Envejecimiento del paciente VIH

Reto del envejecimiento en el paciente con VIH

Santiago Letona Carbajo

Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”

Zaragoza 22/11/2018

• Situación actual• Perfil del Paciente en un futuro próximo• Comorbilidades• Fragilidad• Polifarmacia• Interacciones• Donde podemos actuar

– Prevención– Detección precoz

• Futuro?

Envejecimiento en el paciente VIH

Estamos asistiendo al envejecimiento progresivo de

nuestros pacientes

Impacto esperado del TAR en la supervivencia

de una persona de 20 años que vive en un país desarrollado

http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90-90-90

Vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA en España

Encuesta hospitalaria de pacientes con VIH/SIDA

Los encuestados >50 años han aumentado del 7,7% en 2000 hasta el 41,5% en 2015

Evolución global por grupos de edad

http://www.msssi.gob.es

La mortalidad asociada a la infección por VIH se ha reducido

1. Palella FJ et al. JAIDS 2006;43:27–34; 2. Adaptado de World Health Organization. 2011 HIV/AIDS Surveillance Report; 3. Samji H et al. PLoS One 2013;8(12):e81355

En Estados Unidos, un paciente VIH (+) de 20 años puede ahora vivir hasta los 70 años3

aP=0.008 for trend

Muertes por100 PA

Porcentaje de pacientes con TAR

Pa

cie

nte

sc

on

TA

R, %

Mu

ert

es

po

r100 p

ac

ien

tes-a

ño

8

7

6

5

4

3

2

1

0

1996 1998 2000 2002 2004

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Efecto del TAR en la mortalidad1

a

TAR, tratamiento antirretrovírico; PA, pacientes-año

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011N

úm

ero

de

cas

os

France

Germany

Italy

Spain

UK

Descenso en tasas de mortalidad por SIDA (2004–2011)2

AñoAño

56.1

71.4

77.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ye

ars

En los últimos años, la expectativa de vida de una persona

con VIH se ha ido incrementando…..

La expectativa de vida de una persona VIH (+) de 20 años se ha incrementado en 15 años entre 2002 y 2007, aunque aún es menor que el de la población general4,5

HIV+ HIV-

Expectativa de vida en EE UU4,5

2000 a

2002

2006 a

2007 2007

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV/AIDS Surveillance Report: Cases of HIV Infection and AIDS in the United States and Dependent Areas, 2005; 2. CDC. Diagnoses of HIV Infection in the United States and Dependent Areas, 2011; 3. Effros RB et al. Clin Infect Dis 2008;47:542–553; 4 . Samji H et al. 2013. PLoS One;8(12):e81355; 5. Arias E. Natl Vital Stat Rep 2011;59:1-60.

Porcentaje estimado de personas con VIH/SIDA y ≥50 años 1–3

(Proyectado)

Años

…hasta ser como la de la población general

* Edad esperada al morir para una persona de 35 años, según el tiempo recibido de TAR, el nivel de CD4+ y la supresión de CV

May M et al. AIDS 2014;28:1193–1202

CV ≤400 cop/ml CD4 ≥350 CD4 200–349 CD4 <200

CV >400 cop/ml CD4 ≥350 CD4 200–349 CD4 <200

Edad esperada al morir*

HombresEdad esperada al morir*

Mujeres

85

80

75

70

65

60

55

0 51 2 3 4

Años de TAR

Expectativa de vida en varones en UK: 78 a.85

80

75

70

65

60

55

0 51 2 3 4

Años de TAR

Expectativa de vida en mujeres en UK: 82 a.

