enfermeria en america latina

Educ Méd Salud, Vol. 13, No. 4 (1979)

Análisis de la enfermería enla América Latina

OLGA VERDERESE 1

INTRODUCCION

La importancia de la enfermería en la prestación de servicios de

salud es incontrovertible. Sin embargo, la escasez de su personal y suinadecuada distribución son siempre señalados entre los principales

problemas que confronta el sector salud para superar sus deficiencias.En un período como el actual, en que existe una situación de crisis enel sector salud, donde surgen serios cuestionamientos sobre los modelosvigentes de prestación de servicios, la práctica de enfermería, que esesencialmente institucionalizada y centrada en la atención curativa-cerca del 80% de su fuerza laboral se concentra en los hospitales-estambién cuestionada y una serie de medidas vienen siendo propuestaspara abordar el problema.

Es necesario reconocer que las características actuales de la práctica

de enfermería son consecuencia y no causa de la situación vigente. Por

lo tanto, un análisis de las causas que explican estas característicasayudaría a identificar formas más apropiadas para la definición delproblema.

El desarrollo de la práctica de enfermería está relacionado con la

práctica de salud, siendo esta última determinada por la totalidadsocial, que abarca tanto la estructura económica como las instanciasjurídico-politica e ideológica y donde lo económico juega un papeldominante.

Un análisis histórico de la práctica de salud y, específicamente, de

enfermería, requiere una identificación previa de las fases por las

cuáles han pasado las formaciones sociales que se pretenden estudiaren un período determinado. Así, para la América Latina en el pre-

sente siglo varios autores (1-2) han señalado tres grandes etapas: de

1Enfermera Educadora, M. Ed., Ex Consultora Regional en Educación de Enfermerla,

OPS/OMS.

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1900 a 1930, caracterizada como de "desarrollo hacia afuera"; de1930 a 1960, como de "desarrollo hacia adentro" y de 1960 hasta elpresente, de implantación de un nuevo modelo de acumulación ca-pitalista.

El análisis histórico de la práctica en enfermería pretendería ex-plicar los cambios más importantes en este campo como consecuenciade cambios en la totalidad social, sin dejar de reconocer un ciertogrado de autonomia en la determinación de ciertas características dela enfermería que son resultado de una dinámica interna (3-8).

LA PRACTICA DE ENFERMERIA, LA PRACTICA DE SALUDY LA ESTRUCTURA SOCIOECONOMICA

Período de 1900-1930

Este periodo se caracteriza en América Latina por el "modelo dedesarrollo hacia afuera", ya que la actividad central de su economíaestaba dirigida hacia los países más desarrollados. Esta situación eraen general común a todos los países del Continente: eran productoresde materias primas, había un predominio de la producción agrícolaligada a la exportación de alimentos y de la industria extractiva, unmercado interno es:recho y un comercio internacional en desarrollo.

Una de las expresiones de esta situación fue el desarrollo de losmedios de transporte marítimo y ferroviario, actividades estas comple-mentarias exigidas por la propia actividad exportadora. El desarrollode los medios de transporte en América Latina, no significó, sin em-bargo, un estímulo para el desarrollo de su propia industria, sino quese tradujo casi totalmente en costosas importaciones, financiadas porpréstamos externos que pesaron por mucho tiempo sobre el balance depagos de la Región (1). Son escasos los países en donde surgió en estaépoca una industria manufacturera, y en esos casos esta estaba ligada ala producción de bienes de consumo no duraderos (frigoríficos,ingenios azucareros, etc.), por lo que podemos decir que hasta la crisisde 1930 la demanda externa constituía casi el único impulso al creci-miento en América Latina.

Características de la prdctica de salud. La práctica de salud domi-nante era la práctica sanitaria: saneamiento y vigilancia de los puertosy lucha contra las enfermedades que exigían cuarentena y que repre-sentaban una traba para el comercio internacional. Se detecta desde el

Andlisis de la enfermería / 317

inicio una articulación de la práctica de salud con la estructuraeconómica y el medio de producción dominante. La práctica de salud,a su vez, influye en el desarrollo de las profesiones de salud; es así quela lucha contra las enfermedades cuarentenables se considera como elpunto de partida de la transformación y desarrollo de la medicina enAmérica Latina (3).

La necesidad de proteger y aumentar la capacidad de trabajo de lasfuerzas laborales estimuló la realización de campañas sanitarias paracombatir las enfermedades debilitantes (malaria y fiebre amarilla,etc.). Estas campañas estaban dirigidas principalmente a los centros deproducción agrícola y de extracción minera.

