enfermeria y flebotomia tesis
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INFORME Y AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR PARA PRESENTAR
LA TESIS DOCTORAL
VICERRECTORA DE PROFESORADO E INVESTIGACIÓN DE LA
UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
La Tesis Doctoral “Impacto de las técnicas de enfermería en la anemia del paciente crítico”
realizada por Dña. Tania Tineo Drove, constituye un trabajo original y de gran impacto en la calidad
de la atención y seguridad de los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos. Desarrolla
de manera ordenada y a través de varios estudios la búsqueda de la excelencia en las competencias
de enfermería para la obtención de determinaciones analíticas.
El rigor metodológico y el interés de la temática, convierten el presente trabajo en una línea de
investigación de gran relevancia. Así mismo, constituye una excelente forma de abordar la
necesidad de protocolizar de una manera científica, la práctica clínica en enfermería y la necesidad
de la implicación multidisciplinar en la conservación sanguínea y la medicina transfusional. La Tesis
Doctoral cuenta con una extensa revisión bibliográfica, una propuesta de investigación bien
formulada, un exhaustivo trabajo de campo, un análisis riguroso de los datos y la formulación de
conclusiones concretas que responden a cada uno de los objetivos propuestos.
La Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero Directora de la Tesis, de la que es autora Dña. Tania
Tineo Drove:
AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa en cumplimiento del Real Decreto
1393/2007, de 29 de Octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias
oficiales y de acuerdo al Reglamento de Enseñanzas Oficiales de Máster Universitario y Doctorado
de la Universidad Europea de Madrid RD 1393/2007
Madrid, 25 de Mayo de 2011
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AGRADECIMIENTOS:
Tras varios años de trabajo y una vez finalizada la Tesis Doctoral tengo que
agradecer de forma muy especial a todas aquellas personas que me han
ayudado y que sin su inestimable ayuda hubiese sido imposible afrontar con
éxito la elaboración de este proyecto, hoy hecho realidad, en el que tanta
ilusión he puesto desde un primer momento.
Especial mención merece la Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero su
esfuerzo y dedicación. Gracias, porque a pesar de otras muchas ocupaciones ydificultades se comprometió y trabajó intensamente para sacar esta Tesis
adelante. Nunca podré corresponder como merecería tanto tiempo empleado
en mi formación. Y por si no fuera suficiente, la deuda de gratitud que supone
el haber dirigido este trabajo. Gracias, de corazón, por ser una verdadera
maestra.
En segundo lugar agradecer a la Dra. Dña. Elisa Agudo Gilsbert por acceder aser mi tutora y por el interés que ha puesto en la consecución exitosa de esta
Tesis con gran dedicación y apoyo.
Mi agradecimiento, para D. Francisco Rodríguez Salvanés, por haber trabajado
conmigo todo el tiempo necesario con una entrega y dedicación absoluta,
porque supo trasmitirme su ilusión para despertar en mí el interés de la
investigación.
A mis compañeros del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor
del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, médicos, enfermeras,
auxiliares y resto del personal, por su inestimable ayuda para la elaboración
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de este proyecto y porque me han hecho disfrutar con el trabajo diario. De
forma especial a mis compañeras Marta y Mercedes, su ayuda y apoyo
incondicional. Gracias por ser compañeras y amigas.
Gracias a Vanesa por haber creído en mí más que yo misma en muchas
ocasiones. Gracias por todo tu apoyo desde que te conozco.
A todas las Enfermeras del Hospital Universitario de La Princesa que
desarrollan su labor asistencial en Cuidados Críticos: Hematología, UnidadCoronaria y Cuidados Intensivos por haber colaborado a través de su propia
experiencia.
Al Servicio de Archivo, en especial a Miguel Olivar por su ayuda en la
recolección de las historias clínicas. Gracias por hacer fácil un trabajo tan
arduo.
Al personal de Laboratorio del Hospital, la Dra. Ana Díaz y cada una de las
personas que día a día durante meses me han ayudado de manera totalmente
altruista en el análisis de las muestras sanguíneas. Por creer en mí y en mí
proyecto desde el primer momento.
A Lorena por su ayuda y paciencia en el análisis estadístico de los datos.
A los pacientes porque sin ellos cualquier objetivo hubiese sido inalcanzable y
por ellos seguiré trabajando.
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A mis amigos por haberme apoyado tanto durante estos años, por motivarme
para seguir y ayudarme a no rendirme en ningún momento. Su cariño ha sido
fundamental.
Finalmente el agradecimiento más cariñoso se lo quiero dar a mi madre
porque es maravillosa y mi mejor ejemplo a seguir y a mi hermano porque es
la mejor persona del mundo, por su comprensión, ánimo, y cariño.
Espero no olvidarme de nombrar a nadie, si lo hago, mis más sincerasdisculpas.
Con gran alegría por llegar a la recta final, GRACIAS a todos por haber
entendido y compartido la felicidad que este trabajo supone para mí. Me
siento afortunada por contar con cada uno de vosotros.
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A mi familia por ser lo mejor de mi vida y porque es lo que más quiero,
A mis amigos por estar siempre a mi lado y confiar en mí,
A los pacientes porque son el motor de mis trabajos,
A TODOS, POR HACER QUE MI PROYECTO SEA HOY UNA REALIDAD.
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DIVULGACIÓN CIENTÍFICA:
La realización de esta Tesis Doctoral ha dado lugar a las siguientespublicaciones, comunicaciones y premios:
ARTÍCULOS PUBLICADOS EN REVISTAS NACIONALES:
Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian
Santos Ampuero. Comparación de tres métodos de extracción de sangre
para gasometrías arteriales de forma indirecta. Nursing. 2006; 24: 62-6.
Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian
Santos Ampuero. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y
venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5.
Tania Tineo Drove, Cristina Pastrana González, Vanesa Peño Moreno,
María de la Torre Esteban, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo.
Marian Santos Ampuero. Paco Rodríguez. ¿De cuánto tiempo dispongopara procesar una gasometría arterial? Nursing. 2009; 27: 58-62.
PRESENTACIONES A CONGRESOS Y RESÚMENES PUBLICADOS A NIVEL
NACIONAL E INTERNACIONAL:
16-Marzo de 2011: “II Jornada Técnica de Investigación en Enfermería en
los Hospitales de la Comunidad de Madrid”, celebrado en el Hospital
General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), presentando la
Comunicación Oral: “mpacto de las técnicas de enfermería en la anemia
del paciente crítico.”
20-22 - Octubre de 2010: “IV Congreso Nacional de Laboratorio Clínico”,
celebrado en Zaragoza, presentando la Comunicación tipo Poster:” Estudio
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13131531http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13131531http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13131531http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13131531http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7014&articuloid=13095413
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preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un
catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.”
13, 14, 15 de Octubre de 2010: “XXIV Congreso Nacional de la Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
celebrado en Tenerife, presentando la Comunicación Oral:
“Protocolización de las técnicas de enfermería: Hemolisis de las muestras
sanguíneas VS anemia del paciente crítico”.
13, 14, 15 y 16 de Junio de 2010: “XXXVI Congreso Nacional de la
Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias
(SEEIUC) celebrado en Málaga, presentando la Comunicación Tipo Póster:
“Disminución de la Hemoglobina en sangre y su relación con las técnicas
de Enfermería”.
8, 9 Abril de 2010: 11Th Annual NATA Symposium celebrado en Barcelona,
presentado la Comunicación Tipo Póster: “Evaluation of the competence
of nursing professionals in blood extractions in the critical patient”.
21, 22, 23 de Octubre de 2009: “XXIII Congreso Nacional de la Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
celebrado en Santander, presentando la Comunicación Tipo Poster:
“¿Cómo evitar la anemia del paciente crítico?”
22, 23 24 de Octubre de 2008: “XXII Congreso Nacional de la Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
celebrado en Ubeda (Jaén), presentando la Comunicación Oral: “¿Cuánto
tiempo tengo para procesar una Gasometría Arterial?”
9, 10, 11 de Noviembre de 2005: “XIX Congreso Nacional de la Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
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celebrado en Sevilla, presentando la Comunicación Oral: “Análisis de los
niveles de glucemia en sangre arterial y venosa vs sangre capilar”.
