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Entrevista clínica

A)

INTRODUCCIÓN

Se estima que un médico de familia o de atención primaria realiza, a lo largo de su vida profesional (40años), entre 200.000 y 400.000 consultas, constituyéndose esta en la intervención utilizada con más frecuenciaen la práctica médica. Existe un amplio consenso con respecto a que la relación médico-paciente es uno delos pilares del cuidado de la salud de las personas. A pesar de esto, en nuestro país, la formación en esteaspecto, tanto en pregrado y como en posgrado, ha sido fragmentada, sin sistemática e incluso consideradacomo una parte “blanda” del entrenamiento, en comparación con la formación en otras áreas como anatomía,semiología o farmacología.

La relación médico-paciente aparece como algo difícil de caracterizar, relacionado con “lopsicológico” y aparentemente antagónico a “lo médico” que, a su vez, se presenta comomás concreto y referido a lo biológico y a las enfermedades.

Según el paradigma clásico, el médico debería ser lo más objetivo posible (mirar desde afuera sin contaminarel fenómeno, o sea, el paciente). Su función es diagnosticar la enfermedad e indicar el tratamientocorrespondiente, pero no intentar producir cambios en el paciente ni en su familia. De este modo, el médicotiene un rol de “diagnosticador” o “detective” (cuanto más raros son los diagnósticos que hace, másprestigioso es). El diagnóstico se convierte en la meta principal de la tarea médica, y lo que pase luego derealizarlo pierde relevancia. Por ejemplo, en este paradigma, el objetivo es diagnosticar asma e indicar aerosoles;pero no se considera como fundamental la reacción del paciente y su familia ante el diagnóstico, los temoresque este desencadena, si el grupo puede producir cambios para llevar adelante el tratamiento, etc.

Como se verá en diferentes capítulos de PROFAM (“Hipertensión arterial”, “Diabetes”, “Depresión” ylos referidos a otras enfermedades crónicas), uno de los principales problemas en el fracaso de los tratamientoses la imposibilidad de los pacientes y sus familias de sostener cambios a lo largo del tiempo. El paradigmaclásico no nos da herramientas útiles para producir estos cambios, por lo tanto, intentaremos desarrollar unmarco teórico que nos sirva para este fin.

La efectividad del tratamiento se asegura si el médico de familia está entrenado en estimularla participación del paciente y su familia en el diseño de los planes de cambio y los involucraen las decisiones por tomar. Esto hace necesario un cambio en el marco teórico tradicionalde la relación médico-paciente.

B)

OBJETIVOS

1) Comprender la importancia de la relación médico-paciente-familia.2) Analizar la entrevista clínica en función de un nuevo marco teórico.3) Aportar conocimientos para optimizar la entrevista y la relación médico-paciente-familia.

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C)

CONTENIDOS

1) Problemas en la relación médico-paciente-familia2) El marco teórico3) La relación médico-paciente-familia4) La entrevista médica5) El aprendizaje de la entrevista clínica

PROBLEMAS EN LA RELACIÓNMÉDICO-PACIENTE-FAMILIA

Existe creciente evidencia de que la relación entre los profesionales de la salud y los pacientes no está exentade problemas. Algunos de estos problemas pueden surgir de la forma en que se obtiene la informaciónclínica o de la discusión sobre la manera en que debería manejarse el problema del paciente. Otros problemassurgen de una falta de habilidades para entrevistar, ya sea por parte del médico como del paciente.

En términos generales, las dificultades en la comunicación y la relación entre el médico, el paciente y sufamilia pueden enumerarse de la siguiente manera:

- Razones por las cuales los pacientes consultan a los médicos: los estudios muestran que el 50% de losproblemas psicosociales y psiquiátricos se pasan por alto; que los médicos interrumpen a los pacientes a los18 segundos, en promedio, mientras relatan su problema actual; que el 54% de los problemas de consulta yel 45% de las preocupaciones del paciente no son tenidos en cuenta por el médico o no son reveladas por elpaciente. Es más, en el 50% de los casos, los pacientes y los médicos no coinciden en el problema principalque provoca la consulta. Esto nos remite a la idea de que, generalmente, en esta particular relación, losprofesionales de la salud tienen un modelo más orientado a sus propias necesidades que a las de los pacientes.Es decir, utilizan un modelo centrado en el profesional más que en el paciente.

- Recolección de la información: los médicos prefieren adoptar un enfoque “centrado en el médico”,cerrado, para recolectar información del paciente, lo que provoca la insatisfacción de estos últimos y losdesalienta para que cuenten su historia o preocupaciones. Los médicos, por su parte, raras veces les piden asus pacientes que expresen sus ideas; en realidad, a menudo evaden esas ideas e inhiben a sus pacientes deexpresarlas. Sin embargo, si no se reconoce la existencia de algún tipo de discordancia entre las ideas delmédico y del paciente, de las opiniones con respecto a la enfermedad, es probable que se origine una falta deentendimiento, de adherencia, de satisfacción e, incluso, resultados poco satisfactorios en el manejo de losproblemas.

Generalmente, los médicos prefieren adoptar un enfoque centrado en el médico y no en elpaciente o su familia. Este modelo dificulta que el paciente revele su problema principal(muchas veces, de orden psicosocial) o que el médico lo tome en cuenta. Esta falta decomunicación origina disminución de la capacidad diagnóstica, de la adherencia y de lasatisfacción del médico, del paciente y de su familia.

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- Explicación : generalmente, los médicos brindan escasa información a sus pacientes, mientras que lospacientes desean obtener más información por parte de sus médicos. Además, los médicos sobreestiman eltiempo que dedican a la explicación y pronóstico durante una consulta en hasta el 90%. Existen problemassignificativos con respecto a lo que el paciente recuerda y entiende sobre la información que recibe de sumédico. Los pacientes y los médicos no tienen las mismas opiniones sobre la importancia de comunicardiferentes tipos de información médica: los pacientes dan más peso a la información sobre el pronóstico,diagnóstico y causa de su condición, mientras que los médicos sobreestiman el deseo de sus pacientes derecibir información sobre el tratamiento y la terapia farmacológica. También existen problemas significativossobre lo que el paciente recuerda y entiende de la información que recibe de su médico.

- Adherencia del paciente: es muy frecuente que los pacientes no cumplan o no se adhieran al tratamientoque da el médico. Se estima que cerca del 50% no toma los medicamentos o lo hace en forma incorrecta. Elhecho de que el paciente no cumpla con el tratamiento resulta muy costoso, no solo en términos económicos(ya que es más caro tratar complicaciones que prevenir), sino también en calidad de vida y sufrimientopersonal y familiar.

- Temas médico legales : la ruptura de la comunicación entre pacientes y médicos constituye un factorcrítico que origina juicios por mala praxis.

- Falta de empatía y entendimiento: en la educación médica, existen muchos problemas en el desarrollo dehabilidades y actitudes para la consolidación de la relación médico-paciente. Es erróneo asumir que losmédicos poseen la capacidad innata de comunicarse empáticamente con sus pacientes o que la adquiriránen forma espontánea durante su formación médica tradicional.

Como vemos, las dificultades que existen para establecer una adecuada relación médico-paciente-familia son muchas. Las habilidades para entrevistar adecuadamente, y lashabilidades y actitudes para consolidar una adecuada relación médico-paciente no sonenseñadas ni estimuladas en la formación de pregrado ni tampoco en la de posgrado. Debidoa estas dificultades, se deteriora la calidad de atención, ya que se afectan elementos esencialespara lograr una relación médico-paciente-familia óptima (el interrogatorio, el diagnóstico, laadherencia, la confianza, etc.).

La mayor parte de estos datos proviene de países de fuera de América latina. Sin embargo, en la regiónexiste evidencia sobre problemas en la relación médico-paciente. En el ámbito ambulatorio de un hospitalacadémico de la Argentina, se observó que los médicos interrumpen a los pacientes a los 24 segundos de surelato espontáneo en promedio. Esto es muy similar a los hallazgos en otros países (promedio 18 segundos).Un estudio llevado a cabo en Córdoba, Argentina, evaluó las habilidades para entrevistar de los médicos deatención primaria en 61 consultas realizadas en un centro de atención ambulatoria. El análisis de las entrevistasreveló claras deficiencias por parte de los médicos al restarle importancia a las creencias, valores y aspectosbiopsicosociales de los pacientes. Los pacientes consideran la falta de empatía como el aspecto mássignificativo y determinante de la falta de satisfacción con sus médicos. En Cuba, en un estudio sobre laevaluación de las fallas de la consulta médica entre los internos de un hospital universitario, se observó unatendencia a utilizar predominantemente preguntas cerradas.

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Los problemas que existen en la comunicación médico-paciente están presentes en diversoscontextos culturales y son merecedores de nuestra atención. Una parte muy importante delos efectos del cuidado médico, ya sean positivos o negativos, están relacionados con losprocesos que ocurren en la relación médico-paciente y en la entrevista clínica. Esresponsabilidad de los médicos y otros profesionales de la salud comprender el estado dela relación con el paciente y la familia, e implementar cambios en ella para producir efectosque produzcan calidad, es decir, salud.

Ante esta realidad, se comenzó a investigar cómo se podrían resolver las dificultades en la entrevista médicay mejorar así la relación médico-paciente-familia. Durante los últimos 25 años, muchos estudios demostraronque el desarrollo de las habilidades para entrevistar puede producir un cambio importante en los siguientesindicadores objetivos de calidad de atención médica:

- Proceso de la entrevista: a mayor cantidad de tiempo que el médico espera para interrumpir al paciente alcomienzo de la entrevista, existe mayor probabilidad de que pueda conocer todos los temas que el pacientequiere tratar, y es menor la probabilidad de que surjan nuevos inconvenientes al finalizar la entrevista. Eluso de preguntas abiertas, en lugar de preguntas cerradas, y la aplicación de una escucha atenta favorecenuna mayor apertura por parte del paciente para hablar sobre sus preocupaciones más importantes.

- Satisfacción del paciente: una entrevista más centrada en el paciente lleva a una mayor satisfacciónde este. Es decir, conocer y reconocer las expectativas del paciente mejora su satisfacción. La comunicaciónno verbal del médico (contacto visual, postura, inclinación de la cabeza, distancia adecuada, comunicaciónde las emociones por medio del rostro o la voz) tiene una relación positiva con la satisfacción del paciente.

- Retención y comprensión por parte del paciente: pedirles a los pacientes que repitan en sus propiaspalabras lo que entienden de las indicaciones de sus médicos aumenta la retención de la información recibida.

- Adherencia: los pacientes que reciben un trato cordial, información sobre las bases del tratamiento yayuda para entender su enfermedad presentan una mayor adherencia. Los médicos pueden aumentar laadherencia a los tratamientos solicitando explícitamente a sus pacientes información sobre sus conocimientos,creencias, preocupaciones y actitudes sobre sus propias enfermedades.

- Resultados: la resolución de los síntomas de una cefalea crónica está más relacionada con los sentimientossobre la enfermedad que el paciente puede compartir con su médico en la primera consulta que con eldiagnóstico, investigación, prescripción de medicamento o la derivación a un especialista. Los pacientesque son incentivados para preguntar y “negociar” con su médico no solo obtienen más información, sinoque logran, por ejemplo, un mejor control de su presión arterial, en el caso de los hipertensos, y menornivel de glucosa, en los pacientes diabéticos.

