enfoque del pte con poliartritis.ppt

Enfoque clínico del paciente con poliartritis

• Diagnóstico clínico

• Qué es una artritis?

• Qué es una monoartritis?

• Qué es una poliartritis?

• Definiciones arbitrarias

• Enfermedad reumática: de alguna manera compromete el aparato locomotor

• Reumatismos: – articulares

– tendinosos

– musculares

– ligamentarios

• El paciente consulta frecuentemente por “dolor en las articulaciones”

• Interrogatorio/examen físico: patología muscular, tendinosa o de los ligamentos

• Diagnóstico diferencial del dolor poliarticular no sólo incluye las poliartritis

• tendinitis-enfs. musculares-polimialgia reumática-vasculitis-enf. vasooclusiva-neuropatías-enfs. primarias del hueso-periostitis-fibrositis-enfs. malignas

Diagnóstico diferencial de las Diagnóstico diferencial de las enfermedades que cursan con enfermedades que cursan con

dolor articulardolor articular.

Diferenciar una “artritis” de una “no artritis”

Diagnóstico diferencial del dolor articular

Artritis y artralgias

Se trata acaso de una enfermedad...

• articular?

• tendinosa?

• muscular?

• de la cápsula articular?

• varias o todas al tiempo?

Patología de origen mecánico o inflamatorio?


Tendinitis y trastornos relacionados

Interrogatorio/examen físico, ayudan a

descubrir áreas dolorosas cerca de

las articulaciones, pero fuera de ellas

– Hombro doloroso– Epicondilitis (tenista)– Epitrocleítis (golfista)– Bursitis en diferentes localizaciones– Tendinitis de De Quervain


Enfermedades musculares

Dolor frecuentemente periarticular

Síntoma cardinal : pérdida de fuerza

Polimialgia reumáticaEnfermedad ancianos

Dolor, rigidez

Cinturas escapular y pélvica

Diferenciar de artritis reumatoidea de inicioen el anciano


Vasculitis

Enfermedad vaso-oclusiva

Ateroesclerosis, Raynaud, Buerger, émbolos de

colesterol, diabetes

Enfermedades neurológicas

Neuropatía periférica, síndrome de túnel del

carpo


Enfermedades de la columna

Síndromes de compresión radicular o troncular:

no confundir con coxitis o sacroiliítis

Enfermedades del hueso

Tumores metastásicos, enfs. mieloproliferativas,

leucemia (niños), linfomas, necrosis avascular


Periostitis

Osteoartropatía pulmonar hipertrófica

Dolor palpación articular y diafisiaria

Fibromialgia

Poliartritis

PoliartritisPoliartritis

Poliartritis

Historia clínicaHerramienta más importante

• Inicio de la enfermedadCuándo? Cómo? Dónde?No limitarse a los síntomas actuales Diferenciar datos irrelevantesComienzo

AgudoSubagudoInstauración lenta

Poliartritis-Historia clínica

• Curso de la enfermedadEl curso varía entre las diferentes enfermedades,

varía para la misma enfermedad entre diferentes

individuos, varía en el mismo individuo a través

del tiempo

Compromiso articularAditivoMigratorioSimultáneo


• Síntomas articulares

DOLOR: síntoma cardinalRigidez

Edema

Calor local

Eritema

Bloqueo

Inestabilidad

Crepitación


• Síntomas sistémicosFiebre

Diaforesis

Pérdida de peso

Fatigabilidad al final del día

• Revisión por sistemasElementos frecuentemente omitidos por el

paciente, a menudo esenciales para el

diagnóstico


• Antecedentes

Faringoamigdalitis Trombocitopenia

Síndrome febril Anemia hemolítica

Enfermedades venéreas Malignidad

Diarreas Cardiopatía

Rash cutáneo Exposición a fármacos

Psoriasis Abortos recurrentes

Uveítis Familiares


•Examen físico–Articular– Extraarticular

•Examen articularInspección

Atrofia muscularCambios de coloraciónTumefacciónDeformaciónNódulos

Poliartritis-Historia clínica-Examen articular

PalpaciónCalor localEdemaLíquido intraarticular

Movilización activaDolorArcos de movimientoContra resistencia: fuerza

Poliartritis-Historia clínica-Examen articular

Movilización pasivaDolorArcos de movimientoCrepitación

Signos específicos de lesión de una o más estructuras

Cápsula articularLigamentosTendonesMúsculosFibrocartílago


• Examen extraarticular

Uveítis: vasculitis, ARJ, espondiloartropatía

Conjuntivitis: Reiter (+uretritis)

