enfermeras gestoras en atenciÓn domiciliaria gestiÓn del paciente complejo
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ENFERMERAS GESTORAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA GESTIÓN DEL PACIENTE COMPLEJO ABORDAJE INTEGRAL DEL MODELO DE LA PIRÁMIDE DE KAISER. I JORNADA AUTONÓMICA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIAD VALENCIANA “La sostenibilidad del Sistema Sanitario bajo la mirada de Enfermería” - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
I JORNADA AUTONÓMICA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIAD VALENCIANA“La sostenibilidad del Sistema Sanitario bajo la mirada de Enfermería”
Valencia, 7 de noviembre de 2012
Remedios Santoyo. EGCH Hospital General Universitario de Elche
Consolación Romero. EGCC Centro de Salud San Fermín de Elche
Asunción Cabanillas. EGCH Hospital General Universitario de Elche
Envejecimiento de la población
Aumento de las enfermedades crónicas
Incremento del grado de dependencia 70-80% del gasto
sanitario total
ADECUADA GESTIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO
Identificación
Pirámide de Kaiser-Permanente
ATENCIÓN DOMICILIARIA
PRESTACIÓN CLAVE DEL SISTEMA SANITARIO
25% DE LOS PACIENTES DOMICILIARIOS
CASOS COMPLEJOS
MÁS COMUNICACIÓN ENTRE A. PRIMARIA-A. ESPECIALIZADA
4 Enfermeras Gestoras de Casos Comunitarias (EGCC)
2 Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias (EGCH)
Lugar de actuación: COMUNIDADLugar de actuación: COMUNIDADLugar de actuación: HOSPITAL-UHDLugar de actuación: HOSPITAL-UHD
Ligadas al Equipo de Atención PrimariaLigadas al Equipo de Atención PrimariaLigadas a la Unidad de UHDLigadas a la Unidad de UHD
Hospital General Universitario de Elche CS. S. Fermín
CS. Raval CS. Altabix
CS. Pla
Departamento Elche-Hospital General Diciembre 2010
CAPTACIÓN DE
PACIENTES
GESTIÓN DECASOS
ENLACE
APOYO Y ATENCIÓN AL
CUIDADOR
EGCH (HOSPITAL)EGCH (HOSPITAL)EGCC (COMUNIDAD)EGCC (COMUNIDAD)
ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO Puntuación
PALIATIVO Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30
GRAVEDAD 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador )
20
PLURIPATOLOGIA ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 20PIEL Ulceras cutáneas 10
INESTABILIDAD 1 ≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10 1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5
INESTABILIDAD 2 ≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 10 1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5
Complejidad de manejo clínico TOTAL 100
COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Puntuación
POLIMEDICACIÓN ≥ 10 fármacos 10 ≥ 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5
TECNOLOGÍA Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 10 Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 5
AYUDAS TÉCNICAS Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10 Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5
DEPENDENCIA FUNCIONAL Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 15 Barthel 20 - 55 puntos 10
DETERIORO COGNITIVO Demencia diagnosticada 10 Pfeiffer ≥ 5 errores 5
EQUILIBRIO ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5
CUIDADORES Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero)
15
ENTORNO Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10 FACTORES INDIVIDUALES INCAPACITANTES
Edad ≥ 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) 5
PROBLEMAS SOCIO-FAMILIARES
Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10
Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100COMPLEJIDAD TOTAL
Enfermera Gestora de
Casos Hospitalaria
BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS
209
11%
1166
60%
315
16%
263
13%
TOTAL: 1953 PACIENTES CAPTADOSTOTAL: 1953 PACIENTES CAPTADOS
Enfermera Gestora de
Casos Hospitalaria
BUSQUEDA ACTIVA
HOSPITAL UHD OTROS
209
11%1166
60%
315
16%
263
13%
EGC CS NO EGC OTRA UHD US.MENTAL
1304
68%
494
25%
33
2%
3
0%
R. ASISTIDA HACLE
66
3%
31
2%
TOTAL: 1931 ENLACES
Fig. Captación de pacientes domiciliarios en los centros de salud con enfermera gestora de casos desde Diciembre 2010 a Septiembre
2012
24% 56% 66%
Incremento de la
cobertura: 42%
Captados: 76% del total
CUIDADORES FAMILIARES IDENTIFICADOS
VALORACIÓN INTEGRAL Y PLAN DE INTERVENCIÓN
ASISTENTES A TALLER DE CUIDADORES
TOTAL 621 388 52
MANEJO DE UN CASO COMPLEJO