El desarrollo de las habilidades para entrevistar mejora el proceso de entrevista, la adherencia,la satisfacción y los resultados de los problemas de los pacientes. El conocimiento y uso deesta herramienta es fundamental en la práctica diaria del médico de familia.

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EL MARCO TEÓRICO

Teniendo en cuenta la realidad planteada en cuanto a la relación médico-paciente y a la entrevista clínica,presentaremos a continuación un marco teórico integrador y basado en la evidencia, con el objetivo demejorarla.

Un marco teórico es un “mapa” que, aplicado a diferentes situaciones o fenómenos, sirve para realizarobservaciones en forma organizada y sistemática, uniformar el lenguaje que se utiliza, posibilitar unanálisis integral de la información que se recoge, clasificar los problemas, generar soluciones y realizarinvestigación científica. El hecho de disponer de un mapa permite que transitemos la entrevista y larelación médico-paciente por caminos conocidos, aunque no debemos olvidar que el mapa no es elcamino.

Presentamos algunos modelos que sirven de fundamento y facilitan la comprensión del marco teórico queaplicaremos a la relación médico-paciente en este capítulo y que, creemos, debería aplicar diariamente elmédico de familia en su consultorio.

El modelo biopsicosocial

Este modelo fue desarrollado por George Engel (médico internista) para comprender y facilitar elmanejo de los problemas de sus pacientes, intentando sortear las limitaciones que el paradigma clásicole imponía. En este modelo, los factores psicosociales y los biológicos aparecen en el mismo nivel ytienen un rol fundamental, no solo en el mantenimiento de la salud sino en la aparición de laenfermedad.

El modelo biopsicosocial cuestiona la presunción de que la salud o la enfermedad dependensolamente de factores biológicos y jerarquiza la importancia de los factores psicosociales,dando relevancia al contexto en el que el paciente y su familia se hallan inmersos.

La enfermedad, al manifestarse, atraviesa todas las áreas de la vida de una persona, presentadas en la figura 1.

Las áreas que se relacionan están jerárquicamente organizadas como un sistema. Cada nivel del sistema(subsistema) incluye al anterior, pero no constituye la mera sumatoria de las partes sino que tiene propiedadesnuevas y diferentes. Un cambio en un nivel produce cambios en los otros y viceversa. La interacción entrelos diferentes niveles implica una retroalimentación continua y recíproca. Es decir, para comprender laenfermedad, el médico no solo debe hacer diagnósticos en el nivel de los órganos y los sistemas, sinotambién en el tipo de personalidad del paciente, la estructura de su familia, la cultura de la comunidad en laque vive, etc. La enfermedad atraviesa todos los niveles y puede ser evaluada en cada uno de ellos, lo quepermite la planificación e implementación de un tratamiento más integral.

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Figura 1

biosfera

sociedad/nación

cultura/subcultura

comunidad

familia

dos personas(relación médico-paciente)

persona

sistema nervioso

órganos y sistemas

tejidos

células

organelas

moléculas

Veamos el siguiente ejemplo

Carolina tiene asma grave desde los 4 años. Cumplió 13 y acaba de tener una nueva internación (la cuarta)debido a una crisis asmática severa que no revertía. Los padres de Carolina consultan al médico porque,según refieren, “esta chica los tiene con el corazón en la boca”. Tienen otros dos hijos menores queaparentemente no generan problemas. Durante la entrevista, comienzan a discutir acerca de quién es elculpable del último ataque de asma. En ese momento, Carolina comienza con una nueva crisis asmática, ladiscusión se detiene y su madre le aplica el aerosol mientras que su padre se siente culpable y calla.

En este ejemplo, la enfermedad a nivel de órganos y sistemas es el asma bronquial. Si consideramos otrosniveles podremos realizar otros diagnósticos. En el nivel de la persona , Carolina podría ser capaz de manejarsu aerosol pero es su madre quien se lo aplica, lo que habla de falta de autonomía para una chica de su edad;en el nivel familiar , los padres discuten un conflicto que no pueden solucionar debido al ataque de asma desu hija, es decir, se pone de manifiesto una imposibilidad de resolver un conflicto en el subsistema parental.

Al hacer diagnósticos en diferentes niveles aplicando el modelo biopsicosocial, el médicopuede estimular el desarrollo de conductas orientadas a establecer procesos que modifiquenla enfermedad o generen más salud.

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El modelo biopsicosocial es considerado un paradigma de la práctica médica; sin embargo, existe un divorcioentre la teoría y la práctica. Durante la formación médica en el pregrado, y en muchos entrenamientos deposgrado, el foco de atención y trabajo se dirige fundamentalmente hacia los aspectos biomédicos y, “siqueda tiempo”, se consideran los aspectos psicosociales.

La tarea médica está habitualmente dirigida a evaluar y manejar los problemas en forma aislada y con pocaintegración con los aspectos psicosociales. Por otro lado, algunos profesionales, en el intento de considerarotros aspectos, quedan “somática o psicológicamente fijados”, es decir, solo reconocen una parte de losaspectos del problema y no lo abordan de modo integral. Esto dificulta el proceso diagnóstico y,principalmente, el terapéutico.

El diagnóstico médico es multidimensional. El médico de familia hace diagnósticosbiopsicosociales (en el nivel orgánico, en el nivel familiar, comunitario, personal, etc.) y,a través de una adecuada relación médico-paciente-familia, organiza los cuidados teniendoen cuenta todos estos diagnósticos situacionales.

El modelo colaborativo

Este modelo, desarrollado por Susan McDaniel, plantea que un sistema terapéutico debe estar orientado ala colaboración entre todos los actores que participan en él. Esto implica que los pacientes, las familias y losprofesionales deben desarrollar habilidades y actitudes relacionadas con la cooperación. Este modelopromueve el reconocimiento de las diferencias y su resolución a través de la negociación: entre los médicosy los pacientes, entre los propios miembros de las familias y entre los distintos profesionales de la salud.

La aplicación del modelo colaborativo implica el desarrollo de algunas habilidades, entre lasque se destacan la facultad de comprometer al paciente y a su familia como “sociosresponsables” en el cuidado de la salud y la capacidad de atender y trabajar en objetivoscomo los siguientes:

• Promover el acceso universal a la salud.• Colaborar en el mejoramiento de la salud de las comunidades a través del intercambio social.• Discutir, monitorear y manejar asuntos relacionados con el poder compartido entre profesionales

y entre profesionales, pacientes y familias.• Aprender a cumplir funciones no solo de líder sino también de seguidor.• Fortalecer, educar y aprender de las familias.• Valorar la interdependencia de los participantes.• Crear espacios para que cada uno tenga un lugar en el discurso.• Desarrollar el manejo de los problemas basados en las necesidades del paciente y su contexto.• Desarrollar la actitud y la habilidad de hablar de las diferencias.• Destacar las capacidades y no los déficits.• Aprender a estimular el desarrollo de competencias o habilidades en los otros.• Enseñar, a cada profesional y a cada individuo, a conocer y aceptar sus limitaciones.• Aprender a “negociar” cómo y cuánto comunicar acerca de los pacientes a otros profesionales.• Estar atento a las cuestiones del desarrollo del psiquismo médico.

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Apliquemos el modelo colaborativo al caso de Carolina:

El médico debería ser capaz de crear un espacio para que la niña y sus padres puedan hablar de losproblemas detectados, estimular el reconocimiento de diferencias de opinión entre los padres (porejemplo, quién debería hacerse responsable de los aerosoles de Carolina) y permitir el desarrollo de unanegociación para llegar a un acuerdo , sin comprometer a Carolina en el conflicto entre ellos. Elmodelo colaborativo también se aplica a la relación entre los profesionales: el neumonólogo y el médicode familia deberían ser capaces de trabajar en equipo identificando sus diferencias y potenciando suscapacidades para poder acordar las líneas de tratamiento y evitar que la familia quede atrapada en mediodel conflicto entre los mismos médicos (repitiendo el modelo de funcionamiento familiar de Carolinay sus padres).

Otros modelos

En la Universidad de Stanford, en los Estados Unidos, se desarrolló un programa de formación paraprofesores de medicina (especialmente en atención primaria) basado en los principios de la teoría de laautodeterminación con una orientación interpersonal. En este modelo, las personas en posición de autoridad(profesores, médicos, padres) toman en cuenta la perspectiva de los otros, proveen la información relevantey las oportunidades para elegir, y estimulan a los otros a aceptar más responsabilidad por sus propiasconductas.

Como veremos, este programa orientado a la capacitación de médicos que tienen un rol docente en laenseñanza clínica comparte muchos puntos en común con el marco de la relación médico-paciente-familia(soporte de la autonomía, motivación a partir de la expresión de las propias expectativas, negociación) ypermite comprender esta relación utilizando categorías similares como base (ver más adelante).

Además de los modelos mencionados, para el desarrollo de este capítulo se ha considerado el aporte deotros autores respecto de la relación médico-paciente desde diferentes perspectivas, entre los que se destacanIan McWhinney, Michael Balint, Enrique Pichón-Rivière y Salvador Minuchin.

LA RELACIÓNMÉDICO-PACIENTE-FAMILIA

La relación médico-paciente es multilateral. Es decir, aunque la mayor parte de las consultas ocurre sobre labase de uno a uno (médico-paciente), el sistema terapéutico opera por lo menos sobre tres componentes: elpaciente, la familia o soporte social, y el médico. Esta relación puede ser graficada como se muestra en lafigura 2.

Desde luego, existen otros miembros en el sistema terapéutico además de los que se presentan en el esquema,como enfermeras, especialistas, otros familiares y amigos, pero este sistema de tres partes constituye laestructura básica para entender las relaciones multilaterales. Aunque el médico o el paciente no haganreferencia al tercero (la familia), diferentes situaciones harán que esta se ponga en evidencia e influya positivao negativamente en las decisiones terapéuticas.

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Figura 2Paciente

Médico Familia

El triángulo terapéutico en medicina (modificado), de Doherty William et al. (1983). Family therapy and family medicine: toward theprimary care of families. The Guilford Press, New York.

Veamos un ejemplo

Siguiendo con el caso anterior, si la familia de Carolina tiene la creencia de que el uso de aerosoles ynebulizaciones puede predisponer a problemas cardíacos, probablemente la adherencia al tratamiento seaescasa y resulte en un fracaso. Si el médico es capaz de detectar esta creencia, hablar de esta diferencia,negociarla con la familia y alcanzar un contrato terapéutico, los resultados serán mejores.

Del mismo modo, cuando un médico le indica a un paciente hipertenso realizar una dieta hiposódica, estádando una indicación sistémica: para que el paciente pueda comer sin sal, es necesario que se produzcancambios en las costumbres de la familia y no solo en las del paciente. Las opciones son varias: todos losmiembros de la familia pueden modificar su dieta y comer sin sal, o bien pueden seguir con sus hábitosalimentarios porque no están de acuerdo con la indicación médica, o decidir preparar dos comidas diferentes(una con sal y otra sin sal), etc. Es por esto que la dieta hiposódica tiene baja adherencia: el médico puedepensar que se trata de una cuestión de toma de conciencia del paciente pero, en realidad, está dando unaindicación que tiene un impacto estructural e implica cambiar hábitos de funcionamiento individual y familiar.

