entrevista clinica - ideaciones suicidas
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7/27/2019 Entrevista Clinica - Ideaciones Suicidas
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EL MEDICO
Actividad avalada por la Comisin Nacional
de Validacin y Acreditacin de SEMERGEN
Solicitada Acreditacin a SEAFORMEC
Abordaje del paciente conideacin suicida
ENTREVISTA CLNICAA PROPSITO DE UN CASO
Programa de formacin en colaboracin
con la Sociedad Espaola de Mdicos
de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Caso clnico basado en un planteamiento
y discusin sobre la Entrevista Clnica
en Atencin Primaria.
Actividad avalada por la Comisin Nacional
de Validacin y Acreditacin de SEMERGEN
Evaluacin on-line
www.elmedicointeractivo.com/entrevistaclinica.htm
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Introduccin
Podemos decir, tomando como referencia las decla-
raciones existentes al respecto, que el acto suicida re-
presenta aproximadamente el 1,3 por ciento de las
muertes totales, porcentaje que realmente resultara ms
elevado sabiendo que muchos de estos actos suicidas
no son declarados.Su importancia radica en que supone la segunda
causa de muerte en mujeres (11 causa por aos poten-
ciales de vida perdidos), aunque en hombres desciende
hasta ser la vigsima causa de muerte (8 causa por
aos potenciales de vida perdidos). En cuanto a la edad
hay que destacar que es la segunda causa de muerte en
adolescentes y en ntima relacin con hbitos de droga-
diccin. Aunque a mayor edad, la tasa de suicidios va
aumentando, s es cierto que sus motivos se van disper-
sando en un cada vez mayor abanico etiolgico. Por
otra parte, en Espaa, mientras la tasa promedio de sui-
cidio consumado es de 5,5/100.000 habitantes/ao, la
tasa de tentativas suicidas se eleva a 50-90/100.000
habitantes/ao.
Acto suicida, segn la OMS, es toda accin por la
que un individuo se causa dao a s mismo, indepen-
dientemente del grado de intencin letal y de que se
sepan o no los verdaderos motivos.
Conviene distinguir entre los conceptos de ideacinsuicida y conducta suicida. La ideacin se manifiesta
nicamente en el pensamiento y es previa a la conducta
suicida, la cual es un acto deliberado. Dentro de la con-
ducta suicida cabe hablar de:
Suicidio consumado: acto por el que una persona se
causa la muerte conscientemente, con el fin de alcan-
zar un objetivo.
Intento suicida: acto por el que una persona trata decausar conscientemente su propia muerte, sin llegar a
lograrlo.
Parasuicidio: acto por el que una persona se causa
conscientemente un dao (sin tener por qu estar
orientado hacia su muerte), con el fin de alcanzar
algn resultado. Aqu se incluyen conductas instru-
mentales o manipulativas que, en algunos casos, si no
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ENTREVISTA CLNICA A PROPSITO DE UN CASO
Abordaje del paciente con ideacin suicida
AUTOR
Benito Mrquez Castilla
Mdico especialista en Medicina Familiar y
ComunitariaCentro de Salud de Portada Alta (Mlaga)Profesor de la Facultad de Medicinade la Universidad de Mlaga
COORDINADOR
Sergio Gimenez Basallote
Mdico de Familia. Sociedad Espaola deMdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).Centro de Salud del Limonar. Mlaga
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ir menos porque tengo que coger dos autobuses de ida y
dos de vuelta que adems tardan mucho. Tras decirme
esto le hablo sobre la Ley de Dependencia, le comento si
no han pensado en ponerles un cuidador o si alguna vez
la puede acercar alguien. Dolores, abatida y vertiendo l-
grimas, me cuenta que no tienen dinero para un cuidador
porque su marido lleva mucho tiempo sin encontrar traba-
jo y, en lugar de ir a buscarlo, se pasa las horas en los
bares bebiendo con los amigos, y cuando llega a casa lo
hace bastante atolondrado y se echa a dormir sin apenas
cruzar palabra con ella. La relacin con su hija tampoco es
estrecha: ... hace ms de tres meses que se separ de sunovio, con el que conviva; ella quera seguir estando con
l, pero l la dej porque inici una nueva relacin y la
invit a irse de su casa, tras lo que se vino a vivir con
nosotros; ahora pasa la mayor parte del da con una
amiga tambin recin separada, y el poco tiempo que
est en casa lo pasa encerrada en su habitacin. Yo inten-