En este periodo se inicia también la colaboración internacional enel campo de la salud: la Organización Panamericana de la Salud(OPS) (1902), más ligada a la sanidad marítima y a la regulación de lacuarentena, y la Fundación Rockefeller, a través de la ComisiónInternacional de Salud (1913), que se ocupa principalmente de lalucha contra las endemias rurales.

La atención médica-que desde los principios de la independenciaera ejercida en los asilos y hospitales de beneficencia que operabancomo refugio de los parias y desamparados y servían para el confina-miento de enfermos contagiosos-tenía muy poco de lo que hoy seconsidera como atención médica. Su desarrollo fue precario en esteperíodo, sin embargo, dio lugar a la aparición de una medicinaclínica, principalmente en los hospitales de empresas privadas quevinieron a florecer en la etapa de la industrialización.

Características de la práctica de enfermería. El desarrollo de laenfermería estuvo siempre más ligado al desarrollo de los hospitales(medicina curativa) que a cualquiera otra práctica del sector salud.Así vemos que en este periodo, donde la práctica de salud dominanteera la sanitaria, esta era ejercida por médicos e inspectores sanitarios,con suficiente preparación en el servicio para constatar el cumpli-miento de las normas establecidas. La enfermería, en los hospitales, seencontraba en manos de congregaciones religiosas, que cumplían másuna función social que propiamente médica: cuidar de los parias ydesamparados, procurando la conversión religiosa, la moralización yla disciplina de estos grupos de la población. Esta función, ejercidafundamentalmente por enfermería, estaba vinculada a la estructurapolitico-económica, ya que contribuía a disminuir tensiones sociales ya recuperar, para la industria manufacturera incipiente, la mano deobra excedente de la agricultura.

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A pesar de todo esto, los primeros esfuerzos para la preparaciónformal de enfermeras se inicia en este periodo al aparecer loshospitales privados y al intensificarse las prácticas de salud pública,las campañas sanitarias y el saneamiento urbano y rural. En 1890 secrea en la Argentina la primera escuela de enfermería, en Cuba en1900, en Chile en 1905, en México en 1907, y en Uruguay en 1912. Esinteresante notar que en estos países existía ya una actividad manufac-turera incipiente y pequeños núcleos fabriles. En 1923 se crea laprimera escuela en Brasil, bajo el Ministerio de Salud y los auspiciosde la Fundación Rockefeller, con el objetivo principal de prepararenfermeras para los servicios de salud pública. En Chile se funda en1927 una Escuela de Enfermeras Sanitarias; más adelante, con la cola-boración de la Fundación Rockefeller, se crea la primera UnidadSanitaria Modelo, como centro de demostración y enseñanza,organizándose en él un curso para enfermeras nacionales yextranjeras, y en 1928, se inicia el primer servicio de enfermería ensalud pública en el Servicio Nacional de Salud.

La creación de escuelas de enfermería coincide con el desarrollo dela medicina estatal y la incorporación de la atención médica-cuidadode la enfermedad individual -como atribución del Estado. La expan-sión del papel de enfermería para el área de salud pública está ligada alas acciones de saneamiento emprendidas con la cooperación y el apoyotécnico y financiero de la Fundación Rockefeller.

Con el inicio de las actividades de enfermería en salud pública y lacreación de escuelas de enfermería comienza la transferencia deenfermería de las congregaciones religiosas a las manos laicas y alcontrol estatal de sus servicios.

Período 1930-1960

Este período se caracteriza por el estancamiento en el comercio deexportación y el surgimiento o fortalecimiento del proceso de indus-trialización, dando inicio al modelo de crecimiento que se conocecomo "desarrollo hacia adentro". La depresión económica de 1930encontró en los países latinoamericanos una estructura económicabásicamente sustentada por la actividad exportadora. El colapso delmercado exterior y el decaimiento de la capacidad importadora hizoque se volcara a la industria el capital acumulado en el período

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anterior, a fin de reemplazar los productos manufacturados quevenían del exterior.

Las economías latinoamericanas consiguen superar la fase de mono-exportación, incrementar su mercado interno y sentar algunas basespara un desarrollo más autónomo. Sin embargo, la escasez de capitalnacional, la dependencia de una tecnología importada y la graninversión de capital extranjero en las industrias nacionales impidie-ron un desarrollo más autónomo de su economía.

La Comisión Económica para América Latina, al analizar elproceso de industrialización de la región (1), concluye que el hecho deque el impulso de la industrialización haya sido provocado más poracontecimientos externos que por factores internos y de que sudesarrollo posterior haya sido igualmente dependiente de lainfluencia foránea en los aspectos económico, cultural y tecnológico,explica, en parte, que el crecimiento industrial en América Latinahaya representado un "enclave" dentro de la organización tradicionaly no se haya visto acompañado por modificaciones suficientementeprofundas de la estructura social y de la estructura económica de otrossectores.

