Andrea Restrepo Gouzy

Pediatra Infectóloga avrestrepo@hptu.org.co

Enfoque práctico de la Tuberculosis infantil

Caso 1

• Niño de 6 años

• Residente en Medellín - Barrio Enciso

• Estudiante de preescolar

• Ingresa por 7 meses de dolor para caminar que empezó después de caer sentado por unas escaleras

• Posteriormente desviación en la columna con imposibilidad para la flexión

• Remitido para evaluación por cirugía de columna.

Enfermedad actual

• Consulta a médico general, realizan Rx de pelvis y de miembros inferiores pues encuentran pelvis basculada, remiten a ortopedia por posible fractura de vértebra.

• Fue valorado por ortopedia a los 5 meses del inicio de los síntomas, ordenan TAC de columna lumbar (02/09/07): colapso de L4 con pérdida de sustancia ósea asociada y esclerosis, no se descarta osteonecrosis.

Revisión por sistemas

Fiebre subjetiva de predominio nocturno, diaria, de 2 meses de evolución

Vómito ocasional y marcada adinamia durante las últimas 2 semanas.

Cefalea frontal

Antecedentes personales

• Producto del 2° embarazo, curso y parto normales • Crecimiento y desarrollo normal. • Vacunas: completas para la edad. • Patológicos y alérgicos (-) • Quirúrgicos: corrección de hidrocele hace 3 años • Antecedentes Familiares: Abuelo materno diabetes e HTA

• Historia social: Viven en Enciso 4 adultos y 4 niños, 3

habitaciones, tienen luz, agua no es del acueducto, no mascotas. Madre con 12 semanas de gestación.

• No contacto tosedores. Madre fumadora (“toso lo normal”).

Examen físico

• Paciente somnoliento; FC 88x´, FR 14x´

• ORL normal, cuello s in adenopatías.

• Deformidad a nivel de columna lumbar, no tolera el decúbito supino por dolor.

• Corazón rítmico, sin soplos

• Pulmones con MV adecuado, sin sobreagregados.

• Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias.

• Genitales normales.

• Extremidades y caderas: No edemas, movilidad adecuada.

• Piel sin lesiones

• Neurológico: sin signos meníngeos, despierta al llamado y obedece órdenes, no parece haber disminución de la fuerza, ni compromiso de esfínteres.

1. Fractura de cuerpos vertebrales

2. Leucemia

3. Tb vertebral

4. TB diseminada

5. La 1 y la 2 son correctas

¿ Cuál es el diagnóstico ?

¿ Cuáles imágenes se deben solicitar ?

1. Rx de tórax

2. Resonancia cerebral

3. Resonancia de columna

4. TAC de tórax

5. Todas

6. 1,2 y 3

Paraclínicos • Rx de tórax

Infiltrados intersticiales micronodulares ambos

pulmones. Curvatura escoliótica dorsal

• TAC de cráneo

Múltiples lesiones hipodensas con captación anular en ambos hemisferios cerebrales, en cerebelo y en tallo

HIV: 0.36 (negativo)

Tuberculina 3mm (negativa)

TAC de tórax sin contraste Incontables micronódulos bien definidos, diseminados en

ambos pulmones, por extenso compromiso miliar

RMN de columna lumbar Imagen de destrucción y colapso a nivel de L3-L4, defecto y colección

discal, aparentemente absceso frío de psoas en forma bilateral, posiblemente alimentado desde la columna.

RMN cerebral - 02/10/07 Múltiples lesiones de captación anular y aspecto puntiforme en ambos hemisferios cerebrales, cerebelosos y tallo cerebral con extensión a la médula en la unión craneocervical y región cervical alta, evidente edema perilesional, sugieren afección supra e infratentorial por tuberculosis encefálica

Confirmación diagnóstico

01/11/07

• Cultivos en jugo gástrico y absceso paravertebral positivos para M. tuberculosis

09/01/08 Mycobacterium tuberculosis sensible a – Estreptomicina

– Isoniazida

– Etambutol

– Rifampicina

21/09/07 - Tratamiento

• Esteroide (dexametasona)

• Antibiótico empírico con ceftriaxona

• Tratamiento antiTB

– Isoniazida

– Rifampicina

– Etambutol

– Pirazinamida

• Egresa el 09/10/07

• 12 meses de tratamiento

• buena evolución, sin déficit neurológico aparente.

