Dra. Lidia Samantha Snchez Tagal Gastroenterologa 1ero CENSAYO DE DOLOR.Para los mdicos el dolor ha sido siempre el sntoma ms importante con que ha debido enfrentarse, el dolor es quiz uno de los sntomas ms comunes que se presenta en una enfermedad y es una experiencia tanto emociona y sensorial desagradable que se experimenta de una manera nica para cada persona, por lo que no es cuantificable. El dolor es adems un problema para el paciente que puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades diversas de la vida diaria.Se han realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables pero normalmente nos enfocamos en dos modalidades: dolor agudo menor de 6 meses y dolor crnico mayor de 6 meses. Existen otros tipos de dolor, el dolor lento y el dolor rpido, esta clasificacin explica la observacin fisiolgica de la existencia de dos tipos de dolor. Un estmulo doloroso que produce una sensacin precisa y localizada seguida de una sensacin sorda, difusa y desagradable. El dolor rpido se ha asociado con las fibras tipo A y lo refieren como dolor intenso, dolor punzante, dolor agudo, y dolor elctrico; mientras las fibras de tipo lento con las fibras C que se describen como dolor urente, sordo, pulstil, o crnico, asociado a destruccin tisular en algunos casos. Las vas involucradas en la transmisin de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vsceras, vasos sanguneos, msculo, fascias, cpsulas de tejido conectivo, articulaciones periostio, hoz cerebral; los dems tejidos escasamente cuentan con terminaciones nociceptivas que a su vez transmiten la informacin a travs de fibras nerviosas A y C. Existen tres tipos de estmulos que excitan los receptores para el dolor, los cuales son mecnicos, trmicos, y qumicos. Las fibras tipo A transmiten impulsos de origen mecnico y trmico que son correlacionadas con el dolor agudo; mientras que las fibras de tipo C conducen dolor crnico que son fundamentalmente de naturaleza qumica.En la fisiologa del dolor los nociceptores son activados por tisular o inflamacin; proceso en el cual se liberan sustancias que activan los receptores especficos de las fibras sensoriales, el proceso inflamatorio y el dao celular liberan una gran cantidad de sustancias que tambin actan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y estmulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de accin. Los nociceptores poseen un alto umbral, cuando se alcanza ste umbral y se produce un potencial de accin, impulsos nerviosos generados son conducidos a la mdula espinal donde son liberados neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vas especficas como la espinotalmica espinorreticular y espinomesenceflica llegan al sistema nervioso central a partir del hasta posterior de la mdula espinal donde se libera tambin un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras, De ah son enviados al tlamo, y del tlamo a diferentes lugares de la corteza las cuales son activadas en respuesta a el dolor. La hiperalgesia o sensibilizacin ocurre cuando intensos y repetidos estmulos de dao tisular o inflamacin estn presentes debido a cambios fsicos en el tejido daado. Esto provoca una disminucin en el umbral el cual conduce a que un estmulo antes inocuo provoque dolor.Dolor referido (visceral)El dolor se percibe en una parte del cuerpo alejada de los tejidos donde se origina el dolor; se trata del dolor referido. Comienza por lo general en una vscera y es referido a una regin de la superficie corporal. Para la clnica es importante conocer los distintos tipos de dolor referido, porque constituye el nico signo causado por muchas dolencias viscerales.Las ramificaciones de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la medula espinal en las mismas neuronas de segundo orden que reciben las seales dolorosas de la piel. Cuando se estimulan las fibras del dolor visceral, algunos impulsos procedentes de la vscera son conducidas por las mismas neuronas que transmiten las seales dolorosas de la piel, y la persona percibe las sensaciones dolorosas como si se hubieran originado en la piel.En general, las vsceras slo poseen receptores sensoriales para el dolor. Una de las diferencias esenciales entre el dolor superficial y el visceral estriba en que las lesiones poco extensas de una vscera rara vez producen dolor intenso. En cambio, toda estimulacin difusa de las terminaciones nerviosas del dolor de una vscera induce un dolor intenso. Verbi gratia, la isquemia estimula muchas fibras del dolor difuso al