Eritema malar, lupus discoide: LES

Nódulos reumatoideos: AR

Eritema nodoso: sarcoidosis

artritis postestreptocóccica

Eritema marginado, corea, cardiopatía:

fiebre reumática

Tofos: gota

Poliartritis

•LaboratorioAyuda en diagnóstico diferencial

Diagnóstico es clínico

Utiles dentro de un contexto clínico

Líquido sinovial: más útil en el diagnóstico diferencial de las monoartritis que de las poliartritis

Celularidad: mecánico vs. inflamatorio

polimorfos vs. linfos

Cristales

Poliartritis

•RadiologíaSignos sumamente variados

Auxiliar en el diagnóstico

Artritis reumatoideaOsteoartritis

Espondilitis anquilosante

Artritis reactivas

Condrocalcinosis articular

Gota

Características de las diferentes poliartritis

Diferenciar una enfermedad articular “inflamatoria” de una

“no inflamatoria”

Enfermedades articulares inflamatorias

Con predominio del compromiso axial : espondilitis anquilosante

Periféricas, con compromiso axial: artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis psoriásica, síndrome de ReiterPeriféricas, oligoarticulares: artritis reactiva, síndrome de Reiter, artritis psoriásica, gota

Periféricas, poliarticulares: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico

Infecciosas

Enfermedades articulares no inflamatorias

Osteoartritis: primaria o secundaria

Metabólicas: condrocalcinosis

Neuroartropatía: sífilis, diabetes

Neoplasias: benignas o malignas (estas últimas pueden ser primarias o secundarias)

Enfermedades no reumáticas con manifestaciones articulares

Enfermedades endocrinológicas: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, acromegaliaNeoplasias: síndromes paraneoplásicos

Enfermedades de depósito: amiloidosis, hemocromatosis

Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis

Enfermedades hematológicas: hemoglobinopatías, hemofilias

Enfermedades infecciosas: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida


• Artritis reumatoideaPrototipo. Inicio en general subagudo o lento.Puede ser oligoarticular al principio.Típicamente aditiva y simétrica.Puede tener compromiso axial (columna cervical).

• Lupus eritematoso sistémicoIntermitente. No destructiva. Puede acompañarse por deformación.No compromiso axial.


• Espondilitis anquilosantePrototipo. Artritis periférica temprana.

Miembros inferiores. Entesopatía.

• Síndrome de ReiterCompromiso en pies: MTF, talones.

Sacroiliítis. Espondilitis (30%).

Extraarticular: conjuntivitis, uretritis,

Enf. mucocutánea.


• Artritis enteropáticaEnfermedad inflamatoria intestinal.

Artritis perif.: curso de la enf. infl. intestinal.

Espondilitis: curso independiente.

• Artritis psoriásicaEspondilitis es raramente la manifestación

inicial. Puede preceder la enfermedad cutánea.

Asimétrica. Compromiso ungueal. IFD.


• Fiebre reumática del adultoGrandes articulaciones miembros inferiores.

Diferente del niño.

Carditis, corea, piel: raras.

• Policondritis recidivanteDuración: semanas. No destructiva.

Rodillas, muñecas.


• GotaMonoarticular al principio.

Oligoarticular o poliarticular (fases avanzadas).

Bursitis. Tofos.

• Artritis séptica

• Artritis gonocóccica

• Endocarditis bacteriana

• Síndromes paraneoplásicos

Enfermedades articulares no inflamatorias

Osteoartritis primaria

ArtrosisDolor: patrón de presentación diferente de las

enfermedades inflamatorias

Dolor de tipo “mecánico”

Dolor de tipo “inflamatorio”

Diferentes localizaciones

Hallazgos clínicos y radiológicos

Artropatía metabólica

• Hemocromatosis

• Condrocalcinosis

• Hemofilia

• Ocronosis

• Hipotiroidismo

• Acromegalia

Artropatía de Charcot

Insistir siempre en los síntomas y los hallazgos extraarticulares.

Casi todas las enfermedades poliarticulares, con excepción de la osteoartritis primaria, pueden cursar con el compromiso de otros órganos.

La clave del diagnóstico de una enfermedad articular puede encontrarse fuera de las articulaciones.

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