INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD - FUNDACIÓN H. A. BARCELÓCarrera: Medicina

MÓDULO II

LECCIÓN N° 4

ENTREVISTAS, HISTORIA CLÍNICA, TRANSFERENCIA

Introducción

Muchas veces se utilizó el término interrogatorio o anamnesis (traer a la memoria) en referencia a la entrevista, de este modo la entrevista suponía el recuerdo de una de las partes dando la imagen de pasividad de la otra. Preferimos trabajar la entrevista según esta acepción:

Entender la entrevista de este modo supone que la misma tiene:

Una finalidad (para tratar un asunto). Un acuerdo previo (concertado).

Indica participación (entre personas). De acuerdo a las circunstancias, la entrevista puede realizarse con fines legales, ocupacionales, de investigación, de diagnóstico o tratamiento. Esta última es la que vamos a abordar en esta oportunidad.

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OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar los tipos de entrevistas. Adquirir conocimientos básicos sobre la importancia de la

Historia Clínica. Comprender los procesos afectivos que tienen lugar en el

vínculo terapéutico.

“Encuentro concertado entre personas para tratar un asunto”.

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Vamos a ver algunas pautas a tener en cuenta que fueron pensadas para aquellas personas que recién se inician ya que de otro modo muchos detalles parecerán muy obvios. Solo son referencias, no para tomarlas rígidamente si no para adoptarlas cuando el profesional lo considere necesario.

ENTREVISTA

Lo primero que tenemos que preguntarnos es:

¿Por qué se realiza la

entrevista?

La finalidad es conseguir alivio al padecimiento de una persona cuando es superada en su individualidad para resolver un problema o trastorno por sí misma o al menos, clarificar su problema.

Esto hace al motivo de la entrevista.

Las personas que se encuentran en una entrevista están en una situación especial, donde se aplica una técnica de investigación médica que permite la obtención de información semiológica para llegar a un diagnóstico presuntivo sobre un trastorno o enfermedad.

¿Quiénes participan? Participa una persona en su rol de técnico en la materia que es el entrevistador o profesional.

También participa otra persona que necesita de este tipo de conocimiento: el paciente o entrevistado.

Tanto el profesional como el paciente interactúan en un tipo especial de relación interpersonal. El primero aporta su personalidad y sus conocimientos y el segundo, aporta su personalidad y su problema. Ambos están ligados en una

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interacción que influye mutuamente, aunque existe una asimetría en el posicionamiento de cada uno.

PROFESIONAL PACIENTE En el paciente porque coloca al profesional en la ubicación del que “sabe” y de esta manera puede resolver lo que el no pudo, esto genera esperanza, pero paralelamente está presente la duda y ansiedad:

¿Lo podrá resolver?

A su vez en el profesional aparece una incógnita a resolver, debiendo cotejar lo que observa con sus conocimientos. Desde el momento que se tiene enfrente el paciente un profesional se pregunta:

“¿De qué problema se trata? ¿Tendré capacidad suficiente para solucionarlo?”

El paciente a los ojos del profesional, es como una incógnita que lo mira…y esto deviene en ansiedad por el miedo que da lo desconocido.

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Vale decir que en esta relación hay dudas y ansiedad por ambas partes. No obstante esa ansiedad, va cediendo en la medida que el profesional encuentra signos y síntomas que orientan el diagnóstico y cuando el paciente capta a su vez, que su problema es comprendido por el profesional.

¿Dónde y cuándo se realiza la entrevista?

La entrevista debe realizarse en un lugar donde se respete la privacidad, como por ejemplo un consultorio que es un lugar específico, adecuado para esa tarea y además por la importancia legal ante la eventualidad de un problema o accidente.

La hora de la entrevista debe estar previamente determinada, excepto en el caso de las guardias donde éstas comienzan en el momento en que se presenta un paciente. El tiempo empleado dependerá siempre del caso en general, sesenta minutos.

Hay diferentes tipos de entrevista según la modalidad de conducción. Cada una de entrevistas tiene a su vez ventajas y desventajas que se enumeran a continuación:

Dirigida o cerrada:

Cuando las entrevistas son dirigidas el entrevistador establece un interrogatorio, en función del cual hace preguntas siguiendo un esquema estandarizado, ya que no se invierte tiempo en la exploración de áreas no relacionadas con la dificultad a tratar.