Este proceso de desarrollo industrial en compartimentos estancos,impidió una orientación hacia universos más extensos, dejando a granparte de la población al margen del progreso económico. Laagricultura, que en el período de "desarrollo hacia afuera" era uno delos medios de producción dominantes, se queda estancada y pasa a unsegundo plano en la economía del Continente. Lo anterior, sumado aldesarrollo más o menos acelerado de la industria manufacturera y altipo de desarrollo "marginalizante" creó problemas demográficos queprovocaron una situación inquietante en el decenio de 1960.

La fuga del hombre del campo a las grandes metrópolis en búsquedade los beneficios del desarrollo industrial ha acelerado el proceso deurbanización. De 1950 a 1970 la población rural en América Latinacreció en un 15%, en tanto que la urbana creció en un 49% (2). Elrápido proceso de urbanización, sumado a la limitada capacidad de lasindustrias para absorber las masas rurales desplazadas, crean en lasgrandes metrópolis conglomerados humanos que ejercen gran presióny producen tensiones sociales que obligan a destinar mayores inver-siones (vivienda, salud, educación, etc.) a estas áreas en detrimento deotras zonas del país.

Características de la práctica de salud. La estructura económica y elmodo de producción dominante en este período influyeron en la

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práctica de salud y en la formación de su personal. De una práctica

sanitaria dominante, en el periodo anterior, que respondía a las nece-

sidades de una economía exportadora de materias primas, se pasa a

una práctica de salud más centrada en las necesidades de las enferme-

dades del individuo- atención médica. La salud pública se divide

entre lo curativo y lo preventivo.El proceso de industrialización que se inicia en América Latina

demanda el desarrollo de la atención médica a fin de proteger la mano

de obra y aumentar su productividad. Esta situación impulsa el desa-rrollo de la industria hospitalaria que entre 1940 y 1960 tiene un cre-

cimiento vertiginoso. La atención médica también asume modalidadesdistintas de acuerdo con los grupos de población a la que se destina: de

los grupos urbanos y pudientes se hace cargo la práctica médica

privada; de la clase obrera y burocrática se hace cargo el Estado a

través de las instituciones de Seguridad Social que son creadas en este

período. El Ministerio de Sanidad asume la responsabilidad por lapoblación desprotegida (desempleados, parias, campesinos y peones)

que, dada la modalidad de desarrollo "marginalizante" es cada vez

más numerosa. Los antiguos hospitales de caridad y los de beneficen-cia son transferidos a los Ministerios de Sanidad o pasan a ser subven-cionados por estos.

La hegemonía de la atención médica sobre la práctica sanitaria, que

perdura hasta el presente, tuvo gran influencia en el avance de la

medicina clinica y en el desarrollo de las numerosas especialidades y

especialistas. Su influencia se hace sentir también en la educaciónmédica, estimulando el crecimiento de la medicina privada y creandonuevas necesidades en el campo de la salud. En este período se constru-

yen los grandes centros médicos y los famosos hospitales de clínicas

ligados a los centros universitarios. Todos estos elementos llevan a una

mayor división de trabajo y a la aparición de nuevos grupos ocupacio-nales, tales como técnicos de rayos X, de laboratorios, de fisioterapia,etc.

La práctica de la medicina preventiva también se incrementa en esteperíodo, alcanzando su auge en el decenio de 1950. Su crecimiento,sin embargo, no sigue el mismo ritmo de la atención médica, pasando aocupar un papel secundario dentro de la práctica de salud. Lapráctica de la medicina preventiva la asume el sanitarista y está diri-

gida principalmente a las zonas urbanas y áreas estratégicas. Tambiénadquiere u na modalidad individualista a través de los centros de salud(3 y 4).


En esta etapa, el sector salud recibe gran cooperación de organismosinternacionales e interamericanos (como la Organización Panameri-cana de la Salud, Fundación Rockefeller, Instituto de Asuntos Intera-mericanos, etc.) la cual se intensifica durante la Segunda GuerraMundial. Se establecen asimismo los Servicios Cooperativos de Salud,dirigidos principalmente a prestar asistencia sanitaria en áreas estra-tégicas. Así, en 1942, se crea en Brasil el Servicio Especial de SaludPública (SESP), con el objetivo de prestar asistencia sanitaria a laspoblaciones de áreas donde existen materias primas de interésestratégico (9). Las actividades de este programa fueron orientadas alas zonas de extracción del caucho y de las minas de hierro y manga-neso. Trabajando esencialmente en zonas rurales especificas el SESPmarca el punto de partida del desarrollo de la medicina preventiva yde los servicios integrales de salud pública en Brasil. Programassimilares fueron establecidos en Perú, Bolivia, Chile y otros paises. Engeneral, se trataba de servicios integrales de salud a los individuos,familia y comunidad, e incluian la atención médica tanto en los cen-tros de salud como en hospitales, medidas de saneamiento ambiental yeducación sanitaria.