• Esteroide por 6 semanas, con disminución paulatina.

• Madre con dx de TB pulmonar a las 32 semanas de gestación.

• Signos y síntomas inespecíficos

• Interpretación variable de imágenes

• Dificultad para obtener buenas muestras

• Enfermedad paucibacilar

• Baja confirmación microbiológica

Graham S, Paediatr Resp Rev 2011; 12: 22-26 Zar H . S Afr Med J 2007; 97(10): 983-985

Niños con VIH

• Enfermedad pulmonar crónica

• Anergia y Malnutrición

• 20 veces más riesgo de tener TB

Manifestaciones clínicas

o Variables, inespecíficas, similares en otras enfermedades.

o Puede manifestarse en casi cualquier órgano

o Instalación gradual, continua y severidad creciente.

Rigouts. Eur J Pediatr 2009: 168:1285–1290 Hoskyns W. Paediatric tuberculosis. Postgrad Med J 2003; 79: 272-278

1. Tos persistente, no remitente >2-3 semanas 2. Fiebre (intermitente, bajo grado) de origen desconocido 3. Pérdida o poca ganancia de peso 4. Fatiga: disminución en actividad/juego desde el inicio de la tos

Coloraciones

o Pobre

rendimiento.

o < 20% en lavado gástrico

o En adultos 75%

o En otros líquidos o tejidos el rendimiento es menor.

o Auramina-rodamina más fácil, menos costosas, microscopio especial.

Cultivos

o Estándar de oro

o Cultivos de aspirados gástricos en medios tradicionales pueden ser positivos en el 30-50% de los casos.

o En niños con enfermedad avanzada y lactantes puede acercarse al 70%.

o En TB extrapulmonar el rendimiento es menor de 50%.

Nuevas técnicas para cultivo

Medio líquido BACTEC/MGIT

Medio sólido en capa delgada

Tiempo detección: Capa delgada 11 días ±4.9 Lowestein J 26.5 días ± 8.6

Biomédica 2004; 24 (Supl): 52-9

Métodos para obtener la muestra

• 3 muestras TODAS CON CULTIVO

• Hospitalizar

• Neutralizar

• Positivos en menos del 20%

Aspirado gástrico

• B2, nebulizar con salino hipertónico. AYUNO

• Muestra por succión o expectoración asistida

• Seguro, fácil, ambulatorio, más eficaz

• Cuarto ventilado, luz UV, N95

Esputo inducido

Connell T, et al. J Infect Dis 2011 DOI: 10.1093/infdis/jir413

Otras técnicas

• Cápsula de gelatina adherida a una cuerda

• Útil en pacientes sin tos pero complicado en niños pequeños que no tragan cápsulas.

La prueba de la cuerda

• No es más sensible que los aspirados gástricos seriados

Lavado broncoalveolar

• Menor rendimiento.

• No invasor, no requiere hospitalización Aspirado nasofaríngeo

Chow F, Espiritu N. BMC Infectious Diseases 2006, 6:67 Marais BJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1078

• Reacción de hipersensibilidad retardada

cutánea – linfocitos T de memoria

• Resultado positivo indica infección previa.

• Positiva en 3 a 6 semanas (hasta 6 meses)

• Permanece positiva de por vida.

• Se interpreta sin importar el estado vacunal

Marais BJ, Gie R, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1078-1090. Hoskyns W. Postgrad Med J 2003; 79: 272-278.

o Milímetros de induración o De forma transversal o Después de 48 a 72 horas.

o Técnica: Mantoux o 5 unidades de PPD o Intradérmica (habón)

Milímetros de induración

Contexto

≥ 5

-Niños en contacto estrecho con casos conocidos o con alta sospecha de TB contagiosa.

-Niños con sospecha de tuberculosis: Rx de tórax con hallazgos de TB activa o evidencia clínica de TB

-Niños con condiciones inmunosupresoras (VIH).

≥ 10

- Niños con exposición alta a TB: niños nacidos en zonas de alta prevalencia, frecuentemente expuestos a adultos con VIH, indigentes, consumidores de drogas ilícitas, residentes en hogares transitorios, cárceles u otras instituciones.

• Ningún hallazgo es patognomónico

• Más frecuente: linfadenopatía hiliar o paratraqueal + consolidación o atelectasia

• Hiperinflación localizada por obstrucción bronquial parcial e imágenes de bronconeumonía.