PREMIOS RECIBIDOS:
18, 19, 20 de Noviembre de 2010: II Jornadas de Enfermería celebradas
dentro de la V Reunión de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR ,
celebrado en Valladolid presentando la Comunicación Oral y en Formato
Póster: “Riesgo de sepsis relacionado con la extracción de muestras
sanguíneas: Resultados de una encuesta”.
17- Diciembre de 2008: 1ª Jornadas de Enfermería Intrahospitalaria de el
Hospital Universitario de La Princesa, celebrado en Madrid, presentando la
Comunicación Oral: “¿Cuánto tiempo tengo para procesar una Gasometría
Arterial?”
13, 14, 15 de Octubre de 2004: “XVIII Congreso Nacional de La Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
celebrado en Murcia, presentando la Comunicación Oral: “¿Qué cantidad de
sangre es necesario despreciar previa obtención de gasometrías arteriales de
forma indirecta (GABI) para garantizar que los resultados sean fiables?”.
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ACRÓNIMOS EMPLEADOS:
A.F Arteria femoral
A.R Arteria radial
Angap Anión Gap
ASA Clasificación del riesgo anestésico
BRC Bacteriemia relacionada con el catéter
C.I Consentimiento informado
Ca Calcio iónico
CA Catéter arterial
Cc Centímetros cúbicos
CC Coeficiente de correlación
CCI Coeficiente de correlación intraclase
Ccmh Hemoglobina media corpuscular
CCV Angiología y cirugía vascular
CEIC Comité Etico en Investigación Clínica
CGD Cirugía general y digestivo
CH Concentrado de hematíes
CIV Catéteres intravasculares
Ck CreatinincinasaCkmb Creatinkinasa-mb
Cl Cloro
CMF Cirugía maxilofacial
Cmh Hemoglobina corpuscular
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CO Monóxido de carbono
CO2 Dióxido de Carbono
CS Cell-saber
Ct CO2 Dióxido de carbono total
CTO Cirugía torácica
CV Coeficiente de variación
CVP Catéter venoso periférico
DERMA Dermatología
Dif Diferencia
dl Decilitro
DS Desviación estándar
EB Exceso de bases
EBE Enfermería basada en la evidencia
EICH Enfermedad injerto contra huésped
Em Espacio muerto
ENVIN Estudio de incidencia en UCI
EPO Eritropoyetina Huma
FC Frecuencia cardiaca
fl Fentolitros
GA Gasometría arterial
GC Gasto cardiaco
Ggt Gama-glutaril transferasa
http://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbono
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Glu Glucemia
Got Transaminasa glutámico oxalacética
Gpt Transaminasa glutámico-pirúvica
gr Gramos
gr/dl Gramos/decilitro
H Hora
Hb Hemoglobina
HBH HemoCue B Hemoglobin
HCO3 act Bicarbonato actual
HCO3 std Bicarbonato estándar
Hct Hematocrito
HIV Virus de la inmunodeficiencia humana adquirida
IC Intervalo de confianza
Ide Distribución de hematíes
INR Ratio internacional normalizado
IP Indice de perfusión
ISO International Standarization Organization
K Potasio
Kg Kilogramo
LGS Ley General de la Sanidad
LOPS Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias
ME Masa eritrocitaria
ml Mililitros
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ml/Kgr Mililitros por kilogramo
mmHg Milímetros de mercurio
Na Sodio
NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NIC Nursing Interventions Classification
NOC Nursing Outcomes Classification
NRC Neurocirugía
O2 Oxígeno
OFT Oftalmología
OMS Organización Mundial de la Salud
OR Odds ratio
OTOR Otorrinolaringología
PCO2 Presión parcial de dióxido de carbono
PO2 Presión parcial de oxígeno
PSE Pérdida de sangre estimada
RAE Real academia española de la lengua
RBC Eritrocitos (millones de células por microlitro)
RD Real decreto
REA Reanimación del área quirúrgica
rEPO Eritropoyetina Humana Recombinante
SE Error estándar
SNS Sistema Nacional de Salud
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SpCO Carboxihemoglobina
SpHb Hemoglobina total
SpMet Metahemoglobina
SpO2 Saturación arterial de oxígeno
SpOC Contenido total de oxígeno
Ti Tendencia lineal
TRA Traumatología y cirugía ortopédica
TRALI Lesión pulmonar aguda
TRICC Transfusion Requirements in Critical Care
TSA Transfusión de sangre alogénica
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
UI Unidades
UI/L Unidades por litro
uL Microlitros
URO Urología
VCM Volumen corpuscular medio
VTS Volumen total sanguíneo
VVC Vía venosa central
VVP Vía venosa periférica
X Media
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CONTENIDO
RESUMEN/ ABSTRAT:………………………………………………..…………………………..….29
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….……35
Capítulo 1: Fundamentos y marco teórico…………………………..………………………45
1.1 Competencias de la enfermera del siglo XXI……………………………………..…..47
1.1.1 Investigación en Enfermería………………………………………………………………….47
1.1.2 Rol de la enfermera en cuidados críticos………………………………………..…....50
1.1.3 Monitorización hemodinámica…..…………………………………………… ....……….54
1.1.4 Extracción de muestras sanguíneas……………………………………….………..……56
1.1.5 Pérdidas sanguíneas iatrogénicas………………………………………..………………..59
1.1.6 Errores en la fase preanalítica……………………………………………………………….62
1.1.6.1 Errores en la extracción de muestras sanguíneas……………………………….63
1.1.6.2 Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis………….64
1.1.7 Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)………………………………………64
1.2 Anemia y transfusión…………………..……...………………………………………………67
1.2.1. La sangre………………………………………………………………………………………………67
1.2.1.1 La sangre y su fisiología………………………………………………………..………….67
1.2.1.2 Los hematíes………………………………………………………………………..…………68
1.2.1.3 El volumen corpuscular medio (VCM)……………………………………………..69
1.2.1.4 La hemoglobina (Hb)……………………………………………………………….…………69
1.2.1.5 El hematocrito (Hct)………….………………………………………………………….……71
1.2.1.6 Hematopoyesis: Eritropoyesis)……………………………..……………………………71
1.2.1.6.1 ¿Cómo se regula la eritropoyesis?..............……………………………………..72
1.2.1.6.2 Eritropoyetina humana recombinante (rEPO)…………………..…………73
1.2.1.7 ¿Qué es la masa eritrocitaria?..............................................................74
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1.2.2 La anemia……………………………………………...................................................75
1.2.2.1 Definición………………………..………………………………………………………………..75
1.2.2.2 Valores de Hb en sangre y diagnóstico de anemia……………………..……76
1.2.2.3 Causas de anemia……………………….…………………………………………………78
1.2.2.4 Tipos de anemia………………………………………………………………………….…..79
1.2.2.5 Implicaciones de la anemia………………………………………………….…………….81
1.2.2.6 ¿Cómo se compensa la anemia?........................................................82
1.2.2.7. Anemia en el paciente quirúrgico: cálculo de la hemorragia
quirúrgica………………………………………………………………………………………………………84 1.2.2.8 Anemia en el paciente crítico…………………………………………………………….86
1.2.2.8.1 Causas más frecuentes de anemia en cuidados
críticos………………………………………………………….……………………………………………….88
1.2.2.9 Tolerancia a la anemia…………………………………………………………………..….89
1.2.3 Transfusión sanguínea……………………………………………….…………………………90
1.2.3.1 Breve historia de la transfusión……………………………………………….…………90
1.2.3.2 Umbral transfusional……………………………………………………………..……….… 91
1.2.3.3 Riesgos asociados a la transfusión………..………………………………………..….95
1.2.3.4 Fundamentos bioéticos en la transfusión………………………………………….97
1.3 Implicación de la enfermera en los equipos de ahorro de sangre y las
técnicas de conservación sanguínea………………………………………………………102
1.3.1 Introducción………………………………………………………….………………………..…102 1.3.2 Técnicas de ahorro de sangre…………………………………………..…………………104
1.3.2.1 Autotransfusión……………………………….………………………………………………106
1.3.2.1.1 Recuperadores de sangre intra y postoperatorios (cell-saver)108
1.3.2.2 Disminución de las pérdidas sanguíneas………………………………………….109
1.3.3 Nuevos equipos de monitorización en las unidades de cuidados
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críticos…………………………………………………………………………………………………………111
1.3.3.1 Vamp System………………………………………………………………….……….………111
1.3.3.2 HemoCue B Hemoglobin (HBH)……………………………………………………..112
1.3.3.3 Masimo Radical-7…………………………………..…………………….…………………113
1.4 Hipótesis…………………………………………..…………………………………………115
Capítulo 2: Objetivos y material y métodos del estudio…………………………..117
2.1 Objetivos……………………………………………………………….………………………119
2.1.1 Objetivo general……………………………………………………………………………..…1192.2.2 Objetivos específicos………………………………………………………….…..………119
2.2 Material y métodos……………………………………………………….………..121
2.2.1 Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la
extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico……………………………121
2.2.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con
las técnicas de enfermería…………………………………………………………………….126
2.2.3 Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de
un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento…………..132
2.2.4 Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una
gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la
duplicidad de las muestras..……… …………………………….….................................143
2.2.5 Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar…………….....................................................................................146
Capítulo 3: Resultados………………………………………………………………………………149
3.1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la
extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico………………………151
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3.2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con
las técnicas de enfermería………………...........................................................164
3.3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de
un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento……………179
3.4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una
gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la
duplicidad de las muestras……………………………………………….…………………………207
3.5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar…………………………………..............................................................213
Capítulo 4: Síntesis y discusión…………………………………………………………………219
Capítulo 5: Conclusiones…………………………………………………………………………239
BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………………………243
ANEXOS……………………………………………………………………………………………………285
1. Encuesta…………………………………………………………………………………………………287
2. Comité Etico de Investigación Clínica…………………………………………………293
3. Consentimiento informado…………….……………………………………………………….295
4. Artículos…………………………………………………………………………………………………..301
Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías
arteriales de forma indirecta……………………………………………………………………………
¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial?................
Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre
capilar……………………………………………………………………………………………………………….
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RESUMEN:
La anemia del paciente crítico es un problema frecuente en las Unidades de
Cuidados críticos y aunque la etiología es multifactorial tienen una especial
relevancia las determinaciones analíticas rutinarias. La obtención de muestras
de sangre es competencia de la enfermera pero no existe un criterio uniforme
en la técnica de extracción y manipulación de la muestra; una mala gestión
aumenta las pérdidas sanguíneas innecesariamente y puede llegar a favorecer
la anemia en el paciente crítico postquirúrgico.
En este trabajo de investigación se ha estudiado a través de una encuesta
cuáles son las prácticas utilizadas para la extracción de muestras de sangre en
distintas unidades de enfermería, la prevalencia de la anemia al ingreso en la
Unidad de Reanimación de un Hospital Universitario, así como su evolución y la
posible relación con las determinaciones analíticas. También se ha estudiado
reducir el volumen de sangre que se desprecia cuando la extracción se obtiene
a través de catéteres previamente insertados, para garantizar la fiabilidad de
los resultados cuando el análisis se realiza en el laboratorio central del
hospital. En este sentido, se valora si el retrasar el análisis de una gasometría
en el analizador portátil de la unidad modifica de manera relevante el
resultado de la misma y, la reproducibilidad de las extracciones capilares conlas muestras venosas y arteriales para la medición de la glucemia en pacientes
críticos postquirúrgicos.
Disminuir el volumen de sangre que se desprecia previo a la extracción de una
muestra sanguínea, reducir el volumen de la misma y asegurar un
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procesamiento adecuado para evitar nuevas extracciones mejora la seguridad
del paciente, la calidad de los cuidados enfermeros, y puede llegar a ser un
referente de excelencia en el ámbito asistencial.
ABSTRACT:
The anemia of critical ill patient is a frequent problem in Intensive Care Units
(ICU), and although it has a multifactorial etiology, routine determinations take
special relevance. To obtain blood samples is nurses competence, but a
common procedure criterion about the drawn technic and the sample handling
does not exist. A wrong management increases unnecesareis blood looses and
could favour anemia among post-surgery critical patient.
In this research proyect, it is been studied, using a survey, which are the main
technics used to drawn blood in different nursing wards, the prevalence of
anemia at admission time in the Recovery Area of a University Hospital, it
evolution and the possible relationship with multiple analyses. Also, it has
been studied how to reduce the blood volumen to be discard when the sample
is obtain using a catheter already inserted to guarantee the reliability of the
results when the analyse is performed in the Central Hospital laboratory.
In this context, it’s been taken under consideration whether the delay in
analysing and arterial blood sample using the portable analyzer in the
Recovery Area, modifies the results significantly and also, the reproducibility of
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capillar venous and arterial drawns to determine glycemia in post-surgycal
critical patients.
To reduce the blood volumen we discard previous the obtention of a blood
sample, to reduce the volumen of the sample itself, and to assure a proper
process of it to avoid further drawns, improves patient safety, the quality of
nursing health cares and could became a reference in excellence of assistance
area.
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INTRODUCCIÓN
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INTRODUCCIÓN
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Si puedes confiar en tí mismo cuando los demás dudan de tí
pero al mismo tiempo tienes en cuenta su duda;
si puedes esperar y no cansarte de la espera,
si puedes soñar y no dejar que los sueños te dominen;
si puedes pensar y no hacer de los pensamientos tu objetivo;
si puedes encontrarte con el Triunfo y la Derrota
y tratar a estos dos impostores de la misma manera;
Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella,
Y, lo que es más, serás un Hombre, ¡hijo mío!
Rudyard Kipli
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INTRODUCCIÓN
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INTRODUCCIÓN
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La calidad sanitaria en general y la calidad en enfermería en particular
pretenden alcanzar el más alto nivel de excelencia profesional. Las enfermeras
como responsables del cuidado del enfermo tienen como objetivo garantizar
que su trabajo responda a las necesidades biopsicosociales del paciente. En un
intento de alcanzar la seguridad del mismo se le somete a múltiples controles
de laboratorio con el fin de lograr una monitorización global; sin embargo, se
infravaloran las pérdidas sanguíneas derivadas de dicha práctica cuando las
extracciones de sangre se realizan a través de catéteres intravasculares
previamente insertados. En contra de lo que supone un intento de garantizarla mejor calidad mediante un control riguroso del estado general del enfermo
crítico postquirúrgico, se favorece la anemización progresiva en este tipo de
pacientes.
Basándose en los estándares de calidad y con el fin de poder llegar a elaborar
estrategias que permitan controlar los efectos adversos derivados de una
práctica incorrecta, se considera fundamental abordar el tema desde una
perspectiva integral, dentro de una cultura de seguridad. El número de
prescripciones analíticas, el volumen de la muestra a analizar y el protocolo
utilizado al realizar la extracción sanguínea, condicionan el volumen total de
sangre que los pacientes críticos pierden al día, de manera injustificada en
muchas ocasiones. De estas tres variables, la última es la única que es
totalmente dependiente de la práctica enfermera.
Los profesionales de enfermería son responsables de la obtención de las
muestras sanguíneas. Sin embargo, existe una gran variabilidad en cuanto a la
realización de la técnica y no hay consenso cuando la extracción se realiza a
través de catéteres vasculares previamente canalizados, arteriales y venosos,
en los pacientes críticos e intermedios. La técnica de obtención de las
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INTRODUCCIÓN
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determinaciones sanguíneas depende del criterio individual de cada enfermera
lo que conlleva por un lado, a que se produzcan errores en los datos de
laboratorio si la muestra está diluida con el suero del sistema de presurización,
y por otro puede implicar un empeoramiento del pronóstico del paciente, al
extraer un volumen de sangre mayor del necesario.
El primer planteamiento de este trabajo de investigación, consiste en realizar
un diagnóstico de la situación para conocer el estado actual del tema, así como
las formas de trabajar y obtener analíticas por parte de los profesionales de
enfermería en las unidades donde las muestras sanguíneas se extraen de
manera indirecta, es decir, a través de catéteres previamente insertados. Sería
interesante conocer si esta práctica se modifica según el perfil de profesional
y/o la unidad de trabajo, y determinar el volumen sanguíneo que se desprecia
antes de obtener la muestra, en función del espacio muerto del sistema
(espacio existente entre el extremo intravascular del catéter y el puerto de
extracción de las muestras), dado que éste puede variar en función del tipo de
catéter y la longitud de las conexiones y alargaderas.