En el decenio de 1960 desaparecen los Servicios Cooperativos deSalud, integrándose a los Ministerios de Salud de los respectivos paises.

Durante las décadas de 1940 y 1950 hubo un gran intercambio detécnicos norteamericanos hacia América Latina y un número conside-rable de profesionales de la salud enviados a los Estados Unidos deAmérica para especializarse en diversos campos, aumentando con estola influencia y la transferencia de tecnologías médicas de los paísesdesarrollados hacia los paises en desarrollo de América Latina.

Características de la práctica de enfermería. Se afianza en esteperíodo el reconocimiento de la importancia de los servicios de enfer-mería técnicamente competentes para la prestación de servicios desalud, tanto en el área hospitalaria como en medicina preventiva.Como decíamos anteriormente, el desarrollo de la práctica deenfermería desde sus principios ha estado ligada al desarrollo de loshospitales; por consiguiente, en una etapa en que la práctica de saludse centra en los hospitales, era de esperarse que su desarrollo siguierael mismo ritmo y se consolidara su posición entre las profesiones desalud.

Si bien esto fue, en parte, lo que sucedió, otros factores-como porejemplo la posición de la mujer en la sociedad, la apropiación de losconocimientos médicos por la clase médica dominante-parecen haber

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influenciado a la enfermería, limitando y demarcando su desarrollocomo profesión.

Los avances científicos de la medicina, la sofisticación de laatención médica, estimularon tanto el crecimiento numérico como lapreparación técnica del personal de enfermería. No se conoce elnúmero de enfermeras trabajando en América Latina antes de 1949;pero un estudio hecho a través de la OPS en ese año (10) señala que5,121 enfermeras trabajaban en los hospitales y 1,124 en saludpública. Tanmpoco se han conseguido datos referentes al número y tipode escuelas existentes con anterioridad a 1949; sin embargo, se conoceque fue durante la Segunda Guerra Mundial cuando se intensificó enAmérica Latina la creación de escuelas de enfermería: siete países esta-blecieron escuelas por primera vez en este período y otros aumentaronel número de escuelas. Brasil contaba solo con dos escuelas hasta 1933,en la década de 1940 se crearon 23 nuevas escuelas y en 1951, el paíscontaba con 25 escuelas, de las cuales ocho estaban integradas a lasuniversidades (11).

En el cuadro 1 se presentan algunos datos de las encuestas de lasescuelas de enfermería realizadas en 1949 y 1959 (10,12). Debeseñalarse que no se tomaron en cuenta las escuelas que no estabanreconocidas por el Gobierno y cuyos requisitos de admisión eraninferiores a la educación primaria. Se constata no solo unaduplicación en el número de escuelas sino también un aumento de laescolaridad exigida para el ingreso. En 1949 el 61% de las escuelasexigía de nueve a 12 años de escolaridad; en 1959 el 91% de ellas exigíaese requisito. Estos datos, per se, confirman la afirmación de que losservicios de enfermería demandaban un personal mejor preparado.Paralelamente con el aumento de los requisitos de escolaridad, loscurrículos de las escuelas se fortalecieron e incorporaron la enseñanzay experiencias en las áreas de salud pública y enfermedades transmi-sibles. En 1949, mniás del 50% de las escuelas no incluían en elcurrículo experiencias en salud pública y el 75% no las incluían enenfermedades transmisibles; en 1959, el 85.7% de las escuelas incluíanexperiencias en salud pública y el 88.3% en enfermedades transmisi-bles.

Estos cambios en la preparación de la enfermera coinciden con larelativa irnportancia dada en la época al desarrollo de la medicinapreventiva, a la creación de los servicios integrales de salud y a lainfluencia de los servicios cooperativos. Sin embargo, continúa el


Cuadro 1. Número de escuelas en 1949y 1959, y años de

estudio requeridos para el ingreso.

Años de estudio No. de escuelas

requeridos para el ingreso1949 1959

De 6 a 8 años 18 9

De 9 a 10 años 24 61

De 11 a 12 años 10 25

Total 52 95a

aExistía un total de 110 escuelas, pero 15 no participaron en la encuesta.

Fuente: OPS/OMS (12).

dominio de la práctica hospitalaria y cerca del 80% de la fuerzalaboral de enfermería se mantiene en este sector.

