BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “DR. RAFAEL SERRANO”

TRABAJO:

LA EXPERIENCIA DE MIS CUATRO AÑOS DE RESIDENCIA EN PSIQUIATRÍA

Y LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK

07/Diciembre/12

TERAPIA CONITIVA CONDUCTUAL

PROFRA.

Dra. Rosalía Tenorio Martínez

DR VICTOR HUGO ESQUIVEL CONTRERAS

RESIDENTE DE CUARTO AÑO DE PSIQUIATRÍA.

Ensayo Materia Psicoterapia cognitivo conductual

La experiencia de mis cuatro años de residencia en psiquiatría y la terapia cognitiva de beck

La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que fue desarrollada por el psiquiatra estadunidense Aarón T. Beck. La terapia cognitiva trata de ayudar al paciente a superar las dificultades mediante la identificación y el cambio de pensamiento disfuncional, el comportamiento y las respuestas emocionales. En esta terapia se basa en ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades para la modificación de las creencias, la identificación de pensamientos distorsionados, cambio en la forma de relacionarse con otras personas y el cambio de conductas problemáticas. Siendo importante una colaboración estrecha entre paciente y su terapeuta.

¿Pero que experiencias pasa un residente de psiquiatría al tratar de aprender la terapia cognitiva y cómo es posible aplicarla en su aprendizaje práctico?

La residencia de Psiquiatría es un periodo de aprendizaje durante 4 años donde el médico general ya graduado y que aprobó el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Medicas (ENARM) adquiere las habilidades necesarias para aprender una especialidad médica, en el cual se da un aprendizaje teórico a través de tutoría con profesores los cuales proveen cuando es necesario del material adecuado para la obtención de la información necesaria para el cimentar los conocimientos esenciales para entender la psicopatología del paciente y se proporcionan las bases anatómicas, bioquímicas, embriológicas, endocrinológicas y farmacológicas, así como la introducción a las enfermedades mentales, su clasificación, su etiología, además de su interrelación en diferentes etapas de la vida y su manejo farmacológico y terapéutico.

Además de forma diaria tanto en los servicios que rotamos y en las guardias que realizamos cada 4 días tenemos la oportunidad de llevar a cabo de forma práctica aquellos conocimientos que se obtuvieron en las diversas clases que tomamos a través de los 4 años que dura la residencia, siempre contando con asesoría de los compañeros de grados superiores y que siempre están pendientes de que los pacientes a quienes brindamos la atención psiquiátrica obtengan el mejor beneficio en su atención y en medida de lo posible evitar el error humano por desconocimiento de muchas situaciones por inexperiencia, que pueden afectar los resultados de la

consulta tanto de una forma inocua o de una forma que empeore la razón por la que acudió a consulta en primer lugar o llegando a perder la vida.

Sin embargo por las condiciones operativas del hospital y por el número reducido de médicos psiquiatras adscritos, a veces no es posible tener una tutoría y supervisión adecuadas de casos clínicos por los médicos adscritos del servicio, recayendo la supervisión a los grados superiores el atender dudas que en ocasiones puede solo repetir errores por ser compañeros que también sigue en formación.

La instrucción de la materia de psicoterapia durante los primeros 3 años de la especialidad se realiza de forma muy superficial debido a la cantidad de materias y temas que hay que revisar; a veces no es posible obtener un mayor conocimiento teórico sobre estos tópicos y en su mayoría de veces es difícil el aplicar la teoría debido a la poca cantidad de tiempo que dura una consulta y a la carga de trabajo por la cantidad de pacientes que se llegan a ver diariamente principalmente en las consultas externas de psiquiatría y paidopsiquiatría, por lo que en la mayoría de ocasiones las intervenciones que se realizan es por manejo farmacológico, además que es frecuente el que los pacientes no acudan a sus cita programadas de seguimineto.

Sin embargo tuvimos la oportunidad que en primero y segundo año de la residencia tuvimos clases con la Psicóloga Lilian Lombard quien nos enseño el manejo básico de la intervención en crisis con enfoque cognitivo conductual, lo cual me ayudo mucho en conocer el adecuado manejo de pacientes que presentan crisis existenciales u otras situaciones las cuales los ponen en un alto riesgo de causarse daños a sí mismo y a terceros. Además el conocimiento de psicofarmacología adquirido durante los primeros años y que aumentaba conforme la experiencia y la revisión de literatura, mejoraba la atención que se daba a los pacientes que acuden diario a la consulta.

