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Enfoque del paciente adulto mayor con elevada morbilidad
Dr. Gonzalo Navarrete H
Medico Internista- Geriatra
Hospital Clínico Universidad de Chile
Profesor Asistente Fac Med. U. Chile
DM 2
OA/Osteoporosis
Alzheimer Leve
ACxFA
ICC
HTA
Tr Animo/Ansioso/Insomn
io
Hombre 85 años Viudo Vive Solo 1 Hija Fonasa
Sd caídas /3 caídas en los últimos 6
meses . Una requirió consulta SU
Glibenclamida 5 mg x 2
Mateformina 850 mg x2
Paracetamo500 mg x1 tramal 20 gts x 3 v
Donepecilo 10 mg x1 Memantina 10 mg x1
Digoxina 0.125 mg x1 Neosintrom
Furosemida 40 x 2 AAS 325 mg x 1 atorvastatina 20 x1
Enalapril 10 x2 Atenolol 50 x1
Clonazepam 0.5 noche Famotidina 40 x 1
Hombre 85 años Viudo Vive Solo 1 Hija Fonasa
Calcio 500 /vit D 200 Alendronato 70
mg sem (x 6 años)
• Ex lab HbA1c 6.8 mg/dl, PA 110/70 acostado y de pie 85/50, FC 52 min, CT 180 mg/dl, LDL 70 mg/dl
• MMSE 23/30. Eco Cardio FE 40% 1 año atrás
• Crea 1.7 bun 40, Na 127, K 3.4
• DMO T score -2 cuello fémur
Esta el paciente confortable y adherente al tratamiento?
• Refiere que no tiene ganas de vivir
• Dolor mal controlado
• Síndrome de Caídas (vive 3 piso sin ascensor)
• Frecuentemente olvida sus terapias
• Preocupado por costo de terapia que no cubiertas por consultorio
• Hija preocupada desea institucionalizarlo, dispone de 300.000 al mes
• AM ->50 % 3 o mas enfermedades
• Aumento uso recursos
• Discapacidad
• Deterioro calidad de vida
• Eventos adversos a tratamientos
• Muertes
JAMA 2005;294:716–724
Fried LP.et al . (2009) Frailty. En W. R. Hazzard (Ed). Hazzard’s geriatric medicine and gerontology (pp 631-645). Sixht edition
HYVET
• Evalúo >80 años con PAS>160 mmhg
• Palcebo vs tratamiento activo
• Meta PA < 150/80 mmhg
• 2.1 años duración
RR 0.36 (0.22-0.58)
Criterios de Exclusión Creatinina > 1.7 Demencia Institucionalizado Insuficiencia Cardiaca requiera tratamiento Anti HTA
• Adultos mayores grupo heterogéneo
• Severidad de enfermedad
• Estatus funcional
• Pronostico
• Riesgo eventos adversos
Principios cuidado multi morbilidad
• Preferencias del paciente
• Interpretar la evidencia
• Pronostico
• Factibilidad Clínica
• Optimizar Plan de terapia y cuidados
Preferencias paciente
Inquirir e incorporar preferencias paciente (familia) en las proceso
decisiones sobre cuidado
Inquirir preferencias paciente de acuerdo a situación individual
• Situaciones poco complejas requieren
decisiones breves, complejas requieren varios pasos
• Reconocer preferencias sensibles para el paciente
• Conocer aspectos relevantes paciente
Ej terapia mejora una condición pero empeora otra, terapia provee beneficio a largo plazo pero daño a corto
Asegurarse paciente esta correctamente informado
Efectos beneficios y adversos de intervención
•Probabilidad de un resultado “outcome” de si/no ocurrir
•Usar riesgos absolutos vs riesgo relativo
Inquirir sobe preferencia luego de que este correctamente informado
• Usar árbol de decisión
• Priorización paciente entre “outcome” universales ej vivir lo mas posible, estar libre de dolor, mantener función y luego elegir entre opciones basadas en ellos
Estilo de decisión individual
• Persona quieren que sus opiniones guíen las decisiones
• Pacientes/Medico • Compartir decisión • Involucrar a familiares o cuidadores • Preferencias pueden cambiar en el tiempo • Pacientes no pueden demandar tratamientos que
no tengas algún beneficio esperado • Deterioro cognitivo pueden delegar decisión en
tercero
• 226 pacientes >60 años, con expectativa de vida limitada (cáncer, ICC, EPOC)
• Pregunto-> ¿Si deseaban recibir un tratamiento ?