Otra gran influencia en el desarrollo de la enfermería acarreadapor la división de trabajo en los hospitales modernos fue el aumentodel número de auxiliares de enfermería. A pesar de haber existidosiempre en los hospitales un personal empírico, conocido comoayudantes o sirvientes de los servicios de enfermería, no fue hasta 1950que este grupo ocupacional pasa a ser reconocido como parte delequipo de enfermería y los cursos formales para su preparación seinician o se intensifican y son reconocidos por los Ministerios deEducación o de Salud. En 1957 existían en Brasil 43 cursos de auxilia-res, en Chile 10, en Colombia 7, calculándose un total de más de 250cursos. La preparación de la auxiliar de enfermería para el área deenfermería en salud pública también aparece, con denominacionesdistintas (visitadoras sanitarias, visitadoras domiciliarias, etc.).

A pesar del aumento de las escuelas de enfermería, el número deaspirantes a esa carrera creció muy lentamente como consecuencia,según parece, de un mercado de trabajo que nunca llegó a valorizar lalabor de la enfermera. Los presupuestos para enfermería eran tanbajos, tanto en el área hospitalaria como de salud pública, que noestimulaban el seguir la carrera. Es así como la fuerza laboral deenfermería pasa a ser constituida esencialmente por personal auxiliar.En 1957 una estimación del número de auxiliares preparadas mostrócifras superiores a 70,000 (13). Un estudio de recursos humanosllevado a cabo en Brasil en 1957 (14) indicó la existencia en los hospi-tales de 3,549 enfermeras y obstetrices y de 32,241 auxiliares de en-fermería, y en salud pública, 595 enfermeras en los servicios sani-


tarios y 5,8513 auxiliares; constituyendo el personal auxiliar más del90% de la fuerza de trabajo tanto en el área hospitalaria como desalud pública.

Esta situación llevó a cambios en la práctica y en la formación de lasenfermeras. Las enfermeras pasan a ocupar puestos administrativos,de supervisión y enseñanza; surgen los cursos de posgrado en esas áreasy en los currículos de las escuelas se incorporan la enseñanza y lasexperiencias prácticas en este sector. La preparación de posgradocomienza en el decenio de 1950, dirigida hacia salud pública, obste-tricia, administración y enseñanza, y en el de 1960 se introducencambios en este enfoque.

Período 1960 hasta, el presente

Durante este período ocurren varias crisis (en 196'7, 1973 y 1979) enla economía de los países latinoamericanos, las cuales, según algunosautores, se caracterizan por la reducción del crecimiento del productointerno, reducción de la importación, disminución en las inversionesde capital, aumento de la deuda externa y desempleo. Las crisissucesivas y7 el hecho de que el crecimiento industrial logrado no hayaproducido las modificaciones esperadas en la estructura global, hacreado una situaci6n de desequilibrio entre un alto nivel de demandasy una escasa oferta. de oportunidades.

Para hacer frente a los problemas, los países latinoamericanosluscan una serie de alternativas tendientes a dinamizar la economíacon el aunento del mercado interno, la introducción de cambios en laestructura del comercio internacional, la integración latinoamericanay la reducción de los gastos fiscales. El aumento del mercado interno seespera conseguir a través de la modernización de la agricultura y laganadería con un doble objetivo: incorporación de la población ruralal mercad'o de consumo, y aumento de la producción y consecuentebaja del precio de los alimentos. Los cambios en la estructura delcomercio internacional se buscan a través de una expansión del inter-cambio entre los países en desarrollo.

A partir de 1960 se concretan algunas iniciativas con relación a laintegración latinoamericana. La Asociación Latinoamericana deLibre Comercio y -el Pacto Andino representan algunos pasos en estadirección. La intención de integrar la región latinoamericana en tér-minos económicos prevé el rompimiento de ciertos patrones de


"dependencia" y un desarrollo más autónomo y sostenido de su eco-nomía.

Características de la práctica de salud. Continua en este período lahegemonía de la atención médica sobre la práctica preventiva. Elanálisis de los gastos gubernamentales en servicios preventivos ycurativos en algunos paises latinoamericanos ilustra la situación(cuadro 2). Un porcentaje muy alto de los gastos públicos en salud sedestina a servicios curativos, principalmente a servicios hospitalarios.El gran desarrollo y modernización de los hospitales, iniciado endécadas anteriores, hace que se centralicen en estos la atencióncurativa y la formación y especialización de médicos y otros profesio-nales de salud. Su supremacía sobre las demás prácticas de salud semantiene hasta el presente. Sin embargo, en el decenio de 1970,cuando surgen las primeras políticas de extensión de la cobertura delos servicios de salud a las poblaciones rurales, comienzan a emergeruna serie de críticas a este tipo de atención. En un informe sobre saluddel Banco Mundial (15) aparece la siguiente afirmación:

"Para aumentar la eficacia de los recursos y asegurar un acceso más equita-tivo a los cuidados de salud es necesario que los gobiernos reduzcan sus gastosen hospitales y personal altamente calificado y dediquen más recursos a dotarde personal los servicios de salud de menor nivel ... ".

