entéropathies-€¦ · perte excessive de protéines plasmatiques par le tube digestif ....
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Entéropathies exsudatives
Laura Cohen (DES) le 07/02/2015
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Définition
• Syndrome clinique et biologique secondaire à la perte excessive de protéines plasmatiques par le tube digestif
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Physiopathologie
• Pertes physiologiques de protéines par sécrétions intestinales et renouvellement épithélial
• Limitation des pertes par digestion et réabsorption à Pertes protéiques quasi nulles
• Situations pathologiques avec pertes protéiques accrues
àApparition d’une hypoprotidémie quand les capacités de synthèse et de réabsorption sont dépassées àDébute par un déficit des protéines à demi-vie longue (Albumine, Ig surtout IgG)
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Physiopathologie
• Baisse de pression oncotique liée à l’hypoprotidémie
à Oedèmes
• Associé à une fuite de calcium, fer, cuivre, lipoprotéines et lymphocytes circulants
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Physiopathologie
• Rupture de la barrière épithéliale intestinale: Ulcérations, inflammation, perte de jonctions intercellulaires • Engorgement lymphatique avec exsudation protéique:
àé Pression interstitielle muqueuse par obstacle lymphatique et/ou veineux
àPathologies lymphatiques primitives : maladie de Waldmann
• Renouvellement épithélial excessif, capacités de synthèse dépassées : maladie de Ménétrier
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Diagnostic : clinique
• Syndrome +++ avec nombreuses causes possibles
• Oedèmes périphériques • Anasarque • Symptômes digestifs inconstants et non spécifiques
(douleurs abdominales, diarrhée/constipation) Si au 1er plan, liés à la cause gastro-entérologique sous-jacente • Lymphoedème , en cas de cause lymphatique
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Diagnostic: biologie • Hypoalbuminémie ++++ après exclusion des causes
(syndrome néphrotique, cirrhose, dénutrition..)
• Associé à une hypoprotidémie, êIgG • Préalbumine et facteurs de coagulations normaux • Lymphopénie si cause lymphatique
• Clairance fécale de l’α1 anti-trypsine +++ à Permet le diagnostic positif
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Diagnostic positif: clairance fécale de l’ Alpha 1 anti-‐‑trypsine
• Glycoprotéine synthétisée par le foie, non sécrétée ni absorbée par le tube digestif
• Activité anti-protéolytique à non digestion luminale et excrétion intacte dans les selles
• Clairance de l’alpha1 AT : Reflet de l’exsudation protéique gastro-intestinale
Sensibilité = 93%, spécificité=90%, • Normale < 24ml/24h , < 56ml/24h si diarrhée • Surestimation en cas de saignement digestif • Sous estimé si origine gastrique (détruite par
pHacide)à recueil sous IPP Florent, C., et al. Gastroenterology, 1981 Waldmann, T.A. Gastroenterology, 1966 Strygler, B., et al. Gastroenterology, 1990
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Étiologies des entéropathies exsudatives
• Causes lymphatiques (primitives ou secondaires) Dilatation des vaisseaux lymphatiques de la paroi intestinale à Libération dans la lumière intestinale de chyle riche en protéines, lipides et lymphocytes • Causes épithéliales gastro-intestinales Altération de la fonction de barrière épithéliale Symptômes digestifs au 1er plan (liés à la maladie causale)
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Causes lymphatiques • Lymphangiectasies intestinales primitives : la maladie de
Waldmann Sporadique et de cause inconnue Signes chez l’enfant ou le jeune adulte (<30ans) Oedèmes périphériques souvent asymétriques Lymphoedèmes++ • Lymphangiectasies intestinales secondaires Obstacle sur le trajet lymphatique -hyperpression veineuse centrale: causes cardiaques (péricardite chronique constrictive post-opératoire, radique, tuberculeuse) -lymphome abdominal -Hypertension portale (altération du drainage lymphatique splanchnique)
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Foie
Cœur droit
Intestin
Citerne du chyle
