entesitis
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35°Congreso Argentino de PediatríaRosario, Octubre de 2009
Mesa Redonda“ SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ EN REUMATOLOGÍA:
LO QUE EL PEDIATRA NO PUEDE IGNORAR”Viernes 2 de Octubre – 10:45 a 12:15
Talalgia, lumbalgia y entesitis
Ricardo Russo
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”Reumatología Pediátrica
ENTESITIS
TALALGIA LUMBALGIA
Talalgia
Talalgia
Mecánicas
Inflamatorias
Infecciosas
Neoplásicas
Malformativas
Idiopática
Fractura calcánea por estrés
Túnel tarsiano
Fasciitis plantar
Tendinopatía del Aquiles
Fasciitis plantar
Apofisitis calcánea (Sever)
Bursitis retrocalcánea
Entesitis
Osteomielitis
Espondilitis TBC, brucelosis
Lipoma, astrocitoma, quiste dermoide, neurofibromas,
ependimoma, osteoma osteoide, Ewing, etc
Pie plano rígido
Posterior
relacionada con el tendón de Aquiles y su inserción:
Tendinopatía no insercional del Aquiles
Entesitis
Talalgia
Plantar
relacionada con la fascia plantar y su inserción
Fasciítis
Entesitis
Talalgia
Lumbalgia
30 % de niños y adolescentes
Multifactorial:
Psicosocial
Traumático/mecánico
TV y computadora
Mochilas
Percepción del dolor
Lumbalgia
Disfunción sacroilíaca
Espondilolisis/listesis
Hermia de disco
Hipermovilidad articular
Enf. de Scheuermann
Discitis
Sacroileítis
Entesitis
Discitis
Espondilitis TBC, brucelosis
Lipoma, astrocitoma, quiste dermoide, neurofibromas,
ependimoma, osteoma osteoide, Ewing, etc
Espina bífida
Escoliosis
Estenosis espinal
Fusión vertebral
Mecánicas
Inflamatorias
Infecciosas
Neoplásicas
Malformativas
Lumbalgia
Mecánica Inflamatoria
Comienzo brusco insidioso
Evolución días-semanas crónico (> 3 meses)
Características preciso, unilateral impreciso, bilateral, profundo
Rigidez matinal - +++
Mejora con el reposo con el ejercicio
Empeora con el ejercicio con el reposo
Lumbalgia
ENTESITIS
TALALGIA LUMBALGIA
Entesitis
ENTESIS
-Inserción de tendón, ligamento, cápsula o fascia en el hueso.
-Estructuras sometidas a estrés biomecánico (fuerzas distractoras y
compresivas).
-Sitios característicos de inflamación en espondiloartropatías.
-Manifestación clínica: DOLOR, espontáneo o inducido, incapacidad;
raramente tumefacción.
Entesitis
Hueso
Tendón
Entesis
Entesitis
Fibrocartílago
enteseal
Fibrocartílago
sesamoideo
Fibrocartílago
perióstico
Acolchado de grasa
Calcáneo
Bursa retrocalcánea
Tendón
Órgano enteseal
Entesitis
François et al. Curr Op Rheumatol 2001;13:255-264
1. Ligamento fibroso
2. Fibrocartílago no calcificado
3. Fibrocartílago calcificado
4. Hueso
+
• Vasos
• Nervios: Receptores propioceptivos
“ de dolor
• Periostio
Entesitis
Clínicamente definida como el dolor o sensibilidad
inusual al tacto o la presión en el sitio de las entesis
(ENTESALGIA = ENTESITIS)
Entesitis
Sitios de entesis
Mander et al. Ann Rheum Dis 1987;46:197-202
Sitios de entesis
1. Sistémica
2. Oligoartritis Persistente
Extendida
3. Poliartritis FR negativo
4. Poliartritis FR positivo
5. Artritis relacionada con entesitis
6. Artritis Psoriática
7. Otras artritis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
1. Sistémica
2. Oligoartritis Persistente
Extendida
3. Poliartritis FR negativo
4. Poliartritis FR positivo
5. Artritis relacionada con entesitis
6. Artritis Psoriática
7. Otras artritis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
-Artritis y entesitis
ó
-Artritis ó entesitis + al menos 2 de:
a. dolor sacroilíaco y / ó dolor espinal lumbosacro inflamatoriob. presencia de HLA-B27c. comienzo de enfermedad en paciente varón > 6 años de edadd. hist. fam (1er grado) de enfermedad relacionada con HLA-B27e. uveítis anterior aguda (sintomática)
- Exclusión de psoriasis y artritis sistémica- FR negativo.
Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
Petty et al. J Rheumatol 2004;31:390-392
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
0 5 10 15años
x
Oligoartritis
x
Otras artritis
X
Poliartritis FR+
x
Poliartritis FR -
Sistémica
x
Rel. con entesitis
x
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILESEDAD DE DEBUT
•Varones (pre) adolescentes
•Ausencia de FR y FAN
•Agregación familiar
•Asociación con el HLA-B27
•Enfermedad inflamatoria intestinal
•Relación con infecciones bacterianas
Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
•Entesitis
•Artritis asimétrica, grandes
•Predominio en miembros inferiores
•Compromiso axial bajo
•Sacroileítis
•Tarsitis
•Dactilitis
•Uveítis aguda sintomática
Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
-peor capacidad funcional
-mayor dolor
-peor calidad de vida
Flato et al. Arthritis Rheum 2006;54:3573-3582
Entesalgia en niños sanos
Sherry et al. J Rheumatol 2003;30:1335-1340
Entesitis 60 %
Calcáneo (plantar) 40 %
Calcáneo (posterior) 34 %
Tuberosidad tibial 14 %
Trocánter mayor 3 %
Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
EAJSEAS
APs
EII
SR ARe
Espondiloartropatías seronegativas
•ENTESITIS
•ARTRITIS (PERIFÉRICA)
•AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDEO
•EDAD DE DEBUT < 16 AÑOS
•NO REÚNEN CRITERIOS PARA EASN DEFINIDA
SEASSíndrome de entesopatía y artropatía seronegativo
ESPONDILOARTROPATÍA INDIFERENCIADA
SEA SEA 2525
APsAPs55
E I IE I I22
EAJEAJ99
SEASEA99
10 años
SEAS - EVOLUCIÓN
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
25 20 15 10 5 0 7
SEAS
EAJ
0-1 a (25)
1-2 a (25)
2-3 a (25)
3-4 a (21)
4-5 a (15)
5-- ( 8)
SEAS - EVOLUCIÓN
EASNJ AIJ
Historia familiar ++ -/+Comienzo periférico +++ +++Comienzo axial + (20%) -Compromiso periférico +++ +++Compromiso axial ++ (bajo) + (alto)Cadera +++ ++Poliartritis ++ +++Oligoartritis +++ +Entesopatía +++ +/-Tarsitis ++ -MTF ++ +++Miembros superiores + +++Columna cervical + +++Columna lumbar +++ +/-Uveítis aguda crónicaF : M 1 : 5 5 : 1
Diferencias entre EASN y AIJ
Entesopatía en EASN
-tumefacción de partes blandas
-osteopenia subenteseal
-irregularidades del hueso subcondral
(erosiones)
-periostitis adyacente
-calcificación de entesis y formación de
nuevo hueso (entesofito)
-tumefacción de partes blandas
-osteopenia subenteseal
-irregularidades del hueso subcondral
(erosiones)
-periostitis adyacente
-calcificación de entesis y formación de
nuevo hueso (entesofito)
Entesopatía en EASN
Olivieri et al. Arthritis Care Res 2007;57:1572-1574
Entesopatía en EASN
D´Agostino et al. Arthritis Rheum 2003;48:523-533
Entesopatía en EASN
TARSITIS
TARSITIS
Sacroileítis radiológica
Sacroileítis radiológica
Sacroileítis radiológica
Sacroileítis radiológica
Sacroileítis radiológica
Sacroileítis radiológica
Sacroileítis radiológica
ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS
ENTESITIS
TALALGIA LUMBALGIA
¿Cuándo sospechar enfermedad reumática?
-Historia familiar positiva
-Fiebre y otros signos constitucionales
-Exantemas
-Mucositis
-Ojo rojo, uveítis
-Diarrea
-Psoriasis
-Rigidez matinal
-Lumbalgia ó talalgia (bilateral)
-Artritis
Talalgia o lumbalgia más
¿Còmo estudiar al paciente?
Examen articular
Examen del dolor sacroilíaco
Examen de la movilidad de la columna lumbar
Examen de las entesis
Radiografía de pelvis / sacroilíacas (frente)
Reactantes de fase aguda
Examen del dolor sacroilíaco
Examen del dolor sacroilíaco
Examen del dolor sacroilíaco
Examen de la movilidad de la columna lumbar
Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
Examen de la movilidad de la columna lumbar
10 cm
Test de Schöber
Examen de la movilidad de la columna lumbar
5 cm
Test de Schöber
Examen de la movilidad de la columna lumbar
10 cm
5 cm
Test de Schöber
Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
Examen de la movilidad de la columna lumbar
10 ���� 15 cm
Test de Schöber
Examen de la movilidad de la columna lumbar
5 ���� 7,5 cm
Test de Schöber
Examen de las entesis
Examen de las entesis
Presión sobre sitios de entesis
0 = sin dolor
1 = refiere dolor
2 = refiere dolor y gesticula
3 = refiere dolor, gesticula y retira.
Examen de las entesis
Examen de las entesis
Examen de las entesis
Examen de las entesis
Conclusiones•La talalgia y la lumbalgia
pueden estar relacionados
con enfermedades
reumáticas, en especial
las espondiloartropatías
seronegativas.
Conclusiones•La entesitis es el rasgo
clínico característico que
subyace a estas
enfermedades (artritis
relacionada con entesitis).
Conclusiones•Frente a un niño con talalgia
y/o lumbalgia de tipo
inflamatorio se deberá realizar
un examen adecuado de
entesis, articulaciones axiales y
movilidad lumbar, compromiso
extraarticular y estudios
complementarios que podrán
demostrar inflamación y,
eventualmente, anormalidades
de las articulaciones
sacroilíacas.