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ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DEL TRAUMA

CRANEOENCEFALICO EN PEDIATRIA. 1.Definición: TCE. Se define como traumatismo craneoencefálico a la lesión o deterioro funcional del Sistema Nervioso Central, debido aun intercambio brusco de energía mecánica. Esta definición incluye causas externas que pudiesen resultar en conmoción, contusión o laceración del cerebro o del tronco del encéfalo hasta el nivel de la primera vértebra cervical. 2. EPIDEMIOLOGIA

• La mayoria de las traumacraneoencefalico son menores • Son mucho más frecuentes en varones que en mujeres, en proporción de 2-3

varones por cada mujer • Niños menores de 1 año poseen doble morbimortalidad que los niños entre 1 y 6

años y triple que los 6 y 12 años • Picos de mayor incidencia en menores de 5 años y adolescentes.

3. ETIOLOGIA

• Caídas en casa, escaleras y terrazas sin barandas • Eventos traumáticos automovilísticos • Accidentes deportivos o en actividades recreativas y como peatón • Maltrato infantil, incluyendo el síndrome del Niño Sacudido. • Heridas por proyectil de arma de fuego

4.CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS ENCEFALO-CRANEALES

Lesiones del Cuero Cabelludo

Lesiones del Cráneo Lesiones del Encéfalo

Traumatismo abierto Traumatismo cerrados

Fracturas Lineales Deprimidas De la Base

Lesiones Primarias Focales: contusión, laceración Difusas: conmoción, lesión axonal difusa, hemorragia subaracnoidea

Lesiones Secundarias Lesión isquémica Hematomas: extradurales, subdurales: A) Agudos B) Crónicos Intracerebrales

Edema Cerebral Heridas penetrantes Lesiones vasculares Lesiones de nervios craneanos Secuelas

A.LESIONES ENCEFÁLICAS PRIMARIAS La lesión cerebral primaria se refiere al daño neuronal que es atribuido directamente a la lesión traumática. A.1. DIFUSA:

• Concusión o conmoción cerebral: Se define como una lesión de cráneo asociadacon cualquier alteración del estado mental. La mayoría utiliza este término para referirse a la lesiones leves, sin o con depresión menor del nivel de conciencia escala de coma de Glasgow de 15 a 13), sin datos focales asociados. Los síntomas comunes de la concusión cerebral incluyen pérdida de la

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conciencia inicial, amnesia, confusión, cefalea, nausea, vómitos y mareos. El TAC de cráneo es normal.

• Lesión axonal difusa: En la cual el daño se produce por aceleración y desaceleración rotacional con ruptura de axones y formación de pequeñas hemorragias en el tallo cerebral que se traducen en alteraciones prolongadas de la conciencia y que en los casos moderados y severos se acompaña de muchas secuelas neurológicas.

• La hemorragia subaracnoidea se presenta con gran frecuencia en los traumatismos severos y produce isquemia cerebral.

A.2. FOCALES • La contusión cerebral se presenta al golpear el encéfalo contra el cráneo. El

término implica lesión del parénquima cerebral de origen traumático sin lesión de la piamadre.

• Laceración cerebral: lesión del parenquima cerebral con lesion de la piamadre. B.LESIONES ENCEFÁLICAS SECUNDARIAS La lesión cerebral secundaria se refiere a la lesión subsiguiente de las células cerebrales no lesionadas por el evento traumático inicial, después de que el trauma haya ocurrido. Por ejemplo: Lesión isquémica cerebral, aumento de la presión intracraneal y alteraciones metabolicas. 5: EN EL SERVICIO DE URGENCIAS - Evaluación general: Vía aérea, Ventilación, - Evaluación hemodinámica (ABC del ATLS) - Evaluación neurológica: Escala de Glasgow - Radiografías de columna cervical Según la evaluación - No tomar radiografías simples de cráneo Excepto a los menores de 2 años que aunque estan neurologicamente normal presentan hematoma del cuero cabelludo. - TAC cerebral: Se pide TAC todo niño con examen neurológico anormal y/o convulsiones, depresión de cráneo, signos de fractura de base de cráneo o que luego de presentar un examen neurologico anormal se ve deteriorando A. EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO

EVALUACION INICIAL ESTABILIZACION REEVALUACION Y Y REANIMACION DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Interrogar sobre: • Circunstancias *Vía aérea + control de la una vez que se ha estabilizado el

• Factores predisponentes columna cervical paciente desde el punto de vista • Pérdidas de la conciencia *Ventilación respiratorio y cardiovascular se • Trastornos de la conciencia *Circulación practica una nueva valoración

Posteriores al trauma *Evaluación neurológica neurológica. • Nauseas, vómitos *Examen físico (ver evaluación neurológica) • Cefaleas • Actividad convulsiva

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NOTA: NUNCA SE APLICA LA ESCALA DE GLASGOW A PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES.

EVALUACION NEUROLOGICA Y CLASIFICACION DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO

SEGÙN LA ESCALA DE GLASGOW TRIVIAL LEVE MODERADO GRAVE 15 puntos

13-14 puntos 9-12 puntos

3-8 puntos

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES PEDRIATICOS (VER ANEXO)

SCORE DE COMA RAIMONDI (MENORES DE 3 AÑOS)

RESPUESTA MOTORA

RESPUESTA FORMAL

RESPUESTA OCULAR

4 Flexiona Y extiende Sigue con la mirada 3 Retira al dolor Llanto vital Movimientos extraoculares conservados pupilas fijas 2 Hipertonia Respiración

espontánea Movimientos extraoculares disminuidos pupilas fijas

1 Flaccidez Apnea Movimientos abolidos pupilas fijas

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B. EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE (> 2 AÑOS)

Paciente con TCE presente Establecer si presenta: 1. Trauma multiple 2. Sospecha o truma cervicoespinal. Clínicamente estable en evaluación 3.Alteración neurologica preexistente SI Manejo Inicial, Obtener historia clínica y 4.Diatesis hemorrágica individual del Examen físico completo 5.Sospecha de truma intencional paciente 6. Limitaciones del lenguaje Examen neurológico NO 7.Presencia de drogas o alcohol. Rayos x de cráneo anormal

SI NO Historia de breve pérdida de la Conciencia. NO Considera el médico que la observación en casa es apropiada y hay personas competentes SI para ello. Observar

en casa SI NO Opciones clínicas: Observar en el Signos o síntomas de desarrollo SI 1.Observación Hospital. De alteraciones intracraneanas 2. Neuroimágen NO Seguimiento 1.Consultar a urgencias al Apropiado especialista apropiado ¿OBSERVACION? 2. Considerar TAC de Urgencia y o valoración por neurocirugía para Definir conducta. Tomografía computarizada de SI Cráneo disponible Revela anormalidad que Consulta con Requiera o no cirugía especialista apropiado Remitir o transferir para neuroimagén Considerar cirugía. O reconsiderar observación.

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C. FACTORES DE RIESGO DE LESIÓN INTRACRANEAL EN NIÑOS < 2 AÑOS

Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Mecanismo de baja energía • Sin signos ni síntomas • Más de 2 horas después de la lesión • Edad mayor a dos años

Pocos episodios de vómitos • Pérdida de la conciencia breve • Historia de letargo y/o irritabilidad, ya resuelto (cambios de comportamiento prolongado) • Cuidadores que no conozcan el comportamiento normal del niño • Fractura de cráneo no aguda • Mecanismo de fuerza importante y/o caída en una superficie dura • Hematoma, particularmente si es grande, localización no frontal, o en niños pequeños • Trauma no presenciado con posibilidad de mecanismo importante • Historia de trauma ausente o vaga, pero el niño con signos y síntomas de trauma craneano