to ayudarla, le digo que lo ms importante es que est
sana, es joven y puede rehacer su vida, pero ella siempreme manda callar y me dice que no entiendo nada de lo
que le ocurre. La distraigo un poco intentando animarla
y la emplazo para ver los resultados del anlisis y el ECG
que le he pedido. Llegada la nueva cita y observando al-
gunos parmetros alterados, le pregunto por su alimenta-
cin. Comienza dicindome que ltimamente come poco
y mal, pero al ir metiendo el dedo en la llaga empieza a
desmoronarse: Dolores le pregunto- , hace usted la
comida para toda la casa?, comen juntos?. Enteramen-
te consternada, me cuenta que siempre come sola, que su
marido y su hija nunca estn en casa a la hora del almuer-
zo y de la cena, y que a veces ni siquiera come, y por fin,
reconoce que hace tiempo que consume alcohol para des-
conectar de sus problemas, se queda dormida en un silln
y se despierta de madrugada con fuertes dolores de cabe-
za. Mire doctor, -confiesa- qu hacer cuando se pierde
lo que una ha querido en la vida?. Mi marido y mi hija
no me hablan, incluso parece que me desprecian; el resto
de mis hijos no se preocupa por m aun sabiendo mi si-
tuacin; apenas puedo ver a mi madre y a mi hermano;
no tengo amistades ni nadie con quien desahogarme; me
encuentro incapaz de salir de este pozo y creo que lo
mejor que me puede pasar es dejar este mundo.
Discusin
Nos hallamos ante una persona en la que confluyenuna serie de dificultades o problemas cotidianos que,
con variantes, por separado o con diferentes mixturas
podemos encontrar en un gran nmero de individuos.
No son motivos para mantener una ideacin o una con-
ducta suicida, pero son hechos que si se sitan sobre la
base de un trastorno anmico, como en este caso es la
predisposicin a sufrir depresin, pueden desencadenar
dichas actitudes. Por tanto habra que distinguir entrefactores precipitantes, relativos a la dificultad de supera-
cin de conflictos en los dominios econmico, laboral,
emocional, de salud, etc., y otros factores considerados
de riesgo, que incrementan la probabilidad de suicidio y
que se reflejan en la tabla 1.
El paciente con ideacin suicida lo podemos encon-
trar en la consulta con distintas variantes:
Paciente que manifiesta claramente su intencin suicida.
Paciente que acude por otro motivo y al que durante
la entrevista descubrimos su intencin suicida (caso de
Dolores).
Paciente que oculta su ideacin suicida pese a dirigir
la entrevista en ese sentido.
De este modo, la entrevista clnica es un instrumen-
to clave en la consulta de Atencin Primaria, es el hilo
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de Ariadna que nos lleva a sospechar una intencin sui-
cida, ya que nos permite la identificacin de estos facto-
res para poder llevar a cabo un diagnstico y un poste-
rior abordaje teraputico de la situacin.
Entrevista clnica
Para la realizacin de la entrevista y ante la suma
importancia de la misma, el profesional debera estar
adecuadamente entrenado y ser consciente de sus pre-
juicios y del grado de angustia que le puede generar el
interrogatorio para desnudarse de ambos bices.
Tambin debemos procurar desterrar una serie de
tpicos sobre la conducta suicida que an perviven en
la mente de muchos (tabla 2).
La empata, la confidencialidad, la calidez y el respe-
to son fundamentales en el trato. Hay que evitar con-
ductas moralizantes y crticas que puedan fortalecer sen-
timientos de culpa, y se debe mantener una actitudatenta, de escucha. De este modo intentamos que el pa-
ciente se libere, se exprese claramente y sin temores.
Como ya hemos dicho, es muy valiosa la identifica-
cin de factores tanto precipitantes como de riesgo y,
por supuesto, es vital el diagnstico de una base psi-
quitrica sobre la que colonizan los primeros y con la
que interaccionan los ltimos.
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Abordaje del paciente con ideacin suicida
1. Factoressocio-demogrficos
Sexo
Edad
Soltera, viudedad,separacin.
Ausencia de creenciasreligiosas.
Aislamiento social.
2. Antecedentes
familiares
3. Intentos de suicidioprevios
4. Presencia deenfermedad fsica
5. Presencia deenfermedad psquica
6. Alcoholismo y otrastoxicomanas
7. Acontecimiento vitalestresante reciente
Ms suicidios consumados en
hombres y ms intentos desuicidio en mujeres.