La mediana de edad de las personas con VIH en

seguimiento sobrepasa los 50 años

Pro

po

rció

n(%

)

25

20

15

10

5

0

20 30 40 50

Edad (años)

60 70 80

Estudio de casos-controles en pacientes que reciben TAR (2000–2009)1

2003Mediana de edad: 40

añosRIC 37–44

2012Mediana de edad: 48

añosRIC 45–53

◼ Entre 2003 y 2012, la mediana de edad de los pacientes VIH (+) en la Clínica de Módena aumentó de 40 a 48 años1

◼ En un estudio inglés, la expectativa de vida de un paciente varón de la cohorte UK CHIC con 5 años de TAR y CD4 entre 350 y 500/mm3

es 77 años, comparada con una expectativa de vida de 80,1 en la población general de UK2

◼ Al vivir más, los pacientes comienzan a sufrir las consecuencias del envejecimiento prematuro y de las comorbilidades3

1. Guaraldi G et al. 4th International Workshop on HIV & Aging 2013. Abstract 12; 2. Eleventh International Congress on Drug

Therapy in HIV Infection,. Sabin C, Glasgow 2012, abstract O131; 3. Effros RB et al. Clin Infect Dis 2008;47:542–553

¿Cómo es el envejecimiento de nuestros

pacientes?

Acelerado Acentuado

Age (Years) Age (Ye a r s)

Pathai S et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014.

Los pacientes con infección por VIH son mayores a partir de los 50 años

Algunas comorbilidades son más prevalentes entre las

personas con VIH que en la población general ◼ La infección por VIH parece acelerar el proceso de envejecimiento y la aparición de

comorbilidades1

◼ Una mayor duración del TAR (OR: 1,24 por cada 5 años de uso adicional de TAR) y un nadir más bajo de CD4+ (OR: 1,12 por 100 células menos) se asocian con un riesgo incrementado de un mayor número de comorbilidades

1. Effros RB et al. Clin Infect Dis 2008;47:542–553; 2. Schouten J et al. IAC 2012. Washington, DC. THAB0205

Sujetos con ≥45 años con comorbilidades asociadas a la edad, según seroestado (AGEhIV Study, 2010–2012)2

Comorbilidades asociadas a la edad

P<0.0001

HTA Cáncerno-SIDA

Angina de pecho

IAM EVP EHC ECV

Par

tici

pan

tes,

%

0

20

30

40

50

10

P<0.0001

P=0.010

P=0.017P=0.015

P=0.043P=0.034

No infectados (n=349) Pacientes VIH-positivos (n=381)

EHC, enfermedad hepática crónica; ECV, enfermedad cerebrovascular; HTA, hipertensión arterial; IAM, infarto agudo de miocardio; OR, odds ratio; EVP, enfermedad vascular periférica

Algunas comorbilidades parecen aparecer antes entre las

personas con VIH que en la población general

1. Guaraldi G et al. Clinicoecon Outcomes Res 2013;5:481–488;2. Guaraldi G et al. Clin Infect Dis 2011;53:1120–1126

Rie

sgo

de

co

mo

rbili

dad

, %

Pacientes VIH (+)

<40 a >60 a51–60 a41–50 a <40 a >60 a51–60 a41–50 a

No infectados por VIH

45

30

15

0

60HTA

Diabetes

ECV

Fracturas óseas

Fallo renal

Prevalencia de comorbilidades no infecciosas en una cohorte de 2.854 pacientes VIH (+) y 8.562 personas no infectadas por VIH, según seroestado VIH y edad, 20091

◼ Los pacientes VIH (+) tienen más tendencia a desarrollar ECV, fracturas óseas y fallo renal que las personas no infectadas por VIH2

◼ Estas comorbilidades a menudo se desarrollan más temprano en los pacientes VIH (+)2

45

30

15

0

60

Las comorbilidades se acumulan en las personas con VIH

◼ Los sujetos VIH (+) presentan un número significativamente mayor de CAENC que los controles (1,3 [SD, 1,14] vs 1,0 [SD, 0,95]; P<0,001)

◼ La proporción de pacientes con ≥1 CAENC también es significativamente mayor entre los pacientes VIH (+) (69,4% vs 61,8%; P=0,009)

◼ El número medio de CAENC en las categorías de edad 50–54 años, 60–64 años, y ≥65 años fue significativamente mayor entre los pacientes VIH (+).

AGEhIV Cohort Study

Schouten J et al. Clin Infect Dis 2014:59:1787–1797

Prevalencia de CAENC (Comorbilidades asociadas a la edad no comunicables)

Distribución de la incidencia de CAENC según edad en

ambos grupos del estudio.