Durante la consulta o por medio de su accionar, el médico siempre está comprometido en eltriángulo terapéutico que lo incluye a él, al paciente y a la familia. Por esta causa se habla derelación médico-paciente-familia y no solo de relación médico-paciente. En el consultorio,siempre hay tres sitios: el del médico, el del paciente y el de la familia (físicamente presenteo no). Es un buen ejercicio acostumbrarse a pensar qué reacción tendría la familia ante lasopiniones médicas si “esa silla” estuviera ocupada.

Como puede observarse en la figura 2, existen tres componentes de la relación. Cada uno de ellos interaccionacon los otros dos componentes determinando los lados del triángulo. Habitualmente los médicos nosformamos en la “ilusión de la díada médica”, priorizando casi con exclusividad el lado del triángulo quecorresponde a la relación médico-paciente.

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El modelo médico tradicional ignora la importancia de los lados del triángulo quecorresponden a las relaciones paciente-familia y médico-familia en el resultado de lasintervenciones médicas (satisfacción, éxito o fracaso de los tratamientos, juicios, etc.). Esasí como pueden generarse desequilibrios “entre los lados” que conduzcan a la pérdida dela eficacia e, incluso, a la iatrogenia.

Hay suficiente evidencia de que los procesos judiciales contra los médicos están directamente relacionadoscon la insatisfacción que el paciente y la familia perciben en su relación con el médico.

Veamos algunas características de los lados del triángulo que forman el médico, el paciente y su familia.

Relación médico-paciente

Esta ha sido siempre la parte más estudiada de la estructura. Ha recibido muchos nombres, pero se laconoce principalmente por los aportes del psicoanálisis: la relación de transferencia-contratransferencia.La transferencia es el proceso por el cual una persona desarrolla patrones de conducta y reaccionesemocionales actuales originadas de la interacción con figuras significativas en su infancia. Se refiere a losaspectos emocionales que el paciente pone en su relación con el médico. La contratransferencia es elmismo proceso pero desde el lugar del médico. Se refiere a los aspectos emocionales y sesgos del propiomédico en su relación con el paciente. La relación transferencia-contratransferencia es sumamente dinámicae impone las características que el vínculo tendrá en el futuro. El hecho de conocer sus característicascontratransferenciales le permite al médico operar con una mayor efectividad: el propio psiquismo delmédico es el instrumento con que se opera y se hacen los diagnósticos.

Siguiendo con el ejemplo, la transferencia y contratransferencia podrían operar en la relación de Carolina yel médico de diferentes formas: por experiencias pasadas y reactualizadas en esta relación, Carolina podríasentir que “este médico” no la comprende ni podrá comprender nunca su situación. Esto puede influirnegativamente en su tratamiento. Por otra parte, si la transferencia fuera más positiva, la confianza de laniña en el médico sería mayor y la adherencia y éxito del tratamiento podrían aumentar.

Del mismo modo, el médico puede sentir que “Carolina es una niña caprichosa” y decidir “que a él no lomanejará como a sus padres”. Contrariamente, podría sentir que ella es “víctima de unos padres posesivos yegoístas”, o cualquier otra sensación relacionada con sus propias experiencias pasadas, que influirá en larelación médico-paciente. Si el médico puede detectar estas características contratransferenciales, podráutilizarlas como herramientas en su relación con la paciente y “no bailar la misma danza que están bailandotodos” (por lo menos, podrá hacerlo pero como parte de una estrategia).

Relación médico-familia

La calidad de la relación entre el médico y la familia del paciente puede tener una influencia crucial en lacooperación que se desarrolla entre el médico y el paciente. El ejemplo más claro es el triángulo terapéuticoque ocurre entre el médico, el niño como paciente y sus padres: la relación entre el médico y la madrepredice la adherencia al tratamiento, según lo demostrado mediante un estudio realizado en los años sesentaen una clínica ambulatoria con pacientes pediátricos. Si el paciente es adulto, la buena relación con la familiapermite obtener información provechosa para el cuidado del paciente, así como contar con un soporte terapéuticoeficaz para el manejo de patologías crónicas (como la diabetes, el alcoholismo, la hipertensión, etc.).

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Relación paciente-familia

La familia o las personas que conviven con el paciente tienen un rol terapéutico muy importante. La familiaactúa como asistente de tiempo completo: los encuentros de los pacientes con sus médicos son episódicos,mientras que los tratamientos médicos son llevados a cabo en casa, en el ambiente familiar. La literaturailustra en forma abundante y concluyente el pronóstico adverso en los pacientes con patologías crónicas ypsicosociales cuando el sistema familiar no interviene.

La relación entre cada lado del triángulo, es decir, entre el médico y el paciente, el pacientey su familia, y la familia con el médico determina el proceso diagnóstico y terapéutico. Lospacientes, la familia y el médico son componentes que siempre forman parte del sistematerapéutico.

Además, el accionar de cada uno de los componentes de la relación puede intervenir sosteniendo odesalentando las relaciones entre los otros participantes. El médico puede estimular o desalentar la relaciónentre el paciente y su familia ya que, por el lugar que ocupa (el del saber), puede influir positiva onegativamente en el sistema familiar. Una relación médico-paciente muy intensa y positiva puede debilitarlas relaciones familiares y poner en riesgo la efectividad terapéutica. Por otro lado, las familias evalúan lacompetencia y el prestigio de sus médicos y, sobre la base de esta evaluación, apoyan o no su vínculo con elpaciente. Muchas veces, la familia desalienta la relación médico-paciente para proteger los intereses de susmiembros. Además, al desconocer cómo es la relación familiar y los códigos que en ella se manejan(secretos, alianzas, etc.), el médico puede adoptar conductas incorrectas o estrategias no aceptadas por lafamilia, lo que conducirá a una pérdida de eficacia en su tarea. Finalmente, también el paciente evalúa larelación que el médico sostiene con su familia. Si el paciente considera que el médico tiene una relación másimportante con la familia que con él, puede decidir no contarle más sus problemas, sentir que el médico esun instrumento de la familia o que las decisiones que tome se basarán más en el bienestar de la familia queen el suyo propio.

El médico de familia debe ser capaz de censar el estado del triángulo médico-paciente-familia en cada momento de la entrevista, ya que las actitudes de cada uno de los miembrosde esta relación y los vínculos establecidos entre ellos pueden afectar el proceso diagnósticoy terapéutico, dificultándolo o facilitándolo.

Sigamos con nuestro ejemplo

Carolina y el médico han logrado establecer una estrecha alianza. En la entrevista, el médico, con el objetode hacer más responsable a la paciente en el cuidado de su salud, le dice que tiene que cuidarse ella misma, nodepender de su madre para usar el aerosol y no prestar atención a las discusiones que tienen sus padresporque puede empeorar su cuadro. Es probable que Carolina (y sus padres) no vuelvan más a la consulta yaque, a pesar de tener una buena relación médico-paciente, el hecho de no haber incluido a la familia en lasdecisiones y haber desafiado sin negociar la forma de hacer que tiene la familia produjo la ruptura delsistema terapéutico. El estado del triángulo, en este caso, podría graficarse como en la figura 3.

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Figura 3Paciente

Médico Padres

En el lado de la relación médico-paciente, el grosor de la línea indica una alianza estrecha. Sin embargo, enel lado de la relación médico-padres, la línea punteada indica la poca importancia que el médico otorgó a lospadres de Carolina en el sistema terapéutico. En este caso, la situación es más compleja aún, porque Carolinaes una paciente adolescente y la importancia de la familia es mucho mayor.

La aplicación de ciertas actitudes en la relación médico-paciente-familia ha demostradomejorar la calidad de atención. Algunas de ellas son:

• Estimular a los pacientes para que expresen sus principales preocupaciones. La evidenciacientífica mostró que los pacientes o familiares que pudieron discutir, hablar o expresar suspreocupaciones sobre el problema que presentaban, tenían un mejor control y evolución de lapatología y sentían una mayor satisfacción.

• Alentar a los pacientes para que expresen sus deseos y necesidades. Estudios realizadosen servicios de Psiquiatría y de Medicina Familiar han demostrado que el hecho de alentar a lospacientes a comentar sus anhelos y necesidades se asoció a un aumento de su satisfacción.

• Animar a los pacientes a que expresen sus propias explicaciones y dudas sobre laenfermedad. Esta actitud favorece la adherencia al tratamiento.

• Facilitar la expresión de los sentimientos. Se ha demostrado que la expresión de las emocionesaumentó la probabilidad de mejoría de los pacientes (principalmente, de aquellos que padecen unaenfermedad crónica).

• Informar al paciente. La explicación acerca de la enfermedad, el tratamiento o la cirugía nosolo aumentó la satisfacción sino que redujo el uso de analgésicos.

• Comprometer a los pacientes y sus familias en el plan de tratamiento. Esta actitud demostrófavorecer la adherencia de los pacientes a los controles médicos.

En conclusión, podemos decir que la calidad y eficacia en la atención médica incluye mucho más que elconocimiento de los aspectos técnicos del manejo de una enfermedad (cuándo y cómo tratar, cuándo hacerel rastreo, etc.). Es decir, una relación médico-paciente-familia frágil o desfavorable no puede ser reparadao mejorada por todos los demás componentes del sistema (confort, secretarias, renombre de la institución,tipo de instalaciones, etc.), y la calidad de atención será deficitaria.

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LA ENTREVISTA MÉDICA

Como ya mencionamos, tomando como base los fundamentos teóricos expuestos hasta aquí, se diseñó unmarco teórico integrador con el objeto de comprender el complejo fenómeno de la relación médico-paciente-familia y generar un instrumento accesible para operar en forma concreta sobre la entrevista clínica. Estemodelo incluye la consideración de seis categorías que iremos desarrollando a lo largo de este capítulo: elclima de la entrevista , el control de esta, la recolección de la información , la definición del problema , elmantenimiento de la relación terapéutica y la promoción del autocuidado . Cada una está estructuradasobre la base de conductas del médico. Estas conductas fueron seleccionadas a partir de que existe evidenciade que su implementación por parte del médico mejora la efectividad de los resultados (satisfacción delpaciente y su familia, adherencia, mejoría en el control de las enfermedades, etc.). El uso de estas categoríastiene fines docentes y de investigación.

En este modelo, el diagnóstico es multidimensional: el médico de familia hace diagnósticos en el nivelbiomédico, psicológico, familiar, comunitario, de la relación médico-paciente-familia, del contexto del sistemadonde trabaja, etc., y organiza los cuidados teniendo en cuenta todos estos diagnósticos situacionales. Sinembargo, es importante destacar que la efectividad de una entrevista no se limita a que el médico exhibadeterminadas conductas, sino que implica considerar que él es, en primer lugar, el propio instrumento dediagnóstico y tratamiento. Esto es así porque:

1. El médico es, en sí mismo, terapéutico. Este poderoso efecto está perfectamente estimado entodos los ensayos clínicos randomizados en los que se evalúa la eficacia de una droga (es loque se conoce como efecto placebo y corresponde al 30% de los casos).

2. Las decisiones médicas se basan en los factores cognitivos y en los no cognitivos: lo que elmédico siente hacia los pacientes puede ser un determinante tanto o más poderoso para tomardecisiones que lo que sabe o piensa.

3. La práctica de cada médico está influenciada por su particular historia personal, la cultura desu comunidad de origen, los roles que ha jugado en su familia, etc.