+ Se recoge información concreta y específica. + No se favorecen manipulaciones por parte del paciente y/o su

familia. + No se exploran áreas no relacionadas con la dificultad a tratar. + Se obtienen datos clínicos que el entrevistador considera

críticos para el diagnóstico y tratamiento.

- La poca escucha no favorece la empatía, que es importante para la adhesión al tratamiento.

- El paciente queda en situación de pasividad.- Forzosamente la información será incompleta.

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Semidirigida:

Aquí ni el texto ni las preguntas están prefijadas, pero hay un esquema o pautas para ser cumplimentadas, el entrevistador ayuda a empezar, a superar bloqueos, hace preguntas, completa lagunas. El relato del paciente entonces, es modulado por el profesional.

+ La escucha empática favorece una respuesta terapéutica firme.

+ Permite evaluar y estimular los recursos propios del paciente para definir, confrontar y resolver sus problemas.

+ Estimula el fortalecimiento del “yo”.

- Insume más tiempo.

Libre (propia del Psicoanálisis):

En este tipo de entrevista el entrevistado desarrolla la entrevista según su estructura psicológica particular habla libremente, no responde a preguntas.

+ Hay una tendencia en los profesionales que plantean este tipo de encuadres a no encasillar a la persona con rótulos diagnósticos.

+ Profundización de las problemáticas expresadas por los pacientes.

- Se necesita mucha pericia profesional para no cometer errores que puedan ser perjudiciales para el paciente al tener el entrevistador un rol demasiado pasivo.

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Tiempos de la entrevista

Pre - entrevista

Para algunos profesionales, la entrevista comienza cuando el paciente llama por teléfono para solicitar la consulta. Algunos consideran que existe una instancia anterior que es cuando el paciente tiene “noticia” del profesional que lo va atender. Consideramos importante esta instancia ya que es aquí donde se crea la expectativa y una predisposición hacia el profesional.Por ejemplo, si es derivado por un ex paciente o un familiar la persona va bien predispuesta, con cierto grado de sugestión favorable hacia el profesional.Esta etapa termina cuando el paciente decide pedir el turno.

Entrevista propiamente dicha, con sus tres momentos:

Principio Desarrollo Final

a) Principio de la entrevista

Cuando se lleva a cabo el encuentro personal, es importante tener en cuenta si el paciente concurre solo o acompañado y el retraso o adelanto respecto de la hora acordada. El tono del saludo debe ser cortés pero no efusivo ni cortante. En este momento de la entrevista ya podemos ir notando varios elementos que nos sirven cómo impresión diagnóstica: cómo se presenta, si nos da la mano, cómo camina, cómo está vestido, la prolijidad o el descuido, si nos mira o no, aspectos verbales y no verbales (gestos, risas, silencios, expresiones faciales)

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El silencio puede significar Negación consciente a responder una pregunta Enojo, retirar colaboración o forma de controlar

agresividad. Protesta por haber sido llevado a la consulta

contra su voluntad

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Los pacientes suelen valorar el interés que demuestra el profesional, su habilidad para crear un clima adecuado, la forma y tono que utiliza para hacer una pregunta y a su manera, también evalúan los conocimientos de la persona que lo está entrevistando. Si el profesional lo considera necesario antes de tomar los datos de identificación puede realizar una breve conversación con el fin de aflojar tensiones.

¿Cómo se puede empezar a abordar el tema?

Es fundamental comenzar con una pregunta que de amplitud para que el paciente desarrolle su problema.