• Cavitaciones: raras en niños pequeños, pueden verse en adolescentes.

• En Rx, lo más importante es el ojo entrenado

Shingadia D, Novelli V. Lancet Infect Dis 2003; 3: 624-32

• Niño sintomático, con Rx normal o dudosa

• Evaluar extensión o complicaciones

• Diagnóstico dudoso o urgente.

• Niño asintomático con infección tuberculosa y Rx normal

• Son frecuentes los ganglios mediastinales .

• Corresponden a primoinfección tuberculosa.

Tomografía SI Tomografía No

Más objetivo y preciso en la

detección de adenopatías y del

compromiso pulmonar.

o Radiación, contraste IV,

o Sedación o anestesia.

o Mayor costo

o Menor disponibilidad

Gómez-Pastrana, Carceller-Blanchard. An Pediatr (Barc) 2007;67(6):585-93

Hidrocefalia, realce meníngeo basal, vasculitis

TB meníngea

• Pruebas in-vitro

• Linfocitos T sensibilizados producen IFN γ cuando se reencuentran con antígenos de M. tuberculosis

• QuantiFERON-TB Gold (ELISA)

• T SPOT-TB (ELISPOT)

• Antígenos específicos: ESAT 6 y CFP 10. Menos reacciones cruzadas

• Ventajas: in-vitro, objetivas , ahorran la segunda visita.

Más específicas

Pai M, Riley L W, Colford Jr J M. Lancet Infect Dis 2004; 4: 761-76

Zar H . S Afr Med J 2007; 97(10): 983-985

• Uso en mayores de 5 años

• Hasta el momento no hay evidencia suficiente para su uso en menores de 5 años.

A esta edad la respuesta mediada por CD4 es inmadura

• La respuesta se correlaciona con el grado de exposición

• Se deben usar guiadas por el riesgo

• Estudios en niños inmunocomprometidos son contradictorios

Pruebas de Interferón en niños

Lewinsohn, Lobato, Jereb Current Opinion in Pediatrics 2010, 22:71–76

• La PCR es sensible y específica para la detección de M. tuberculosis en adultos.

• Resultados en 1 a 3 días.

• Aplicación limitada en aspirados gástricos

Nyendak et al. Curr Opin Infect Dis 2009, 22:174–182 Skevaki L, Kafetzis A. Pediatr Drugs 2005; 7: 219-234.

Muestras respiratorias BK + S: 96% BK - S: 66-72%

Efusión pleural S: 62% E: 98%

LCR S: 56% E: 98%

Caso 2

• Niño de 11 años • Residente en Copacabana, estudiante de 5° grado

• MC: "Tos y dolor torácico” (30/01/12) • EA: 2 a 3 meses de dolor torácico izquierdo asociado a la tos y

la inspiración profunda, tos seca ocasional y fiebre intermitente.

Desde hace 15 días aumento de dolor, fiebre y malestar general.

Consultan a Hospital local, formulan amoxicilina y acetaminofén,sin mejoría.

Rx de tórax : derrame pleural izquierdo y remiten.

Antecedentes

• Negativos.

• Esquema de vacunación completo

• Vivienda urbana, conviven los padres y 4 hermanos, todos los servicios, tienen un lorito australiano.

• Abuelo paterno refiere tos ocasional, lo visitan cada 8 días.

• El hermano tose frecuentemente desde hace una semana

Examen físico

• Aceptables condiciones, consciente, hidratado

• FC 125 PA 100/60 FR 22 Sat 96% Peso 34k

• Cabeza y ORL normal

• RsCsRs sin soplos

• Pulmones con disminución importante del MV en 2/3 inferiores del pulmón izquierdo

• Abdomen normal

• Piel sana

• Neurológico normal para la edad.

Evolución

• 31/01/2012 : Toracoscopia con biopsia pleural y SAT izquierda encontrando derrame pleural en abundante cantidad serohemático, Múltiples nodularidades en toda la pleura parietal, adherencias de lóbulo pulmonar inferior a diafragma.

• Cirujano interroga TB pleural?