Canal thoracique
Obstacles veineux et cardiaques
droits
Obstacles médiastinaux
Obstacles mésentériques et rétropéritonéaux
Obstacles du système porte
Lymphœdèmes périphériques
Diagnostic topographique des gastroentéropathies exsudatives d’origine lymphatique
Lymphangiectasies primitives
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Causes épithéliales gastro-‐‑intestinales
• Atteintes érosives, ulcérées avec exsudation MICI Clairance α1 AT corrélée à la sévérité de la maladie Biancone, L., Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003
Ischémie intestinale • Atteintes non érosives avec é perméabilité intestinale liée à
l’inflammation -Maladie de Ménétrier : gastropathie hypertrophique hypoalbuminémique Hypertrophie des plis gastriques éperméabilité intestinale et renouvellement cellulaire excessifà exsudation protéique Risque d’évolution vers l’adénocarcinome gastrique controversé -tumeurs et polyposes
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Causes lymphatiques (lymphangiectasies intestinales)
1. Primitives (maladie de Waldmann)
2. Secondaires • Cardio-vasculaires - Intervention de Fontan - Péricardite chronique constrictive - Insuffisance cardiaque congestive grave - Thrombose/sténose/compression cave - Hypertension portale • Lymphatiques - Infiltration (lymphome, métastases
ganglionnaires, granulomatose, tuberculose) - Compression / rétraction (mésentérite rétractile,
fibrose rétropéritonéale, tumeur, pseudokystes pancréatiques, vascularite radique)
- Fistules entéro-lymphatique, curages ganglionnaires
- Dysgénésies lymphatiques congénitales et lymphangiomatoses
Causes épithéliales (altération de la perméabilité épithéliale gastro-intestinale)
1. Avec ulcérations - Maladies inflammatoires chroniques intestinales - Gastro-entérites et colites (infectieuse aigue ou
chronique, radique, ischémique, médicamenteuse) - Tumeurs, médicamenteuses, caustiques - Maladie du greffon contre l’hôte, rejet de greffe
intestinale, lymphome, sarcoïdose, vascularites à IgA
2. Sans ulcérations - Tumeurs bénignes (polyposes) et malignes - Gastropathies hypertrophiques (Ménétrier…) - Infectieuses (Whipple, gastroentérites, parasitoses,
colonisation bactérienne chronique du grêle, CMV) - Occlusions chroniques (pseudo-osbtruction, sténose,
Hirshprung) - Gastrites, entérites, colites microscopiques,
gastroentérite à éosinophiles, Helicobacter pylori - Atrophies villositaires (cœliaque, DICV, olmésartan) - Maladies auto-immunes (lupus, Sjögren, polyarthrite
rhumatoïde, sclérodermie) - Hémopathies (lymphome, myélome, mastocytose
systémique, GVH, typhlite)
Causes des gastro-‐‑entéropathies exsudatives
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Diagnostic étiologique
• Endoscopies digestives+++ haute et basse +/- vidéocapsule du grêle
-lésions muqueuses (érosions, ulcérations, tumeurs) -lymphagiectasies -biopsies étagées systématiques++ -é sensibilité de l’examen par ingestion de TG à chaînes longues (50g d’huile d’olive)
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Aspect entéroscopique d’amas de lymphangiectasies intestinales multifocales
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Lymphangiectasie intestinale : lésion histologique caractéristique des causes lymphatiques de gastro-‐‑entéropathie exsudatives
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Diagnostic étiologique
• TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté+++: -obstacle sur le trajet lymphatique (tumeur, adénopathie, fibrose) -anomalies pariétales intestinale (tumeur, MICI, ischémie intestinale Attention : épaississement pariétal diffus avec œdème non spécifique, lié à l’hypoalbuminémie
• EN 2eme intention • Exploration cardiaque: ETT +/- KT cardiaque (IRM en 2ème
intention) Hyperpression veineuse centrale, ê débit cardiaque • Lympho-IRM Examen de 2ème intention Recherche des malformations vasculaires lymphatiques
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Complications des entéropathies exsudatives