Este modo de preguntar generalmente abre el panorama, ya que son preguntas abiertas, globales y dan la impresión además de que el entrevistador se pone al servicio del paciente en actitud de ayuda.

b) Desarrollo de la entrevista

Cuando el paciente comienza a narrarnos su caso, empieza el desarrollo de la entrevista. En esta etapa se realiza tanto la presentación como el análisis del problema. El objetivo que tenemos que tener en cuenta como fundamental es la obtención de información acerca de los síntomas significativos; sin este requisito la entrevista puede convertirse en una mera charla entre dos

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Conviene desechar las preguntas del tipo: ¿Qué le pasa? ¿Qué le ocurre?, tampoco es conveniente usar el modo imperativo: ¡hablé! ¡Comience!…porque el propósito es facilitar la conversación en un clima ya entorpecido por la ansiedad del primer encuentro.

Preguntas abiertas; ¿Qué puedo hacer por usted? ¿En que le puedo ser útil? ¿Que lo ha decidido a consultarme?

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personas. Aclarar y preguntar sobre los afectos y sobre las dudas que tengamos.

Sería conveniente aclarar que con la forma de realizar la pregunta podemos condicionar la respuesta.

En este sentido es preferible no seguir secuencialmente un plan, sino lograr un punto intermedio que posibilite el relato libre del paciente, modulado por las intervenciones del terapeuta para extraer los datos significativos.

c) Final de la entrevista

En esta etapa de la entrevista el profesional debe realizar una valoración que incluya: una hipótesis diagnóstica, verosimilitud y coherencia de la información suministrada. A su vez debe valorar los antecedentes médicos, psicológicos y sociales que sean significativos en la vida del paciente.

La despedida nunca debe ser abrupta: “ya es la hora” “aquí terminamos”, es preferible preguntarle si desea realizar alguna pregunta como para finalizar.

En esta etapa se fija la fecha de la próxima consulta y también el cobro de honorarios. Se puede dar una breve devolución que pueda ser de utilidad al paciente y su familia utilizando un lenguaje claro y comprensible, ya que para que un paciente siga una indicación, es necesario que cuente con información precisa sobre la terapéutica a aplicar.

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Preguntas sugestivas: “¿come más a la mañana o a la tarde?” o esta otra: “¿usted come mucho, no es verdad?”

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Post entrevista

Esta etapa consiste en la impresión general que dejo la entrevista tanto en el médico, como en el paciente. Éste valorará si se sintió comprendido, si el accionar del profesional le posibilito disminuir su nivel de ansiedad. En este caso los pacientes suelen expresar frases como “me siento un poco mejor o un poco más aliviado”. En general es en este momento cuando los profesionales hacen las anotaciones correspondientes, o las consultas necesarias tanto bibliográficas como a otros colegas (supervisión).

En el transcurso de las primeras entrevistas es cuando se debe redactar la historia clínica.

HISTORIA CLÍNICA

Es un documento legal que detalla los hallazgos de la historia médica del paciente. No es una mera recolección de datos. Como se escribe siempre para otro, no debe haber letra ininteligible, ni anotaciones tipo telegrama, para que el que la lea se le representen las observaciones esenciales y pueda sacar sus propias conclusiones.

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La HC permite la valoración de datos que fundamenten el diagnóstico. Dan idea de una posible evolución (pronóstico), orientan una terapéutica y los estudios necesarios que permiten que se realice el seguimiento del caso.

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La necesidad de la Historia clínica desde el punto de vista jurídico está contemplada en la Ley 22.914/83 que en su artículo 7° dice: “La dirección del establecimiento confeccionará una historia clínica de cada internado en la que constatará con la mayor precisión posible:

Datos de filiación. Motivo de consulta. Enfermedad o enfermedades actuales. Antecedentes patológicos. Exámenes verificados Historia médica. Antecedentes personales: niñez, escolaridad,

adolescencia, adultez, vejez. Nivel socioeconómico de la familia de origen y actual. Relaciones familiares. Personalidad pre-mórbida y actual. Diagnósticos. Evaluaciones periódicas del tratamiento Recomendaciones. Fechas de internación y egreso Evolución.

Recordemos que la Historia clínica hospitalaria y sanatorial son documentos públicos que pueden ser exigidos por la justicia. No así la historia clínica privada (de consultorio) donde el profesional puede amparase en el secreto profesional. En estos casos el juez tiene la facultad de relevarlo de secreto profesional para utilizar la Historia clínica con fines judiciales.

RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

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La afectividad está presente en sus múltiples formas: Transferencia y Contratransferencia

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Habíamos dicho al comienzo que profesional y el paciente están ligados bi-unívocamente, es decir, en una interacción en que se influyen mutuamente.

De ambas partes se producen movimientos internos (miedo, esperanza, confianza, ansiedad), que tienen que ver con las corrientes afectivas, que interactúan tanto en uno como en el otro. Así como el profesional, según la sintomatología que el paciente expresa, va encontrando distintas claves de acuerdo con su saber, el paciente va ir midiendo constantemente las reacciones del profesional, juzgando cada cosa que hace, cada palabra. El paciente se suele preguntar:

¿Qué comprensión logra este profesional de lo que me está pasando?

Existen también elementos intuitivos, que corresponden a vivencias, tanto del paciente como del terapeuta. Es una captación global, inmediata sobre la personalidad de los dos, lo que puede determinar la aceptación o el rechazo en ambas partes.

Hay personas, que sin saber de ellas, no nos gustan. Un terapeuta o un médico puede ser un excelente técnico en su materia, sin embargo no ser aceptado por su paciente. Hay varias teorías al respecto, pero nunca salimos del terreno de la afectividad.

Freud desarrolló la teoría de la transferencia, entendiendo la misma como el proceso por el cual las actitudes emocionales, establecidas originariamente hacia la figura de los padres durante la infancia son transferidas en la vida adulta a otras personas (maestros, autoridades, jefes, profesionales de la salud, etc.).

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De este modo el paciente puede establecer con el profesional que lo asiste una forma de vínculo que tiene que ver con un modelo del pasado.Sobre esta base puede ser que presente diferentes reacciones a veces objetivamente injustificadas, entre las que se encuentran: empatía, sumisión, prejuicios, agresividad, exceptisismo entre otras cosas.

La transferencia negativa se produce cuando el paciente revive en la transferencia conflictos que vivió en su infancia en la figura del profesional.

Si bien este fenómeno fue utilizado para trabajar en el marco del tratamiento analítico, la transferencia puede ser considerada un fenómeno natural, universal que se da en todos los vínculos.

Por ejemplo:

Puede suceder que un paciente que padece obesidad y al que su madre lo subestima desde niño por su imagen, transfiera en el vínculo profesional, la misma actitud de sumisión o reactividad que tuvo con su madre, cuando el profesional realiza alguna indicación en el tratamiento.

La contratransferencia es el conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos que experimenta un profesional en relación al

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Anna Freud definió a la transferencia como todos los impulsos que experimenta el paciente en relación con el profesional, que no son creación nueva de la situación

objetiva, sino que se origina en relaciones primitivas con los objetos y ahora simplemente se reviven.

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paciente. Es aquello que el profesional encuentra en su mundo interno, vinculado al material del paciente.

El profesional puede sentir que determinado paciente le genera rechazo, inquietud o que lo vincula con determinadas ideas o recuerdos que rechaza de sí mismo.

En este caso el profesional puede exhibir conductas negativas hacia el paciente que pueden ser de prejuicio, discusión, enojo, etc.Como agente de salud, se debe estar advertido de estasComo agente de salud, se debe estar advertido de estas cuestiones ycuestiones y mantener una actitud cordial hacia el paciente. Es fundamental tener en cuenta que cosas tienen que ver con situaciones vitales propias, y que cosas con el material que trae el paciente. De lo contrario, puede interferir en la motivación y en la objetividad del profesional para realizar sus intervenciones. En ese caso sería preferible derivar al paciente a otro profesional.

Freud dice que la primera meta de la entrevista es establecer un buen “rapport”. En este sentido, la transferencia puede ser una herramienta útil pero difícil de manejar. Cuando no se cuenta con la pericia necesaria para dominar esto procesos, puede constituirse en un obstáculo en cualquier tratamiento.

 

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Bibliografía

Marietan, Hugo. Curso de Semiología Psiquiátrica

Freud, S. Amor de Transferencia. Vol. XII. Amorrortu.

Freud, Sigmund: “Sobre la dinámica de la Transferencia” Vol

XII Amorrortu.

Pagina web: www.alcmeon.com.ar