Entre émotions et pensées: La détresse chez

l’enfant en chirurgie

Zeev N. Kain, MD

Anesthésiste pédiatrique

Yale University School of Medicine

www.perioperativehealth.org

Bonjour de New Haven, Connecticut, USA

Infirmières

Psychologie

Neuropsychologie

AnesthésiologieDouleur

Statistiques &Epidémiologie

Imagerie cérébrale

Génétiques

Avenir

Chirurgie

Psychoneuro-endocrinologie

Pédiatrie

Notre équipe multidisciplinaireNotre équipe multidisciplinaire

Le Centre pour l’Avancement de

la Santé Péri-opératoire

Robert Kerns, PhD (VA)

Zeev Kain, MD

Shu-Ming Wang, MD

Haleh Saadat, MD

Brenda McClain, MD

Jill McLaren, PhDMegan Weinberg, MA

Nancy Close, PhD

Linda Mayes, MDGina D’Agostino, RN

Rachel Yaffa Zisk, MPH, PhD

Joe Cubbls, MD (SUNY)

John Frost, MD

R. Todd Constable, MDRoger Bakeman, PhD (GSU)

Heping Zhang, PhD

George Heninger, MD

David Karas, MD

George Anderson, MD

Ronald Blount, PhD (UGA)

Katie Crofton, BA

Larry Moss, MD

Réponse Comportementale

de Stress Péri-opératoire

InterventionsComportementales

InterventionsPharmacologiques

InterventionsBasées sur

l’Information

InterventionsComplé-

mentaires et Alternatives

Facteurs de risque

Conséquences

Pré-opératoire

Intra-opératoire

Post-opératoire

Présence des parents

& Technologies

comportementales

Préparation,Jeu,

Distraction, Coping

• Midazolam• Melatonin

• Musique• Hypnose• Hemi-sync®• Acupuncture• Acupressure

•Programmes de préparation

•Desir pour l’information

Satisfaction

Anxiété

Neuroendocrines

BesoinsAnalgésiques

Clinique

Psychologie

BesoinsAnesthésiques

La Détresse Comportementale Péri-opératoire : 2007

Environnement Génétiques

Douleur

Douleur postopératoire augmentéeDouleur postopératoire augmentéePlus de temps en SSPI Plus de temps en SSPI Période postopératoire prolongéePériode postopératoire prolongéeHospitalisation prolongéeHospitalisation prolongéeActivité sympathique augmentéeActivité sympathique augmentée

Anxiété préopératoire et douleur postopératoire chez les femmes subissant une hystérectomie

Méthodologie: étude cohorte longitudinale

Hypothèse: Plus d’anxiété = Pire période post-op (douleur)

Sujets: 220 Enfants, 5-8 ans ASA I & II, chirurgie ambulatoire amygdales &

adénoïdectomies, surveillance 24H, anesthésie & chirurgie contrôlées

Suivi: 6 mois

L’impact des facteurs psychologiques sur L’impact des facteurs psychologiques sur la période postopératoire (1999-2004)la période postopératoire (1999-2004)

Événements de stress

Soutien social

Réponse hormonale

Psychologie

Période postopératoire Période postopératoire

Modulation émotionnelle

Tempérament

Adaptabilité sociale

Clinique

Douleur

Hormones

Preoperative Anxiety, Postoperative Pain, and Behavioral Recovery in Young Children Undergoing Surgery

Anxiété préopératoire, douleur postopératoire et récupération comportementale chez le jeune enfant en chirurgie

PEDIATRICS Vol. 118 No. 2 August 2006, pp. 651-658

Kain, Mayes, Caldwell-Andrews, Karas, McClain

Kain, Z. N. et al. Pediatrics 2006;118:651-658

Douleur de l’enfant postopératoire (auto-évaluation)

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

Enfants anxieux

Enfants calmes

Heures 0-24 Heures 24-48 Heures 48-72

Dou

leur

de

l’enf

ant a

uto-

éval

uée

Douleur de l’enfant Douleur de l’enfant (évaluée par le parent) (évaluée par le parent)

POD # 2 POD # 3POD # 1

Sco

re d

oule

ur

(PP

MP

)

Enfants anxieux

Enfants calmes-0.4

-0.2

0

0.2

0.4

0.6

Kain, Z. N. et al. Pediatrics 2006;118:651-658

Troubles comportementaux postopératoire en fonction de l’anxiété

0

5

10

15

20

25

30

0

5

10

15

20

25

30

0

5

10

15

20

25

30

Sommeil

Amélioration de l’alimentation

Cause / Effet…ou association ?