Comorbilidades más frecuentes en los pacientes VIH

La inflamación crónica parece que está detrás del

incremento de comorbilidades de las personas con VIH…

Infección por VIH no

tratada

Pérdida de inmunoregulaciónReplicación VIH Destrucción masiva de tejido

linfoide intestinal y traslocación

microbiana

Inflamación crónica disminuida pero

persistente, activación inmune,

marcadores de coagulación elevados,

traslocación microbiana y riesgo de

coinfección

Incremento de incidencia de comorbilidades y enfermedad

clínica

TAR

Factores de riesgo tradicionales, como dislipidemia, tabaco,

lipodistrofia, HTA, obesidad y abuso de sustancias tóxicas

Deeks SG. Annu Rev Med 2011

El VIH contribuye a la aparición de eventos

No-SIDA, pero no es la única causa

Adaptado de Deeks SG, et al. BMJ. 2009;338:a3172. Operskalski EA. Curr HIV/AIDS Rep. 2011;8:12-22.

IncrementoComorbilidades

Bajo Nadir CD4+

Coinfección (hepatitis, CMV, EBV, and HPV)

Exposición acumulativa al

tto ARV

Envejecimiento

Estilo de vida (tabaco, etc)

Inflamación

Persistente

Aunque otros muchos más factores también

influyen…

Lagathu C, et al. AIDS 2017

Proyección de la distribución de edad de pacientes

con infección por VIH

◼ Basado en un modelo matemático, la mediana de edad de los pacientes en TAR aumentará de 43,9 años en 2010 a 56,6 años en 2030.

◼ La proporción de pacientes mayores de 50 años se incrementará del 28% en 2010 al 73% en 2030.

◼ La proporción de pacientes con más de 60 años se incrementará del 8% al 39%

◼ La proporción de más de 70 años aumentará del 8% al 12%.

◼ La mediana de edad en 2030 será de 55,7 años

Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015;15:810–818

Projected age distribution of HIV-infected patients The red box shows the age distribution of patients on antiretroviral therapy in clinical care in the Netherlands in 2010, which matches the data exactly, and the blue box shows model output from 2011-30

¿Comorbilidades en el futuro?

• Basado en el modelo del estudio ATHENA, la mediana de edad de los pacientes

con TAR aumentará de 43,9 años en 2010 a 56,6 años en 2030

Predicted burden of NCDs in HIV-positive patients between 2010 and 2030

◼ El número de pacientes VIH (+) con al menos una CAENC aumentará del 29% en 2010 al 84% en 2030

◼ El volumen de las CAENC será mayor que el de la población VIH (-) con la misma edad.

◼ Entre el volumen de las CAENC destacarán la ECV, la DM y las neoplasias.

◼ En 2030, el modelo predice un 78% de pacientes con ECV, 17% con DM y un 17% con neoplasias

Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015;15:810–818

La infección por VIH y el TAR pueden tener efectos

nocivos a largo plazo sobre varios aspectos de la salud

1. McArthur JC et al. Ann Neurol 2010;67:699–714; 2. Nguyen ML et al. 18th IAC. Vienna, Austria 2010. Abstract WEAB0105; 3. Freiberg MS et al. JAMA Intern Med 2013;173:614–622; 4. Brown TT et al. AIDS 2006;20:2165–2174; 5. Towner WJ et al. JAIDS 2012;60:321–327; 6. Lucas GM et al. Clin Infect Dis 2014;59:e96–e138

Cáncer2

Enfermedad ósea4

Enfermedad renal6

Alteraciones neurológicas1

Enfermedad cardiovascular3

Enfermedad hepática

Algunas coinfecciones víricas pueden contribuir al mayor

riesgo de de determinados tipos de cáncer entre los

pacientes VIH (+)

1. Engels EA et al. Int J Cancer 2008:123:187–194; 2. National Cancer Institute Fact Sheet. HIV Infection and Cancer Risk. National Institutes of Health. 2013