4. El modo como el médico resuelve sus problemas personales y familiares se relaciona con lamanera en que encara su vida profesional. Esto da lugar a “escotomas” en la práctica condeterminado tipo de pacientes que pueden remitir a los médicos a situaciones personales ofamiliares no resueltas. En algún punto, la afirmación de que “cada médico tiene los pacientesque se merece” es cierta.

5. Cuanto mayor es el reconocimiento del estado de estas variables personales y familiares porparte del médico, mayor es la adaptabilidad y el uso de recursos en la práctica clínica.

En síntesis, la efectividad de la entrevista clínica depende no solo de conocer las “técnicas”de la comunicación con los pacientes y sus familias, sino también, del “calibrado” delinstrumento que el médico utiliza para el diagnóstico y el tratamiento, es decir, su propiopsiquismo. Teniendo en cuenta el triángulo terapéutico y con la idea de mejorar la efectividadde la relación médico-paciente-familia, el énfasis para producir cambios en este sistemadebe ponerse, en primer lugar, en el vértice del médico, a través de actividades que le permitanaprender a objetivar sus propias características y de un entrenamiento específico en el usode las técnicas de la entrevista clínica. El médico debería ser más versátil.

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El esquema 4 facilita la comprensión de las categorías que se mencionan y la relación entre ellas.

Figura 4

Familia Contexto

Médico Paciente

El triángulo terapéutico se desarrolla en un contexto que afecta toda la estructura. La P es el problema y sudefinición está determinada por la perspectiva del médico, el paciente y su familia.Describiremos a continuación las características de las seis categorías que constituyen este modelo.

El clima de la entrevista

Esta categoría se refiere al tono o la atmósfera en la que se desenvuelve la entrevista. Incluye el tipo decomunicación que allí se establece: si permite el flujo multidireccional de información, si posibilita eldesarrollo de confianza y la identificación y expresión de diferencias o barreras. El clima de la entrevista esel proceso que facilita (o, a veces, dificulta) el origen de un contexto colaborativo con el objeto de reconocerdiferencias o barreras y la necesidad de resolverlas a través de la negociación.

Para ser efectivo, el médico deberá establecer: 1) Distancia interpersonal ideal, y 2) Joining (del inglés,join, que significa “unión”) o una relación de transferencia-contratransferencia adecuada.

1) La distancia interpersonal ideal es aquella que le permite al médico, al paciente y a su familia operarefectivamente. Esta distancia se modifica con cada triángulo terapéutico. 2) La relación de transferencia-contratransferencia requiere el desarrollo de una atmósfera de confianza en la que el médico pueda ponerseen posición de liderazgo para producir cambios. Sin una relación adecuada, no existe “engrudo” para quelas partes del triángulo terapéutico entren en contacto y funcionen.Al mismo tiempo, es necesario atender a la presencia de algunas barreras que pueden comprometer el climade la entrevista:

- Barreras sociales : son aquellas relacionadas con la percepción que el paciente o el médico tienen de lasclases sociales, la edad, el género o la raza. Ambos traen a la consulta actitudes y estereotipos de determinadasclases sociales, razas o culturas. Es importante que los profesionales de la salud examinen cómo sus propiasactitudes, prejuicios y valores afectan su práctica. Un ejemplo de una barrera social frecuente es la costumbrede tutear o no al paciente. En esta situación siempre debe considerarse cuál es la distancia interpersonalideal, teniendo en cuenta que el tuteo estrecha esa distancia y que, una vez introducido en la relación, esdifícil volver atrás.

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Volvamos a nuestro ejemplo de Carolina. Supongamos que los padres de la paciente son mayores y se dirigenal médico sin tutearlo. Si este los tutea, los padres pueden sentir que se les falta el respeto. En este caso, ladistancia interpersonal es muy estrecha y afecta el clima de la entrevista. Por el contrario, si el médico tratarade “usted” a Carolina (que es adolescente), se colocaría a una distancia tan lejana que la relación podríaverse dificultada.

- Barreras culturales : cuando el médico y el paciente tienen bagajes culturales diferentes, aumenta laposibilidad de alteraciones en la comunicación. En algunas culturas se espera que el paciente sea más pasivo(aceptando las indicaciones médicas) y en otras más activo (participando en las decisiones). El conocimientode las expectativas de los pacientes en relación con el sistema médico es de fundamental importancia paraaumentar la efectividad de la relación médico-paciente.

Retomemos nuestro caso. Si los padres de Carolina están acostumbrados a dar su opinión y a participar en latoma de decisiones con respecto al tratamiento de su hija, probablemente reciban negativamente la indicaciónmédica de “hacer todo lo que se les manda”.

- Barreras lingüísticas : la comunicación está seriamente amenazada si el médico y el paciente no compartenun lenguaje común. Pero, aun compartiendo la misma lengua, algunos términos comúnmente utilizados enmedicina pueden resultar incomprensibles para los pacientes (“ataque cardíaco”, “síncope”, “demencia”,etc.) o tener diferente significado para el público y los médicos (“tumoración”, “depresión”, “estrés”,“histeria”, etc.).

El clima de la entrevista incluye todo aquello que el médico debe hacer con el objeto degenerar un encuadre adecuado para que los pacientes y sus familias puedan expresar susideas, fantasías, explicaciones y quejas en relación con el cuidado de su salud. Esto implicareducir las barreras identificadas y establecer una distancia interpersonal y una relaciónque permita el contexto colaborativo.

Por otro lado, el desarrollo de ciertas conductas médicas actúan en forma favorable sobre el clima de laentrevista. La mayoría de ellas están dirigidas a estimular la expresión de las necesidades del pacientegenerando un compromiso con su tratamiento en un ambiente de interés y respeto.

Conductas del médico que estimulan la expresión de necesidades y deseos de los pacientes

• Mostrar entusiasmo por el relato.• Exhibir interés a través del lenguaje no verbal.• Desarrollar la entrevista en un ambiente físico favorable.• Utilizar una aproximación que permita registrar los juicios de valor propios del médico y de los

pacientes.

Conductas que producen compromiso en el paciente (implican la capacidad del médico deceder el protagonismo)

• Mirar, escuchar y estimular la participación de los pacientes y sus familiares.• Evitar monopolizar la discusión.• Demostrar respeto por las opiniones divergentes.• Evitar ser dogmático (intentar imponer la opinión propia como la única y mejor).• Comunicar seriedad profesional (a través de la forma de vestirse, los modales, el conocimiento

de la historia previa del paciente, la calidad y relevancia de los comentarios, etc.).

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Conductas que demuestran interés y respeto

• Dirigirse o referirse a los pacientes por su nombre.• Evitar el uso de lenguaje técnico y difícil de comprender.• Realizar el examen físico (cuando corresponde).• Evitar las esperas prolongadas.• Invitar a los pacientes a dar sus opiniones.• Evitar ridiculizarlos, intimidarlos o interrumpirlos.• Cuidar la privacidad y la intimidad de los pacientes.• Proveer un espacio físico y administrativo adecuado para la atención.• Adecuar el tuteo según el paciente.

En síntesis, la capacidad del médico para demostrar interés y respeto por los pacientes y sus opiniones, paraestimularlos a que expresen sus dudas y preocupaciones, y para generar compromiso en el paciente permiteque el clima de la entrevista sea más colaborativo.

El control de la entrevista

Esta categoría se refiere a la manera por la cual el estilo del médico influye en el ritmo y en el foco de laentrevista. El control está en relación con la efectividad de la entrevista. Si esta se pudiera medir, el controlrepresentaría las unidades de cuidado de salud producidas por tiempo. El tiempo de los pacientes y delsistema de salud es escaso y debe ser aprovechado lo más efectivamente posible con el objetivo de producirel mayor “número” de unidades de salud por tiempo.

El control de la entrevista está en relación con el estilo de liderazgo del médico y el foco y ritmo establecidos.Existen diferentes estilos de liderazgo del médico. Una entrevista puede conducirse utilizando tres estilosdiferentes: el directivo, el democrático y el no directivo. En el estilo directivo, el médico toma el rol dominanteal decidir qué hacer, cuándo y cómo en la entrevista. En el democrático, colabora con los pacientes en latoma de decisiones. En el no directivo, el médico permite que la entrevista se autogestione.

No existe un estilo mejor que otro, sino que la decisión de qué estilo utilizar se modifica enfunción de otras variables tales como las necesidades de los pacientes, las personalidadesdel paciente y del médico, el tiempo disponible, etc.

Por ejemplo, durante una crisis asmática de Carolina, sería más conveniente que el médico asumiera unestilo directivo, ya que él es quien determina el foco ante la urgencia. En cambio, ante una consultaprogramada, podría asumir un liderazgo democrático y negociar la agenda y el foco de la entrevista.

El foco se refiere al tema o problema sobre el que hay que dedicar la máxima concentración en la entrevista.La elección del foco terapéutico es de máxima importancia ya que supone un diagnóstico y una negociacióncon los pacientes sobre la comprensión del problema. El foco que determina el paciente puede ser diferentedel que el médico quiere tratar.

Por ejemplo, los padres de Carolina pueden estar más preocupados por el broncoespasmo mientras que almédico le preocupa más la dependencia de la adolescente y la relación entre sus padres.

El ritmo alude a la cantidad de información que se elabora en la unidad de tiempo (ritmo lento, adecuadoo rápido).

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La efectividad del control aumenta a medida que el médico exhibe mayor número de las siguientes conductasy actitudes:

Conductas relacionadas con el foco de la sesión

• Determinar una agenda: esto implica establecer las prioridades en relación con los temas quedeben ser tratados en la entrevista o en relación con el tiempo disponible. Se puede estableceruna agenda en la que se contrate tratar un número determinado de problemas (la literaturasugiere no más de tres o cuatro por vez) o un tiempo para hablar sobre un problema en particular.

• Evitar la dispersión o pérdida del foco decidido.• Mantenerse en el tópico y pedir a los pacientes que ayuden en el establecimiento del foco.

Conductas relacionadas con el ritmo de la sesión

• Atender al tiempo disponible.• Acelerar o desacelerar la discusión.• Tratar todos los temas programados.• Pedir a los pacientes que colaboren en el establecimiento del ritmo de la sesión.

Como conclusión, podemos decir que un médico entrenado para dar a la sesión un estilo y un ritmoadecuados a las necesidades del paciente y capaz de establecer junto con este el foco de trabajo futurooptimiza el control de la entrevista y, en consecuencia, la eficacia de su función.

Las dos categorías presentadas (el clima y el control de la entrevista) son los pilares sobrelos cuales se levantan las otras categorías. Si las primeras fallan, las otras no puedenconstruirse en forma efectiva.

La recolección de la información

Esta categoría se refiere al proceso por medio del cual el médico recoge la información (sobre el paciente,sobre su contexto micro y macrosocial, sobre su motivo de consulta, etc.), con el objetivo de elaborar undiagnóstico y formular hipótesis utilizando un razonamiento hipotético deductivo.