Para obtener toda esta información se ha realizado un estudio observacional,
descriptivo y transversal. La recogida de datos ha sido mediante la utilización
de un cuestionario y han participado prácticamente la totalidad de
profesionales, y los estudiantes de enfermería de las distintas unidades
implicadas, en un hospital universitario (Hospital Universitario de la Princesa
de Madrid). Además de identificar actitudes y prácticas, ha permitido conocer
el nivel de documentación, la existencia de protocolos y la relevancia del tema
para los encuestados.
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INTRODUCCIÓN
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La información obtenida con el cuestionario ha permitido conocer la cantidad
de sangre extraída al día en los pacientes críticos, así como el porcentaje de
sangre utilizada para las determinaciones analíticas, el volumen de sangre
despreciada y si este volumen varía en función de si se trata de un paciente
postquirúrgico o un paciente en la fase aguda o crónica de la enfermedad que
ha motivado el ingreso. Todo lo relevante a este tema se encuentra en el
estudio “Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en
la extracción de muestras sanguí neas en el paciente crítico” .
Para poder entender y comprender la relevancia de este tipo de pérdidas
sanguíneas ha sido necesario conocer la prevalencia de anemia y transfusión
en los pacientes críticos, especialmente en los pacientes postquirúrgícos, que a
su situación inestable hay que añadir las pérdidas hemáticas producidas como
consecuencia del acto quirúrgico, que van a alterar su homeostasis y pueden
llegar a influir en su morbimortalidad. Se consideró que la mejor manera de
conocer y valorar esta problemática era realizar un estudio observacional
retrospectivo, donde se identificaron los niveles de hemoglobina, las analíticas
realizadas, las pérdidas por drenajes quirúrgicos, así como los requerimientos
transfusionales, durante los cinco primeros días de ingreso en la unidad de
reanimación. Llegando a considerar interesante la relación entre la masa
eritrocitaria perdida durante el tiempo de estudio y las determinaciones de
laboratorio. Por este motivo se ha realizado el estudio “Prevalencia de laanemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de
enfermería”
Considerando que la anemia es frecuente en los pacientes críticos y que las
pérdidas sanguíneas relacionadas con las extracciones de sangre constituyen
un tema relevante, se consideró que cualquier estrategia con la finalidad de
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INTRODUCCIÓN
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reducirlas estaba justificada. En ese sentido deberían utilizarse con más
frecuencia muestras capilares, aunque estas no están disponibles en todos los
centros ni su uso es posible en todos los pacientes, o tubos de laboratorio
pediátricos para reducir el volumen de la muestra a analizar. Es fundamental
estimar la necesidad de cada determinación, pues muchas son evitables y no
condicionan el diagnóstico y posterior tratamiento de los pacientes. A esto
hay que añadir, que en la actualidad existen nuevos sistemas de
monitorización que pueden sustituir o reducir la necesidad de pruebas de
laboratorio, como la pulsioximetría, la capnografía o los nuevos sistemas decooximetría que miden hemoglobina de manera no invasiva. Sin embargo, la
única técnica que depende de la práctica de enfermería es la relacionada con
los procedimientos de extracción de muestras sanguíneas, y en este punto se
han diseñado y desarrollado una serie de investigaciones.
La extracción de muestras sanguíneas es una competencia que implica a la
enfermera de manera directa, por ello se estudió si al reducir el volumen de
sangre que se desprecia previamente a la muestra en cada analítica obtenida a
través de un catéter arterial, se podía garantizar la fiabilidad de los resultados
en el laboratorio central del hospital; se trata de reducir al máximo el volumen
de sangre a despreciar de una manera científica. Este tipo de estudio permite
poder protocolizar las técnicas de enfermería en una institución, mediante el
trabajo en equipo con el Servicio de Análisis Clínicos, lo que se traduce en unincremento de la seguridad del paciente crítico y consecuentemente una
mayor calidad asistencial. Para ello se ha realizado el siguiente trabajo:
“Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un
catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento”.
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INTRODUCCIÓN
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Los errores en la fase preanalítica pueden condicionar alteraciones en los
resultados y actitudes terapéuticas injustificadas o en última instancia hacer
preciso duplicar la muestra sanguínea. Poco beneficio obtendremos, si a pesar
de reducir el volumen sanguíneo extraído, favorecemos que sea preciso repetir
la extracción para verificar los resultados. Las muestras de gasometría se
deben de analizar de manera precoz. Con el estudio “Determinación del tiempo
máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar
la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras” se ha
pretendido investigar el impacto que el tiempo (entendido como demora en elanálisis de la muestra) tiene en la reproducibilidad de los resultados obtenidos
en un analizador portátil con una muestra de gasometría arterial.
Una de las determinaciones analíticas más frecuente en los pacientes críticos
es la medición de la glucemia. En muchas ocasiones cuando se administran
perfusiones de insulina, muy habituales en este tipo de pacientes, se precisan
determinaciones horarias para ajustar el ritmo adecuado de infusión. En un
intento de evitar punciones repetidas es habitual que las enfermeras de
cuidados críticos obtengan en su lugar muestras de sangre arterial obtenida a
través de catéteres, a pesar de que los dispositivos Accu-Check están validados
para determinaciones capilares. Con el estudio “ Análisis de los valores de
glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar” se intentaba
determinar la reproducibilidad de ambas técnicas. Se entiende que parareducir las pérdidas hemáticas, lo deseable sería realizar extracciones capilares
siempre que fuese posible.
Disminuir las pérdidas sanguíneas asociadas a las analíticas de laboratorio,
constituye un determinante de seguridad y calidad en la fase preanalítica, para
llegar a alcanzar un óptimo nivel asistencial donde las enfermeras poseen gran
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INTRODUCCIÓN
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protagonismo al ser responsables del cuidado del paciente críticamente
enfermo.
Para la realización de esta Tesis Doctoral se ha seguido la metodología de
trabajo que se detalla a continuación:
1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en
la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico.
2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación
con las técnicas de enfermería.
3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través
de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.
4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una
gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y
evitar la duplicidad de las muestras.
5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar.
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1.1. Competencias de la Enfermera del Siglo XXI.
1.1.1. Investigación en Enfermería.
Aunque la investigación en enfermería avanza lentamente, la participación de
las enfermeras ha cambiado de manera significativa en los últimos 150 años (1,
2, 3). Las investigaciones realizadas por Florence Nightingale (pionera de la
investigación en enfermería), se centraban en la importancia de crear un
ambiente saludable para una mejor promoción del bienestar físico y mental de
los pacientes (4). Nightingale, estudió aspectos del ambiente como laventilación, la limpieza, la pureza del agua y la dieta con el objeto de
demostrar su influencia en la salud de los pacientes. Una de sus
investigaciones más relevantes es la recogida y análisis de datos sobre
morbilidad y mortalidad de los soldados durante la guerra de Crimea lo que
permitió cambiar la actitud de los militares y de la sociedad con respecto al
cuidado de la enfermedad reduciendo radicalmente la mortalidad (5).
A partir de entonces comenzaron a desarrollarse estudios que tuvieron un
impacto directo en la asistencia (6). En este sentido, la investigación en
enfermería continua siendo el principal punto de mira hasta el siglo XXI (7),
busca generar conocimiento relevante que influya directa e indirectamente en
la práctica asistencial, ya que al igual que en otras areas sanitarias, los
cuidados realizados por los profesionales de enfermería deben sercontinuamente evaluados y consecuentemente mejorados basándose en la
mejor evidencia científica (8, 9). La intención es mejorar la calidad y la
eficiencia de la asistencia para pacientes, familias, cuidadores y el sistema
sanitario (10).
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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
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Hasta hace relativamente poco tiempo las enfermeras adquirían conocimiento
a través de las tradiciones, la autoridad, los préstamos, el ensayo-error, la
experiencia personal, la modelación de los roles, la intuición y el razonamiento
(11). En las últimas décadas se ha empezado a incluir como una forma de
obtener nuevos conocimientos la investigación clínica (12, 13).
El conocimiento debe ser tanto específico como holístico para ello resulta
fundamental utilizar diversos métodos de investigación, entre estos métodos
destaca la investigación cuantitativa y cualitativa ambos útiles para la práctica
enfermera (14, 15).