La política de extensión de la cobertura a las zonas rurales y margi-nales aparece en América Latina durante la crisis mundial de

Cuadro 2. Análisis de los gastos gu bernamentales en salud enpaíses seleccionados.

Porcentaje para Porcentaje para Porcentaje parasalud pública servicios adiestramiento

Pais Año o medidas curativos e investigacionespreventivas

Paraguay 1972 1 0 .5 a 84.6b

El Salvador 1971 3.3c

5 2.9 b 1.1

Colombia 1970 18.7 79.3 2.0

Chile 1959 18.3 77.0 4.0

Panamá 1967 30.0 70%Venezuela 1962 18.0 76.5 5.5

aGastos para campañas contra enfermedades contagiosas, salud maternoinfantil, vacunacionesy servicios de laboratorio.

bGastos para hospitales públicos únicamente.CGastos para campañas de inmunización y vacunación, servicios de laboratorio y de sanea-

miento ambiental.Fuente: Referencia 15.


alimentos (1972) y se intensifica con la introducción en la políticaeconómica de los paises de medidas para la modernización de laagricultura y la garnaderia. Los cambios que deberán ocurrir en lapráctica de salud se oficializan cuando los Ministros de Salud delContinente establecen como una de las metas del Plan Decenal deSalud para las Américas, 1972-1981, (16) la ampliación de la coberturacon servicios mínimos integrales a todos los habitantes que residen encomunidades de menos de 2,000 habitantes. En 1977 la' 3 0 a Asambleade la Organización Mundial de la Salud aprueba una resolución en lacual se establece como meta de los Gobiernos y de la OMS la "saludpara todos en el año 2000" (17), dando así un carácter universal a laextensión de la cobertura. La Declaración de Alma-Ata (18), en 1978,afirma que para alcanzar esta meta la atención primaria es laestrategia clave. Es así como en todos los niveles y programas de saludla extensión de la cobertura a las zonas rurales utilizando la estrategiade la atención primaria asume carácter prioritario.

Este cambio en la política de salud exige, para este sector, unaumento de inversiones; en el Plan Decenal de Salud se estima que lasinversiones de los 10l años pasados deben aumentarse en no menos deun 85% (161). En la presente etapa, cuando la economía de los paiseslatinoamericanos atraviesa crisis sucesivas y se recomienda la reduc-ción de los gastos fiscales, ha sido necesario buscar capital en elexterior paira hacer frente al costo adicional del sector salud. En esteperíodo se constatan fuertes inversiones hechas con carácter de dona-ciones o preéstamos del Gobierno de los Estados Unidos de América uorganismos internacionales (Banco Mundial, Banco Interamericanode Desarrollo, etc.).

Los cambios proyectados o iniciados en la práctica de saludrepercuten en el sector educacional. Es así como en los últimos añossurgen también una serie de criticas a las instituciones educacionales yal elevado costo de la formación de personal. Una serie de medidastendientes a una readecuación del sistema formador a los requeri-mientos de la nueva práctica de salud y al abaratamiento del costo dela educación vienen siendo recomendados, como por ejemplo: integra-ción docencia-servicio, servicio social rural para las carreras delcampo de la salud, educación informal, preparación de personal engran escala, autoinslrucción, enseñanza extramural.

Aparecen también propuestas de cambios fundamentales en lacarrera de rnedicina, tales como la formación de un médico generalista


con una preparación enfocada hacia los problemas básicos de salud dela comunidad, y la preparación de un médico asistente.

Características de la práctica de enfermería. La práctica de enfer-mería sigue centrada en los hospitales, pero surge una tendencia acambiar. su enfoque administrativo por uno clínico. Aparecen loscursos de especialización en enfermería maternoinfantil, medicoqui-rúrgica y psiquiátrica. La enfermera especialista empieza a asumirmayores responsabilidades en el área de tratamiento y control de lasalud. En el área maternoinfantil, asume la responsabilidad del con-trol del niño sano y de las embarazadas y se responsabiliza por lospartos normales; en el área de la psiquiatría, pasa a participar en lasterapias de grupo y a asumir mayores responsabilidades en los progra-mas de salud mental y prevención de las enfermedades mentales.

