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Entzündung und Tumoren des
Nasennebenhöhlensystems
-Nase II-
Priv.-Doz. Dr. med. Jens Büntzel
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• Funktionen– Atmungsorgan
– Riechorgan
– Profil
– Intimzone
• Probleme– Atmungsbehinderung
– Verlust des Riechens
– ästhetische Fragen
– Schmerzen
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Gliederung
• Diagnostik des NNH-Systems
• Entzündungen des Nebenhöhlensystems
– Akute Entzündungen
– Chronische Entzündungen
– Sonderformen
• Endoskopische Chirurgie
• Tumoren des Nebenhöhlensystems
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Häufigkeit chirurgischer
NNH-Eingriffe
Entzündungen
Gutartige Tumoren
Bösartige Tumoren
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Die Endoskopie der Nase mit starren Optiken nach Hopkins
0°, 4 mm Durchmesser, 18 cm Länge
Nasenendoskopie
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Nasenendoskopie
SD nach links, 06.04.2011
R
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Nasenendoskopie
SD nach links, 06.04.2011
L
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Nasenendoskopie
• Anteriore Rhinoskopie mit Spekulum oder Endoskop sind abhängig von
– Individueller Anatomie
– Compliance des Patienten
• Einfache chirurgische Maßnahmen in Lokalanästhesie möglich
– Tamponade bei Blutung
– Probeentnahme
– Nasenpflege nach Operation
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Bildgebung des NNH-Systems
• CT der NNH-Systems
– Schnittführung in axialer Schnittrichtung
– Nutzung des Knochenfensters
• Screening-Untersuchungen
– Panorama-Aufnahme des Oberkiefers
– NNH-Spezialaufnahme
• Neu: Digitale Volumentomografie (DVT)
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Röntgen-NNH-Aufnahme
Panorama-Aufnahme (OPG)
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Dent3D
Bionerd
Digitale Volumentomografie
(DVT)
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Symptome von NNH-Entzündungen
• Schnupfen, behinderte Nasenatmung
• Schmerzsymptomatik– frontaler Kopfschmerz (ethmoid, maxillär, frontal),
okzipitaler Kopfschmerz (sphenoidal)
– Zahnschmerzen
– Trigeminusreizung
• post nasal drip (Sekret im Nasenrachen)
• Ohren- und Augendruck
• Verlust des Riechens (und Schmeckens)
• „unspezifische“ Infektzeichen
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Entzündungen
• Akut
– Allergische Rhinosinusitis
– idiopathische
Rhinosinusitis
• Chronisch
– Kieferhöhlenzysten
– Rhinosinusitis sicca
– Ozaena
• Akut
– eitrige (Pan)sinusitis
– Barosinusitis
– Dentogene Sinusitis
• Chronisch
– Polyposis nasi
– Retentionszysten
– Verwachsungen
„Klassiker“ Sonderform
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Pathogenese akuter
Entzündungen
bakterielle KomplikationWeichteil- und
Orbitalphlegmone sowie
rhinogene Meningitis
bakterielle InfektionSinusitis frontalis et
sphenoidalis und Vollbild
der Sinusitis maxillaris
virale Infektion bzw.
allergische Ursache
Rhinopharyngitis und
beginnende Sinusitis
ethmoidalis et maxillaris
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Therapie akuter
Entzündungen
+ ChirurgieWeichteil- und
Orbitalphlegmone sowie
rhinogene Meningitis
+ AntibioseSinusitis frontalis et
sphenoidalis und Vollbild
der Sinusitis maxillaris
Abschwellung,
Sekretolyse, Kamille-
dampfbad
Rhinopharyngitis und
beginnende Sinusitis
ethmoidalis et maxillaris
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Pathogenese chronischer
Entzündungen
• Anatomie
– Septumdeviation
– verengte Ostien der
Nasennebenhöhlen
• Schleimhaut
– Polyposis nasi
– Allergischer Reiz
– Zilienfunktion
• Nasenmuschel
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Septum
nasi
Mittlerer Nasen-
gang mit Pus
Rechte
mittlere
Muschel
Eitrige Sinusitis ethmoidalis, mittlerer Nasengang
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Septum nasi
Laterale Wand
der Nase
Polypöses
Gewebe
Polypöses
Gewebe
Chronisch-polypöse Sinusitis ethmoidalis
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Therapie chronischer
Entzündungen
• Anatomie
– Septumplastik
– FESS (functional
endoscopic sinus surgery)
• Schleimhaut
– Lokale Kortikoide
– Spezifische Immuntherapie
– Sekretolyse
• Nasenmuschel-
verkleinerung
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Z.n. Turbinoplastik 2006
07.04.2011