La mayor parte de los médicos ha aprendido que el proceso de diagnóstico es inductivo, es decir, primerose recolectan todos los datos y recién después se plantean las impresiones diagnósticas. Sin embargo, másque recolectar toda la información posible antes de hacer diagnósticos, los médicos formulamos hipótesistempranamente en el curso de la entrevista y las utilizamos para guiar la recolección de más información. Amedida que esta tarea avanza, las hipótesis son refinadas progresivamente hasta que se selecciona aquellaque más probablemente represente la causa de los síntomas del paciente o la familia. Esta serie de pasoscognitivos se conoce como modelo hipotético-deductivo (ver “Introducción a la Epidemiología Clínica”).La importancia de esta categoría, sumamente relacionada con la comunicación entre el médico y los pacientes,radica en que se ha estimado que el 54% de los síntomas y el 45% de las preocupaciones que lospacientes tienen no son reveladas al médico por falta de estímulo para hacerlo. Este hecho atenta contra larelación médico-paciente, limita el proceso diagnóstico y obviamente, afecta el plan terapéutico.

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El médico debería contar con las siguientes habilidades básicas para lograr una recolección eficaz de lainformación:

- Desarrollar una escucha activa en múltiples niveles: esto implica tener habilidad para identificar laspalabras clave en el discurso de los pacientes. Estas palabras tienen que ver con el marco teórico que elmédico utiliza para el análisis del discurso.

En el caso de Carolina, en el siguiente relato se puede recoger información en diferentes niveles: “Cada vezque mi marido y yo discutimos, esta chica se empieza a ahogar, se pone azul y tenemos que salir corriendo alhospital para que la internen...”. Un primer nivel de interpretación podría ser el textual, es decir, la hijatiene un asma grave pero, al escuchar en otros niveles, se podría pensar que el asma de la hija impide hablary resolver el conflicto entre los padres.

- Interpretar la información transmitida por el lenguaje no verbal: una cantidad muy importante deinformación es transmitida a través del lenguaje no verbal (lenguaje corporal y gestual). El médico debeentrenarse para entender esta forma continua de comunicación y aumentar la efectividad en la recolecciónde datos pero, además, debe saber detectar si existe incongruencia entre la información vertida a través delos diferentes lenguajes (verbal y no verbal). La información transmitida gestualmente es menos específica,por lo tanto, las hipótesis generadas por esta vía deben ser confirmadas por otros medios.

Esto podría ejemplificarse si, al preguntarle a la madre de Carolina cómo es la relación con su esposo, ellarespondiera que se llevan muy bien, mientras mira al piso y suspira poniendo de manifiesto la incongruencia.Generalmente, el mensaje verdadero se transmite por la vía no verbal.

- Atender a los propios sentimientos: las emociones y sensaciones del médico, relacionadas con su propiahistoria personal y familiar o con sentimientos que los pacientes despiertan en él, pueden intervenir favorableo negativamente en la consulta. El propio conocimiento de estos sentimientos por parte del médico permitiráuna recolección objetiva de la información evitando que esta se tiña de sensaciones propias y no de las delpaciente.

Si el médico que trata a Carolina padeció una enfermedad prolongada durante su infancia, puede experimentarsensaciones de tristeza o desesperanza frente a la niña. El médico debería ser capaz de discriminar si esasemociones son propias o de Carolina.

- Organizar y jerarquizar la información: los datos obtenidos son confrontados con las hipótesisdiagnósticas a través del razonamiento hipotético deductivo.

Durante la entrevista médica, la recolección de información y el desarrollo de hipótesisdiagnósticas están relacionados con la historia personal del médico, con su capacidad detener una escucha activa a diferentes niveles y de organizar jerárquicamente los datosobtenidos a través de la interpretación del lenguaje verbal y no verbal.

La recolección de datos puede realizarse a través de diferentes mecanismos: las bases de datos sistematizadaso autocuestionarios, y el genograma o mapa familiar recolectan gran cantidad de información acerca delpaciente y su familia. Además, la información surgida a partir de entrevistas realizadas por otros profesionales,en entrevistas a familiares del paciente o durante visitas domiciliarias, le permite al médico entender elmedio familiar y social en el que el paciente está inmerso. Sin embargo, el interrogatorio es una de losinstrumentos más importantes con los que cuenta el médico para recolectar datos y confirmar o descartaruna hipótesis diagnóstica.

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El interrogatorio o anamnesis puede estar basado en preguntas abiertas o cerradas . Las primeras no tienenuna respuesta determinada y le permiten al paciente dar sus explicaciones y expresarse. Son preguntas deltipo: ¿Qué? ¿Cómo? y ¿Por qué? Por medio de ellas, el médico puede recolectar los datos concretos que elpaciente brinda y, simultáneamente, observar la forma en la que se expresa, detectar sus juicios de valores,descubrir las características de su personalidad, recoger información a través del lenguaje no verbal, etc. Laspreguntas cerradas son aquellas que tienen una respuesta específica y pueden ser contestadas con una palabra:sí o no.

El uso de preguntas abiertas hace que el paciente se exprese con más libertad, lo que leproduce una sensación de satisfacción, y permite obtener información de un modo másefectivo. Las preguntas cerradas ayudan a definir las hipótesis surgidas a partir de laspreguntas abiertas.

El uso de preguntas facilita la recolección de datos, pero además pueden tener un efecto terapéutico cuandoestán cuidadosamente diseñadas. Estas preguntas pueden ser de dos tipos: reflexivas o triádicas . Laspreguntas reflexivas hacen que el paciente reflexione acerca de sí mismo y de los otros, desafiando creenciasy conductas familiares o culturales. Estas preguntas tienen por objeto estimularlo a volver a pensar sobreuna situación determinada, producir conexiones entre episodios que parecían desconectados y descubrirnuevas soluciones. Este tipo de preguntas puede generar un circuito de nuevas preguntas a partir de lasrespuestas del paciente, en un proceso circular, y su riqueza y efecto son mayores cuando se hacen durantela entrevista familiar. El uso de preguntas triádicas tiene el objetivo de estimular a los diferentes miembrosde la familia a comentar sus impresiones acerca de los comentarios, pensamientos, conductas y relacionesde los otros miembros de la familia.

Algunas de las siguientes preguntas reflexivas y triádicas podrían utilizarse en la entrevista con los padres deCarolina:¿Qué piensa del hecho de que su hija se descomponga cada vez que ustedes discuten?¿Qué piensa de lo que dice su mujer?¿Qué piensa que pasaría si Carolina, súbitamente, dejara de tener crisis asmáticas?¿Cómo piensan que Carolina ve la relación entre ustedes dos?¿Cómo se explican las diferencias de perspectivas que ambos tienen acerca de su propia relación?

El médico puede utilizar el interrogatorio para recolectar datos y, simultáneamente, usarlocomo una herramienta terapéutica sumamente útil mediante la inclusión de preguntasreflexivas y triádicas.

Aunque se ha documentado la importancia de estimular a los pacientes a contar su historia espontáneamentedurante los primeros momentos de la entrevista, es frecuente que los médicos dejemos hablar a los pacientessolo por unos segundos. Un estudio midió el tiempo transcurrido desde que los médicos hacían una preguntaabierta a los pacientes al principio de la consulta hasta que lo interrumpían. El tiempo promedio transcurridohasta la interrupción fue de 18 segundos. Sin embargo, este estudio también halló que aquellos pacientesque no fueron interrumpidos, raramente usaron más de un minuto y nunca más de tres minutos paracompletar su relato. Esto pone de manifiesto que la interrupción precoz del relato espontáneo del pacienteproduce pérdida de información de problemas biopsicosociales y coloca al paciente en un rol pasivo.

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Las siguientes son algunas de las actitudes que se relacionan con una mayor capacidadde recolectar información durante la entrevista médica:

Manejar adecuadamente el tiempo de la entrevista• Generar un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos.• Comenzar la sesión con preguntas abiertas y utilizar preguntas cerradas para refinar

las hipótesis.• Dar tiempo suficiente para la respuesta.

Detectar el lenguaje no verbal• Atender lenguaje gestual y corporal.• Observar la congruencia del lenguaje verbal con el no verbal.• Discriminar la información expresada mediante este último lenguaje.

Atender a las emociones• Considerar las sensaciones que tiene el paciente.• Observar los sentimientos que el paciente despierta en el médico.

Emplear la información a medida que se recolecta• Confirmar o descartar las hipótesis ante la aparición de nuevos datos verbales, no verbales

y/o emocionales (razonamiento hipotético-deductivo).

Utilizar el interrogatorio con fines terapéuticos• Utilizar preguntas reflexivas y triádicas.

La definición del problema

Esta cuarta categoría es el proceso por el cual el médico, el paciente y su familia negocian cuál es el problemay establecen un contrato terapéutico. La mayor parte de los pacientes necesitan un “nombre” para su enfermedado sufrimiento o, al menos, una explicación que tenga sentido para ellos. Sin un acuerdo acerca de la naturalezade lo que está mal, es difícil para el paciente y el médico coincidir en un tratamiento aceptable para ambos.

Teniendo en cuenta el modelo colaborativo, la definición del problema debe establecersecon el acuerdo del médico (o el equipo de salud), del paciente y de la familia. Esta es una dela estrategias fundamentales para mejorar la satisfacción de los pacientes y la adherencia alos tratamientos (especialmente, los de las enfermedades crónicas), permitiendo establecerun “contrato terapéutico” entre los participantes del triángulo.

La definición del problema se basa en el desarrollo de una relación médico-paciente-familia sostenida en laconfianza. Por esta razón, es fundamental que el médico tenga una actitud empática con el paciente. Laempatía es una de las más potentes intervenciones terapéuticas. Se la podría definir como una respuestacognitiva del médico para comprender, en su totalidad y sin juicios de valor, las experiencias positivas onegativas de otra persona. La empatía debe distinguirse de la simpatía, que es una respuesta emocional en elintento compartir el sufrimiento de otra persona y aliviarla. La simpatía implica compartir emociones (“meapena lo que le pasa”), mientras que la empatía significa compartir una comprensión (“entiendo cómo sesiente”). El acto de la empatía no solo incluye comprender sino, además, tener la capacidad de transmitir alpaciente esa comprensión de forma tal que se sienta comprendido. El sentimiento de ser comprendido porotra persona es intrínsecamente terapéutico, funciona como un puente hacia la soledad de la enfermedad yayuda a restaurar el sentido de conexión con el medio que el paciente necesita para sentirse completo.

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Pero la definición del problema también requiere de la capacidad de identificar las diferencias entre losmiembros del triángulo terapéutico y negociarlas. En esta etapa, el médico, el paciente y/o la familiaidentifican un conflicto (sobre el problema, los objetivos y métodos del diagnóstico y del tratamiento osobre la relación establecida), confrontan, negocian y llegan a un acuerdo. De este modo, es posible redefinirel problema o las características de la relación, reorientándolos hacia a un foco exitoso y común a todos.Las características del paciente (tipo de personalidad, la etapa del ciclo vital personal en que se halla, lacultura de la comunidad a la que pertenece); de su familia; del médico (historia personal, familiar, etc.) y delsistema de salud (otros médicos, recursos físicos, comunitarios, forma de pago, etc.) pueden influir en ladefinición del problema.

La definición del problema es un punto esencial de la entrevista. A medida que el médicoaumenta su capacidad de empatía, de detección y discusión de las diferencias y, por sobretodo, de confrontación y negociación, el éxito terapéutico aumentará. Es importante recordarque, para poder negociar, es fundamental haber generado un clima en la entrevista quepermita y estimule al paciente y a su familia la expresión de ideas, emociones y fantasías.