• Citología NO BAAR - sin células malignas, infiltrado de predominio mononuclear

• Biopsia: inflamación crónica granulomatosa con necrosis y

células gigantes de tipo Langhans

Diagnóstico

• Cultivo de líquido y tejido pleural para aerobios negativos

• Cultivo de tejido pleural (17/02) M. tuberculosis

• ADA en Líquido pleural 81.3 U/L

• Tres BKs en jugo gástrico negativo

• ZN en líquido pleural negativo

• VIH negativo

¿ Cómo iniciar el tratamiento?

1. Tetraconjugado HRZE

2. Triconjugado con H, R y Z

3. Tetraconjugado (HRZE) con adición de H

4. La TB pleural no requiere tratamiento

5. Sólo esteroides

• Combinación de fármacos

• Tiempo de terapia prolongado

• Adherencia a un programa acortado estrictamente supervisado (DOTS)

Principios del Tratamiento

• Elimina bacilos en diferentes estadios de replicación • Previene resistencia

Combinación de 4 fármacos

• Actúa sobre bacilos metabólicamente activos y en replicación

• Rápida reducción de carga bacilar: mejoría clínica, evitar progresión y cortar transmisión

Bactericidas: H, R

• Erradicar bacilos menos activos y en ambiente ácido

• Prevenir recaídas

“Esterilizantes”: R , Z

• Prevenir resistencia

Cuarto medicamento: ETAMBUTOL

Graham S, Paediatr Resp Rev 2011; 12: 22-26

Tiempo de tratamiento TB sensible

• Fase intensiva: 2 primeros meses

Isonizida (H) , Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), etambutol (E)

• Fase continuación: erradicar bacilos persistentes

H y R - 3 veces por semana

• Pulmonar y extrapulmonar: 6 meses

• Meníngea y ósteo-articular : 12 meses

• VIH: 6-9 meses

• Diseminada: 9 meses

•American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. Red Book:

2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed.

•MMWR August 26, 2009 / 58(Early Release);1-166

1. Suplemento con piridoxina (vitamina B6): • Niños con lactancia materna exclusiva, • dietas deficientes en carne y leche, • Deficiencias nutricionales • Niños con infección sintomática por VIH • Adolescentes • Mujeres en embarazo 2. Ajustar dosis a 10 mg/kg/día

•Wallace R. Mandell G, Bennet J, Dolin R (eds). 5ta edición, 2002: 536-551

•American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. Red Book:

2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed

Isoniazida

Los niños requieren dosis de 8-12mg/kg/día para

alcanzar concentraciones similares

a las de los adultos

Las presentaciones con dosis fija combinada

SÓLO ofrecen

4-6mg/kg/día de Isoniazida

1. A todos los niños:

2. Dosis de 20mg/kg/día

3. Neuritis óptica reversible o irreversible: revisión oftalmológica mensual

Etambutol

Monitoreo de efectos adversos Fármaco Efectos adversos Qué preguntar

Isoniazida Hepato-toxicidad Neuropatía periférica Brote

Inapetencia Náuseas Vómito Dolor abdominal Ictericia Parestesias, dolor, ardor en piernas

Rifampicina Hepato-toxicidad Coloración líquidos

Etambutol Neuritis óptica Visión borrosa discriminación rojo-verde

Pirazinamida Hepato-toxicidad Artralgias Brote

Management of Tuberculosis: a guide to the essentials of good practice. Paris, France: International Union against Tuberculosis and Lung Disease, 2010

Efectos adversos

• Reacción generalizada

• Ictericia

• Visión borrosa

• ALT elevada > 3 veces con síntomas

• ALT elevada > 5 veces aunque no haya síntomas

• Hepatopatías previas

• VIH

• Consumo de otros hepatotóxicos

• Síntomas de hepato-toxicidad

Suspensión de fármacos

Pruebas hepáticas

An Pediatr (Barc). 2007;66(6):597-602

Recomendaciones OMS

• Dosis:

Isoniazida – 10 mg/kg, max 300 mg/día

Rifampicina – 15 mg/kg, max 600 mg/día

Pirazinamida – 35 mg/kg

Etambutol – 20 mg/kg

• Niños VIH+ : segunda fase diariamente

• Estreptomicina no se debe considerar fármaco de primera línea

• TB meníngea y OA: tratar por 12 meses

• Uso de FQ en niños con TB MDR es permitido

Rapid advice : treatment of tuberculosis in children. WHO 2010

Caso 3

• 3 años, residente en Aranjuez

• Noviembre 2010 consulta por 1 mes de tos húmeda, la cual empeora en la noche

• Diaforesis nocturna ocasional

• Niega pérdida de peso y fiebre

• Tío con VIH-SIDA, TB resistente a Rifampicina. (Dx en agosto 2010)

• Contacto intra-domiciliario.