En esta línea de trabajo destaca el papel de la enfermería como profesión de
servicio está influenciada y condicionada por todos estos cambios que crean
nuevos escenarios de salud y sociales. La profesión enfermera no debe
solamente adaptarse a ellos, sino que debe entender cuáles son los valores,
las necesidades y las expectativas cambiantes de la sociedad y formarse para
poder proporcionar unos cuidados expertos y de óptima calidad (16).
Este nuevo escenario plantea a las enfermeras no solamente cuestiones
prácticas y técnicas sino también cuestiones morales y éticas (17) , los
profesionales enfermeros deben considerar no solo las respuestas a las
modificaciones sustanciales en la demanda de cuidados, sino que también
deben ser capaces de consensuar cual es la oferta profesional que tendrán quedesarrollar (18).
Es fundamental ser capaces de crear un cuerpo de conocimientos que permita
unificar los criterios de los profesionales dedicados al cuidado del paciente(19,
20, 21); en este caso críticamente enfermo, sobre una base metodológica que
permita la correcta elección de un modelo de cuidados según las
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características del hospital y los profesionales, trabajando con el Proceso de
Enfermería mediante la valoración de las necesidades, identificación de los
problemas, planificación de cuidados y evaluación continua de los mismos (22,
23).
La Enfermería como ciencia, impulsa el avance y desarrollo de la capacidad
científica y educativa en sus diferentes roles, posee un objeto particular de
estudio y un cuerpo propio de saberes sobre el ser humano, la familia y la
comunidad (24, 25, 26, 27); conocimientos construidos a partir del cuidado
humano, sello de la profesión, el cual permite al profesional de Enfermería
insertarse en diferentes áreas de la salud (28, 29, 30, 31, 32).
La enfermera como galante de cuidados debe desarrollar su actividad diaria en
un marco que le permita la consecución de los cambios sociales, profesionales
y legislativos que han incidido en los últimos años en la sociedad sanitaria en la
que desarrollamos nuestra labor asistencial (33, 34). Por ello, es fundamental
definir competencias que garanticen el desarrollo de prácticas basadas en la
evidencia (35, 36, 37) y que aseguren la prestación de cuidados integrales,
personalizados y de calidad (38, 39, 40, 41).
En esta misma línea, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión
Europea creen imprescindible que se identifique el perfil de especialistas
(competencias) de las enfermeras, y que se les dote de autonomía y
responsabilidad para establecer los objetivos de sus intervenciones ante los
individuos, familias y comunidad, adquiriendo a través de la formación
pregrado, postgrado y continuada, las competencias que les permitan
desarrollar con eficiencia su trabajo en la comunidad (42).
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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
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La ley 44/2003, de Ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) (43),
establece las bases para que se definan los ámbitos de competencia y las
prácticas cotidianas de los profesionales en organizaciones crecientemente
multidisciplinares y que se produzca una evolución de forma no conflictiva,
sino cooperativa y transparente.
1.1.2. Rol de la enfermera en las Unidades de Cuidados Críticos.
Tras los cuidados prestados por Florence Nigthingale durante la Guerra deCrimea (44) en 1926, se creó la primera Unidad Neuroquirúrgica en el Hospital
Jonhs Hopkins (45) y a continuación fueron apareciendo diferentes unidades
especializadas en cuidados específicos (46, 47) de cada patología para poder
utilizar mejor los recursos según las prestaciones (48, 49, 50) (foto 1).
Foto 1: Unidad de cuidados críticos. Cuidado de los pacientes sometidos a
ventilación mecánica.
Las Unidades de Cuidados Intensivos iniciaron su desarrollo en España en la
década de los 60, creándose la primera Unidad de Críticos en la Fundación
Jiménez Díaz de Madrid en 1965. Desde el primer momento, las enfermeras
fueron conscientes, de la necesidad de una formación especializada en éste área
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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
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de cuidados (51). Con el transcurso de los años estas Unidades se han ido
cualificando permitiendo una disponibilidad tecnológica propia, sistemas de
monitorización, desarrollo de nuevas y eficaces terapeúticas y una importante
demanda social. Al mismo tiempo, hay que racionalizar, optimizar y contener los
costes que implica el desarrollo de este tipo de Unidades (foto 2).
Foto 2: Reanimación del Area Quirúrgica. Hospital Universitario de La
Princesa. (Madrid-2011)
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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
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Los pacientes críticos, inestables o sometidos a una intervención quirúrgica
precisan unos cuidados muy especializados, por ello los profesionales
encargados de prestarles una atención que garantice la excelencia profesional,
debiendo estar entrenados y altamente cualificados. La evolución tecnológica
que se ha producido en los últimos años ha dado pie al desarrollo de nuevas
necesidades para los enfermos en cuanto al diagnóstico y tratamiento, que
consiguen mejorar la calidad percibida por parte del paciente, de sus
familiares y de los propios profesionales (52).
Hoy en día las enfermeras desarrollan su función asistencial en una sociedad
del conocimiento y aprendizaje, con una importante revolución tecnológica en
un entorno laboral cambiante que busca la calidad total (53). En este contexto,
a los profesionales sanitarios en general y a las enfermeras en particular, se les
plantean nuevos retos para una correcta actuación que permita aumentar la
calidad y disminuir los efectos adversos en estas Unidades. Es necesario
establecer planes de cuidados adecuados a las necesidades de cada paciente,
según su estado y a los nuevos avances desde un punto de vista ético-legal,
considerándose fundamental que los profesionales que trabajan en estas
áreas de cuidados específicas posean un elevado nivel de competencia
asistencial y profesional, es decir, que los profesionales posean
conocimientos, valores y actitudes para el desarrollo de su actividad (54). La
investigación en enfermería y en los Cuidados del Paciente Crítico destacacomo una de las principales y más importantes líneas de investigación de este
último siglo.
La actividad de los profesionales de enfermería en las Unidades de Cuidados
Intensivos precisa la presencia de profesionales competentes, con
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conocimientos y una formación académica que les permita atender a las
necesidades que surgen en el cuidado de estos pacientes y su entorno.
En sí mismo, los Cuidados Intensivos implican un nivel de tecnología que lleva
consigo la utilización de un instrumental y aparataje específico para mantener
con vida al paciente. Es fundamental establecer un nexo de unión entre los
avances tecnológicos de estas Unidades y la esencia de la enfermería, el
Cuidado del paciente. Esto exige un estado de alerta constante, así como la
capacidad de observar y responder a los cambios en el estado de salud. El
conocimiento y manejo de la tecnología propia de cada Unidad son entre otros
los elementos que más dificultades plantean a los profesionales (55).
A lo largo de la historia, la enfermería ha estado cuidando a la persona y a la
familia, en un primer momento como cuidadores informales y a continuación
de manera formal alcanzando un mayor grado de profesionalización. Cuando
hablamos de cuidados enfermeros nos referimos a un área de atención
especializada y relacionada con la persona y no con el tratamiento. En la
actualidad los Cuidados y la práctica Enfermera están influenciados por un
paradigma biomédico, el contacto con los pacientes y sus respectivas familias,
la interacción con la persona enferma y la comunicación con otros
profesionales, así como los avances diagnósticos y terapeúticos. Las
aplicaciones tecnológicas en unidades de críticos junto con otras acciones
realizadas por la enfermera son, cuidados destinados a resolver problemas
específicos y a mejorar la seguridad y calidad en la asistencia.
Las Unidad de Cuidados Críticos atienden a pacientes de diversas patologías,
médicas y quirúrgicas. En la actualidad no existen demasiados protocolos de
Cuidados Intensivos en Enfermería que sirvan de guía a los profesionales. Sin
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embargo, para dar una respuesta eficaz a las situaciones que se viven a diario
en estas áreas, es de vital importancia que todos los profesionales conozcan y
apliquen protocolos y guías de actuación. De este modo se fomenta una
cultura de seguridad, y este es un tema que debe preocupar tanto a las
enfermeras gestoras como a las enfermeras asistenciales (56).
Son muchas las áreas de incertidumbre en la toma de decisiones clínicas de las
enfermeras, con la variabilidad que ello genera. Por ello, es importante
elaborar sistemáticamente guías de actuación que ayuden a los profesionales
de enfermería a mejorar la práctica clínica a través de protocolos
estandarizados. En este contexto aparece una necesidad permanente de
aprendizaje, destacando la definición que Lasnier (2000) propone de
competencia (57): “Saber hacer complejo que resulta de integrar, movilizar y
adecuar un conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que
garanticen la bondad y eficiencia de un ejercicio profesional responsable y
excelente”.
