enfermedades hemorragíparas teorico mza 2015
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ENF HEMORRAGIPARASTRANSCRIPT
Enfermedades Hemorragíparas
Dra. Adriana Moreno Hospital Luis Lagomaggiore-2015
¿Que debemos preguntarle a un paciente que consulta por
HEMORRAGIA??• Cuándo comenzó, espontáneo, traumatismo, es la
primera vez?• Que medicación está recibiendo?• El sangrado se detiene espontáneamente o es
continua?• Tuvo sangrado relacionado con extracciones
dentarias, cirugías?• Antecedente de enfermedad clínica: hepatopatía,
renales, cáncer?• Toma algún medicamento para controlar la
hemorragia? • Algún familiar tiene antecedentes de sangrado?• Antecedentes étnicos.
Enfermedad deEnfermedad de
VON WILLEBRANDVON WILLEBRAND
Sitio de unión
Sitio de unión
Cuerpo de Weibel Palade
Cuerpo de Weibel Palade
Adhesión y agregación plaquetariaMultímero
extragrande no clivado
Multímero extragrande clivado
NORMALNORMAL PACIENTE CON PTTPACIENTE CON PTT
Moake JL, 2002
Tyr842-Met843
FACTOR vW
Proteína multimérica
Síntesis en CE y megacariocitos
Transportador de VIII, protector, interacciona con plaquetas (Ib y IIb-IIIa)
Deficiencia de vW: enfermedad de vW, deficiencia de VIII adquirida
Enlace al tejido conectivo
Enlace al complejo de
glicoproteínas plaquetarias Ib-V-
IX
Enlace al complejo de
glicoproteínas plaquetarias αIIb β3
Estabilización del Factor VIII
FUNCIONES DEL FACTOR VON WILLEBRAND
Subendotelio
SSSSSSSSSSSSSSSSSS
fvW
plaquetaGP lb lX
plaqueta
plaqueta
fibrinogeno
GP llb llla
GP llb llla
Adhesión plaquetaria Agregación plaquetaria
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Coagulopatía hereditaria más frecuente
(1%).
Alteración cuantitativa o cualitativa del
VWF.
Presentación clínica heterogénea.
Fluctuaciones de los parámetros
hemostáticos.
Patrón de herencia complejo.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
1950 – TRÍADA DIAGNÓSTICA1950 – TRÍADA DIAGNÓSTICA
Tiempo de sangría prolongado
Recuento de plaquetas normal
FVIII disminuido
FACTORES VIII Y VON WILLEBRAND FACTORES VIII Y VON WILLEBRAND Nomenclatura internacionalNomenclatura internacional
• Factor VIII Proteína VIIIAntígeno VIII:AgFunción VIII:C
• Factor von WillebrandProteína madura VWFAntígeno VWF:AgActividad de Cofactor de Ristocetina VWF:RCoCapacidad de unión al colágeno VWF:CBCapacidad de unión al factor VIII VWF:FVIIIBEnfermedad de von Willebrand VWD
Mazurier, ISTH. Thromb Haemost, 2001
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
FENOTIPOS:FENOTIPOS:Tipo 1 Tipo 1 déficit cuantitativo parcialdéficit cuantitativo parcialTipo 3 Tipo 3 déficit cuantitativo severodéficit cuantitativo severoTipo 2 Tipo 2 anormalidades cualitativasanormalidades cualitativas
(subtipos 2A, 2B, 2M, 2N)(subtipos 2A, 2B, 2M, 2N)
GENOTIPO:GENOTIPO:
Tipo 1 Tipo 1 heterocigotas o heterocigotas heterocigotas o heterocigotas compuestoscompuestos
(mutaciones nulas (mutaciones nulas mutaciones sin mutaciones sin sentido)sentido)Tipo 3 Tipo 3 homocigotas o heterocigotas homocigotas o heterocigotas compuestoscompuestos
(mutaciones nulas)(mutaciones nulas)Tipo 2 Tipo 2 mutaciones sin sentido en dominios mutaciones sin sentido en dominios diferentesdiferentes
de la molécula (ganancia o de la molécula (ganancia o pérdida de función)pérdida de función)
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
CRITERIOS PARA EL CORRECTO
DIAGNÓSTICO DEL TIPO 1 LEVE:
1. Tendencia al sangrado mucocutáneo.
2. Demostración de antecedentes
hereditarios.
3. Niveles disminuidos de VWF, en
comparación con los valores de
referencia para el mismo grupo ABO. (?)Berntorpe E et al. Haemophilia 1999
DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS EN VWDDIFICULTADES DIAGNÓSTICAS EN VWD
Fluctuación de los niveles de VWF en el
mismo paciente.
Fluctuación de los niveles de VWF en la
misma familia.
Fluctuación por estados fisiológicos (grupo
sanguíneo, embarazo).
Fluctuación por estados patológicos
(reactante de fase aguda).
Fluctuación por drogas (estrógenos,
corticoides).