Adolescentes o mayores de 65aos.
Ms bien, la presencia de lasmismas acta como factorprotector.
Es el factor de riesgo msimportante, sobre todo durantelos meses posteriores al intento.
Incapacitados, crnicos,terminales, etc.
Ocurre en el 90% de los intentosde suicidio, sobre todo entrastornos depresivos.
Tabla 1 I Factores de riesgo de suicidio
1. Quien dice que se vaa suicidar nunca sesuicida
2. El suicidio se cometesin previo aviso
3. Quien se recupera deun suicidio no tieneriesgo de recada
4. La tendencia alsuicidio eshereditaria
5. Hablar del suicidio alpaciente aumenta elriesgo de que ste locometa
6. Todo el que sesuicida tienedepresin
7. Suicidarse es unacobarda
8. El comportamientosuicida es slo para
llamar la atencin
Aproximadamente, de cada 10personas que se suicidan, 8haban hablado de ello.
El paciente parasuicida intentallamar la atencin sobre susintenciones.
Antes de los primeros 3 meses dela recuperacin, se suicida el 50%de quienes sufrieron un intentoprevio.
Lo que s se puede transmitir atravs de la educacin, es lavisin del suicidio como solucina los problemas.
Al contrario, el paciente se sientemejor al hablar del tema.
Existen suicidas con trastornosdistintos a la depresin.
El suicidio es una alteracin de losmecanismos de defensaemocionales de la persona.
No siempre es as y siemprepuede desembocar en graves
consecuencias.
Tabla 2 I Falsas creencias sobre el comportamiento suicida
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Una vez hemos adivinado la intencionalidad suicida,
debemos ser lo ms difanos que podamos con el pacien-
te, exponiendo la cuestin sin ambages. En la mayora de
los casos ste agradece esta conducta y se desahoga con
el mdico expresando sus pensamientos, los cuales debe-
mos tratar de orientar para que sean fidedignos, huyendo
de imprecisiones (cuanto mayores son la impulsividad del
paciente y la existencia de medios a su alcance y cuanto
ms elaborada es la planificacin del acto suicida, mayor es
el riesgo de que se cometa el mismo). Es interesante mati-
zar el grado de desesperanza, la mayor o menor incapaci-
dad del paciente para buscar otras opciones a su dilema.Una vez conocido el grado de determinacin del pa-
ciente, se debe imponer una negociacin, hay que
hacer cesiones, no censurar la idea autoltica sino ms
bien contemplarla como una opcin, poniendo sobre la
mesa posibles alternativas y argumentndolas de una ma-
nera asertiva, procurando de esta guisa que el paciente
nos dote de un barniz de seguridad y autoconfianza, y
evitando de igual modo las reacciones de contratransfe-rencia , en resumen, hay que ser persuasivo si no quere-
mos que el paciente desconfe o genere sentimientos de
hostilidad hacia nuestra persona.
Finalmente debemos intentar llegar a unos acuerdos.
Algunos autores opinan que es demasiado pronto recurrir
a esto en la primera entrevista, pero si no lo hacemos as
creo que vamos a tener la incertidumbre de si el paciente
volver o no a la consulta. Se habla del contrato de no
suicidio entre mdico y paciente, por el cual, este ltimo
se compromete a no tener conducta suicida y a avisar al
mdico o a alguien de su entorno si reaparece la ideacin.
Es altamente productivo investigar el entorno social
y familiar del paciente en busca de posibles apoyos y
procurar involucrar a stos en la recuperacin del pa-
ciente (mejor si es con conocimiento del mismo).
Valoracin del riesgo de suicidio
Fundamentalmente, para valorar el riesgo de suici-
dio, debemos prestar atencin a:
Las caractersticas del mtodo: a mayor violencia del
mtodo, mayor intencionalidad.
La repeticin tambin aumenta el riesgo letal.
El grado de planificacin: a mayor premeditacin,
mayor riesgo (notas de despedida, condiciones para
evitar ser rescatado, etc.)
El objetivo: si existen perspectivas de ganancia a corto
plazo, menor riesgo.
Intencionalidad: actitud del paciente ante el desenlace.