Examen físico

• Buenas condiciones

• FC: 92 FR: 24 afebril

• Cabeza y cuello: Sin adenopatías

• Cardiopulmonar: RsCsRs sin soplos, 2P normal, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados

• Abdomen: Blando, depresible, sin masas ni megalias

• Extremidades: Móviles, sin edemas, llenado capilar normal

• Neurológico: Sin déficit

• Durante la hospitalización 1 sólo episodio febril de 38.8 grados

Paraclínicos Diciembre, 2010

• Creatinina: 0.5 mg/dl, PCR: 0.05 mg/dl, VSG: 28.

• Hb: 12.6 Hcto: 38 Plaquetas: 314.000 Leucocitos: 12.400 PMN: 58% L:

36.2%

• VIH negativo

• Broncoscopia: Nodularidad submucosa en tráquea, bronquios principales

y bronquio para la língula, endobronquitis generalizada moderada.

• Citología: Predomino de PMN y macrófagos

• Tuberculina 11mm

• PCR para M. tuberculosis en LBA negativo

• 2 BKs en jugo gástrico y 1 en LBA negativos

En región axilar izquierda, imágenes radiodensas que pueden corresponder a calcificación de tejidos blandos. Mínima obliteración del receso posterior izquierdo que puede explicarse por pequeño derrame o engrosamiento pleural. Mayor opacidad en el LII con imágenes de broncograma aéreo en relación con compromiso neumónico.

Sobre la silueta cardíaca se proyecta imagen de apariencia nodular, al parecer basal izquierda

¿Cual es el diagnóstico ?

1. Neumonía basal izquierda

2. Tuberculosis pulmonar

3. Tuberculosis pulmonar MDR

4. Infección latente por M. tuberculosis

5. La 1 y la 4 son correctas

¿Cuál es el mejor tratamiento para iniciar?

1. Esquema de primera línea

2. Esquema de segunda línea

3. Isoniazida sóla

4. Ampicilina

5. La 3 y la 4 son correctas

Tratamiento

Inició en Diciembre 2010

• Acido para amino salicílico 670 mg cada 8 horas

• Etionamida 100 mg VO c/12horas (15mg/k/dia)

• Etambutol 200 mg c/24 horas (15mg/k/día)

• Levofloxacina 130 mg VO c/24 horas (9.6mg/k/dia)

• Amikacina 240 mg IV c/24 horas (18mg/k/día)

• Piridoxina 10 mg VO c/24 horas

Evolución

• Resolución completa de la tos y la sudoración.

• Come bien, buen nivel de actividad

• Aumento de peso

• Ningún síntoma de toxicidad

• Cambio de domicilio.

• Pruebas de suceptibilidad del tío: M. tuberculosis Resistente a R, H, E, S

Lo más importante es la SOSPECHA

1. Caso índice con resistencia, falla, retratamiento o muerte

2. Mejoría inicial y luego empeora

3. Falta de respuesta a la terapia inicial

Newton S. Pediatric tuberculosis. Lancet Infect Dis 2008; 8: 498-510

Criterios para solicitar Pruebas de Sensibilidad en Colombia

• Paciente con HIV/SIDA

• Paciente con baciloscopia positiva al segundo, cuarto o sexto mes de tto. (Sospecha de fracaso)

• Paciente con antecedente histórico de tratamiento para TB y que desarrolle un nuevo episodio (Recaída)

• Trabajador de la salud

• Tuberculosis extrapulmonar

• Contacto de paciente con resistencia confirmada por Laboratorio

• Reingreso de Abandono de tratamiento.