Human herpes virus 8 co-infectionHHV-8, also known as Kaposi sarcoma-associated herpes virus, is the cause of Kaposi sarcoma

Epstein-Barr virus co-infectionEBV can cause some subtypes of non-Hodgkin and Hodgkin lymphoma

Human papillomavirus co-infectionHPV can cause cervical, anal, penile, vaginal, vulvar, and head and neck cancer

Hepatitis virus co-infectionHBV and HCV can both cause liver cancer

HBV

HCV

▪ In addition to viral infections, the prevalence of some traditional risk factors for cancer, such as smoking and heavy alcohol use, are more prevalent among HIV-positive patients2

Duración más prolongada del TAR durante toda la vida del paciente

• Aumento de la esperanza de vida

• Mayor duración del tratamiento

• Inicio actual más temprano de TAR

• Necesidad de continuidad

• Más necesidades a considerar (comorbilidades)

• Efectos a largo plazo del TAR

• Factores del estilo de vida

Indicadores de vulnerabilidad en el paciente VIH “anciano”

• Recuento de CD4+

• Carga vírica

• ¿Cociente CD4+/CD8+?

¿Qué indicadores analíticos nos pueden

ayudar?

65

40

26

3

52

18

11

0.6

10

10

20

30

40

50

60

Alcohol use Tobacco use Non-injection

drug use

Injection

drug use

Pe

rso

ns u

sin

g t

ob

ac

co

,

alc

oh

ol o

r il

licit

dru

gs

,%

Prevalencia del uso de tabaco, alcohol, y drogas ilícitas entre pacientes

VIH (+) e individuos no infectados1‒3

Pacientes VIH (+) Personas no infectadas

70

• El uso de tabaco, alcohol y drogas ilícitas es mayor entre los pacientes VIH (+)

1. CDC. Behavioral and Clinical Characteristics of Persons Receiving Medical Care for HIV Infection—Medical Monitoring

Project, United States, 2011. HIV Surveillance Special Report 10; 2. CDC. Summary Health Statistics for US Adults:

National Health Interview Survey, 2012; 3. United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2014

Algunos pacientes VIH (+)tienen conductas de riesgo de

forma más frecuente que en la población general

Entre pacientes con infección por VIH, las tasas de mortalidad

son mayores entre personas con abuso de sustancias tóxicas

No substance-

use diagnosis

Drug only Alcohol and drug

◼ El consumo de alcohol y de otras sustancias pueden reducir la adherencia al TAR, lo que conduce a

un fracaso virológico y a un incremento de la mortalidad relacionada con el VIH1,2

◼ Las comorbilidades psiquiátricas, incluida la depresión, es frecuente entre los pacienets con VIH que

consumen alcohol y/o drogas ilícitas3,4

• Age-adjusted mortality rates among 9,178 HIV-positive patients, by substance use, 1996–20065

• 50

• 40 Substance-use diagnosis1

30

20

10

0Alcohol only

Rate

pe

r 1

000

PY

17.5

34.1 35.031.3

1. DeLorenze GN et al. AIDS Patient Care STDs 2010;24:705–712; 2. Braithwaite RS, Bryant JS. Alcohol Res Health 2010;33:280–287;

3. Sullivan LE et al. Addiction 2008;103:1461–1467; 4. Lucas GM. Life Sci 2011;88:948–952; 5. DeLorenze GN et al. Alcohol Clin Exp Res

2011;35:203‒210

Los pacientes VIH (+) fumadores pierden más años de vida por el tabaco que por el VIH

• 2921 HIV patients and 10

642 controls were

followed for 14 281 and

45 122 person-years,

respectively

• In a setting where HIV care

is well organised and

antiretroviral therapy is

free of charge, HIV-

infected smokers lose more

life-years to smoking than

to HIV

• The excess mortality of

smokers is tripled and the

population-attributable

risk of death associated

with smoking is doubled

among HIV patients

compared to the

background population

Supervivencia por edad, estratificada según infección por VIH y uso de tabaco

para todos los sujetos (A), sólo varones (B), sólo sujetos de origen danés (C), y sólo

sujetos de Copenhagen (D)

Helleberg et al.Clin InfectDis. 2013

1 2 3

La fragilidad

http://chroniclesofthenerds.com/?p=5130; Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; Rockwood K. Lancet 1999.