Se han elaborado muchas escalas para la valoracin
del riesgo de suicidio como instrumento de medida en
la consulta, pero su uso clnico es controvertido por la
gran cantidad de falsos positivos y falsos negativos que
producen. Mencionaremos algunas de ellas, las ms
usadas, por su utilidad en caso de poca experiencia ante
esta situacin:
1.Escala de riesgo-rescate, de Weisman (1972): dis-
tingue entre intento de suicidio y suicidio frustrado.
A mayor puntuacin, mayor riesgo de repetir la
tentativa.
2.Escala de intencionalidad suicida, de Beck (1974): va-
lora las caractersticas de la tentativa (circunstancias
objetivas en las que se realiza y actitud del paciente
ante la vida y la muerte y ante la tentativa) ademsde informacin relacionada con el mtodo, la crtica y
la fiabilidad del paciente.
3.Escala de ideacin suicida, de Beck (1979): valora la
actitud ante la vida y la muerte, caractersticas de la
ideacin, caractersticas de la tentativa contemplada y
preparativos de la misma (tabla 3).
4.SAD PERSONS, de Patterson (1983): se valora la au-
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Abordaje del paciente con ideacin suicida
1. Deseo de vivir
2. Deseo de morir
3. Razones para vivir / morir
4. Deseo de realizar un intento activo de
suicidio
5. Deseo de suicidio pasivo
6. Dimensin temporal (duracin de la
ideacin)
7. Dimensin temporal (frecuencia de la
ideacin)
8. Actitud hacia la ideacin
9. Control sobre accin suicida
10. Impedimentos para un intento activo
11. Motivo del intento proyectado
12. Mtodo (especificidad/planificacin)
13. Mtodo (disponibilidad/oportunidad)
14. Sentido de la capacidad para llevar a
cabo el intento
15. Expectativa/anticipacin del intento
16. Preparacin actual del intento
proyectado
17. Nota suicida
18. Actos finales en anticipacin a la
muerte
19. Engao/ocultamiento del suicidio
proyectado
Actitud hacia la vida y la muerte
Caractersticas de la ideacin
Caractersticas del intento
planeado
Actualizacin de la tentativa
0: de moderado a fuerte
1: dbil
2: ninguno
0: ninguno1: dbil
2: de moderado a fuerte
0: las de vivir superan a las de morir
1: Aproximadamente iguales
2: Las de morir superan a las de vivir
0: ninguno
1: dbil
2: de moderado a fuerte
0: Tomara precauciones para salvarse
1: Dejara la vida / muerte al azar
2: Evitara tomar medidas para salvar la vida
0: Breve, perodos pasajeros
1: Perodos ms prolongados
2: Continua o casi continua0: Rara, ocasional
1: Intermitente
2: Persistente o continua
0: De rechazo
1: Ambivalente
2: De aceptacin
0: Conciencia de control
1: Inseguro de control
2: Conciencia de no control
0: No lo intentara por algn impedimento
1: Alguna preocupacin por impedimentos
2: Mnima o nula preocupacin por impedimentos
0: No considerado
1: Combinacin de 0 y 22: Huir, acabar, solucionar problemas
0: No considerado
1: Considerado pero detalles no ultimados
2: Detalles ultimados o bien formulados
0: No disponible. No oportunidad
1: Requerira tiempo/esfuerzo. Oportunidad no fcil
2 a: Mtodo y oportunidad aprovechables
2 b: Futura disponib/oportunid del mtodo anticipado
0: No animado, dbil, temeroso, incompetente
1: Inseguro del valor, competencia
2: Seguro del valor, competencia
0: No
1: Incierta, insegura
2: S
0: Ninguna
1: Parcial
2: Completa
0: Ninguna
1: Iniciada o pensada
2: Completa
0: Ninguno
1: Pensadas o hechas algunas disposiciones
2: Hechos o planes definidos, o arreglos completos
0: Ideas reveladas abiertamente
1: Refrenado a revelarlo
2: Dispuesto a engaar u ocultar
Tabla 3 I Factores de riesgo de suicidio
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sencia o presencia de algunos indicadores de riesgo,
haciendo una estimacin de la necesidad de ingreso
hospitalario (tabla 4).
5.Estimadores de riesgo para el suicidio, de Motto
(1985): incluye variables demogrficas, antecedentes
psiquitricos, factores estresantes y factores de inter-
pretacin como la reaccin del entrevistador frente al
paciente.
Criterios de seguimiento
En funcin de los resultados de la entrevista, decidi-
remos si continuamos con el control del paciente o lo
derivamos a un segundo nivel.