mismo tiempo y puede causar un dolor extremo.Causas: Cualquier estmulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor en reas difusas de la vscera produce dolor visceral. Estos impulsos consisten en isquemia del tejido, lesiones de naturaleza qumica de la superficie de la vscera, espasmo de la musculatura lisa de una vscera hueca, la distensin excesiva de una vscera hueca y de los ligamentos.Todos los dolores viscerales verdaderos se transmiten a travs de fibras nerviosas que conducen el dolor y discurren con los nervios del sistema nervioso autnomo, en particular con el simptico. Son fibras pequeas de tipo C:Isquemia. Por la formacin de productos terminales del metabolismo cido o de la degeneracin de tejidos, como la bradicinina, enzimas u otras sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del dolor. Estmulos qumicos. Sustancias lesivas que estimulan reas sumamente extensas inervadas por fibras de sensibilidad. El dolor es insoportable. Espasmo de una vscera hueca. Estimulacin mecnica de las terminaciones nerviosas del dolor disminuye el flujo sanguneo de la musculatura. El dolor de una vscera espstica adopta la forma de calambres; en este caso el dolor aumenta hasta alcanzar un cierto nivel de intensidad y remite a continuacin. Este proceso se repite en ciclos por minuto, que obedecen a la contraccin rtmica de la musculatura lisa. Sobre distensin de una vscera hueca. El exceso de llenado de una vscera produce dolor, esta distensin puede colapsar incluso los vasos sanguneos que rodean la vscera o que atraviesan su pared, propiciando un dolor isqumico. Vsceras insensibles. El parnquima heptico y los alvolos pulmonares son insensibles. La cpsula del hgado es sensible tanto a los traumatismos directos como a la distensin, y los conductos biliares tambin son sensibles al dolor. Los bronquios y la pleura parietal muestran gran sensibilidad al dolor.Dolor parietal debido a una lesin visceral. Cuando una afecta a una vscera, el proceso patolgico se extiende con frecuencia a la hoja parietal del peritoneo, en la pleura del pericardio. Estas superficies parietales estn inervadas por abundantes terminaciones nerviosas del dolor. Localizacin del dolor visceralEl cerebro no sabe por experiencia que existen rganos internos distintos y por lo tanto, el dolor procedente del interior del organismo se localiza de manera vaga. Las sensaciones del abdomen y del trax se transmiten al sistema nervioso central por dos vas: la va visceral verdadera y la va parietal. El dolor visceral verdadero se transmite por las fibras sensoriales de los nervios del sistema nervioso autnomo y las sensaciones son referidas a las zonas superficiales del cuerpo que estn alejadas del rgano que duele.Las sensaciones parietales se conducen directamente a los nervios raqudeos desde la hoja parietal del peritoneo, de la pleura o del pericardio y estas sensaciones suelen estar localizadas directamente sobre la zona dolorosa.Cuando el dolor visceral es transmitido a la superficie del cuerpo, la persona lo localiza en el segmento del dermatoma a partir del cual se form dicho tejido en el embrin. Estas reas de la superficie corporal envan sus propias fibras sensitivas a los segmentos medulares correspondientes.El dolor que se origina en una vscera suele localizarse en dos zonas superficiales del cuerpo al mismo tiempo debido a la doble transmisin del dolor por la va del dolor referida y por la va parietal directa. Conclusin El dolor suele estar asociado a la percepcin de un dao que se ha producido en nuestro cuerpo. En este sentido el dolor sera la percepcin del dao. Pero entre el dao y el dolor intervienen una serie de factores incluyendo los psicolgicos. El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de dao inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo; est encaminado para que el individuo considere esto y busque auxilio.El dolor como se ha visto, constituye un reto que involucra desde aspectos prcticos hasta los tericos. Normalmente los medico vemos el dolor como un fenmeno secundario, como un sntoma, mientras que para el paciente es el problema central. Por esta razn, se debe aprender a interpretar el lenguaje del paciente si no, surgirn ms problemas.Las bases tericas son importantes ya que de esta forma se puede tratar los tipos de dolor al cual nos enfrentamos. En definitiva, para nosotros qu es realmente el dolor?Bibliografa. Guyton Arthur, Hall JA, Tratado de fisiologa mdica, 12 ed. Madrid Espaa. Elvesier Saunders 2011, 669-680