Une Une association due au hasardassociation due au hasard ? ?Courtesy of R. Bruce Lydiard, MDCourtesy of R. Bruce Lydiard, MD

Cause / Effet…ou association ?

Que se passera-t-il si on bloque la réponse de détresse préopératoire ?

Pourra-t-on donc améliorer les conséquences cliniques ?

Sujets : 377 enfants ASA I, II Chirurgie en ORL ambulatoire

Méthodologie : Etude randomisée contrôlée

Collaborateurs : David Karas, Linda Mayes

HypothèseHypothèse: Diminuer la réponse comportementale de : Diminuer la réponse comportementale de stress (bloquer l’anxiété) améliora la période stress (bloquer l’anxiété) améliora la période postopératoire au niveau clinique, comportemental, et postopératoire au niveau clinique, comportemental, et hormonal.hormonal.

Récupération postopératoire chez l’enfant : 2004-2009

Donc… c’est important d’éviter ce type de comportement…

L’anxiété & la douleur sont associées

Le Modèle Proximal-Distal

Modifié de Varni et al, 1997

Génétiques

Culture

Comportement du Parent

Comportement du Soignant

Interventions

Expérience préalable avec

l’hôpital

Coping

Distal

Proximal

Quand on est ménacé…

Influence distale: ExpérienceInfluence distale: Expérience

Données Corrélationnelles Données Corrélationnelles Une détresse forte lors des gestes médicaux Une détresse forte lors des gestes médicaux

tôt dans la vie est associée à une détresse tôt dans la vie est associée à une détresse forte lors des gestes plus tardforte lors des gestes plus tard

Données ExpérimentalesDonnées Expérimentales– Les enfants ayant subi la circoncision Les enfants ayant subi la circoncision

réagissent plus à la vaccination que les enfant réagissent plus à la vaccination que les enfant n’ayant pas subi la circoncision n’ayant pas subi la circoncision

– Ceux qui ont eu la circoncision avec EMLA Ceux qui ont eu la circoncision avec EMLA réagissent moins à la vaccination que ceux qui réagissent moins à la vaccination que ceux qui ont eu un placeboont eu un placebo

Cohen et al., CHC, 2006; Taddio et al., Lancet, 1997

Influence Distal : Style de “Coping”Influence Distal : Style de “Coping”

Coping Coping Des réponses cognitives et Des réponses cognitives et

comportementales d’un individu pour gérer comportementales d’un individu pour gérer ou tolérer le stress ; des stratégies de ou tolérer le stress ; des stratégies de l’ajustement ; faire face à une situationl’ajustement ; faire face à une situation

Les stratégies de coping Les stratégies de coping Approcher / ÉviterApprocher / ÉviterSurveiller / DénierSurveiller / Dénier

En générale, les stratégies d’évitement En générale, les stratégies d’évitement sont les plus efficacessont les plus efficaces

Piira et al., Beh Res Ther, 2006

Influence Proximal :Le comportement du parent et du soignant

Ce qui aide :Les méthodes de distraction (humour, jouets, sifflets…)

Dire à l’enfant d’utiliser ses stratégies de coping

Ce qui n’aide pas :Rassurer avec des phrases empathiquesS’excuserCritiquerNégocierDonner le contrôle à l’enfant…

La distraction : La distraction : Ce n’est pas si simple !Ce n’est pas si simple !