FREQUENCIA DE SINTOMAS EN VWDFREQUENCIA DE SINTOMAS EN VWD
SINTOMASSINTOMASTotalTotal
%%Hombres Hombres
%%MujeresMujeres
Total >13 aTotal >13 a
Equimosis-hematomasEquimosis-hematomas 50.450.4 48.748.7 51.351.3 51.451.4
EpistaxisEpistaxis 38.138.1 41.741.7 36.936.9 35.635.6
MenorragiaMenorragia ------ ------ ------ 47.047.0
GingivorragiasGingivorragias 26.126.1 22.822.8 28.128.1 29.129.1
Hgia post-extHgia post-ext 28.628.6 25.325.3 30.630.6 33.933.9
Hgia post-cirugíaHgia post-cirugía 19.519.5 16.516.5 21.521.5 2525
Hgia post-partoHgia post-parto ------ ------ ------ 12.912.9
HemartrosisHemartrosis 6.36.3 15.215.2 0.90.9 0.40.4
HematuriaHematuria 4.74.7 8.48.4 3.13.1 1.51.5
Hgia gastrointestinalHgia gastrointestinal 1.91.9 33 1.51.5 1.31.3
Woods AI. Woods AI. HaematologicaHaematologica 2001 2001
No se duerman!!!
Von Willebrand adquirido
Trombocitopatías hereditarias/
adquiridas
Otras coagulopatías
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Desmopresina
Antifibrinolíticos
Crioprecipitados
Concentrados comerciales de
FVIII/VWF
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDTERAPEUTICA
Análogo sintético de vasopresina
Con mayor efecto antidiurético que la
hormona antidiurética
Vida media: 55 minutos
DESMOPRESINA
Liberación de VWF y tPA de sitios de
depósito en células endoteliales
Movilización del FVIII (del hepatocito)
DESMOPRESINA: Mecanismo de acción
Vasodilatación cutánea
(flushing facial)
Cefalea leve y transitoria
Retención hídrica con
hiponatremia
DESMOPRESINA: EFECTOS COLATERALES
Infarto de miocardio en paciente
añoso (1988)
Accidente cerebrovascular en
paciente con insuficiencia renal
crónica (1988)
Tromboembolismo pulmonar en
diabetes insípida
DESMOPRESINA: EFECTOS ADVERSOS
VIAS DE ADMINISTRACION
Endovenosa: 0.3µg/kg en 50 ml de
solución fisiológica a pasar en 20
minutos
Subcutánea : 0.3µg/kg 60 minutos
antes
Intranasal: 300-500µg
DESMOPRESINA
En infusiones cada 24 horas la respuesta del factor VIII a la 2°dosis es 30% menor
Mannucci et al. Br J Haematol, 1992
No hacer infusiones con intervalos menores a 12 horas ya que si bien se pierde el efecto hemostático persiste el efecto antidiurético.
DESMOPRESINA Y TAQUIFILAXIA
Tipo 1 Normalización, según el valor basalTipo 3 Sin respuestaTipo 2A No corrige la anomalía multiméricaTipo 2B Corrige transitoriamente la anomalía multimérica Puede corregir el tiempo de sangría Produce trombocitopeniaTipo 2M Suele no alcanzar nivel hemostáticoTipo 2N Respuesta impredecible
DESMOPRESINA RESPUESTA SEGÚN TIPO DE VON WILLEBRAND
Cúanto faltará??
HEMOFILIA
Enfermedad de la Realeza
• Reina Victoria de Inglaterra • Hijo Leopoldo
DEFINICION
• La Hemofilia es un trastorno congénito de la coagulación, caracterizado por la disminución cuantitativa o cualitativa de la actividad procoagulante del factor VIII, hemofilia A; o del factor IX hemofilia B
INCIDENCIA
• La Incidencia de la HA es de 1 cada 5000- 10000 varones, la de la HB es de 1 cada 30.000 aproximadamente.
• HERENCIA• Recesiva ligada al sexo, debido a
la localización del gen del F VIII y del F IX en el brazo largo del cromosoma X
FISIOPATOLOGIA
• LAS MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS SE DEBEN A LA GENERACION INSUFICIENTE DE TROMBINA A TRAVÉS DE LA VIA INTRINSECA DE LA COAGULACION
CLASIFICACIÒN• DE ACUERDO AL NIVEL PLASMATICO
DEL FACTOR VIII o IX se la clasifica en:• SEVERA :menos de 1%• MODERADA:1-5%• LEVE:6-30%• Las formas severas afectan al 50-60%
de los pacientes con HA y al 20-45% de los pacientes con HB
CLINICA
• El sintoma crucial es la
• HEMORRAGIA• En la forma clinica GRAVE , los
sintomas aparecen antes del primer año de vida.
• La HEMARTROSIS son muy frecuentes
Hemartrosis
• En las formas MODERADAS, los sintomas aparecen mas tardiamente, la hemartrosis es menos frecuente y tienen relación con traumatismos mas severos.
• En las formas LEVES, la hemartrosis son una excepción . Los episodios pueden observarse luego de extracciones dentarias o intervenciones quirúrgicas
ENTRE LAS FORMAS CLINICAS
• HEMARTROSIS. Representa el 80% de los episodios hemorragicos. Las articulaciones mas afectadas en orden de frecuencia son:
• RODILLAS, CODOS, TOBILLOS, HOMBROS , CADERAS Y MUÑECAS
• HEMATOMAS MUSCULARES. Localizaciones superficiales o profundas
Me duermo basta!!!
DIAGNOSTICO
• APTT prolongado
• Determinacion de niveles de factor VIII y IX
Tratamiento
A demanda: hasta la década 80,no es preventivo
Profilaxis: Continuo: 1) antes del año 2) entre los 2 y 4 años,
después de algún episodio de sangrado
Intermitente: en adulto
Falta poco !!!!
TRATAMIENTO
Concentrados comerciales de
Factor VIII o IX.Dosis: 20 y 50 UI /Kg
Gracias !!!