Se puede abordar:

De un modo

subjetivo

No existe una definición universal

Síndrome clínico

Dra. Fried

Acumulación de déficits

Dr. Rockwood

LAFUNCIÓN

¿Qué indicadores debemos tener en cuenta

en la toma de decisiones en el paciente

mayor con infección por VIH?

• Edad biológica Edad cronológica

• 103 años. 10km/d en bici 73 años. Camina con bastón

• La reserva funcional define el envejecimiento

“cualitativamente”

Heterogeneidad en el riesgo a la misma

edad

Vaupel JW. The impact of heterogeneity in individual frailty on the dynamics of mortality. Demography

1979; 16:439–454.

Factores asociados con la fragilidad

en los pacientes VIH

Fragilidad Edad

Comorbilidades

(VHC+, IMC bajo o elevado,

diabetes, lipodistrofia, insuf.

renal, depresión, deterioro

neurocognitivo, historia

de caídas…)

VIH(tiempo desde el diagnóstico,

nadir y cifra actual de CD4,

cociente CD4/CD8 bajo,

carga viral indetectable)

Sociales

(situación de desempleo, bajo

nivel educativo, bajos ingresos

económicos)

TA R

(tiempo en TAR, IP/r)

Basado en Deeks SG et al. Br Med J 2009 y Brothers TD et al. JID 2014.

Cambios en los mediadores inflamatorios

e inmunológicos asociados a la fragilidad

Yao X et al. Clin Geriatr Med. 2011.

Sistema inmune innato

Leucocitos

Neutrófilos y monocitos

Expresión de monocitos en

respuesta al estrés

Sistema inmune adaptativo

CD8+

CCR5

Cociente CD4+/CD8+

FRAGILIDAD

Aumento del estado inflamatorio

( IL-6, CRP, WBC)

Otros cambios fisiológicos

( hemoglobina, IGF-1,…)

Población VIH. Prevalenciafragilidad

Pérdida de peso

no intencionada

Mayor de 10 libras ó mayor o igual al 5% del peso previo registrado

Debilidad Fuerza de prensión manual ajustada por sexo e IMC

Fatigabilidad Dos preguntas de la Center for Epidemiological Studies

Depression Scale (CES-‐D)

Lentitud Tiempo en recorrer una distancia de 4.6 metros ajustada por

sexo y altura

Baja actividadNsica Consumo de Kcal por semana menor del 20%

• Hombres: < 383Kcal/semana

• Mujeres < 270Kcal/semana

Fried LP. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001;56:146-‐56

Fenotipo deFragilidad

Fragilidad y VIH: predictor de mortalidad por cualquier causa

Cohorte MACS (FRP)

Fragilidad y VIH: predictor de mortalidad por cualquier causa

CohorteALIVE

Wallace L. AIDS RESEARCH AND HUMAN RETROVIRUSES. Volume 33, Number 2,2017. Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/aid.2016.0189

Envejecimientocognitivo

Fragilidad y VIH: predictor de eventos adversos en salud

• Pérdida de masa muscular de ~0.5% por día de desuso.

• Mayores pérdidas en los primeros días de desuso.

• Mayores pérdidas en laspiernas

Wall & Van Loon 2012. Nutr Rev, 71(4):

195-‐208

Es el desuso del músculo, y NO la edad biológica, el responsable de la pérdida de masa muscular

Herramienta Referencia original Tiempo Equipo

especial

Study of Osteoporostic Fractures Index

(SOF)

Ensrud et al. Arch Intern Med

2008<5 min No

Edmonton Frailty Scale Rolfson et al. Age Ageing 2006 <5 min No

Fatigue, Resistance, Illness, Loss of

Weight (FRAIL Index)

Morley et al. J Am Med Dir Assoc

2008<10 min No

Clinical Frailty Scale Roockwood et al. Can Med Assoc

J 20055 min No

Prisma-‐7 Raiche et al. Arch Gerontol

Geriatr 20075 min No

Sharebrooke Postal Questionnaire Hebert et al. Age Ageing 1996 <5 min No

Short Physical Performance Battery

(SPPB)

Guralnik et al. J Gerontol 1994 <10 min No

Velocidad de la Marcha Cesari M. <5 min No

http://www.advantageja.eu

Herramientas deScreening

¿Cómo semide?