• Malnutrition Syndrome carentiel (vit ADEK, Ca, Mg, oligoéléments) Stéatorrhée modérée (TG à chaines lourdes) • Infections altérations fonctionnelles immunité humorale et cellulaire (perte lymphocytes, Ig) Assez faible risque Association à verrues cutanées HPVlike récurrentes • Néoplasies Quelques cas de lymphomes B (intestinaux et extra-digestifs) • Thromboses artério-veineuses Surtout réel quand OMI associés
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Prise en charge des Entéropathies Exsudatives
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Prise en charge
• Traitement étiologique +++ -MICI: immunosuppresseurs, biothérapies.. -insuf cardiaque congestive: diurétiques -péricardite tuberculeuse: ttt anti-tuberculeux ,péricardiotomie… -obstacle tumoral: résection d’une tumeur compressive -HTP: BB-, TIPS, .. …
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Prise en charge
• Mesures diététiques: -Régime hyperprotéique (2-3g/kg/j) àPoudres protéiques (et non les préparations protéino-énergétiques riches en lipides) -Régime sans graisse àSupplémentation en TG à chaine moyenne (Liquigen, Liprocil) -Apport en vitamine ADEK
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Prise en charge • Traitement médicamenteux spécifique: Faible niveau de preuve et d’efficacité+++ (cas rapportés et petites séries de GEE réfractaires) -Octréotide 200-400μg/j Klingenberg, Dig Dis Sci, 2003
VC splanchnique à êabsorption TG -Ig IV (1g/kg) si hypoγ profonde -lopéramide si associé à une diarrhée profuse -budénoside et corticothérapie systémique
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1. Exclusion des autres causes d’hypoprotéinémie (syndrome néphrotique, insuffisance hépatique, hypercatabolisme,
dénutrition)
2. Mesure de la clairance de l’α1-antitrypsine > 24 ml/24h > 56 ml/24h en cas de diarrhée
Diagnostic de gastro-entéropathie
exsudative
1. Endoscopies digestives haute et basse, biopsies étagées +/- exploration endoscopique du grêle
2. Scanner thoraco-abdomino-pelvien
3. Explorations cardiaques hémodynamiques
(Echographie Doppler, IRM et cathétérisme)
+/- Recherche d’auto-immunité +/- Scintigraphie à l’albumine marquée au Tc99
+/- Exploration chirurgicale par cœlioscopie ou laparotomie
Bilan étiologique
Figure 1 : démarche diagnostique en cas de gastro-‐‑entéropathie exsudative
Conclusion: Démarche diagnostique
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Causes lymphatiques Causes épithéliales gastro-‐‑intestinales
1. Traitement étiologique quelle que soit la cause+++
2. Traitement symptomatique
Régime hyper-‐‑protidique (2-‐‑3 g/kg/j) Supplémentation des carences vitaminiques et en micro-‐‑nutriments
Régime sans graisse enrichi en TCM
(98.4% dans Liquigen® ; 80% dans Liprocil®)
+/-‐‑ Nutrition entérale +/-‐‑ Nutrition parentérale
Diurétiques Perfusions d’albumine
Anticoagulation préventive Hygiène des membres inférieurs, contention, massages
3. Traitement médicamenteux
Octréotide Héparine
Lopéramide (si diarrhée) Bloqueurs du système rénine-‐‑angiotensine-‐‑aldostérone
Sildénafil Budésonide/corticoïdes systémiques Immunoglobulines intra-‐‑veineuses
Traitement spécifique IPP et éradication d’HP dans les gastropathies hypertrophiques
Principes thérapeutiques
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Références • Florent, C., et al., Intestinal clearance of alpha 1-
antitrypsin. A sensitive method for the detection of protein-losing enteropathy. Gastroenterology, 1981
• Waldmann, T.A., Protein-losing enteropathy. Gastroenterology, 1966. 50(3): p. 422-43.
• Strygler, B., et al., Alpha 1-antitrypsin excretion in stool in normal subjects and in patients with gastrointestinal disorders. Gastroenterology, 1990. 99(5): p. 1380-7.
• Biancone, L., et al., Fecal alpha 1-antitrypsin clearance as a marker of clinical relapse in patients with Crohn's disease of the distal ileum. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003. 15(3): p. 261-6.
• Nuzzo et al., Traité de Medécine Interne, in press
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Références • Klingenberg, R.D., N. Homann, and D. Ludwig, Type I
intestinal lymphangiectasia treated successfully with slow-release octreotide. Dig Dis Sci, 2003. 48(8): p. 1506-9.