Durante las entrevistas, es frecuente el conflicto entre los médicos, los pacientes y las familias: cuando lasprioridades y los objetivos difieren, la única alternativa para la resolución de los conflictos es la negociación .Para que esta prospere, es fundamental que el médico sea respetuoso y que el paciente perciba que estáinteresado, comprometido y se esfuerza en el cuidado de su salud. Pero además, el paciente necesita sentirque el médico es un experto, es decir, que comunica la calidad de seriedad profesional. Sin esa percepción,la mayor parte de las negociaciones están destinadas a fracasar. Por su parte, el médico debe tener satisfechassus propias necesidades en relación con cuestiones tales como la seguridad laboral, el prestigio, el respeto,el soporte emocional y la compensación económica, para ser un negociador efectivo.

En las entrevistas, es habitual que exista una alta frecuencia de conflicto entre los médicos, los pacientes ylas familias. A pesar de que las prioridades y los objetivos pueden ser diferentes entre el médico y el pacienteo su familia, la única alternativa para la resolución de los conflictos es la negociación. Si esta no prospera, sepuede definir el problema de tres maneras: 1) La toma unilateral de decisiones , que lleva a una malacompliance e insatisfacción en los pacientes y/o en los médicos; 2) La coerción , que solo es aplicable oaceptable en casos de pacientes incapaces o con trastornos psiquiátricos serios; o 3) El arbitraje , que no seusa en la práctica de consultorio.

En el ejemplo de Carolina, el estado del sistema terapéutico en relación con la definición del problemapodría esquematizarse como en la figura 5.

Figura 5Padres

Carolina no es capaz de cuidarse

Carolina está triangulada No me gusta que mis padres peleen

Médico Carolina

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Como se observa, en este triángulo terapéutico, cada participante tiene una definición del problema. Lospadres sostienen que Carolina es una nena y no puede cuidarse sola (esto es, administrarse los aerosolescuando los requiera); Carolina siente que no tolera que los padres discutan y el médico considera que existeun conflicto que los padres no pueden resolver que, además, coloca a Carolina en el medio. El primer objetivode trabajo, en este caso, debería ser llegar a una definición del problema que involucre a las tres partes demanera que ninguna sienta que perdió luego de identificar las diferencias y negociarlas.

En todas las entrevistas clínicas hay definiciones diferentes de un mismo problema, pero con frecuencia elconflicto no se manifiesta porque rápidamente se llega al acuerdo o es el médico quien define el problema.O a veces, nunca se llega a un acuerdo porque hay médicos, pacientes y familias que nunca negocian y larelación se transforma en una pulseada con la consiguiente posibilidad de daño o lesiones.

Las conductas del médico que facilitan la definición del problema son:

• Utilizar preguntas reflexivas y triádicas.• Generar una relación de confianza y una distancia operativa adecuada.• Enfatizar el rol activo del paciente.• Reconocer y expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente

y/o la familia.• Negociar las diferencias.• Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).

El mantenimiento de la relación terapéutica

Esta quinta categoría se refiere al desarrollo de una relación de colaboración entre el médico, el pacientey/o la familia con el objetivo de alcanzar y mantener el contrato terapéutico negociado en la definición delproblema. Normalmente, un médico dedica cerca del 24% del tiempo de la entrevista a dar información,educar y aconsejar a sus pacientes. Estas actividades de educación producen mejoras en la salud y reducenlas conductas de riesgo y la morbimortalidad. Sin embargo, aunque los médicos reconocemos la importanciade educar a los pacientes, las estrategias que utilizamos para producir cambios son inadecuadas e, incluso,frustrantes.

Los médicos debemos idear estrategias útiles para optimizar el tiempo de la consulta dedicadoa la educación y al consejo de los pacientes, y lograr que los cambios que se generan seanmás permanentes.

Para comprender cómo se pueden mejorar las estrategias de cambio y aprendizaje en los pacientes, es útilconsiderar cómo se producen los cambios en la conducta. Para ello, veremos la teoría transteórica (deProchaska) que se retomará en el capítulo “Tabaquismo”.

El proceso de cambio ocurre en los seis estadios diferentes representados en la figura 6:

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Figura 6Precontemplación

Contemplación

Recaída Acción

Mantenimiento

Terminación

En la precontemplación , los individuos no están alertas de su problema. En la contemplación , tomanconciencia del problema y quieren cambiar. En la acción , los pacientes experimentan con el cambio, lo queestimula el sentimiento de poder seguir con él. Durante el mantenimiento , los individuos incorporan elcambio de conducta a su vida diaria y aprenden a prevenir la recaída. En la terminación , la nueva conductase transforma en un hábito, mientras que en la recaída , el individuo vuelve a la conducta original, retornandonuevamente a las etapas de precontemplación o de contemplación y reingresando una vez más en el circuito.Este modelo reencuadra la recaída no como un fracaso sino como una importante información acerca de laexperiencia de aprendizaje.

Los cambios de conducta duraderos ocurren cuando se producen cambios en los siguientes dominios: 1) Elcognitivo : es el relacionado con el entendimiento del problema e incluye actividades dirigidas a estimularla comprensión (explicaciones del médico, material impreso, videofilmaciones, clases, etc.); 2) El actitudinal :es el relacionado con las creencias y los valores de los pacientes. En este caso, el médico puede clarificarideas, emociones y creencias de los pacientes acerca del problema, evaluar su predisposición al cambio yestablecer un contrato terapéutico luego de la negociación; 3) El instrumental : es el relacionado con eldesarrollo de habilidades. Aquí el médico puede construir, junto con el paciente y la familia, habilidadespara reducir riesgos, optimizar la salud y manejar los problemas (por ejemplo, enseñar a Carolina a utilizarlos aerosoles en un proceso de ensayo-error); 4) El de planeamiento : es el relacionado con la adopción ymantenimiento de las nuevas conductas; y 5) El del sostén familiar y social : es el relacionado conla identificación y movilización de recursos en el medio del paciente para mantener el cambio y evitar larecaída.

Los individuos adultos aprenden poniendo en juego su propia iniciativa y generando sus propios proyectos.En este modelo, el médico no asume el rol del maestro que dirige el aprendizaje sino el de un facilitador queestimula y sostiene el cambio, ofreciendo recursos al paciente para que el aprendizaje sea eficaz.

Las conductas que refuerzan el mantenimiento de la relación terapéutica son:

Conductas que refuerzan el dominio cognitivo

• Exponer claramente el objetivo del cambio (en lo posible, por escrito).• Aclarar los riesgos.• Ofrecer material impreso, sonoro o visual (videos).• Ejemplificar y reiterar los conceptos importantes.

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Conductas que refuerzan el dominio actitudinal

• Explorar las ideas o fantasías de los pacientes en relación a los cambios.• Confrontar y discutir las ideas.• Negociar un plan terapéutico.

Conductas que refuerzan el dominio instrumental

• Demostrar los cambios.• Ofrecer oportunidades para la práctica de las habilidades aprendidas por el paciente.• Proveer devolución acerca de la ejecución de esas habilidades (supervisión).

Conductas que refuerzan el dominio del planeamiento

• Establecer estrategias de automonitoreo.• Anticipar los problemas.• Diseñar estrategias para resolver las dificultades.

Conductas que refuerzan el dominio del sostén social

• Evaluar el soporte familiar y social para los cambios.• Considerar la respuesta de la familia ante los cambios producidos.• Promover modificaciones en la familia para sostener los cambios logrados.

Esta categoría trata del sostenimiento de los cambios una vez alcanzado el contrato terapéutico. En el caso deCarolina, la definición del problema fue que Carolina es una adolescente y no una nena malcriada. Desdeeste punto de vista, el contrato terapéutico fue que Carolina iba a hacerse responsable paulatinamente delmanejo de los aerosoles y que los padres no discutirían frente a ella. El médico debería informar a Carolinasobre qué es el asma y los beneficios de su tratamiento adecuado (dominio cognitivo), ayudar a los padres aque no discutan delante de su hija (dominio actitudinal) y enseñar a la niña a utilizar los aerosoles,estimulándola a probarlos en el consultorio optimizando su uso (dominio instrumental). Además, el grupodebería planear qué hacer si en una crisis los síntomas no mejoran o empiezan a discutir delante de ella(dominio del planeamiento), y el médico debería evaluar la respuesta de los padres ante los cambios producidos,es decir, si los estimulan o los viven como un nuevo problema (dominio del sostén social).

La promoción del autocuidado

Esta categoría trata de los abordajes que el médico puede realizar para motivar al paciente y a su familiacomprometiéndolos en la identificación de los problemas y en la acción según sus propias necesidades (cono sin asistencia) utilizando los recursos disponibles.

Los objetivos de la promoción del autocuidado son lograr que el paciente sea un participanteactivo, alcanzando una mayor independencia del médico, y que los cambios de conductalogrados sean relevantes para las necesidades del paciente y provean una motivación internacontinua.

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Las conductas y actitudes que refuerzan la promoción del autocuidado son las mencionadas en las categoríasprevias de las que esta es una consecuencia natural. Sin embargo, las que necesariamente deberían estarpresentes para que se estimule efectivamente el autocuidado son:

• Dar tiempo para la respuesta.• Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y deseos.• Reconocer las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o

la familia.• Expresar las diferencias de la definición del problema entre el médico y/o el paciente y/o

la familia.• Negociar las diferencias.• Expresar el acuerdo (contrato terapéutico).

EL APRENDIZAJE DE LA ENTREVISTA CLÍNICA

Los pacientes tienen problemas cada vez más complejos, el tiempo del médico es paulatinamente más escaso,los recursos se racionalizan progresivamente, las demandas por la contención de los costos son cada vezmayores y el trabajo burocrático aumenta día a día. Es lícito que el médico se pregunte cómo practicar lamedicina con una aproximación humanística y centrada en el paciente en un contexto como el actual. Eltiempo de cada consulta debería ser el suficiente para poder desarrollar este modelo. Algunos estudiosmuestran que una aproximación como la que presentamos demanda solo un minuto más que la aproximacióndel modelo convencional.

Las consultas en las que se tratan problemas psicosociales son más largas; sin embargo, los pacientes cuyosproblemas son escuchados y reconocidos hacen menos visitas y menos juicios al médico. La investigaciónsugiere que este tiempo es variable según la especialidad, la cultura, la forma de pago, el nivel deentrenamiento, etc. Las entrevistas pueden variar entre 7 minutos (en el Reino Unido), 30 minutos (enconsultorios de medicina interna general en los Estados Unidos) y 9 minutos (en consultorios de atenciónprimaria en Canadá). En nuestro país, las visitas en atención primaria se programan cada 15 ó 20 minutos.

El tiempo de cada consulta debería ser el suficiente para desarrollar una aproximaciónhumanística y centrada en el paciente. Los pacientes que sienten que su médico reconocesus problemas y los escucha hacen menos visitas y se sienten más satisfechos.

La historia clínica no se construye en una sola vez, ni es necesario (ni posible) tratar todos los problemas enuna consulta. El conocimiento del paciente y su familia se va construyendo a lo largo del tiempo. Es másimportante negociar la prioridad de los problemas y acordar un plan terapéutico que tratar de resolverlostodos simultáneamente. De la misma manera, el médico debe ser capaz de reconocer cuándo un pacienterequiere más tiempo para así programarlo, crear una atmósfera que permita la expresión de todos losproblemas y evitar la situación frustrante en la puerta del consultorio: “...a propósito, Doctor, sabe que elotro día...”, ya que, generalmente, esta suele ser la principal preocupación del paciente. Para lograrlo, elmédico cuenta con una herramienta sumamente útil: el seguimiento prolongado y a largo plazo de lospacientes.

