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Entidad Financiadora
SERVICIO
Prestador
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CALIDAD DE ATENCION MEDICA
SATISFACCION DEL
USUARIOCOSTOS
AUDITORIA
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Función Sanitaria de los Gobiernos
• Regulador - asegura la protección básica - la seguridad - los derechos.
• Comprador - decisiones prudentes para seleccionar instituciones/proveedores y servicios.
• Gestor/proveedor - proveer una atención efectiva y adecuada.
• Representantes del público - responsabilidad, facilitar la atención.
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FINANCIADORES SIN DINERO
PRESTADORES EMPOBRECIDOS
POBLACIÓN INSATISFECHA
SISTEMA DE SALUDSISTEMA DE SALUD
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SISTEMA DE SALUDSISTEMA DE SALUD
BAJOS PRESUPUESTOS
ORGANIZACIONES DESFINANCIADAS
BAJA CALIDAD
MALOS RESULTADOS
MALOS INDICADORES
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PARADIGMA CLASICOPARADIGMA CLASICO
BASADO EN ESPECIALISTAS
ORIENTADO A LA ENFERMEDAD
MODELO MEDICO HEGEMONICO
ATENCION PRIMARIA DESCALIFICADA
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PARADIGMA ACTUALPARADIGMA ACTUAL
BASADO EN UNA SOLIDA ATENCION PRIMARIA
ORIENTADO A LA SALUD Y A LA PREVENCION
ORGANIZADO EN EQUIPOS DE SALUD
ESTRECHA RELACION CON LA POBLACION
CENTRADO EN EL PACIENTE, SU FAMILIA Y SU COMUNIDAD
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RECURSOS FINITOS
NECESIDADES INFINITAS
ADMINISTRAR - GESTIONAR
RESPONDER A LAS NECESIDADES CON LOS RECURSOS DISPONIBLES ADECUAR LOS RECURSOS A LAS NECESIDADES ADECUAR LAS NECESIDADES A LOS RECURSOS
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AUMENTO DE LOS COSTOS AUMENTO DE LOS COSTOS EN SALUDEN SALUD
NUEVAS TECNOLOGIAS
PROLONGACION DEL TIEMPO DE VIDA
ENFERMEDADES CRONICAS
NUEVAS ENFERMEDADES
PATOLOGIAS DE LA POBREZA Y DE LAS GRANDES CIUDADES
MEDICINA DEFENSIVA
PRACTICAS INEFICIENTES
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EL ESCENARIO DEL MERCADO DE LA SALUD
• La salud es cada vez más costosa por la transición demográfica, la mayor demanda y un mayor uso de la tecnología
• Aumenta el costo de la producción de servicios• El Estado aompaña con lentitud el proceso de ajustes
estructurales• La auditoría debe garantizar calidad• El sistema se organiza por redes con niveles• Crece la importancia de la acreditación y categorización• La tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutiva• Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso
racional de los recursos
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¿QUIEN HACE LAS COSAS BIEN?
• ¿EL QUE GASTA POCO?
• ¿EL QUE VE MUCHOS PACIENTES?
• ¿EL QUE DERIVA POCO?
• ¿EL QUE SABE MUCHO?
• ¿EL QUE TIENE BUENA RELACION M-P?
• ¿AL QUE SE LE MUEREN POCOS PACIENTES?
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HACER LAS
COSAS BIEN
CALIDAD
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GERENCIAR
ADMINISTRAR
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CONTROLAR
EVALUAR
PLANIFICAR
DIRIGIR
CONOCER
CORREGIR
ADMINISTRARGESTIONAR
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AUDITORIA
• Garantizar la calidad de los servicios prestados
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Resultado
ProcesoEstructura
Calidad de Atencion
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AUDITORIA DE ESTRUCTURA
• Guías de reelevamiento de recursos edilicios
• Guías de reelevamiento de recursos tecnológicos
• Guías de reelevamiento de recursos humanos
• Disposiciones legales de habilitación
• Ley 17132
• Disposiciones voluntarias
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resultado
PROCESOESTRUCTURA
Calidad de Atención
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Auditoria de Procesos
•APROPIABILIDAD: hacer lo que corresponde
- lo que la evidencia ofrece - lo que el criterio adecua - lo que el sistema permite o indica - lo que el paciente acepta - lo que las posibilidades permiten
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RESULTADO
PROCESO
ESTRUCTURA
Calidad de Atención
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• VARIABILIDAD: diferencias entre lo que hay
que hacer (gold standard) y los resultados
obtenidos
- por el sistema
- por el paciente
- por el médico
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ACCIONES / PRESTACIONES
CONVERTIRLAS EN MEDIBLES
REGISTRARLAS
EVALUARLAS
COMPARARLAS
DISEÑAR UN INDICADOR (DARLES UN VALOR)
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Auditoria de Resultados
• La tendencia actual es el empleo de indicadores, de los que existen por lo menos tres clases:
• a) Tasas de utilización de servicios (se refiere a cantidad de prestaciones por beneficiario del Sistema, estadísticamente determinadas);
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Auditoria de Resultados
• b) Perfil estadístico de utilización de cada servicio y de cada integrante del plantel establecido pro patología tipo;
• c) Indicadores "sui generis" tales como relaciones entre cantidades de prácticas de diferente complejidad para resolver una misma patología;
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Programa Medico Obligatorio
PMO
Establece un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso
prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse
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Programa Medico Obligatorio PMO
• Redefine el Modelo Asistencial
• Detalla acciones de prevención
• Precisa un menú prestacional obligatorio
• Reformula el régimen de coseguros
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PMOLos Agentes del Seguro deberán garantizar a sus beneficiarios mediante servicios propios o contratadosel acceso oportuno, libre e igualitario a las acciones depromocion proteccion , recuperacion y rehabilitacion
Comprende: modalidad preventiva asistencial
prestaciones contenidas en el catálago
Guias de OrientacionAnexo III
Anexo II
Anexo I
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• Amplia el Perfil Prestacional de Cobertura Obligatoria .
