS BILIARES
*La litiasis vesicular afecta al 10-15% de la población adulta
*El 80% asintomática
*El 20% experimenta síntomas, de estos un 66% recurrentes dentro de los dos años
*Un 1-2 % experimentan por año complicaciones
VESICULA Y VIAS BILIARES
*La colecistectomia es la cirugía electiva más frecuente
*Complicaciones : colecistitis aguda, colangitis ascendente, pancreatitis aguda, adenocarcinoma.
VESICULA Y VIAS BILIARESFactores de riesgo para la formación de cálculos
en la vesícula:
*Aumento de la edad( > 40 años)*Sexo femenino (Estrógenos-embarazos)*Predisposición familiar*Rápida pérdida de peso*Dieta *DBT*Hiperlipidemia*Uso de clofibrato, octreóctide,
ceftriaxone
VESICULA Y VIAS BILIARESFactores de riesgo para la formación de
cálculos en la vesícula:
*Enfermedades crónicas: Cirrosis, E. de Crohn, fibrosis quística
*Hemólisis*Infección biliar*Resección ileal*Nutrición parenteral total
VESICULA Y VIAS BILIARESFisiopatologia:Litos:*Colesterol (70%)*Pigmento negros(cirrosis, hemólisis)*Pigmento marrón(infección de la vía biliar)
VESICULA Y VIAS BILIARES
Colecistitis: inflamación de la vesícula, causa más frecuente: litiasis
Colecistitis aguda: si hay infección bacteriana: colangitis, empiema, colecistitis enfisematosa(gas).
VESICULA Y VIAS BILIARES
Perforación vesicular: fistula colecistoentérica:
ileo biliar , peritonitis
Colecistitis aguda acalculosa: riesgo mayor: añosos, quemados, trauma, cirugía mayor,
DBT, inmunosupresión, enfermedad crítica,
alimentación parenteral total
VESICULA Y VIAS BILIARES
Litiasis silente: no da síntomas, bajo riesgo de dolor o de desarrollo de complicaciones
Barro biliar: puede resolver o progresar a litiasis.
Puede dar síntomas o complicaciones.
VESICULA Y VIAS BILIARES
Coledocolitiasis: primaria o secundaria ( de vesícula)
Colecistitis crónica: final de inflamaciones repetidas.
Vesícula en porcelana: calcificación-fibrosis.
VESICULA Y VIAS BILIARESLitiasis
Cólico intratable Cólico intratable
Obstrucción del conducto Coledocolitiasis
Ictericia obstructiva Pancreatitis agudaInfarto Colecistitis aguda ColangitisPeritonitisPerforación
Formación de fístula Colecistitis crónica
Ileo biliar Neoplasia Vesícula en porcelana
Colangitis
VESICULA Y VIAS BILIARES*Cólico biliar:Impactación transitoria de lito en conducto cístico o ampolla de Vater y dilatación de vesicula biliarDolor intermitente o no en cuadrante superior
derechoPuede estar localizado en el epigastrio e irradiado a
la punta de la escápula derecha o al dorsoPuede o no ser postprandialNo se alivia o exacerba con movimientos ni con
catarsisUna proporción es de predominio nocturno
Surg Clin N A (2014) 94: 233
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Cólico biliar:Puede haber náuseas y vómitosDuración del cuadro de 30 minutos a 6 hs.Algunos pacientes presentan síntomas
atípicos: dolor torácico, eructos, saciedad temprana, dolor abdominal no específico
Dolor a la palpación en CSD sin reacción peritoneal
Surg Clin N A (2014) 94: 233
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Cólico biliar:Remisión espontánea o con analgésicosRecurrencia en el 66% a los 2 años1/6 tiene complicaciones de la litiasis vesicularLaboratorio normal a excepción leve aumento
de la FAL
Surg Clin N A (2014) 94: 233
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colecistitis aguda:
Inflamación de la vesícula biliar por obstrucción del conducto cístico, puede ocurrir en presencia o ausencia de sobreinfección bacteriana.Ocurre en el 20-30% de los pacientes con litiasis
biliar sintomática
Surg Clin N A (2014) 94:1
VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda:
*Dolor en CSD y epigastrio habitualmente mayor a 4-6 hs.
*Náuseas y vómitos*Fiebre*Malestar*Dolor a la palpación en HCD, defensa localizada o
generalizada*Signo de Murphy: dolor a la inspiración*Ictericia leve: compresión del conducto hepático o
coledoco (síndrome de Mirizzi) Surg Clin N A (2014) 94:1
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colecistitis aguda: clínica Sensibilidad (%)
Especificidad(%)Fiebre 35 80Nauseas 77 36Vómitos 71 53Dolor en cuadrante SD 81 67Sensibilidad en CSD 77 54Signo de Murphy 65 87
VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda: laboratorio Sensibilidad (%)
Especificidad(%)Leuco.> 10000/mm3 63 57FAL > 120UI/L 45 52TGO o TGP elevados 38 62Bilirrubina > 2 mg% 45 63Elevación de FAL, Transaminasas o bilirru. 70 42
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colecistitis aguda: imágenesEcografia: sensib. 94% y especifi.78%Hallazgos: Primario: Signo de Murphy ecográfico Secundario: Pared de vesícula > 4 mm (no
específico) Fluido pericolecístico ( no
específico) Agrandamiento vesicular (eje corto > 4 cm, eje largo > 8 cm) (lito/s, líquido, ecorrefringencia)
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colecistitis aguda: imágenesEcografia: sensib. 94% y especifi.78%Hallazgos:Secundario: Dilatación del colédoco Dilatación de vía biliar intra y extrahepática
VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda: imágenes Pared de vesícula > 3 mm (no
específico) Causas:PancreatitisAscitisIC derechaHepatitis alcohólica
VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda: criterios diagnósticos Criterios de Tokio
2012
Signos locales Signo de Murphy Dolor o sensibilidad en el CSD Masa en el CSD
Signos sitémicos Fiebre Leucocitosis Proteina C elevada
Imágenes Característicos de colecistitis aguda Un signo local y signo sistémico constituyen el
diagnóstico sospechado. Un signo local más una manifestación sistémica más
hallazgos característicos en imágenes el diagnóstico es confirmado.