Es responsabilidad de los profesionales de enfermería mantener actualizados
los conocimientos para evitar acciones que puedan provocar la pérdida de
salud o de la vida de las personas a las que atienden, tal y como queda
reflejado en el artículo 60 del Código Deontológico Profesional (58, 59).
1.1.3. Monitorización hemodinámica.
La monitorización hemodinámica en cuidados críticos es universal y
fundamental para un correcto manejo de los pacientes ingresados; permite
obtener una serie de datos útiles para la valoración del enfermo en un
momento dado, para efectuar una determinación seriada o continua de la
presión sanguínea. La enfermera tiene un papel primordial para lograr el
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máximo rendimiento y minimizar los riesgos que conlleva esta práctica, ya que
es responsable de la valoración, atención y evaluación de los pacientes
ingresados en unidades de críticos (60).
La monitorización resulta imprescindible para alcanzar un tratamiento
adecuado y dirigido a los objetivos terapéuticos en pacientes críticos. El
objetivo principal consiste en valorar la adecuada perfusión, optimizar el
consumo de oxigeno y evitar el deterioro circulatorio. El análisis de una serie
de parámetros hemodinámicos en la cabecera del paciente permite al personal
prestar unos cuidados más efectivos mediante la prevención de cualquier daño
sistémico relacionado con el proceso y sirve de guía para un correcto manejo y
tratamiento (61). Los cambios en la tensión arterial o la temperatura, tolerados
con facilidad en la mayor parte de los enfermos, en los pacientes críticos
pueden causar lesiones que marquen la diferencia entre una recuperación
completa y un déficit importante a nivel sistémico.
La cateterización arterial se ha convertido en las últimas décadas en un
elemento fundamental para el adecuado control y tratamiento del paciente en
estado crítico. Ofrece la posibilidad de un control hemodinámico continuo y
riguroso, así como una monitorización del equilibrio acido base y electrolítico
estrecha, facilitada por la extracción seriada de muestras sanguíneas evitando
las punciones repetidas que alteren el bienestar y el confort del paciente
críticamente enfermo (62).
La canalización de un acceso arterial se trata de una técnica invasiva, de fácil
implantación pero no exenta de complicaciones potenciales (63), como la
bacteriemia relacionada con la implantación de catéteres. A pesar de tratarse
de una técnica cruenta y molesta para el paciente, lleva implícito un aumento
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del confort y bienestar ya que evita las flebotomías repetidas. Mediante un
transductor las presiones intraarteriales se transforman en impulsos eléctricos
que aparecen en forma de ondas en la pantalla del monitor. Para poder
realizar las mediciones con la mayor exactitud y precisión es necesario
conectarlo a un sistema de presurización que mantenga una presión
aproximada de 300 milímetros de mercurio (mmHg) y una perfusión continua
de suero fisiológico para evitar la coagulación y obstrucción del sistema (64).
En líneas generales estas son las indicaciones para la cateterización de un
acceso arterial:
Medición directa y continua de la presión arterial sistémica
Extracción de muestras sanguíneas de forma seriada
Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
1.1.4. Extracción de muestras sanguíneas
Basándonos en la lectura crítica de las referencias bibliográficas de la práctica
enfermera basada en la evidencia aparecen tres métodos de obtención de
muestras sanguíneas a través de catéteres previamente instaurados (65):
1º Consiste en despreciar una determinada cantidad de sangre previa a
la muestra a analizar para evitar la contaminación o diluciónsanguínea. Este procedimiento se relaciona con pérdidas hemáticas
importantes y no justificadas que provocan la denominada anemia
iatrogénica.
2º La sangre que previamente hemos despreciado la reintroducimos
nuevamente y de manera estéril en el torrente sanguíneo. Esta técnica
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no está exenta de complicaciones infecciosas puesto que un elevado
número de bacteriemias nosocomiales están relacionadas con la
canalización y manipulación de los catéteres.
3º Método “Push-Pull” o método de mezcla a través del cual lavamos
el sistema con solución salina y despreciamos el mismo volumen que
hemos introducido, posteriormente cambiamos de jeringa y realizamos
la extracción. Este método está avalado por un pequeño grupo de
estudios.
Las primeras publicaciones que aparecen en la literatura científica sobre la
obtención de muestras sanguíneas a través de catéteres previamente
instaurados son de los años 80 y sin embargo hoy en día no existen en las
Unidades de Enfermería protocolos que unifiquen esta práctica clínica
destacando una gran variabilidad en las formas de trabajar, cuando es sabido
que está íntimamente relacionada con la anemia del paciente crítico (66).
Los valores de las muestras obtenidos a través de dichos catéteres presentan
un nivel de concordancia muy elevado con las muestras obtenidas por punción
directa afirmando de este modo que ambos procedimientos son reproducibles
si se realiza un adecuado purgado del sistema, para evitar la contaminación de
la muestra y la obtención de resultados erróneos (67,68).
Teniendo en cuenta la clasificación NIC de las Intervenciones de Enfermería y
poder alcanzar los objetivos Enfermeros propuestos a través de Planes de
Cuidados estandarizados aparece la siguiente intervención:
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“4235. Flebotomía: vía canalizada que consiste en la extracción de una muestra
de sangre a través de un catéter vascular permanente para pruebas de
laboratorio” (69).
Los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos son portadores
de accesos vasculares, ya sean arteriales o venosos en la mayoría de las
ocasiones. Además de permitir una adecuada monitorización hemodinámica,
permiten obtener determinaciones analíticas de manera seriada (70). Se
considera la extracción de muestras a través de catéteres previamente
instaurados un método tan fiable y válido como la punción directa. (71)
La obtención de muestras para laboratorio puede realizarse mediante la
punción directa en un acceso arterial o venoso, o a través de un acceso
previamente instaurado, evitando de este modo interferir en el bienestar y
confort de los pacientes que por su situación patológica se ven sometidos a
múltiples maniobras agresivas necesarias para llevar a cabo el diagnóstico de
su enfermedad y administrar el plan terapéutico adecuado (72). Al hacer
referencia a las maniobras agresivas, las punciones para determinaciones
analíticas son las que presentan una mayor incidencia. Los procedimientos
invasores son considerados estímulos nocivos para los pacientes, produciendo
cambios en una serie de parámetros psicofisiológicos, destacando los cambios
en la hemodinámica o reactividad cardiovascular (73). A pesar de que lacanalización de un acceso vascular resulta una técnica molesta para el paciente
en el momento de la implantación, aumenta considerablemente su bienestar
al evitar la presión continua en el brazo como consecuencia de las múltiples
mediciones de presión arterial no invasiva y las contínuas punciones para las
determinaciones analíticas (74).
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La presencia de accesos vasculares mediante cateterización hace más fácil el
proceso de extracción sanguínea, pero la pérdida de sangre se incrementa ya
que es preciso despreciar una determinada cantidad, previa obtención de la
muestra de laboratorio para que la sangre que se va a analizar no se encuentre
diluida con el suero salino que lava el sistema. Por tanto la cantidad de sangre
extraída para cada determinación analítica resulta bastante mayor (75).
1.1.5. Pérdidas sanguíneas iatrogénicas
Entre las anemias hemorrágicas del paciente crítico ocupan un lugar especiallas producidas por extracciones sanguíneas repetidas para determinaciones
analíticas cuya trascendencia es frecuentemente mal valoradan (76). En
estudios descriptivos se ha constatado que las extracciones diarias de los
enfermos consumen 41,5 mililitros (ml) de promedio, con una media de
extracciones diarias por paciente de 24 ml. Se calcula una necesidad de 1,5-10
ml por gasometría, 4-10 ml por hemograma, estudio bioquímico o de
coagulación (77).
Ya en el año 1986 Smoller y Kruskall et al. comprobaron que la pérdida
sanguínea diaria para laboratorio en los pacientes ingresados en UCI era
superior a 40 ml (78).De la misma manera Corwin et al. En 1995 relacionaron
directamente el 30% de las trasnfusiones en UCI con las flebotomías para
análisis (79).
Hoy en día la situación continúa siendo similar ya que en el año 2002, Vincent
et al. determinaron que en las UCI europeas la extracción diaria de sangre con
fines diagnósticos estaba en torno a 40-70 ml (80).