Velocidad de lamarcha SPPB

Nelson ME, American College of Sports Medicine, American Heart Association.Physical activity and

public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and theAmerican Heart Association. Circulation. 2007;116(9):1094

OMS. Informe Mundial de la Organización Mundial de la Salud sobre elEnvejecimiento y la Salud.2015

Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in

people living with HIV in France (ANRS 144 Inter-ACTIV): a

randomised controlled phase 3 clinical trial

Patrick Mercié, Julie Arsandaux, Christine Katlama, Samuel Ferret,

Aurélie Beuscart, Christian Spadone, Claudine Duvivier, Jacques

Reynes, Nathalie Wirth, Laetitia Moinot, Antoine Bénard, David

Zucman, Xavier Duval, Jean- Michel Molina, Bruno Spire,

Catherine Fagard, Geneviève Chêne, for the ANRS 144 Inter-ACTIV

study group*

Lancet HIV. 2018 Jan 9. pii: S2352-3018(18)30002-X. doi: 10.1016/S2352-3018(18)30002-X.

Métodos

• Estudio ANRS 144 Inter-ACTIV: aleatorizado, doble ciego, multicéntrico,

controlado con placebo, ensayo de fase 3 que compara seguridad y

eficacia de Vareniclina versus placebo para ayudar a dejar de fumar en

personas con VIH.

• Se realizó en 30 clínicas de hospitales franceses involucrados en la

atención de pacientes VIH.

• Participantes: personas de 18 años o más con VIH que habían fumado al

menos diez cigarrillos diarios durante un año o más, que tras

completar un cuestionario de motivación para dejar de fumar (Q-MAT)

mostraban su voluntad de dejar de fumar y eran seguidos

regularmente en uno de los hospitales participantes.

• Participantes se aleatorizaron 1:1 a recibir Vareniclina versus placebo durante 12

semanas.

• El tratamiento se administró vía oral a dosis progresivas para minimizar las

náuseas: 0,5 mg una vez al día días 1-3; 0,5 mg dos veces al día días 4-7; y dos

dosis de 0,5 mg dos veces diariamente desde el día 8 hasta la semana 12.

Métodos

• Objetivo primario: proporción de pacientes que se mantenían sin fumar

entre semana 9 a la 48.

• Cuando no mantuvieron abstinencia al tabaco o utilizaron otras sustancias

para dejar de fumar entre semana 9 a la 48 se consideraron como fracaso.

• Objetivos secundarios:

– proporción de pacientes que se mantenían sin fumar entre semana 9 a la 12.

– incidencia de episodios de depresión durante el estudio.

– Incidencias de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.

– Proporción de pacientes abstinentes tras la segunda fase de Vareniclina, entre

semana 34 y 48.

– cambios inmuno-virológicos durante el seguimiento.

Métodos

Resultados.1

Resultados.2

Resultados 3

• Análisis ITTm

– Abstinencia continuaentre la semana 9 y la semana 48

→18 (18%,95% IC 10-25) de 102 pacientes en el grupo de

Vareniclina versus 8 (7%, IC 2-12) de 111 en el grupo

placebo (p = 0 · 0201).OR 2,7 (IC 95% 1 · 1-6 · 5; p = 0 ·

029).

– Abstinencia continuaentre la semana 9 y la semana 12, 35

(34%,IC 95%25-44)de 102 participantes en grupo Vareniclina

y 14 (13%, 6-19) de 111 participantes en el grupo placebo.

OR de 3,6 (IC 95% 1 · 8-7 · 3; p = 0 · 0003).