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KomplikationenNNH-Entzündungen
• Weichteilinfektionen
– Gesichtsweichteile
– Orbitaödem, subperiostaler Abszeß,
Orbitalphlegmone
• Knöcherne Infektionen
– Osteomyelitis (frontal, spheoidal, maxillär)
• Endokranielle Komplikationen
– rhinogener Hirnabszeß, Thrombophlebitis des Sinus
cavernosus, rhinogene Meningitis,
– isolierte Hirnnervenausfälle
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Mb. Wegener, postoperativ, 3 Jahre
Sonderformen
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Sonderformen
Mb. Wegener, postoperativ, 3 Jahre
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Sonderformen
• Granulierende Entzündungen– Morbus Wegener
– letales Mittelliniengranulom
– Sarkoidose
• Klinik und Symptomatik:– borkige Rhinitis
– rezidivierende Epistaxis
– Verlust des Septumknorpels
– Verlust des Riechens
• Therapeutisches Vorgehen:– FESS
– immunsuppressive Therapie (Glukokortikoide, Azathioprin)
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ZusammenfassungNNH-Entzündungen
• Pathogenese der akuten Entzündungen
• Anatomie und Allergie als Ursachen der
chronischen Entzündungen
• Komplikationen der NNH-Entzündungen
– Weichteile
– Knöcherne Strukturen
– Rhinogener Abszeß
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Functional Endoscopic Sinus
Surgery (FESS)
Techniken nach Messerklinger
und Stammberger
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Methode
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Prinzipien
• Wiedereröffnung natürlicher Ostien
• Abtragen pathologischer Veränderungen
• Belassen normaler Schleimhaut
• FESS (functional endoscopic sinus
surgery) + Schleimhautbehandlung
• Konsequente Nachbehandlung
erforderlich.
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Mittlere
Muschel
Untere
Muschel
Septum
nasi
OP-Region
Endoskopischer Blick vordere Nasenhaupthöhle
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Rechte
Tuba
Eustachii Nasopharynx
Endoskopischer Blick hintere Nasenhaupthöhle
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OP-Region
Laterale Wand
der Nasse
Mittlere
Muschel
Septum
nasi
Mittlere Muschel und mittlerer Nasengang
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Septum
nasi
Mittlerer Nasen-
gang mit Pus
Rechte
mittlere
Muschel
Eitrige Sinusitis ethmoidalis, mittlerer Nasengang
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Septum nasi
Laterale Wand
der Nase
Polypöses
Gewebe
Polypöses
Gewebe
Chronisch-polypöse Sinusitis ethmoidalis
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Ethmoidzellen
Laterale Wand
Proc. uncinatus
Mittlere Muschel
Septum nasi
Entfernung des Processus uncinatus
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Recessus
frontalis
Ethmoid
Ostium
maxillare
Blick in ausoperiertes Siebbein und Kieferhöhle
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Vorsicht Grenze!
• Chirurgie der Stirnhöhle bei massiven und
rezidivierenden Veränderungen
• Tumorchirurgie der Schädelbasis
• Abdeckung größerer Liquorfisteln
• Hypertonus mit stärkerer intraoperativer
Blutung.
• Mangelnde Compliance in der Nachsorge.
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Gesamtüberblick Rhinobasis (anatomisches Präparat)
Prof. Lang, Anatomie Würzburg
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Koronare Septen im Bereich der Nebenhöhlen (anatomisches Präparat)
Prof. Lang, Anatomie Würzburg
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Saggitale Septen abseits der Medianebene (anatomisches Präparat)
Prof. Lang, Anatomie Würzburg
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Notwendige CT-Darstellung:
Tiefendarstellung wie bei OP
Seitengleiche Darstellung im
CT und auf OP-Tisch
Vorzugsweise als Datensatz
zur Weiterverarbeitung
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Navigationssystem:
Verarbeitete CT-Daten und
real-time Ortsbestimmung
Dreidimensionale
Orientierung
Analoge Anzeige des
endoskopischen Bildes
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Kamerasystem und Monitor der Navigationsanlage
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ZusammenfassungNNH-Chirurgie
• Functional endoscopic sinus surgery
(FESS) für entzündliche Veränderungen
• wichtige Nachsorge nach den Eingriffen
• kritische anatomische Grenzen:
– Schädelbasis
– Orbita
• bei Komplikationen oft Chirurgie von
außen notwendig!