Los avances en el campo de la medicina y la importancia atribuida ala educación en los decenios de 1950 a 1960-cuando se considera a laeducación como uno de los principales instrumentos para lamodernización y se concede gran importancia al tipo de mano de obraaltamente especializada-la educación de enfermería se incorporadefinitivamente al sistema educacional y se incrementan las especia-lizaciones en el campo de enfermería. La formación de enfermeraspasa a formar parte del sistema de educación superior; se establece unnivel intermedio, dentro de la educación secundaria (técnicos enenfermería) y los cursos de auxiliares son reestructurados y en muchospaises pasan al sistema educacional.

En 1970 existían en América Latina 257 escuelas de enfermería, 124de las cuales exigían como requisitos de ingreso estudios preuniversi-tarios (12 años de escolaridad) y 133 exigían el primer ciclo secundario(9 años). De estas escuelas, 73 estaban en las universidades. El númerode escuelas de enfermería a nivel de educación superior, que en 1949representaba el 19% de las escuelas existentes y en 1959 el 26%, en1970 alcanza casi el 50% (19).

Al surgir los planes de extensión de la cobertura en 1972, emergentambién una serie de críticas a la práctica de enfermería y a su sistemade formación, responsabilizándose a este último por el escaso númerode enfermeras y por su ubicación, casi exclusiva, en el áreahospitalaria urbana. El hecho de que esta situación era consecuenciade la estructura económica y del medio de producción dominante enlos países solo recientemente comienza a ser considerado.

Paralelamente a las críticas, aparecen una serie de innovaciones enla práctica y la formación del personal de enfermería. En 1974 la


OMS publica un informe sobre Enfermería y salud de la comunidad

(20), donde se recomiendan cambios fundamentales tanto en lapráctica como en la formación del personal de enfermería, enfocandola planificación y lia organización de los servicios y de la educaciónhacia los problemas básicos de la comunidad. Las numerosas publica-ciones sob:re extensión de la cobertura, atención primaria, participa-ción de la comunidad, pasan a constituir los documentos básicos parala programación en enfermería.

Con la aceptación de que la atención primaria debe ser realizadaprincipalmente po:r personal auxiliar y agentes de la comunidad,surge un número considerable de cursos para adiestrar, en cortotiempo, auxiliares rurales. Estos cursos, muchas veces organizados ydirigidos por médicos, eran establecidos sin que aún se definieran lasfunciones que este personal debería desempeñar y las estructuras deapoyo para su desempeño. En este momento, enfermería empieza a

perder el control de la coordinación de la práctica de salud en elterreno que había dominado en años anteriores. En un esfuerzo porasumir el liderazgo en los programas de atención primaria, enferme-ría empieza a prepararse en esta área y a redefinir sus funciones en elcampo de :la salud. Aparecen los programas de expansión del papel deenfermería, incluyendo en estos funciones que hasta el momento eranresponsabilidad exclusiva de la clase médica; se multiplican los cursosde actualización en salud pública con miras a una práctica de enfer-mería para la salud de la comunidad, y los cursos para la expansióndel papel de la enfermera.

En 1978, un grupo de enfermeras, médicos y odontólogos se reunie-ron bajo los auspicios de la OPS para determinar la posición que lecabría a enfermería frente a la problemática de atención de salud enAmérica Latina. En el documento emanado de esa reunión (21), el

grupo reafirma la responsabilidad que corresponde a enfermería comocoordinadora de las acciones de salud en el primer nivel de atencióndel sistema institucional, asumiendo un compromiso con la atenciónprimaria de salud. En el campo educacional se inicia la reformulaciónde los currículos hacia la salud de la comunidad y la preparación deenfermeras para la atención primaria, incluyéndose en estos la expan-sión de sus funciones en relación con medidas terapéuticas y dediagnóstico. Las mismas innovaciones señaladas anteriormente en elcampo de la educación en salud en general aparecen en la educaciónde enfermería (integración docencia-servicio, educación informal,autoinstrucción, enseñanza extramural, preparación de personal engran escala, servicio social para egresadas, etc.).


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Este análisis global nos lleva a concluir que la práctica y el saber enel campo de salud y en el de educación están ligados a la transforma-ción histórica del proceso de producción económica. Es, por lo tanto,la estructura económica el factor determinante del tipo de práctica yde educación en enfermería que se establece en una determinadaépoca y en una determinada sociedad. El reconocimiento de este hechofacilita la comprensión de las acciones, innovaciones y recomenda-ciones que surgen en el campo de la enfermería y de la educación yconlleva a un análisis y reflexiones a fin de que los planes yproposiciones de cambios que se han de desarrollar sean compatiblescon la estructura social global del país.