Choix du stimuliChoix du stimuli De nombreuses stratégiesDe nombreuses stratégies

– FilmFilm– JouetJouet– Sifflet Sifflet – DiscussionDiscussion

Comparaison des méthodes Comparaison des méthodes – Oncologie: La distraction active marche mieux Oncologie: La distraction active marche mieux

que la distraction passiveque la distraction passiveMason S et al. J Clin Psychol Med Settiings 1999;6:239-248 ; DeMore M et al. J Clin Psychol Med Settings 2005;12:281-91.

Préparation à la chirurgie de l’enfant centrée sur la famille améliore les conséquences péri-opératoire :

une étude randomisée contrôlée

Zeev N. Kain, Alison A. Caldwell-Andrews, Linda C. Mayes, Megan Weinberg, Shu-Ming Wang, Jill E. MacLaren, Ronald L. Blount

Yeah, Baby!

Family-Centered Preparation for Surgery Improves Perioperative Outcomes in Children: A Randomized Controlled Trial

Vidéo d’information avec exemples concrets Exercices de préparation progressifs Techniques de Distraction Soutien aux parents par téléphone Vérification de l’adhérence des participants

De nombreuses techniques contribuent à l’efficacité du programme : des interventions comportementales (montrer et guider la situation), cognitives (amélioration des stratégies de coping, distraction), émotionnelles (du soutien, coaching), exemples concrets et information (vidéo, livrets).

Kain et al. Anesthesiology 2006, 124, 234-239

Préparation à la chirurgie de l’enfant centrée sur la famille améliore les conséquences péri-opératoire :

une étude randomisée contrôlée

Présence des parents lors de l’induction : une étude randomisée contrôlée

Conséquences :Anxiété de l’enfant et du parent (mYPAS, STAI)Compliance de l’enfant (ICC)Comportement postopératoire de l’enfant (PHBQ, Actigraphy)

Sujets : ParentsEnfants ASA I, II

Midazolam

Présence des parentsRR

ADVANCE

Groupe contrôle

État de base : 5-7 jours avant

Salle d’attente :Jour de l’intervention

Arrivée au bloc

Introduction du Masque

*

*

*

An

xiét

é de

l’en

fan

t (m

YP

AS)

35

40

45

50

60

Groupe contrôle

Groupe présence des parents

Groupe ADVANCE

Groupe Midazolam

55

30

25

Le programme “ADVANCE”

Le programme ADVANCE : Résultats

Conséquences Périopératoires

ContrôleParents présents ADVANCE Midazolam p

SSPI n=99 n=94 n=96 n=98

Signes cliniques au réveil (% ) 24% 16% 10% 21% 0.04Analgésie (mcg/kg) 1.4±2 0.8±1 0.4±1 1.2± 2 0.02Temps avant la sortie (min) 120±48 122±44 108±46 129±44 0.04

Groupe dans l’étude

Mais… Ce type de programme

coûte cher donc il ne sera utilisé que dans les grands

hôpitaux pédiatriques.

On a besoin d’une approche différente avec une intervention plus focalisée !

Comportement des parents

Comportement des soignants

Sexe Tempérament Coping Histoire de peur Personnalité de l’hôpital

Récupération postopératoire

& Douleur

P-CAMPIS

Facteurs modérateurs

Plan : 2005-2010

Comportementde l’enfant /

Anxiété

Directions futuresDirections futures

Des programmes protocolisésDes programmes protocolisés– Schechter et al, PediatricsSchechter et al, Pediatrics, 2007, 2007

Application des ConnaissancesApplication des Connaissances– Identifier et surmonter les barrières à Identifier et surmonter les barrières à

l’application des protocolesl’application des protocoles

La pratiqueLa pratique basée sur les preuves basée sur les preuves(non seulement (non seulement lala médecinemédecine basée sur les preuves) basée sur les preuves)

La meilleure évidence de la

recherche

Les préférences et les valeurs du

patient

L’expertise clinique

La pratique

basée sur les

preuves

Evidence Based Practice (not Evidence Based Medicine)

www.perioperativehealth.org

Merci !Merci !