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El trabajo en equipo es universalmente declamado como la mejor forma de hacer medicina. Pero, en loconcreto, es más una declaración de principios que una realidad a la que se apunte en las organizaciones. Eltrabajo en equipo puede ser construido de diferentes maneras:

1. El médico como coordinador : organiza la provisión de servicios a los pacientes entre diferentesprofesionales y delega la responsabilidad de las diferentes áreas en las diferentes especialidades.Se evita la duplicación de servicios. Las desventajas son que se compartimenta la atención, alasignar a cada grupo diferentes responsabilidades o tareas. Significa un enorme esfuerzo parala coordinación de todos los actores. Desde el paciente, la atención puede ser fragmentada e,incluso, el acceso y el uso de recursos, confuso.

2. La cooperación : se produce el intercambio de ideas e información entre todos los profesionalesacerca de los pacientes y las familias (funciona como un ateneo clínico). Cada profesionaltrabaja independientemente pero en consonancia con otros profesionales y se dedica a unproblema en particular. Tiene dos desventajas, la primera es que es específico para cada caso yla segunda es que demanda gran esfuerzo de negociación para definir el rol de cada profesionalen cada caso.

3. La colaboración : es más flexible y cruza las fronteras entre las especialidades. Requiere unadistribución más equitativa de responsabilidad y poder. Las separaciones entre los miembrosdel equipo se hacen menos nítidas y la acción de cada uno depende de quién es el que mejorresponde a las necesidades del paciente o la familia en ese momento. Crítico para el desarrollode este modelo es la participación del paciente y su familia en todas las fases de planeamientoe implementación de los cuidados: ellos son vistos como participantes con la misma jerarquíay responsabilidad que cualquier otro miembro del equipo.

El manejo del tiempo y la oportunidad de acordar el foco con los pacientes y las familias, asícomo la organización del trabajo en equipo (pensamos que el modelo colaborativo es el másefectivo) permiten al médico de atención primaria sentirse más aliviado en la responsabilidady el esfuerzo del cuidado de los pacientes. El cuidado pasa de ser una cuestión de buenavoluntad, con riesgo de que se agote rápidamente y produzca estrés en el médico, a ser unacuestión estructural en relación a cómo se cuida a los pacientes desde el sistema de salud.

Enseñanza de la entrevista médica

La entrevista constituye la unidad del tiempo médico, algunos pocos minutos para ayudar al paciente aresolver sus problemas. Para lograr una consulta efectiva, los médicos necesitan poder integrar cuatrocomponentes de su trabajo que, juntos, determinan su competencia clínica: 1) Conocimiento, 2) Habilidadespara entrevistar, 3) Resolución de problemas, y 4) Examen físico. Estos cuatro componentes esenciales seencuentran estrechamente ligados: el conocimiento profundo de uno solo de ellos no es suficiente. Lashabilidades y destrezas de la comunicación constituyen una destreza clínica central y no una opcional extra.

Para lograr realizar consultas efectivas, el médico necesita poder integrar cuatro componentes:conocimiento, habilidades para entrevistar, resolución de problemas y examen físico. Elconocimiento de uno solo de ellos no es suficiente. De los cuatro, las habilidades paraentrevistar son las menos desarrolladas en el pregrado, por lo que deben ser aprendidas enel posgrado.

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Existe gran variedad de evidencia sobre el efecto positivo del entrenamiento en las habilidades para entrevistar.Los estudios aleatorizados demostraron que tanto profesionales como estudiantes de medicina, odontologíao enfermería pueden aprender las habilidades para entrevistar cuando se entrenan. Sin embargo, en lo quese refiere a la educación y a la atención médica en la Argentina, la atención real que se le presta a este tipo dehabilidades y actitudes es bastante limitada. En Córdoba, por ejemplo, alrededor del 50% de 172 médicosde una zona rural admitieron que no recibieron ningún tipo de capacitación o entrenamiento en habilidadespara entrevistar antes o después de terminar los estudios universitarios. Sin embargo, consideran que dichashabilidades y actitudes de la comunicación constituyen una parte determinante de los resultados que seobtienen con los pacientes. En Chile también se demostraron los beneficios y la efectividad de capacitar yentrenar a los estudiantes mediante un curso práctico. Después del entrenamiento, el grupo de intervenciónmejoró enormemente sus habilidades para entrevistar en comparación con el grupo control.

Las habilidades para entrevistar pueden ser aprendidas con entrenamiento. Su aprendizajeoptimiza las entrevistas y mejora la comunicación con los pacientes.

En la Argentina, la escuela de Psicoanálisis logró un gran desarrollo y obtuvo un reconocimiento mundial.Es muy importante la influencia de esta escuela sobre los conceptos y entrenamiento de la relación médico-paciente. En las carreras médicas se dedica mucho tiempo al estudio de las teorías psicodinámicas de Freud,cuya efectividad cuando es aplicada a la práctica real del médico aún no ha sido demostrada. En este enfoquedel entrenamiento de las habilidades para entrevistar, se establece que un “bloqueo” en la comunicacióncon el paciente no se debe al pobre desarrollo de las habilidades mismas sino, en un nivel más profundo, alas actitudes y emociones que se generan en el médico. Por lo tanto, el aprendizaje de las habilidades seconcentra en la exploración de los pensamientos y emociones del médico en relación a sus pacientes, medianteel análisis del origen de dichos pensamientos y emociones y el efecto que estos puedan tener en la interacciónmédico-paciente.

En las facultades de medicina de nuestro país se está reconociendo paulatinamente laimportancia del entrenamiento de las habilidades y destrezas de la comunicación, y losexpertos recomiendan la inclusión de dicho entrenamiento en los planes de estudios de lascarreras médicas. Una de las estrategias más poderosas para estimular el aprendizaje deestas habilidades, tanto en pre como en posgrado, es que sean evaluadas.

Debido a que en la Argentina es escaso el entrenamiento formal en habilidades para entrevistar (tanto en elpregrado como el posgrado) y a que ese entrenamiento no está sistematizado, es fundamental desarrollarun sistema de evaluación de las entrevistas clínicas. La implementación de un sistema de evaluación deentrevistas clínicas ofrece oportunidades para mejorar el entrenamiento ya que:

1. Sienta las bases para brindar una retroalimentación efectiva del docente sobre el desempeño del alumnoo feedback (como se lo conoce en la literatura) y motiva el aprendizaje del estudiante.

2. El estudiante toma conciencia de la importancia del tema: el estudiante no lo percibe como un requisitoesencial de la práctica clínica a menos que sea parte de la evaluación; si no está incluido, lo considera untema secundario, de poca importancia. Además, el instrumento podría emplearse en la evaluación formativay sumativa. El uso del instrumento como base para la autoevaluación, la evaluación de los pares y certificaciónde profesionales promueve el entendimiento abierto entre los docentes y los alumnos en relación con losestándares utilizados y que no sea solo materia de opinión de los docentes.

3. Motiva la aceptación del tema en el caso de docentes escépticos encargados de la reforma del plan deestudios. Según se mencionara anteriormente, debido a que la influencia del psicoanálisis es tan categórica,

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un enfoque en “habilidades y destrezas” para el entrenamiento de las habilidades para entrevistar podríaprovocar un cambio en los conceptos que constituyen la base del diseño de los planes de estudio.

El aprendizaje de esta área de la medicina requiere poner en juego partes del psiquismo del médico que enel modelo tradicional no se rescatan como importantes (el médico está afuera del fenómeno). Implica elaprendizaje de conocimientos (los modelos teóricos, el lenguaje técnico, etc.), habilidades (reconocer enqué categoría se desarrolla la mayor dificultad en la entrevista, cómo interrogar desde este modelo,razonamiento médico, etc.), destrezas (uso del lenguaje corporal, etc.) y actitudes (la necesidad de querertratar los problemas de los pacientes desde lo biopsicosocial, valorar la aproximación colaborativa al trabajoen equipo, etc.). Para el aprendizaje de este modelo, son necesarias algunas condiciones:

- Un ambiente con recursos adecuados : número de pacientes, tiempo y espacio. El sistema de salud debeestar organizado para facilitar una práctica de la medicina centrada en el paciente (historia clínica orientadaal problema, turnos programados cada 15 ó 20 minutos, reconocimiento académico y económico de losprofesores, etc.).

- Modelos de rol: los profesores o supervisores deben ser un modelo que imitar por los estudiantes. Enellos, debe reflejarse lo que se pretende llegar a ser. Esto es una de las condiciones más importantes para elaprendizaje de actitudes.

- Entrenamiento con pacientes o situaciones simulados : es fundamental ofrecer a los que se inicianposibilidades de práctica en condiciones seguras. Practicar estas habilidades con pacientes reales es comopilotear un avión real luego de haber tomado algunas clases de aerodinamia. Existen universidades en elmundo con gran experiencia en el entrenamiento de estas habilidades. En estos lugares, existen pacientessimulados que son personas que se entrenan para representar diferentes roles como si fueran reales enambientes reales de consulta. El médico que se está entrenando puede mostrar diferentes conductas en laentrevista de estos pacientes, que serán analizadas posteriormente junto con el tutor, o videofilmadas y ensegunda instancia, analizadas con otros pares y el supervisor. Es fundamental que el análisis se realiceaplicando el marco teórico previamente definido. De otra manera, el análisis de la entrevista se vuelvemateria de opinión sin fundamento teórico. La experiencia sola es mala consejera para el aprendizaje deestas habilidades. Al final del contenido se ofrece una lista de cotejo para evaluar entrevistas clínicas basadaen el marco teórico presentado anteriormente. Este instrumento de evaluación ha sido validado con unapoblación de pacientes ambulatorios y muestra aceptable confiabilidad y validez.

- Actividades que permitan la reflexión sobre el desempeño en la entrevista clínica : para ello se puedenutilizar diferentes recursos, tales como presentación de casos clínicos y discusión en grupo (tratando deidentificar los aspectos personales del médico que lo “traban” en la resolución del problema), videofilmaciónde entrevistas y análisis posterior solo o en grupo, supervisión en directo o diferido de las entrevistas porun supervisor experimentado ofreciendo feedback adecuado a las conductas observadas y cursosestructurados de enseñanza de relación médico-paciente-familia con una base teórica y demostración deconductas a través de role playings.

El aprendizaje es continuo, como la medicina misma. Uno debería poder aprender con cada paciente con elobjetivo de ser más versátil, es decir, tener mayor número de recursos para tratar a los pacientes y paradisminuir el estrés profesional al mínimo. El hecho de observar entrevistas propias (a través devideofilmaciones, por ejemplo) produce un sistema de garantía de calidad sobre la propia práctica.

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Lista de cotejo para la evaluación de las entrevistas clínicas(Instrumento BAIRES)

Para definir la puntuación (1 a 5) debe tenerse en cuenta la gradación de conductas que se presenta en lasiguiente página, a continuación de esta lista de cotejo.