• Define el Catalogo de Prestaciones con un sistema de codificación
• Define un Modelo de Atención con Medico Referente Introduce criterios y Planes de Prevención
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Capacitación continua e integral
• Modelos Prestacionales
• Características de la demanda
• Características de la Población cubierta
• Aspectos legales
• Evaluación de tecnología apropiada
• Variabilidad
• Indicadores
• Modalidades Contractuales
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IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
• Incidencia en el contexto de la atención de la salud• Implicancia en el desarrollo de la atención médica• Impacto en la reconversión del gasto total • Rol gravitante en la atención médica primaria• Implicancia de los avances científicos y
tecnológicos• Rol dentro del equipo de salud• Participación en protocolos y guías clínicas• Nuevas herramientas para una adecuada gestión• Optimización del gasto• Impacto y uso racional de la nueva tecnología
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LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
GESTION DE LA DEMANDA• Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de
resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico
• Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados
• Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos
• Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos
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IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
• Participación significativa (9%) en la distribución del gasto global de la salud (1998)
• La incorporación de tecnología de última generación no es necesariamente correspondida por el sistema
• Esta tecnología, correctamente utilizada, optimiza las acciones a través de una precoz y eficaz terapéutica, mejor calidad de vida y disminución de costos globales
• Afecta un número importante de agentes, 11.7 % sobre 179.000 en el sector privado (1998)
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PROBLEMAS DEL SECTOR DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
• Morosidad del sistema
• Ley de emergencia sanitaria
• Interrupciones en la cadena de pago
• Inequidades fiscales
• Imposibilidad de trasladar costos al valor de la práctica
• Deterioro del valor de la práctica por la devaluación
• Problema del IVA, que termina siendo un costo directo
• Tecnológiamente dependientes de proveedores externos
• Desfinanciamiento del sector
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LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
INTERRELACION DE LOS FACULTATIVOS CON EL CLINICO
• Participar activamente como consultor en el proceso asistencial
• Participar en la elaboración de los algorritmos diagnósticos
• Producir informes escritos con interpretación diagnóstica
• Publicar boletines informativos sobre temas concretos
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LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
GESTION DE LA DEMANDA• Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de
resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico
• Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados
• Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos
• Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos
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INDICADORES DE UTILIZACION
LABORATORIO AMBULATORIO• 0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.)• 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año (PICAM)RADIOLOGIA AMBULATORIA• 0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.)ECOGRAFIA AMBULATORIA• 0.027 – 0.11 por afiliado / año (O.S.)• 0.037, 0.050, 0.074 por consulta / año (PICAM)TOMOGRAFIA• 0.004 – 0.016 por afiliado / año (O.S.)• 0.026 por afiliado / año (O.S. PcIal.)• 0.034 por afiliado / año (Hospital Clinic)
![Page 37: Entidad Financiadora SERVICIO Prestador. CALIDAD DE ATENCION MEDICA SATISFACCION DEL USUARIO COSTOS AUDITORIA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081513/5665b43c1a28abb57c903d76/html5/thumbnails/37.jpg)
LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI
GESTION DE LA DEMANDA• Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de
resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico
• Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados
• Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos
• Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos
![Page 38: Entidad Financiadora SERVICIO Prestador. CALIDAD DE ATENCION MEDICA SATISFACCION DEL USUARIO COSTOS AUDITORIA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081513/5665b43c1a28abb57c903d76/html5/thumbnails/38.jpg)
COSTOS DEL LABORATORIO EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD
CONCLUSIONES
• Hay considerable variedad en la utilización del laboratorio
• Los costos directos del laboratorio son una parte reducida del costo total del paciente
• Son muy importantes las guías de cuidados clínicos para optimizar la utilización de los recursos
• Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones para observar como influyen el cuidado gerenciado y la gestión clínica
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SIGLO XXI LA GENÉTICA
Las teorías de Darwin y las leyes de Mendel han sido comprobadas en el siglo XX y enriquecidas o modificadas con las observaciones que permiten los aparatos de que disponen los investigadores. El holandés De Vries estableció, a principios de siglo XX , el concepto de mutación, la alteración que puede sufrir la carga genética almacenada en los cromosomas de las células genéticas o genes; de esta forma, la evolución no se produciría por alteraciones somáticas o anatómicas, por la adaptabilidad morfológica de los órganos a condiciones exteriores, como habían supuesto Lamarck y Darwin, sino por cambios internos del patrimonio hereditario. Las diferentes escuelas y los diferentes genéticos, Lyssenko, Dunn, Dobzanski, han explicado de diferentes formas los mecanismos pero aceptando todos la realidad de la evolución biológica.