Estado mental deprimido • Examen neurológico focal • Signos de fracturas de cráneo • Convulsiones • Irritabilidad • Fontanela abombada • Vómito progresivo o persistente • Pérdida de la conciencia> 1 minuto • Sospecha de maltrato • Condición subyacente que predisponga a una LIC

Nota: paciente con riesgo alto o intermedio se considera la realización de TAC y si Injuria intracraneal/ Fractura de base de cráneo se pide valoración por neurocirugía, pero si la fractura de cráneo es simple o TAC es normal: Considerar alta con adecuados instrucciones

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D. EVALUACION Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO MODERADO – SEVERO Evaluación del Trauma GSC≤12 Estabilización y reanimación FASE INICIAL.: TAC cerebral

• Intubación secuencia rápida • Normoxemia saturación del 95% Lesión quirúrgica • Normocapnia CO2 30-34 mmHg • Circulación (líquidos endovenosos + Cirugía, cuidados

Inotrópicos) intensivos • Cabecera elevada a 30 • Sedación-analgesia • Parálisis neuromuscular • Normo termia Terapia • Nutrición enteral temprana Multivariada

E. INDICACIONES PARA LA PRÁCTICA DE LA TAC

-Alteración del estado de conciencia. - Signos de focalización -Cefalea persistente -Vómito incoercible -Convulsión postraumática -Sospecha de fractura de base de cráneo -Lesión penetrante -Fractura deprimida y/o compuesta -Fontanela abomba -GCS ≤ 8 -Asimetría pupilar mayor de 1 mm -Disminución en tres puntos de GCS -Niños con diátesis hemorrágica.

Todas las medidas que puede ser necesario tomar se ubica en: La prevención de la hipotensión sistémica, la prevención de la hipoxia, y el rápido reconocimiento de los casos quirúrgicos. F. FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

Fracturas diastástica o complejas Malformaciones congénitas del cerebro Pacientes con válvulas de hidrocefalia Pacientes con trastornos de coagulación Perdida de conciencia que se prolonga (contusión troncal, injuria difusa).

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G. RECOMENDACIONES

SITUACION SUGERENCIA Store de Glasgow (13-15) verificar otras lesiones corporales

Observación en guardia (medicación sintomática, Glasgow, signos vitales)

Rx de cráneo normal Observación en guardia (medicación sintomática.Glasgow, control de signos vitales)

Rx de cráneo con heridas penetradas y- o cuerpos extraños Sospecha de hundimiento.

Internación Considerar TAC con ventana ósea.

Rx de columna normal Evaluara: paréntesis,envaramiento,rectificación, impotencia funcional, disfunción esfinteriana Considerar SCIWORA

Observación en guardia (medicación sintomática. Glasgow, monitoreo con signos vitales)

Rx de columna con rectificación o luxofractura Internación Evaluación neuroquirurgica Descartar shock espinal Considerar RNM

Decenso de la puntuación de la escala de coma Glasgow. Herida penetrante.Persistencia y/o aumento de vómito- cefaleas (más de 12 horas post TEC)

Considerar TAC 1.Con TAC normal: completa observación 2.TAC anormal: internación e interconsulta neuroquirurgica

Store de Glasgow estable Mejoría sintomatológica Rx de cráneo normal

Egreso de guardia Control ambulatorio (pautas de alarma, eventual citación)

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BIBLIOGRAFIA

1. ACOSTA Bastidas Mario A, García González Eduardo & Bracho Marxh Alfonso Traumatismo craneoencefalico en Pediatria.www.pediatria.gob.mx/residentes/archivos/urgencias

2. ALDENSON P. David and col. Guidelines for the acute medical management o severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. A supplement to Pediatric critical care medicine, vol 4, Nº 3 July 2003

3. MANRIQUE Martínez Ignacio.Traumatismos craneoencefálicos en pediatría. Protocolos de urgencias.www.aeped.es/protocolos 4. Evaluation and Management of Children Younger Than Two years old with Apparently Minor Head Trauma. Proposed Guideline. Pediatrics vol 107 No 5 may 2001.pp. 983- 993.