Sin embargo el desconocimiento de cómo se realizaba adecuadamente la terapia cognitivo conductual u otro tipo de terapia, de cómo se estructura una sesión de terapia, el deficiente conocimiento de las diferentes estrategias como el empirismo colaborativo y Dialogo socrático, que ayudan a la modificación de pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas, causo que aplicara el método de forma inadecuada, con lo que no cause un beneficio al paciente al intentar realizar estas estrategias de forma empírica y que sumando que no existía personal capacitado en el lugar de rotación clínica con el que me pudiera apoyar.

Otro punto muy importante es que las influencias de profesores y médicos adscritos hacia la lectura de mas literatura sobre la terapia psicoanalítica me hizo profundizar un poco más en esta terapia, que además que tuve una clase de

Introducción al psicoanálisis en el tercer año, hizo que me enfocara en tratar de aplicar los conocimientos obtenidos en la actividad clínica de las consultas diarias o de las guardias, pero que por falta de preparación adecuada y mi premura por aplicar lo aprendido causo que fueran estaban inadecuadamente realizadas, además de la insuficiencia de tiempo del paciente o del servicio, era difícil el entender de forma completa la psicodinamia del paciente y se terminaban realizando intervenciones inadecuadas al paciente.

Cabe mencionar que en la opinión de muchos psiquiatras ya graduados acerca de la terapia fueron muy variables, desde los que tienen una orientación de tratamiento completamente biologicista y no creían en ningún tipo de psicoterapia, solo con uso exclusivo del psicofármaco como piedra angular en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas. Otras corrientes eran aquellos psiquiatras de orientación psicoanalítica pura, que tienen catalogada a la terapia cognitiva como un método para paliar los problemas sin un cambio en el problema causante, es importante señalar que en esta orientación psicoanalítica encontré mucha aplicación ortodoxa de las teorías de Freud y de Lacaan y que llegaban a negar que exista una correlación biológica entre las funciones de la mente y la localización de funciones en la neuroanatomía del cerebro.

En una rotación que tuve durante 3 meses en el Hospital Universitario de Monterrey donde mi adquisición de conocimiento y de aprendizaje de vida fue trascendente, donde aprendí sobre las teorías de Kernberg, aprendí a valorar mejor la psicodinamia de los paciente; además que aprendí las bases para la evaluación y manejo de los pacientes con una estructura limite de personalidad, situación que ha mejorado la forma en que abordo a este grupo de pacientes con patología de la personalidad. Sin embargo la parte negativa del enfoque psicoanalíticamente enfocado es que dejan mucho de lado la cuestión biológica cerebral, además de la frecuencia de las terapias, cuya duración era de varios años con consultas de 1 a 2 veces por semana pero con poca resolución de conflictos y pensamientos problemático presentes, además que tienen catalogados a la terapia cognitiva como una opción para aquellos individuos con capacidades mentales pobres.

Posterior a eso la otra rotación de importancia fue en el Centro Estatal de Salud Mental en el servicio de Adicciones estando a cargo de la Dra. Elizabeth Márquez, donde aprendí como se realiza el manejo integral del paciente adicto, siendo parte de un equipo multidisciplinario de Médicos psiquiatras, Urgenciólogos, Médicos internistas, además de Psicólogos, Nutriólogos entre otros. En ese luagr se trata de abordar al paciente de una forma completa, sin embargo no siempre se logran realizar intervenciones adecuadas ya sea por la falta de compromiso puesto que

frecuentemente llegan los pacientes obligados a internarse bajo amenaza de no aceptarlos más en su casa, divorcio o proceso legal; siendo una razón por la cual muy pocas veces se dan cuenta de la existencia del problema de Dependencia de sustancias siendo común la manipulación al personal de salud durante la consulta para evitar consecuencias negativas o por el simple hecho de falta de introspección. En el CESM es complicado realizar intervenciones terapéuticas, ya que son tratados con múltiples psicoterapias durante su internamiento, además las mayores intervenciones son en el ámbito psicofarmacológico y en cuestión de psicoeducación aunque sin embargo por las mismas condiciones de ingreso o por el mismo deterioro cognitivo no es posible realizar una intervención de mayor eficacia.