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![Page 41: Entidad Financiadora SERVICIO Prestador. CALIDAD DE ATENCION MEDICA SATISFACCION DEL USUARIO COSTOS AUDITORIA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081513/5665b43c1a28abb57c903d76/html5/thumbnails/41.jpg)
El Proyecto genoma El Proyecto genoma humano y su aporte a la humano y su aporte a la
Medicina MolecularMedicina Molecular
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Gregor Mendel
Watson y Crick
PGH
Medicina genómica
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El Genoma humano: La base Neo-Vesaliana de la medicina del siglo XXI
De corporis humani fabricaAndrea Vesalio 1543Andrea Vesalio 1543
De motu cordisW. Harvey 1628W. Harvey 1628
De sedibus et causismorborum
JB Morgagni 1761JB Morgagni 1761
FisiologíaFisiologíaAnatomíaAnatomíaPatológicaPatológica
McKusickJAMA, 2001
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Patología con componente genéticoPatología con componente genético
Mapeo génico
Clonado del gen
Diagnóstico
Conocimiento del defecto biológico
Medicina preventiva
Farmacogenómica Terapéutica
individualizada
Acelerados p
or el Proyecto G
enom
a A
celerados por el P
royecto Gen
oma
Hu
man
oH
um
ano
![Page 45: Entidad Financiadora SERVICIO Prestador. CALIDAD DE ATENCION MEDICA SATISFACCION DEL USUARIO COSTOS AUDITORIA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081513/5665b43c1a28abb57c903d76/html5/thumbnails/45.jpg)
Resequencing Assay Overview
Hybridization, Hybridization, Wash, and stainWash, and stain
ScanScan
End-labeled fragmentsEnd-labeled fragments
Select areas Select areas of interest by of interest by
PCRPCR
LabelLabelGenomic Genomic
DNADNA
Pool and Pool and fragmentfragment
PCR productsPCR products
DNA fragmentsDNA fragments
B
BB
B
B
BB
![Page 46: Entidad Financiadora SERVICIO Prestador. CALIDAD DE ATENCION MEDICA SATISFACCION DEL USUARIO COSTOS AUDITORIA](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081513/5665b43c1a28abb57c903d76/html5/thumbnails/46.jpg)
Los genes que contribuyen al Los genes que contribuyen al desarrollo de desarrollo de enfermedades comunesenfermedades comunes
como:como:diabetes, enfermedades coronarias, diabetes, enfermedades coronarias,
cáncer, enfermedades mentales, cáncer, enfermedades mentales, enfermedades de Alzheimer y enfermedades de Alzheimer y
Parkinson, asma, etc.Parkinson, asma, etc. Serían identificados entre los Serían identificados entre los
próximos 5 – 7 años.próximos 5 – 7 años.
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• Producción de drogas con objetivos más específicos
• Analizar el perfil genético de los pacientes y, de esta manera, prescribir la droga más apropiada para este.
• Dosajes basados en la genética de una persona (como procesa la medicación y cuanto tiempo le toma metabolizarlo)
• Reducción en el gasto neto en la salud.
Farmacogenómica
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LA PRESTACION MAS ADECUADA
• La más SENSIBLE
• La más ESPECÍFICA
• La de MENOR RIESGO
• La de MENOR COSTO
• La que ofrece MEJOR INFORMACIÓN
• La que ofrece MEJOR RESULTADO
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AUDITORIA
• Garantizar la calidad de los servicios prestados con costos acotados
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• Incremento de la cobertura con recursos limitados y los costos elevados de la atención hace necesaria la búsqueda de herramientas de gestión que permitan la satisfacción del usuario, adecuando el modelo donde la calidad de la prestación se mide mediante la diferencia que hay entre las expectativas del paciente (o el servicio esperado) y el servicio recibido
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• La Auditoria médica lejos de ser un instrumento punitivo debe tener características de instrumento educativo, correctivo, continuo y de optimización médica.