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Tumoren des NNH-Systems
• Gutartige Tumoren: Invertiertes Papillom
• Malignome der Nase: Karzinome
– Plattenepithelkarzinome
– Adenokarzinome
– Entdifferenzierte Karzinome
• Extranodale Manifestationen von
Lymphomen
• Metastasen von anderen Karzinomen
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Invertiertes Papillom 2007
Z. n. FESS, 06.04.2011
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Invertiertes Papillom 2009
Rezidiv, 06.04.2011
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CharakteristikaInvertiertes Papillom
• Knochen-destruierendes Wachstum
• keine Fernmetastasierung
• einseitig behinderte Nasenatmung
• Gefahr der malignen Entartung
• häufige Rezidive über einen langen
Nachbeobachtungszeitraum
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Therapie Invertiertes Papillom
• Endonasale Chirurgie in mikroskopischer oder endoskopischer Technik (FESS)
• Rezidivoperation von außen (OP nach Caldwell-Luc bzw. midface-degloving)
• Regelmäßige Nachsorge
– direkte Endoskopie
– Computertomografie
• keine Indikation für Bestrahlung oder Chemotherapie
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Plattenepithelkarzinom 2010
Rezidiv, 06.04.2011
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Plattenepithelkarzinom 2010
Rezidiv, 06.04.2011
L
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Plattenepithelkarzinom 2010
Rezidiv, 06.04.2011
R
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Plattenepithelkarzinom 2010
• Ersterkrankung Juli 2010
– FESS
– Laterale Rhinotomie mit R1-Resektion im Bereich der
Orbita
– Bestrahlung
• Rezidivierende Entzündungen Dezember 2010 -
> erneute FESS
• Rezidiv im April 2011. Therapeutisches
Procedere?
– Chemotherapie bzw. EGFR-Inhibitoren
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CharakteristikPlattenepithelkarzinom
• häufigstes Karzinom der NNH (60%)
• schnelles Knochen-destruierendes
Wachstum
• Einbruch in das Cerebrum
• Metastasierung
• hohe Expression von EGFR
• oft seitenübergreifendes Wachstum
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TherapiePlattenepithelkarzinom
• primäre FESS zur Diagnosesicherung
• Resektion von außen (inkl. Exenteratio
orbitae), ggf. Neck Dissection
• individueller Entscheid über
– Bestrahlung
– Chemotherapie
– Antikörperbehandlung
• ausreichende Schmerztherapie
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Großzelliges Lymphom der Nase
80 Jahre, männlich
24.01.2011 CT präoperativ
25.01.2011 endoskopische Tumorentfernung
14.02.2011 CT postoperativ zur Bestrahlungsplanung
21.02.2011 MRT
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präoperativ
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präoperativ
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postoperativ
![Page 63: Entzündung und Tumoren des Nasennebenhöhlensystems · Sinusitis frontalis et bakterielle Infektion sphenoidalis und Vollbild der Sinusitis maxillaris virale Infektion bzw. allergische](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022032112/5c92553309d3f244438d386e/html5/thumbnails/63.jpg)
postoperativ
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CharakteristikLymphom/Metastase
• aggressives Wachstum mit Knochen-
destruktion
• oft Epistaxis
• oft einseitiges Auftreten
• allgemeine Krankheitszeichen (B-
Symptomatik)
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TherapieLymphom/Metastase
• Endoskopische Resektion im Sinne einer
Diagnosesicherung
• Metastasen: weiter chirurgisch
• Lymphome: individueller Entscheid
zwischen systemischer Therapie oder
Bestrahlung (Tumorboard)
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Adenokarzinom
• zweithäufigstes Karzinom der NNH
(8-14%)
• bei intestinalem Subtyp auf
Holzstaubexposition in der Anamnese
achten (Berufserkrankung?)
• von mittlerer Muschel und Nasendach
ausgehend
• Therapie: radikale Operation
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Adenokarzinom(Kasuistik)
• Erstvorstellung 18.03.2009, männl. 73 Jahre,
Lehrer
• 21.03.2009: endoskopische Resektion mit
Histologie-Sicherung
• 28.03.2009: laterale Rhinotomie mit R0-
Resektion des Tumors
• 5-2009 bis 7-2009: Nachbestrahlung
• Rezidiv 10.05.2010: Revision
• Schlaganfall 02.07.2010, Exitus 31.12.2010
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ZusammenfassungNNH-Onkologie
• Verteilung: benigne/maligne = 10:1
• Zerstörung knöcherner Strukturen
• chirurgische Primärbehandlung
– endoskopischer Ersteingriff
– definitive Resektion oft über Resektion von außen
• individueller Therapieentscheid hinsichtlich
– Bestrahlung
– systemische Behandlung