• Resultado varia (sin tto muerte)
• Variaba-> intensidad de tratamiento (estadía hospitalaria, estudio, invasión de intervención)
Interpretar la evidencia
Reconocer la limitación de la evidencia, interpretar y aplicar la literatura
medica a AM con mutlimorbilidad
Considerar
• Aplicabilidad y calidad de evidencia
• Outcomes
• Daños y carga de tratamiento
• Reducción absoluta del riesgo
• Tiempo Horizonte de beneficio
Aplicabilidad
• Cuan similar es mi paciente a la población estudio (incluye individuos con poli patología)
• Tiene un efecto las comorbilidades en la intervención
• Es el diseño y análisis del estudio de alta calidad
• Si la evidencia viene de estudios RCT es aplicable (considerar estudio observacionales)
Outcomes
• Considerar resultados esperados y relevantes para el paciente (en lugar de intermedios como parámetros de laboratorio)
• Riesgo y efectos adversos de intervención
• Terapia comparadora o “alternativa”
• Precisión e intervalo de confianza
Riesgo y carga de intervención
• Estudios muy cortos para evaluar riesgos
• Tratamiento derivado de guía clínica puede exacerbar otra condición
• No se reporta en estudios carga para paciente
(costo y dificultad en seguir esquema)
• Expresar riesgo en absoluto en lugar de relativo (considerar riesgo basal)
• Horizonte de beneficio
• AM en la comunidad
• Evaluaba disposición a mantener terapia
-Variando riesgo basal y con tratamientos (calculo Framingham RCV, uso ventana tiempo 5 años en lugar de 10 años)
- Efectos adversos
Pronóstico
Contextualizar decisiones clínicas pronostico como expectativa de vida,
estatus funcional y calidad de vida
Incorporar pronóstico
• Enmarcar en pregunta clínica focalizada
• Determinar “outcome” a predecir (sobrevida, funcionalidad, o riesgo específico ej stroke)
• Seleccionar medida de pronóstico
• Estimar pronóstico
• Análisis combinado 9 estudios cohorte
• 34. 485 AM , de la comunidad
• Seguidos 6-21 años
• Mejora capacidad de predecir sobrevida a 10 años versus Edad/sexo
Factibilidad Clínica
Considerar la complejidad del tratamiento y su factibilidad al momento de tomar decisiones
Evaluar la capacidad para adherir al tratamiento
• Tratamiento mas complejo a mayor numero enfermedades
• Involucrar soporte familia/cuidador
• Esquemas realistas
• Re evaluar periódicamente complejidad y carga
• Educar en manejo (programas)
• Optimizar transición entre niveles
• Mientras mas complejo el régimen tratamiento
• Mayor riesgo no adherencia
• Eventos adversos (caídas, cognición)
• Impacto económico
• Stress del cuidador
J Pharm Pract Res 2006;36:99–102 Clin Epidemiol 2001;54:661–674 Curr Drug Metab 2011;12:652–657 J Gen Intern Med 2012;27:37–44
• Revisar fármacos disponibles
• Evaluar desempeño en uso (herramientas MMAA, Hopkins Medication Schedule)
• Evaluar Adherencia
• Programas educación a paciente reducen costos y mejoran “outcome”
Ann Pharmacother 2008;42:1026–1036. JAMA 2002;288:2469–2475.