Criterios de manejo en Atencin Primaria:
No existencia de trastorno psiquitrico.
Factor precipitante solucionado.
Ausencia de complicaciones fsicas (si se ha llevado a
cabo el intento).
Crtica adecuada del intento y ausencia de ideacin.
Buen apoyo familiar y social.
Bajo nivel de ansiedad.
Aceptacin del tratamiento ambulatorio por parte del
paciente.
Criterios de manejo por Psiquiatra:
Historia reciente de conductas autolticas graves.
Presencia de patologa psiquitrica.
Ausencia de crtica y persistencia de la ideacin.
Falta de apoyo familiar y social.
En cualquier caso y aunque el paciente sea suscepti-
ble de seguimiento ambulatorio, es conveniente que
siempre sea evaluado por un psiquiatra en el plazo que
estimemos oportuno.
Conclusin
Al hablar con Dolores acerca de posibles planes
para abandonar este mundo observo que muestra in-
seguridad en sus aserciones: tan pronto dice que le
encantara morirse como al rato comenta que tiene
muchas tonteras en la cabeza. No tiene planes ela-
borados, ms bien espera ser un sujeto pasivo en sudesaparicin (falta de impulsividad). Adems, expla-
yndose en la consulta, parece que se ha aliviado. Al
mostrarle empata (te entiendo, Dolores), se ha to-
pado con la sorpresa de un apoyo del que antes care-
ca y que ahora puede ser un trampoln para impulsar-
la a ver las cosas de otro modo. Le ofrezco mi ayuda y
trato de obtener el compromiso por su parte para que
intente pensar lo menos posible en esas, como ella ha
llamado, tonteras. Le reajusto el tratamiento y la cito
para revisiones peridicas. La conmino a que traiga a
sus familiares: ...eso va a ser difcil, -me dice- pero
se intentar.
Dolores presenta una serie de factores precipitantes
y de riesgo: depresin tratada con ISRS, aislamiento
social con importante falta de apoyo familiar, abuso de
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ENTREVISTA CLNICA A PROPSITO DE UN CASO
Sex
Age
Depression
Previous attemptEthanol abuse
Rational thinking loss
Social supports lacking
Organised plan
No spouse sickness
Somatic disease
Sexo masculino
Edad < 20 > 45 aos
Depresin
Tentativa previaAbuso de alcohol
Falta de pensamiento racional
Carencia de soporte social
Plan organizado
No pareja
Enfermedad somtica
Tabla 4 I SAD PERSONS, Patterson (1983)
Puntuacin: 0 (Ausente) 1 (Presente)
0 2: Alta mdica. Seguimiento ambulatorio
3 4: Seguimiento ambulatorio intensivo. Considerar ingreso
5 6: Ingreso recomendado (sobre todo si falta soporte social)
7 10: Ingreso obligatorio
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alcohol, situacin econmica perentoria. Ha acudido a
la consulta con motivos aparentes totalmente distintos,
pero con el motivo real que ella misma ha ido expre-
sando paulatinamente a lo largo de las sucesivas visi-
tas. Despus de haber expuesto los problemas que le
acucian continuamente desde hace aproximadamente
un ao, termina por manifestar su ideacin suicida
gracias al ambiente que le hemos organizado en la
consulta. Bien es cierto que an no ha planificado in-
tento alguno y su determinacin no es firme (...son
pjaros que me rondan la cabeza cada vez que me
echo a llorar). Recapitulando: presenta una patologa
psiquitrica (depresin), carece de apoyo familiar y so-
cial, los factores precipitantes no estn solucionados, s
hace crtica adecuada de la ideacin aunque no puede
evitar que se le repita con frecuencia, alto nivel de an-
siedad. Observamos pues, que guarda criterios tanto
de manejo ambulatorio como de manejo hospitalario.
Dolores se encuentra cmoda hablando conmigo y
acepta el tratamiento ambulatorio. No obstante, me
despido de ella dicindole: ...y adems, Dolores, le
voy a dar un pase para Salud Mental, donde otro
compaero cualificado nos va a ir ayudando a salir
del problema.
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Abordaje del paciente con ideacin suicida
Bibliografa
Borrell i Carri F. Manual de Entrevista Clnica para la Atencin Primaria de Salud. Ediciones Doyma, S.A.
Barcelona, 1989.
Alcal Partera JA. Urgencias Psiquitricas. Conducta suicida. Euromedice. Badalona, 2007.
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