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En general en los pacientes críticos se produce un descenso de la hemoglobina
(Hb) en 0,5 gramos/decilitro por día de ingreso durante los tres primeros días
de estancia en la unidad con una posterior estabilización. Si el paciente ingresa
por un cuadro séptico (sin sangrado activo ni hemolisis), el descenso de la Hb
es mayor, hasta de 0,8 g/dl por día en los tres primeros días y posteriormente
de 0,3 g/dl por día (81).
Es importante entender que la toma de muestras sanguíneas para estudios de
laboratorio durante el ingreso de los pacientes en una unidad de cuidadosintensivos puede originar importantes pérdidas de volumen sanguíneo. Los
pacientes ingresados en Cuidados Intensivos en función de su gravedad y
situación clínica pueden llegar a precisar varias determinaciones analíticas al
día. Habitualmente las muestras de sangre se obtienen a través de catéteres
intravasculares previamente insertados. Lo más común es obtener las
muestrás a través de catéteres arteriales.
Los catéteres arteriales se conectan a sistemas presurizados que permiten
mantener un lavado continuo de suero salino para evitar la obstrucción del
mismo. Esto obliga a despreciar la primera cantidad de sangre que se aspira,
previa obtención de la muestra a analizar, para evitar la dilución o
contaminación de la muestra. El volumen de sangre que se desprecia con esta
finalidad puede oscilar entre 5 y 7,5 ml en cada extracción (82). Si tenemos en
cuenta el número de analíticas que se extraen a los pacientes críticos y la
cantidad de sangre que tenemos que despreciar previamente a realizar cada
una de las determinaciones, es lógico pensar que la disminución de la Hb en
sangre se encuentre estrechamente relacionada con esta práctica.
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CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
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La bibliografía existente no resulta concluyente en cuanto a la cantidad de
sangre que es preciso despreciar para impedir la contaminación de la muestra.
Se calcula que el volumen despreciado representa aproximadamente un 25%
del total de sangre extraída al paciente mientras dura su ingreso en la Unidad
(83, 84).
Algunos estudios hacen referencia a la necesidad de despreciar mayor
cantidad de sangre para evitar la contaminación, puesto que los sistemas
durante décadas, se han preparado con un sistema presurizador de solución deheparina sódica para mantener la permeabilidad del catéter e impedir la
obstrucción de la vía arterial (85). Estos sistemas aportaban la ventaja de
evitar la obstrucción del sistema arterial, sin embargo provocaban
complicaciones y problemas como la trombocitopenia autoinmune, reacciones
alérgicas y/o sangrados (86, 87).
La aparición de estas complicaciones pueden provocar en los pacientes graves
complicaciones que impliquen una estancia en UCI prolongada, así como una
disminución de la calidad de los Cuidados Enfermeros (88).
Debido al interés que la práctica de heparinizar los sistemas generó en las
diferentes Areas de Cuidados Intensivos, se realizaron números estudios sobre
las ventajas y desventajas de utilizar solución heparinizada o fisiológica para el
mantenimiento de catéteres arteriales. Destacan dos metaanálisis, anteriores
al año 2000 con resultados contradictorios (89). Tras la Revisión Sistemática
realizada en el año 2010, los últimos estudios sugieren que no sería necesario
el uso de heparina para mantener permeable el catéter arterial (90.)
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Puesto que no es preciso heparinizar los sistemas y cada vez es más frecuente
utilizar soluciones salinas presurizadas, es razonable pensar que
probablemente la cantidad de sangre que hay que hay que desechar antes de
extraer una muestra para analítica sea menor a la referida en la literatura.
1.1.6. Errores en la fase preanalítica
El proceso de análisis de una muestra de sangre comprende varias fases: la
fase preanalítica, analítica (tiempo de análisis en laboratorio) y postanalítica.
Dentro de estas etapas, la primera, la fase preanalítica es donde se detectauna mayor incidencia de errores. Esto implica en muchas ocasiones la
necesidad de obtener una nueva muestra de sangre con lo que implica la
duplicidad y repetición de las determinaciones analíticas, aumentando la
pérdida de sangre y el gasto sanitario (91).
La fase preanalítica se compone de las siguientes subetapas (92):
Solicitud de la determinación analítica
Extracción de la muestra sanguínea
Transporte de la muestra
Registro de datos
Recepción y distribución de las muestras
El abordaje del procesamiento inadecuado de una muestra debe centrarse en
todo el proceso, haciendo espacial hincapié en la fase preanalítica (93). La
responsabilidad de que no se produzcan errores en esta fase implica de
manera directa a las enfermeras. La manipulación preanalítica es la mayor
fuente de variabilidad en las determinaciones de laboratorio (94).
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Puesto que la mayor parte de los errores durante el procesamiento de una
muestra de sangre ocurren antes que la misma llegue al laboratorio, resulta
fundamental establecer estrategias de mejora para disminuir en la medida de
lo posible este tipo de incidentes (95). La variabilidad de los resultados a
consecuencia de los errores preanalíticos ha sido muy estudiada,
especialmente por los programas de control de calidad de los fabricantes de
los analizadores, no tanto sin embargo por los profesionales implicados en la
técnica (96).
Como las enfermeras son responsables de la obtención correcta de las
muestras, estan implicadas muy estrechamente en la aparición de errores, y
son responsables en gran medida de elaborar protocolos y líneas de actuación
para disminuir el número de errores mediante la identificación de las causas
que puedan originarlos.
1.1.6.1. Errores en la extracción de muestras sanguíneas
Cuando las extracciones sanguíneas se realizan a través de catéteres
previamente instaurados, las muestras en muchas ocasiones aparecen
hemodiluidas (97) con el suero salino responsable de mantener permeable el
sistema, infravalorando los resultados de las determinaciones analíticas (98).
Para evitar que esto ocurra se tiene que despreciar cantidades muy elevadas
de sangre previa obtención de la muestra sin pensar en los efectos deletéreos
que esta práctica puede tener en el estado general del paciente al favorecer las
pérdidas sanguíneas iatrogénicas y por tanto la anemización (99).
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1.1.6.2. Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis
Dentro de las tareas asociadas al proceso de acreditación de los laboratorios, la
norma International Standarization Organization (ISO) 15189 contempla en
detalle cada una de las etapas claves del proceso preanalítico (100, 101). Los
errores analíticos debidos a una incorrecta manipulación y transporte de las
muestras pueden generar en ocasiones efectos adversos en la seguridad del
paciente (102). La no conformidad en los resultados obtenidos obliga a repetir
las extracciones de sangre sometiendo al paciente a sangrías innecesarias.Adicionalmente la falta de estandarización y control en este proceso genera un
incremento indeseado en los costes de laboratorio.
El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que esta
se deteriore y sea rechazada por el laboratorio. Hay determinaciones, como la
gasometría arterial, que deben enviarse de forma inmediata al laboratorio
para su posterior análisis ya que una demora en el tiempo de análisis artefacta
e invalida el resultado. De nuevo esto origina la obtención de una nueva
muestra o en el peor de los casos puede llevar a actitudes terapéuticas
inadecuadas por errores de interpretación por parte del clínico.
1.1.7. Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)
En el estudio ENVIN-UCI (103) del año 2003 sobre 6.047 pacientes con una
estancia media de 7,68 días en intensivos se contabilizaron 21.672 días de uso
de catéter arterial. Esta técnica puede provocar el desarrollo de infecciones
que empeoren el pronóstico del paciente (104). Casi un 30% de las
bacteriemias nosocomiales se asocian con técnicas intravasculares, se trata de
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la complicación infecciosa de mayor trascendencia por su frecuencia, gravedad
y pronóstico (105).
Los Cuidados de enfermería, los avances en los métodos de diagnóstico
microbiológico y la puesta en marcha de estándares de sistemas de vigilancia,
son fundamentales en la prevención y detección de signos tempranos de
infección (106). Esto garantizar la calidad en las Unidades de pacientes críticos
ya que la sepsis es un complejo proceso que hoy en día sigue planteando un
desafío continuo. Aunque la incidencia de la Bacteriemia relacionada con el
catéter ha disminuido, el número de pacientes que sufre un proceso de este
tipo continúa siendo elevado, lo que se traduce en un incremento de la
morbilidad, en forma de aumento de estancia, de costes y probablemente de
la mortalidad.