Parecería de interés que en cada uno de los países enfermería lle-vara a cabo un análisis histórico de la evolución de su práctica y de susistema educacional con miras a una planificación realista de sufuturo.

RESU MEN

El artículo presenta un análisis global de la práctica de salud y deenfermería y su relación con la estructura económica y el modo do-minante de producción en América Latina. Se utiliza para el análi-sis la metodología de la periodificación de la historia económica, to-mando los períodos de: 1900 a 1930; 1930 a 1960; y de fines de 1960hasta el presente.

La autora efectúa un examen detenido de las características deldesarrollo económico-social en cada uno de esos períodos, correlacio-nándolas con la práctica de salud y de enfermería. Profundiza sutrabajo en el conocimiento de la forma predominante de la actividadde enfermería en servicio y las distintas modalidades de formación depersonal auxiliar, técnico y profesional.

Intenta demostrar que tanto la práctica como el saber en el campode la salud y de enfermería están ligados al proceso de produccióneconómica. Sugiere que el reconocimiento de este hecho ayudaría atener una mejor comprensión de los problemas que confrontan lossectores de salud y educación y permitiría la búsqueda de solucionesmás realistas de los problemas.

330 / Educaci6n médica y salud · Vol. 13, No. 4 (1979)

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Análisis de la enfermerfa / 339

ANALYSIS OF NURSING IN LATIN AMERICA (Summary)

The article presents a comprehensive analysis of health and nursing prac-tices and their relationship to the economic structure and dominant meansof production in Latin America. The analysis stems from a division of eco-nomic history into the following periods: 1900 to 1930, 1930 to 1960, andfrom the end of 1960 to the present.

The writer examines the characteristics of economic and social develop-ment in each of those periods and correlates them with health and nursingpractices. She delves particularly into the predominant forms of nursingpractice and the various approaches to training for auxiliary, technical,and professional staff.

She seeks to show that both practice and konwledge in the field of healthand nursing are related to the process of economic production. She suggeststhat recognition of this fact would contribute to a better understanding ofthe problems confronting the health and education sectors and wouldpermit a search for more realistic solutions to the problems.

ANÁLISE DA ENFERMAGEM NA AMERICA LATINA (Resumo)

O artigo contém uma análise global da prática de saúde e enfermagem esua relaaáo com a estrutura económica e as formas dominantes de produ;aona América Latina. Para essa análise, foi empregado o método de periodi-zaçáo histórica da evoluçáo económica, assim desdobrada: 1900-1930, 1930-1960 e de fins de 1960 até o presente.

A autora examina detidamente as características do desenvolvimentosócio-económico em cada periodo, correlacionando-os com a prática desaúde e enfermagem. Seu trabalho aprofunda-se até os detalhes da formapredominante da enfermagem em serviço e das diferentes modalidades deformacáo de pessoal auxiliar, técnico e profissional.

O artigo procura demonstrar que tanto a teoria como a prática no campoda saúde e enfermagem estáo vinculadas ao processo de produçao económica,e que o reconhecimento desse fato facilitaria a compreensao dos problemassetoriais de educaaáo e saúde e possibilitaria a busca de soluçoes mais realis-tas para os mesmos.


ANALYSE DES SOINS INFIRMIERS ENAMÉRIQUE LATINE (Résumé)

L'article analyse d'une maniére globale les pratiques de santé et de

soins infirmiers et en établit les rapports avec la structure économique etle mode dominant de production en Amérique latine. La méthode utiliséeconsiste á étudier l'histoire économique décomposée en plusieurs phases:1900 a 1930; 1930 a 1960 et la fin de 1960 a nos jours.

L'auteur de l'article entreprend un examen approfondi des caractéris-

tiques du déiveloppement économique et social durant chacune des périodes,et établit leur relatior.n avec les pratiques de santé et de soins infirmiers. Sonouvrage étudie á fondl le mode principal d'activités en matiére de soins in-firmiers actuels ainsi que les différentes méthodes de formation du person-nel auxiliaire, technique et specialisé.

L'auteur cherche ii démontrer que la pratique et les connaissances en

matiére de <santé et de soins infirmiers sont liées au processus de productionéconomique. Elle estime que reconnaitre cet aspect faciliterait une meilleurecompréhension des problémes auxquels font face les secteurs de la santé et del'éducation, et encouragerait la recherche de solutions plus réalistes.

La aceptación por parte de las autoridades de saluddel nuevo papel de la enfermera en la atenciónprimaria de salud es el primer paso para que ellaincorpore los componentes de ese papel a su prácticadiaria.

Tomado de El papel de la enfermera en laatención primaria de salud. Publicación

Científica de la OPS 347, 1977.

enfermeria en america latina

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