• Muestras de pacientes PEDIATRICOS • Conviviente de paciente que fallece por TB

• Muestra de Lavado bronquial/broncoalveolar

• Población vulnerable (indígenas, privados de la libertad, habitantes de la calle, fuerzas armadas

• Pacientes Diabéticos y transplantados

Diagnóstico molecular de TB-MDR

• GenoType MTBDRplus: detecta resistencia a H y R

• GeneXpert MTB/RIF - PCR en tiempo real, menor contaminación, más fácil

• Pocos estudios en pediatría

• No hay una recomendación de consenso

• Se deben usar pues agilizan el diagnóstico y el inicio del tratamiento

Lancet Infect Dis 2011; 11: 819-24

• Prospectivo, descriptivo. Ciudad del Cabo

• Febrero 2009 a noviembre 2010

• Comprar la precisión diagnóstica entre Xpert MTB/RIF, tinción fluorescencia y cultivo líquido

• Dos muestras de esputo inducido

• 452 niños con sospecha de TB pulmonar

• 19.4 meses (11.1 – 46.2)

• 108 VIH positivos (24%)

• 27 (6%) niños con tinción positiva

• 70 (16%) con cultivo positivo

• 58 casos (13%) MTB/RIF positivo

• No hubo resultados positivos de PCR en los niños sin TB

• La PCR (MTB/RIF) detectó el doble de casos que la tinción

• Detectó 75% de los casos confirmados por cultivo

• Resultados en un día

Sensibilidad 74.3 % (63.8 – 84.48) Especificidad 98.4% (97.2 – 99.7)

Tratamiento TB-MDR en niños

Principios del Tratamiento de la TB MDR

1. NUNCA agregar un solo fármaco

2. El tratamiento siempre se da diariamente

3. Tratar al niño según las pruebas de susceptibilidad del contacto

4. SIEMPRE hacer pruebas de susceptibilidad a segunda línea

5. Dar al menos 4 fármacos activos

6. Dar fármacos de varios grupos

7. Consejería, acompañamiento, adherencia

8. Monitorizar respuesta clínica, radiológica, microbiológica

9. Monitorizar efectos adversos

Medicamentos para TB MDR

• Pirazinamida, etambutol 1

Orales 1ra línea

• Kanamicina, amikacina • Capreomicina,

2

Inyectables

• Moxifloxacina > levofloxacina > ofloxacina

3

Fluoroquinolonas

• Etionamida, protionamida

• Cicloserina,

• Acido para-aminosalicílico

4

Orales 2da. línea

• Clofazimine, linezolid, amox/clav, Tioacetazona, imipenem, claritromicina

5

Eficacia NO CLARA

Lienhardt, et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010,16:186–193

Cómo diseñar el esquema

• Según la susceptibilidad del caso índice

• Empezar con fármaco del grupo 1 si hay susceptibilidad

• Añadir un inyectable. Amikacina para niños

• Añadir una quinolona. NUNCA ciprofloxacina

• Añadir dos o más fármacos del grupo 4

• Si con estos no se alcanza un régimen aceptable de 4 fármacos,

añadir del grupo 5

• Individualizar una vez se conozca la susceptibilidad

Schaaf HS, Marais BJ.

Management of multidrug-resistant tuberculosis in children: a survival guide for Paediatricians. Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 31–38

Duración del Tratamiento

• Dar diariamente por 18 después de cultivo negativo

• Para XDR dar por 24 meses

• El Inyectable diariamente por 6 meses

• Niños con enfermedad no severa, sin confirmación

microbiológica: 12 meses ???

• No se recomienda tratamiento de infección latente.

SEGUMIENTO ESTRECHO

Schaaf HS, Marais BJ. Management of multidrug-resistant tuberculosis in children: a survival guide for Paediatricians. Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 31–38

Resistencia Esquema tiempo Comentario

Isoniazida Rifampicina Etambutol Pirazinamida

9 meses Fluoroquinolona si enfermedad extensa o BK > +

Rifampicina H E Z FQ H E FQ

2 meses 10 meses

Inyectable en casos graves

Isoniazida + Etambutol

Rifampicina Pirazinamida FQ

9-12 meses

Rifampicina + Etambutol

Isoniazida Pirazinamida FQ Inyectable

18 meses 2–3 meses

Asegurar Adherencia

• Acompañamiento, consejería • Comprensión de la enfermedad y

tratamiento • Inyectable: PICC para terapia en casa,

hospitalizar • Soporte nutricional • Evaluación socio-económica • Distribución de dosis en varias tomas

al día • Estrategias para asegurar toma de medicamentos

Lo más importante es la sospecha TEMPRANA

4 fármacos (HRZE)

Ajustar isoniazida

La multirresistencia existe en niños y es tratable