Resultados.4

Resultados.5

Resultados 6

Conclusiones

• La intervención combinada de Vareniclina junto a apoyo-

asesoramiento individualizado es una estrategia eficaz para ayudar

a dejar de fumar a las personas infectadas por el VIH fumadoras

alcanzando una proporción modera de abstinencia a corto y largo

plazo, es segura sin eventos adversos clínicos ni analíticos graves y

sin interacciones clínicamente significativas con los fármacos

antirretrovirales.

• Fumar es el factor de riesgo modificable más común en todo el

mundo en relación a enfermedades cardiovasculares y neoplasias.

En población VIH fumadora debería ofrecerse sistemáticamente

intervenciones para dejar de fumar.

¿Qué es la polifarmacia?

1.

2.

3.

4.

Hanlon JT et al. J Am Geriatr Soc 2001.

Hajjar ER et al. Am J Geriatr Pharmacother 2007.

Bushardt RL et al. Clin Interv Aging 2008.

Marengoni A et al. BMJ 2015.

No existe una única definición1-3

Empleo de un elevado número fármacos

Empleo de fármacos inadecuados

Empleo de medicación duplicada

Prescripción crónica de diferentes drogas

dirigidas al manejo específico de las diferentes

enfermedades crónicas4

Consecuencias de la polifarmacia

La identificación y gestión de las interacciones son imprescindibles

para que los pacientes puedan lograr una adecuada calidad de vida3

1.

2.

3.

Buajordet I et al. J Intern Med 2001.

Freeland KN et al. Ann Pharmacother 2012.

Gleason LJ et al. Clin Interv Aging 2013.

Polifarmacia

Mayor riesgo de

reacciones adversas

medicamentosas1

Mayor morbi-mortalidad2

Mayor riesgo

de interacciones

medicamentosas

Mayor riesgo

de caídas2

Mayor riesgo de toxicidad

Los pacientes VIH toman un mayor número

de fármacos que la población general

Cohorte Veteranos (2008 – 2010)

(n = 47613 seronegativos; n = 16324 VIH+)

Basado en Edelman EJ et al. Drugs Aging 2013.

Nº diario de fármacos

Es importante tener

en cuenta que existen

terapias QD y pautas

de tratamiento QD

Las comorbilidades influyen en la durabilidad del TAR

Estudio retrospectivo de la base de datos MS PharMetrics

Análisis de 3057 pacientes VIH+

Maiese E et al. JIADS 2012.

Comorbilidades y riesgo de interrupción del tratamiento

Las mujeres tenían

un 29% más de riesgo

de interrumpir el

tratamiento (p<0,001)

% i

nte

rru

pc

ión

tra

tam

ien

to

Comorbilidades

Hay que esperar lo inesperado

En 2030, en base a los modelos predictivos de la cohorte ATHENA …

Smit M et al. Lancet Infect Dis 2015.

Proporción de pacientes con interacciones

farmacológicas o contraindicaciones con TAR 1ª línea

En total, el 40% de los pacientes podría experimentar alguna

complicación a largo plazo y precisar cambiar su TAR por otra alternativa

Proporción de pacientes con

interacciones aún no conocidas

Además, siempre hay más que no nos cuentan

La automedicación es frecuente en los pacientes VIH 1-3,

lo que complica el manejo y eleva el riesgo de interacciones

Te r a p i a s

complementarias Minerales

Proteínas

Herboristería

Vitaminas

Protectores

gástricos

1.

2.

3.

Furler MD, et al. AIDS Patient Care STDS 2004.

Littlewood RA, et al. AIDS Care 2008.

Barry DT, et al. Pain 2011.

Anti-oxidantes

La insuficiencia suprarrenal secundaria al TAR

constituye un grave problema

Tr ia m c inolona

(s.c.)1,2

1.

2.

3.

4.

5.

John G et al. AIDS 2013.

Hall JJ et al. Int J STD AIDS. 2013.

McConkey H et al. BMJ Case Rep 2013.

Saberi P et al. HIV Med 2013.

Gómez-Cerquera JM et al. EIMC 2014.