Optimizar plan de terapia y cuidado
Usar estrategias para optimizar beneficio, minimizar daño y potenciar
calidad de vida
• Intervención pre alta (UGA) 317 pctes
• Evaluación de fármacos
• Educación automanejo de enfermedad
• Comunicación detallada con profesional ambulatorio (transición)
• Usual 348 pcte
Preguntar PREOCUPACION PRINCIPAL (pcte, familiar, etc) y objetivos adicionales de visita
Realizar una REVISION COMPLETA plan de cuidados de la persona con multimorbilidad O Enfocarse en APECTOS ESPECIFICOS del cuidado de la persona con multimorbilidad
Cuales son las condiciones médicas y las intervenciones actuales? Esta el paciente adhiriendo o confortable con el plan de tratamiento
Considerar preferencias del paciente
Hay evidencia disponible que considere outcomes relevantes
Considerar PRONOSTICO
Evaluar Riesgos y beneficios de los componentes del plan de tratamiento
Considerar Interacciones dentro y entre tratamientos y condiciones
Comunicar y decidir a favor o en contra de la implementacion o continuación de la intervención/tratamiento
Re evaluar en intervalos definidos el beneficio, factibilidad, adherencia y alinear con preferencias
Esta el paciente confortable y adherente al tratamiento?
• Frecuentemente olvida sus terapias
• Preocupado por costo de terapia que no siempre cubre consultorio
Preferencias del paciente y su familia?
• Optimizar su calidad de vida
• No molestar a sus familiares (dependencia)
• Mantenerse vivo
• Reducir gasto de bolsillo
• Mantenerse viviendo en su domicilio, pese a EA
Que evidencia existe • EA-> memantina no tiene evidencia que avale uso
en EA leve. Donepecilo moderado éxito en evitar institucionalización y mantener funcionalidad
• Osteoporosis-> Estudio FLEX en mujeres con alendronato x 5ª, al suspender mantiene protección x 5ª mas
• Evidencia uso Vitamina D > 800 UI, prevenir fracturas (disminuye riesgo caídas)
• DM 2 Control estrecho HbA1 c puede resultar mas daño que beneficio. Objetivo cercano 8 gr/dl
Arch Neurol 2011;68:991–998. JAMA 2006;296:2927–2938 BMJ 2005;331:321–327. J Am Geriatr Soc 2003;51(5 Suppl Guidelines):S265–S280
Pronostico
• 2-3 años. Plantear objetivos < 5 años
• Perdida MMSE 2-3 puntos/año
JAMA 2006;295:801–808 BMJ 2010;341:c3584
Interacción medicamentos y condición medica
Fatiga •Estatinas->Muscular •atenolol/donepecilo->bradicardia •glibenclamida/falla renal->hipoglicemia •Metfromina/falla renal->acidosis lactica •Furosemida hipotensión ortostatica/ falla renal (digoxina aumento toxicidad) Caídas-> riesgo hemorragia intracraneal con TACO Cognitivo -Hipoglicemia -Benzodiazepinas -Tramadol
Comunica y discute manejo en base a objetivos
• Entendemos prefiere permanecer en casa y evitar hospitalizaciones. No estamos preocupados por objetivos a 5-10 años plazo. Que usted desea sentirse mas vital y disminuir gastos.
• Sugerimos cambios
Glibenclamida 5 mg x 2
Mateformina 850 mg x2
Paracetamo 1000 mg x3 Tramal 8 gts x sos
Donepecilo 10 mg x1 Memantina 10 mg x1
Digoxina 0.125 mg x1 Neosintrom
Furosemida 20 x 1 AAS 100 mg x 1 Atorvastatina 10 x1
Enalapril 10 x2 Atenolol 25 x1
Clonazepam 0.5 noche Famotidina 40 x 1
Mujer 85 años Viudo Vive Solo 1 Hija Fonasa
Calcio 500 /vit D 200 Alendronato 70
mg sem (x 6 años)
Donepecilo 10 mg x1
DIETA Y EJERCICIO
CALCIO 100 mg dia Vitamina D 800 UI
MIRTAZAPINA 15 mg noche
KINESIOTERAPIA TERAPIA OCUPACIOANAL
CENTRO DE DIA
RE EVALUAR