Nombre del Médico: Fecha:Video Nº: Consulta Nº:Evaluador:

EL CLIMA DE LA ENTREVISTA

Estimulación de deseos y necesidades 1 2 3 4 5 NECompromiso en el paciente 1 2 3 4 5 NEInterés y respeto 1 2 3 4 5 NE

EL CONTROL DE LA ENTREVISTA

Ritmo de la sesión 1 2 3 4 5 NEFoco de la sesión 1 2 3 4 5 NEEstilo del médico Directivo No directivo NE

LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Establecer un tiempo 1 2 3 4 5 NEInterrogando 1 2 3 4 5 NELeyendo el lenguaje corporal y emociones 1 2 3 4 5 NEPreguntas reflexivas y triádicas 1 2 3 4 5 NE

LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

La definición del problema 1 2 3 4 5 NE

EL MANTENIMIENTO DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Dominio cognitivo 1 2 3 4 5 NEDominio actitudinal 1 2 3 4 5 NEDominio instrumental 1 2 3 4 5 NEDominio del sostén social 1 2 3 4 5 NE

PROMOCIÓN DEL AUTOCUIDADO

Promoción del autocuidado 1 2 3 4 5 NE

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Evaluación de las entrevistas clínicas (Instrumento BAIRES)

El clima de la entrevista

Conductas del médico que estimulan la expresión de deseos y necesidades

1. Ausencia de estimulación: no demuestra evidencia de entusiasmo por el relato ni por los juiciosde valor de los pacientes (voz monótona, expresión de aburrimiento).

2. Mínimo énfasis por la estimulación: mínima expresión facial o del tono de la voz.3. Moderadamente estimulante: evidencia de animación facial, varía el tono de la voz, emplea

gestos.4. Mayor grado de estimulación: usa más tiempo y esfuerzo en las conductas de estimulación.5. Máxima estimulación: esfuerzo continuo, usa diferentes técnicas para estimular la expresión de

deseos (gestos, tono de la voz, facilitadores, actitud corporal etc.).

Conductas del médico que producen compromiso en el paciente (cederel protagonismo)

1. Habla todo el tiempo, cualquier evidencia de conductas que desestimulen el compromiso delpaciente (interrumpe el relato, no mira al paciente, conductas que no comunican seriedadprofesional, discurso dogmático etc.).

2. El paciente puede hablar limitadamente; mira escasamente a los pacientes, escucha solo loque corresponde a su marco teórico.

3. Permite que los pacientes expresen sus necesidades y deseos, mira al paciente, respetaescasamente las opiniones divergentes.

4. Produce mayor grado de compromiso en los pacientes que en el caso 3.5. Máximo esfuerzo de compromiso, estimula la expresión de necesidades y deseos de los

pacientes, comunica seriedad profesional, no es dogmático.

Conductas del médico que demuestran interés y respeto

1. Cualquier conducta que demuestre ausencia de interés y respeto: no llama a los pacientes porsu nombre, intimida, ridiculiza, usa lenguaje técnico, evita el examen físico, no cuida la privacidad,no adecua el tuteo.

2. Pocas conductas que demuestran interés y respeto.3. Demuestra algunas conductas que producen interés y respeto: llama a los pacientes por su

nombre, no usa lenguaje técnico, etc.4. Mayor grado de manejo de las conductas que producen interés y respeto.5. Máxima demostración de conductas que demuestran interés y respeto.

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El control de la entrevista

Conductas del médico en el establecimiento del ritmo de la sesión

1. Cualquier evidencia de que el ritmo es malo y el médico no demuestra conductas para mejorarlo:no está atento al tiempo, no acelera ni desacelera la discusión, no trata todos los problemas, nosolicita a los pacientes que contribuyan en el establecimiento del ritmo.

2. Manifiesta conductas de incomodidad con el ritmo dado pero no demuestra conductas paraacelerar o desacelerar la entrevista.

3. Interviene con conductas para modificar el ritmo cuando no es adecuado.4. Mayor grado de implementación de conductas que modifican el ritmo.5. Máximo esfuerzo en el manejo del ritmo, especialmente comprometiendo al paciente.

Conductas del médico en el establecimiento del foco de la sesión

1. Cualquier evidencia de que el ritmo es malo y el médico no demuestra conductas para mejorarlo:no determina agenda, no evita interrupciones, no mantiene un foco, no pide colaboración alpaciente en el establecimiento del foco.

2. Manifiesta conductas de incomodidad con el foco dado pero no demuestra conductas paramodificarlo.

3. Interviene con conductas para modificar el foco cuando no es adecuado.4. Mayor grado de implementación de conductas que modifican el foco.5. Máximo esfuerzo en el manejo del foco, especialmente, comprometiendo al paciente.

Estilo del médico para el control de la entrevista

Estilo absolutamente directivo.Estilo directivo aunque hace participar al paciente en el foco o el ritmo.Estilo democrático.Estilo no directivo aunque puede dar directivas sobre el foco o el ritmo.Estilo no directivo en absoluto.

La recolección de la información

Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades, deseos ycontexto familiar y social inmediato

1. Cualquier evidencia de que el médico no demuestra conductas para dar tiempo al paciente:interrumpe, no establece un tiempo.

2. Implementa muy parcialmente conductas relacionadas con la categoría.3. Da tiempo pero interrumpe, escasa asignación de tiempo para que el paciente hable.4. Mayor grado de implementación de conductas de 3.5. Máximo esfuerzo para que establecer un tiempo y dar tiempo a las respuestas.

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Interrogar

1. No comienza con preguntas abiertas, usa todo el tiempo preguntas cerradas, no usa facilitadores.2. La mayor parte del tiempo formula preguntas cerradas, pocas preguntas abiertas.3. Usa preguntas abiertas y cerradas.4. Mayor grado de implementación de preguntas abiertas y cerradas en secuencia correcta, usa

facilitadores.5. Máximo esfuerzo en la secuencia del interrogatorio.

“Leyendo” el lenguaje corporal y las emociones que los pacientes despiertany reaccionando a la información

1. Cualquier evidencia de que no se ajusta la hipótesis de acuerdo al lenguaje verbal y no verbal.2. Escaso ajuste de acuerdo a la nueva información.3. Reacciona parcialmente a la información aunque no toma todos los canales en cuenta.4. Mayor grado de ajuste de las hipótesis.5. Máximo esfuerzo en el ajuste de las hipótesis teniendo en cuenta todos los canales.

Preguntas que ayudan al paciente a reflexionar

1. No utiliza preguntas reflexivas ni triádicas.2. Usa escasamente las preguntas reflexivas y/o triádicas.3. Formula preguntas reflexivas y/o triádicas.4. Mayor grado de uso de preguntas en forma sistemática.5. Máximo dominio en el uso sistemático de las preguntas triádicas o reflexivas.

La definición del problema

Conductas especificas del médico

1. Ausencia de empatía, negociación y/o contrato terapéutico.2. Exhibe escasa empatía, negociación y/o contrato terapéutico.3. Manifiesta empatía, reconoce diferencias y las explicita pero no negocia ni contrata.4. Mayor grado de utilización de esas conductas: discute diferencias, negocia y realiza contrato

terapéutico.5. Máximo esfuerzo en estas conductas y compromete a las familias en el contrato terapéutico.

El mantenimiento de la relación terapéutica

Conductas que refuerzan el cambio en el dominio cognitivo

1. No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explica objetivos, nohace psicoeducación, no refuerza el mensaje, etc.

2. Refuerza escasamente el cambio en este dominio.3. Muestra algunas conductas de refuerzo en este dominio: escribe los cambios o las indicaciones,

explica las complicaciones posibles, usa repetición.4. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el cambio en este dominio.5. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio.

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Conductas que refuerzan el cambio en el dominio actitudinal

1. No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora ideas acercade los cambios, no discute esas ideas ni las negocia.

2. Refuerza escasamente el cambio en este dominio.3. Pone en práctica algunas conductas de refuerzo en este dominio: escribe los cambios o las

indicaciones, explica las complicaciones posibles, usa la repetición.4. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el cambio en este dominio.5. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora ideas, confronta, negocia y

contrata un plan de cambio.

Conductas que refuerzan el cambio en el dominio instrumental

1. No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora cambiosinstrumentales ni ofrece posibilidad de práctica.

2. Refuerza escasamente el cambio en este dominio.3. Muestra algunas conductas de refuerzo en este dominio: explora cambios instrumentales y

ofrece posibilidad de práctica.4. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el cambio en este dominio.5. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora cambios instrumentales, ofrece

posibilidad de práctica y ofrece feedback.

Conductas que refuerzan el cambio en el dominio del sostén social

1. No exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora el soportefamiliar ni social.

2. Evalúa y promueve escasamente cambios en este dominio.3. Muestra conductas de refuerzo en este dominio: explora el soporte familiar y social, promueve

cambios en familias.4. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el cambio en este dominio.5. Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora el soporte familiar y social,

promueve cambios en familias.

La promoción del autocuidado

Definición

Es la forma del cuidado en la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar yactuar según sus propias necesidades (con o sin asistencia). Esta categoría trata de los abordajes a los que elmédico puede recurrir para influenciar la motivación del paciente y del uso de recursos.

Características

1. Menor dependencia del médico.2. El paciente es tratado como un participante activo.3. El cambio de conducta es relevante a las necesidades del paciente, no solo al cumplimiento de

una recomendación del médico.4. La experiencia del paciente provee motivación interna.

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Conductas del médico

1. No exhibe ninguna conducta que promueva el autocuidado.2. Promueve escasamente el autocuidado, no es un objetivo de su entrevista.3. Promueve el autocuidado.4. Mayor grado de implementación de conductas que refuerzan el autocuidado.5. Manejo sistematizado de las conductas que promueven el autocuidado.

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*NE: no evaluado.

D)

RESUMEN FINAL

La relación médico-paciente-familia es el pilar fundamental sobre el que se apoya la práctica de la medicinaasistencial. Además de manejar conceptos técnicos tales como cuándo y cómo estudiar un paciente de lamanera más costo-efectiva o cuál es el tratamiento más adecuado para este paciente en particular, preguntasque muy bien nos enseñan a responder la epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia, elmanejo de las estrategias de la interacción entre el médico, el paciente y su familia es indispensable paramejorar la efectividad y la calidad de un sistema de salud.

El presente marco teórico tiene por objetivo acercar un instrumento que permita una comprensión integralde este complejo fenómeno y una ayuda para la docencia y la investigación. La división en las seis categorías(el clima, el control, la recolección de información, la definición del problema, el mantenimiento de larelación terapéutica y la promoción del autocuidado) tiene fines didácticos y permite enfocarnos sobre unaspecto particular de la entrevista. La incorporación y el manejo de estrategias en la relación médico-pacienteno solo mejoran la calidad de atención de los pacientes sino que, también, apuntan a mejorar la calidad devida de los médicos. El estrés entre los médicos, especialmente entre los que hacen Atención Primaria, esalto como muestran diferentes indicadores: la tasa de suicidio es de 2 a 3 veces más alta entre los médicosque en la población general, la adicción a drogas puede ser de 30 a 100 veces más frecuente, los matrimoniosy las relaciones sexuales son insatisfactorias aunque los divorcios no parecen ser más frecuentes.

A partir de la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan comprender claves dela subjetividad de los pacientes y las familias (transferencia) y de la suya propia (contratransferencia, self),el médico puede organizar su trabajo clínico en función de sus posibilidades y el estrés puede disminuir. Siel estrés disminuye, la calidad de atención es mejor y la calidad de vida del médico, también.

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E)

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