Mis primeros 6 meses del cuarto año de la residencia los pase rotando en Hospital General y en el Instituto de Nutrición y Ciencias Médicas Dr. Salvador Zubiran, donde mi actividad clínica era realizaban las valoraciones de piso que surgían en las interconsultas y además dar la consulta externa, sin embargo aunque ya empezara a tener la clase de psicoterapia cognitiva es difícil la aplicación del conocimiento adquirido de forma adecuada, debió al poco tiempo para las intervenciones, siendo de 2 a 3 sesiones las que se le llegan a dar al paiente, siendo poco tiempo además por la cantidad de valoraciones nuevas que surgen durante el día o por el poco tiempo que permanecen hospitalizados. Además de tomar en cuenta el tiempo en que tardaban en ser detectados por su servicio tratante y mandar la interconsulta de Psiquiatría, la mayoría de veces se realizaron intervenciones en crisis de forma breve, además que solo se modificaba los pensamientos distorsionados en uno o dos sesiones de forma superficial, que se podían realizar en su cama de hospitalización, esperando que al egreso le dieran el pase de psiquiatría y seguir trabajando en sus situaciones conflictivas.

Aunque la técnica que se llegaba a poder realizar durante su tiempo de hospitalización era el counseling que ayudaba para mejorar los mecanismos de afrontamiento del paciente que además proporcionaba mejores formas de que el paciente pudiera manejar su enfermedad.

Sin embargo aun con el poco tiempo con los pacientes, he aprendido a realizar una valoración lo más completa del paciente, tomando los datos más importantes de su padecimiento, historia de vida, relaciones interpersonales y pensamientos distorsiones realizando intervenciones para el cambio de estas aunque no siempre se pudo llegar a un cambio completo por el poco tiempo de manejo. Oro factor que hacia difícil el manejo terapéutico adecuado era las frecuencias de citas a la consulta externa de Psiquiatría, puesto que variaban de dos meses “en caso de urgencia” a 6 meses la consulta de control de seguimiento de medicación.

Aunque por las rotaciones que tuve fuera de la Ciudad de Puebla no me fue posible el asistir a la mayoría de las clases de Terapia cognitiva, perdiéndome mucha enseñanza no solo en cuestión de la teoría sino de la experiencia de la Dra. Rosalía Tenorio sobre la aplicación de los diferentes métodos de la terapia cognitiva, sin embargo el haber leído el libro de Beck además de acudir a las pocas clases que quedaron de la materia me dejaron una espina que espero seguir manteniendo para aplicar estas técnicas e ir refinándolas, para así ser una mejor ayuda a los pacientes que vea en mi ámbito profesional y les pueda dar el manejo adecuado para sus padecimientos psiquiátricos.

Mi punto de vista es que de todas las opciones de psicoterapia que existen actualmente como opciones terapéuticas para el manejo conjunto de los trastornos psiquiátricos, la que muestra una mejoría más clara en síntomas de la enfermedad mental sino que también promueve un auto aprendizaje con autorregulación de los pensamientos, llegando a un aprendizaje de autodetección de pensamientos estereotipados, que pensando en una cuestión económica para el paciente es más barato, presentando una menor cantidad de sesiones que en otros enfoques terapéuticos y de dirige al tratamiento de los pensamientos que pueden cronificar una depresión o dificultar las relaciones personales. Lamentablemente es difícil la aplicación de una terapia durante guardias o en la consulta externa por la limitación de tiempo.

Como conclusión puedo decir que aunque mi formación en psicoterapias es aun incompleta y que aún queda camino delante de mantener el dedo en el renglón para completar el conocimiento sobre la Terapia cognitiva para así cuando llegue el momento poder aplicar de forma adecuada este método, además que en la mayoría de trastornos psiquiátricos está indicado como coadyuvante al tratamiento psicofarmacológico y que aplicándose de forma adecuada disminuye las recaídas y mejora la funcionalidad diaria de la vida del paciente. Además que esta terapia junto a lo aprendido de las otras terapias me sirve para el mejor abordaje del paciente que vemos día a día, sin embargo este conocimiento en vez de excluirse entre las diferentes terapias pueden usarse de forma conjunta pueden enriquecer a la consulta de psiquiatría.

Aunque en este momento aun es imposible saber lo que me deparara mi actividad profesional, creo que es necesario el tener mayor preparación sobre terapia cognitiva para una aplicación adecuada en un marco terapéutico de la Psiquiatría. Sin embargo aun desconozco si solo seria entrar a un diplomado o realizar la maestría tal cual de Terapia Cognitiva. Por el momento esa decisión se pospondrá hasta que pueda organizar mis ideas sobre el futuro.

Gracias