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de Tokio 2012
Grado I «Leve» No cumple criterios de II y III Paciente sano sin evidencias de disfunción
orgánica y cambios inflamatorios leves de la
vesícula que hacen que la colecistectomia sea de bajo
riesgo
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de Tokio 2012
Grado II «Moderada»: con alguna de las siguientes
1.GB > 18.000/mm3 2.Masa palpable dolorosa en CID 3.Síntomas por > 72 hs 4.Marcada inflamación local: colecistitis gangrenosa, absceso perivesicular,
absceso hepático, peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colecistitis aguda: criterios de severidad Criterios de Tokio 2012
Grado III «Severa»: con alguna disfunción: 1.Cardiovascular: hipotensión con
Dopamina o Noradrenalina 2.Neurológica: alteración del estado
mental 3. Respiratoria: PaO/FIO2 < 300 4.Renal: oliguria, creatinina > 2 mg% 5.Hepatica: TP-RIN > 1,5 6.Hematológica: plaquetas > 100.ooo/mm3
VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda enfisematosa:
Infección por bacterias productoras de gas( E.Coli, Clostridium, Estreptococo anaerobio) Afecta a diabéticos de sexo másculinoClínica similar a colecistitis aguda El gas se puede visualizar por tomografía o Rx de abdomen, e inferir por ecografía
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colecistitis crónica:Inflamación persistente y fibrosis de la vesícula con pobre motilidad y capacidad de absorciónPaciente asintomático, con ataques previos recurrentes de colicos biliaresLa inflamación crónica puede llevar a formar la vesícula en porcelana y progresar a adenocarcinoma.
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colecistitis acalculosa:Relacionada al estasis biliar en enfermos
críticos o con trastornos de la motilidad y estasis en la
vesícula biliarEn pacientes politraumatizados, quemados, enfermedades críticas, alimentación parenteral
total.Doble mortalidad que en la colecistitis litiasica
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Perforación vesicular:
El lito perfora la pared vesicular con desarrollo de peritonitis biliar o formación de adherencias o
pasaje del lito al intestino con posibilidad de ileo biliar.
Más del 50% presentan fiebre y masa palpable en cuadrante superior derecho.
Mortalidad del 30%.
VESICULA Y VIAS BILIARES*Colangitis aguda:
Obstrucción de la vía biliar por lito (80%) + infección o de causa autoinmuneMortalidad 5%
Triada de Charcot(en < 50%) fiebre, ictericia y dolor en el CSD (baja sensibilidad y especificidad)
Pentada de Reynolds( en < 5%): alteración del estado mental, shock, fiebre, ictericia y dolor abdominal
VESICULA Y VIAS BILIARES*Coledocolitiasis:
Obstrucción del colédoco por migración lito de la vesícula o menos frecuentemente por formación
in situManifestaciones similares al cólico biliar , pero
puede desarrollar ictericiaMás del 90% tienen FAL y
gamaglutamiltranspeptidasa aumentados
VESICULA Y VIAS BILIARES*Coledocolitiasis:
Bilirrubina aumentada y las transaminasas pueden
estar elevadasEcografía abdominal tiene baja sensibilidad
(25-60%), pero alta especificidadDiagnóstico con colangiorresonancia o colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colico biliar:Tratamiento: AINE- Opiodes Antieméticos Alta con control por cirugía Dieta hipograsa Pautas de alarma
VESICULA Y VIAS BILIARES*Colecistitis aguda: Internación AINE- Opiodes Ayuno Antieméticos/ SNG si persisten los vómitos PHP ATB: ceftriaxone o cipro + metronidazol Más amplio espectro en DBT, inmunodeprimidos o
añosos (ampi-sulbactam, piper-tazo) Cirugía : colecistectomia dentro de las 24-72 hs. Si no es candidato(alto riesgo
quirúrgico): colecistostomia y luego reevaluar
VESICULA Y VIAS BILIARES
*Colangitis aguda: Protocolo de sepsis ATB amplio espectro: cefalosporina+
metronidazol + ampicilina
Descompresión endoscópica o quirúrgica
de urgencia
VESICULA Y VIAS BILIARESDolor en Cuadrante Superior Derecho:Historia-examen-lab-sugiere enf. Biliar?
No Si
Investigar otras causas Ecografía Lito/Pared engrosada/ Líquido perivesicular/dilatación
coledoco
No lito/no barro Lito o barro No lito AdmitirPared normal Pared normal Dilatación coledoco Consulta cirugíaDuctos normal Ductos normal Bili aumentada Sin liquido periv. Liquido Y/o pared engrosada
Analgesia Fiebre o leucocitosis Antieméticos Control por Admisión Cultivos-ATB cirugía CPRE Consulta a Cirugía
VESICULA Y VIAS BILIARESDiagnósticos diferenciales:*Hepatitis aguda*Absceso hepático*Pielonefritis*Neumonia*Derrame pleural*Pancreatitis*Úlcera del duodeno (perforación-penetración)*Apendicitis retrocecal*Congestión hepática*Isquemia miocárdica*TEP