La vía de infección más frecuente de los dispositivos vasculares es la
extraluminal; la colonización endoluminal se produce a través de las
conexiones externas por manipulaciones frecuentes. La sepsis es una condición
clínica que resulta de un proceso infeccioso y la respuesta del organismo a la
infección. Se trata de una de las causas más comunes de muerte en los
pacientes críticos (107). La enfermería por el estrecho y continuo cuidado que
presta al paciente, se encuentra en la mejor posición para prevenir e identificar
los signos tempranos de la infección y de la sepsis ya que la única manera
infalible de reducir su morbimortalidad es la prevención.
Como hemos señalado anteriormente, los pacientes críticos precisan controles
analíticos periódicos a través de catéteres instaurados, siendo necesario
despreciar una determinada cantidad de sangre antes de obtener la muestra
para evitar su contaminación. Esto implica una manipulación continua de estos
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dispositivos intraarteriales. Aunque algunos factores de riesgo no son
modificables, otros si lo son (108). La función de las enfermeras es modificar
todos aquellos agentes etiológicos sobre los que una correcta planificación y
actuación de enfermería pueda inferir de manera satisfactoria. Seguir las
medidas asépticas en el cuidado, tiene un elevado impacto en la reducción de
los riesgos de la sepsis relacionados con catéteres (109).
En la actualidad es motivo de controversia cuánta sangre se desprecia y cómo
se hace con dicha sangre. Hay Unidades en las que para evitar mayor pérdida
sanguínea reinfunden la sangre despreciada, aunqueningún protocolo avala
esta técnica. Las investigaciones de enfermería van encaminadas a despreciar
la menor cantidad de sangre que garantice la fiabilidad de los resultados
analíticos y de este modo alcanzar un adecuado nivel de eficacia más que a
reintroducir el volumen de sangre despreciado.
Los catéteres intravasculares (CIV), son una herramienta de incuestionable
valor en el tratamiento de los pacientes críticos y facilitan la obtención de
muestras sanguíneas. Sin embargo, a pesar de su utilidad, su uso no está
exento de posibles complicaciones mecánicas e infecciosas, de las que la
bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es la más importante
complicación asociada al uso de CIV, tanto por su frecuencia como por su
morbimortalidad. Los catéteres arteriales periféricos generalmente se insertan
en la arteria radial y aunque tienen bajo riesgo de infección no están exentos
de riesgo (110).
La infección relacionada con el catéter produce un aumento de los costes,
debido al tratamiento antimicrobiano, las pruebas diagnósticas y, sobre todo la
prolongación de la estancia hospitalaria.
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1.2 Anemia y transfusión
1.2.1. La sangre
1.2.1.1. La sangre y su fisiología
La sangre es una suspensión de células en un líquido denominado plasma, que
circula por el sistema vascular a través de las arterias, venas y capilares, gracias
a las contracciones del corazón, a la retracción de los vasos, al movimiento
muscular y a la gravedad (111).
Las funciones de la sangre son diversas, pero la fundamental y más importante
es transportar oxígeno y nutrientes a las células y retirar los productos de
deshecho para su posterior eliminación (112), destacando además (tabla 1):
Transporte de oxígeno y nutrientes a las células
Eliminación de productos de desecho
Distribución de las sustancias nutritivas
Recolección de los metabolitos resultantes del metabolismo
celular
Regulación del pH
Transporte de gases respiratorios
Tabla 1: Principales funciones de la sangre
Los principales componentes de la sangre son los elementos formes y el
plasma. El plasma sanguíneo es un fluido traslúcido y amarillento que
representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los
elementos formes. Los elementos formes de la sangre son variados en tamaño,
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estructura y función y constituyen el 40% de ésta (113). Tienen su origen en el
tejido hematopoyético que se encuentra localizado fundamentalmente en la
médula ósea, después de cierto tiempo en circulación son eliminados por los
macrófagos del sistema mononuclear fagocítico, situado normalmente en el
bazo, médula ósea y en el hígado.
Los elementos formes se agrupan en (114):
Células sanguíneas, que son los glóbulos blancos o leucocitos, células que
"están de paso" por la sangre para cumplir su función en otros tejidos;
Derivados celulares, que no son células estrictamente sino fragmentos
celulares; están representados por los eritrocitos o hematíes (células
anucleadas) y las plaquetas; son los únicos componentes sanguíneos que
cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular.
1.2.1.2. Los hematíes
Los hematíes son células anucleadas, bicóncavas y con una enorme plasticidad
lo que les permite en ocasiones atravesar capilares con un diámetro muy
pequeño, son los elementos formes cuantitativamente más abundantes en la
sangre, tienen su origen en la médula ósea y derivan de las células madre
(115). Su única función es asegurar el transporte de oxígeno de los alveolos alas células y el dióxido de carbono de las células a los alveolos.
La membrana eritrocitaria tiene una bicapa de fosfolípidos en la que se
intercalan proteínas, favoreciendo los intercambios a través de dicha
membrana. En el exterior existe una capa rica en mucopolisacaridos que
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contienen las sustancias determinantes de los grupos sanguíneos. El contenido
citoplasmático es casi hemoglobina en su totalidad.
1.2.1.3. El volumen corpuscular medio (VCM)
Es un parámetro usado en el estudio de la sangre y constituye la media del
volumen individual de los eritrocitos (116).Se calcula de la siguiente manera:
VCM = (Hct / RBC ) * 10, donde Hct es el hematocrito, en porcentaje y RBC es el
contenido de eritrocitos, expresado en millones de células por microlitro.
Los rangos normales de VCM para varones es de 87+7 fL (fentolitros) y en
mujeres de 90+9 fL.
De acuerdo al valor en el que se encuentre este parámetro, se desprenden dos
conceptos; microcítico y macrocítico (micro=pequeño, macro=grande,
cítico=célula). En paciente con una variación muy grande en el tamaño de suseritrocitos, se dice que tiene anisocitosis, células desiguales.
Este parámetro es calculado por los instrumentos automatizados de biometría
hemática, los cuales caracterizan, cuentan y miden el tamaño de las células
sanguínes utilizando, en su mayoría el Método Coulter.
1.2.1.4. La hemoglobina (Hb)
La hemoglobina es una proteína de elevado peso molecular, con estructura
cuaternaria. Está constituida por cuatro cadenas polipeptídicas (globinas
[proteica]): dos a y dos b. A cada una de estas cadenas se une un grupo Hemo
http://es.wikipedia.org/wiki/Hematocritohttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_Coulterhttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_Coulterhttp://es.wikipedia.org/wiki/Hematocrito
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(no proteica) cuyo átomo de hierro es capaz de unir de forma reversible una
molécula de oxígeno. En su composición intervienen (117) (tabla 2):
Un componente proteico: globina (compuesto por cuatro cadenas
polipeptídicas)
Cuatro moléculas de protoporfirina IX
Cuatro átomos de hierro en estado ferroso (Forman las cuatro
moléculas de hemo)
Una molécula de 2,3-difosfoglicerato ubicado en el centro de la
molécula de Hb
Tabla 2: Composición de la hemoglobina
Cuando la hemoglobina se une al oxígeno, para ser transportada a los
diferentes órganos del cuerpo se le llama oxihemoglobina presentando el color
rojo brillante característico de la sangre arterial, cuando pierde el oxígeno, se
denomina hemoglobina reducida y presenta el color rojo oscuro de la sangre
venosa (se manifiesta clínicamente por cianosis).
Al unirse la Hb al dióxido de carbono (CO2), para ser eliminada por la
espiración, recibe el nombre de desoxihemoglobina y si la hemoglobina se une
al monóxido de carbono (CO), se forma un compuesto muy estable llamadocarboxihemoglobina; este compuesto tiene un enlace muy fuerte con el grupo
hemo de la hemoglobina e impide la captación del oxígeno, produciendo
facilmente una anoxia que conduce a la muerte
http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81tomohttp://es.wikipedia.org/wiki/Hierrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgenohttp://wapedia.mobi/es/Hemoglobinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Hemoglobina_reducidahttp://es.wikipedia.org/wiki/Cianosishttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Di%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Espiraci%C3%B3nhttp://wapedia.mobi/es/Mon%C3%B3xido_de_carbonohttp://wapedia.mobi/es/Carboxihemoglobinahttp://wapedia.mobi/es/Hemoh