Tr ia m c inolona

(colirio)3Budesonida

(inhalada)4,5

Por si fuera poco…

Estudio transversal de la cohorte ASTRA (8 clínicas del Reino

Unido) Entrevista a 2248 HSH VIH+ (2011-2012)

Daskalopoulo M et al. Lancet HIV 2014.

Prevalencia del uso de drogas recreacionales Tipo de drogas utilizadas

Proportion using in past 3 months Number of drugs used in past 3 months

Pro

po

rtio

n o

f re

sp

on

se

s fo

r sp

ecific

dru

g

Polifarmacia: mayor riesgo de

efectosadversos

¿Cómo prevenir las interacciones medicamentosas?

Historia clínica detallada que recojan todos los tratamientos

(legales e ilegales), así como los productos de herboristería

Comprobar que todos los tratamientos son necesarios

Re-evaluación periódica de las pautas de tratamiento

Emplear fármacos con pocas o nulas interacciones

Te r a p i a s s e n c i l l a s y a d a p t a d a s a la vida del paciente

Existen múltiples páginas para valorar las

interacciones farmacológicas

https://aidsinfo.nih.gov http://www.eacsociety.org http://hivclinic.ca http://hivinsite.ucsf.edu

http://www.hiv-

druginteractions.org

http://www.hivmedication

guide.com

http://www.interaccionesvi

h.com/login.php?restore_se

ssion=1

Polifarmacia: interacciones

clínicamente significativas

Prescribir ARV en mayores:adaptar

el TARGA a la situación individual

Papel de los inhibidores de la integrasa

Basado en Quercia R. Clin Drug Investg 2015.

Son bien tolerados (a largo plazo RAL)

De entre las múltiples opciones terapéuticas, los inhibidores

de la integrasa tendrían un perfil favorable en base a:

Tienen un perfil metabólico favorable (RAL = DTG = ¿EVTGc?)

Tienen pocas interacciones farmacológicas (RAL > DTG >> EVTGc)

Tienen un bajo riesgo de resistencias (DTG > RAL = EVTGc)

Algunos están disponibles en dosis única (DTG, EVTG)

Potenciales efecto beneficiosos de algunos

de los antirretrovirales

EVTG

RAL

AT V / r

Reduce sCD14, hsCRP, and Lp-PLA24

Mejora algunos biomarcadores cardiovasculares1

Sin cambios en la función endotelial2

Otros3

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Martínez E et al. AIDS 2012.

Masía M et al. JAC 2013.

Kelesidis T et al. CID 2015.

Hileman CO et al. JID 2015.

Estrada V et al. HIV Med 2016.

Auclair M et al. Antiv Therap 2015.

Reduce el estrés oxidativo5

Otros3

DGTReduce la inflamación y mejora la

senescencia replicativa6

MVC Mejora la senescencia replicativa6

In vivo

In vitro

Interacciones con los inhibidores de la integrasa

Fuente: Guías y Fichas técnicas.

DTG

• EFV

• ETR

• FPV/r

• TPV/r

• Medicaciones que

contienen cationes

polivalentes (Ca++, Mg++),

incluyendo laxantes

y antiácidos

• Metformina

• Rifampina

EVTG/cob

• Antiácidos

• Benzodiacepinas

•

•

•

Beta bloqueantes

Antag. calcio

Fármacos para la disfunc.

eréctil

• Corticoides

• MVC

• Anticonceptivos orales

(norgestimato)

• Rifampina

• Estatinas

• Rifampicina

• Antiácidos que contienen

cationes polivalentes

(Ca++, Mg++)

RAL

Otras intervenciones para mejorar la situación de los pacientes

VIH

Basado en Deeks SG et al. Immunity 2013.

Conclusiones• Observamos un aumento progresivo de los

pacientes VIH mayores de 50 años

• Es necesario el inicio precoz del TAR

• Elección de TAR Individualizado

• Prevención y tratamiento de las comorbilidades

• Detección precoz de las situaciones de

prefragilidad y fragilidad del paciente VIH

• Evitar toxicidad e interacciones

medicamentosas

• Promover hábitos de vida saludables