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INP
Envenenamientos por Mordeduras y
Picaduras
Dr. Mario A. Acosta Bastidas
Departamento de Urgencias
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Objetivos Identificar las manifestaciones tempranas de una mordedura por serpiente, el manejo apropiado, y el uso del suero antiviperíno.
Reconocer las mordeduras graves por arañas y describir su manejo.
Reconocer las manifestaciones clínicas por picadura de alacrán y describir su manejo.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Caso 1: “Mordedura por Serpiente”
Niño de 8 años, atacado accidentalmente
por una serpiente, llega al DU 2 horas
después.
Está alerta pero llorando, no tiene aumento
del trabajo respiratorio, y su piel es rosada.
Sus padres piensan que fue atacado por una
serpiente de cascabel.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Evaluación Inicial
TEP:
Apariencia normal, respiración
normal, circulación normal
Signos vitales:
FC 120, FR 26, TA 100/70, T 37.2° C,
Peso 13 Kg.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Valoración Inicial
A: Permeable, sin estridor
B: Sonidos respiratorios claros
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Despierto, alerta; examen motor sin
focalización
E: La pantorrilla derecha tiene unas
marcas de colmillos rodeadas por 15 cm.
de induración roja.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Preguntas
Cuál es su impresión general de este paciente?
¿Que otra información puede ser de ayuda?
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Impresión General
Estable
Preocupación por el tipo de serpiente
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Mordeduras por Serpiente en México
Durante el periodo de 2005 a 2012, se concentraron
en
Oaxaca con 473 casos,
Veracruz con 406,
San Luis Potosí con 344,
Puebla con 302,
Hidalgo con 275 y
Chiapas con 204 casos.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Mordeduras por Serpientes En América existen ocho géneros de viperidos, tres de
elápidos y tres de hidrófilos. México, por su gran
biodiversidad, es el país que tiene más especies de reptiles;
para las serpientes, existen numerosas familias: Se calculan
unas 700 especies y subespecies, de las cuales 120 son
venenosas y se agrupan en dos grandes familias:
a) Viperidae: Bothrops (nauyaca), Bothriopsis, Porthidium,
Crotalus (cascabel) y Lachesis, Agkistroden (cantiles).
b) Elapidae: Micrurus y Leptomicrurus (coralillos); Pelamis platurus (serpiente marina)
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Envenenamiento por Mordedura de Serpiente
Valoración:
ABCs y resucitar dependiendo del caso
Situaciones y numero de mordidas
Tipo de primeros auxilios y transporte
Estado de gravedad de la mordedura
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Serpientes (Crótalos)
La gravedad del envenenamiento varía con
las especies
Los venenos se diferencian en los
componentes de sus enzimas:
Mionecróticas, cardiotoxinas, nefrotoxinas,
hemotoxinas, neurotoxinas
La gran fuga capilar y la necrosis tisular
local pueden producir choque circulatorio.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Grado del Envenenamiento
Sin envenenamiento “mordedura seca”
En el 20% de los casos no se libera veneno.
Sólo presenta marcas de colmillos
Envenenamiento Leve
Marcas de colmillo (s)
Edema local y necrosis del tejido
Sin evidencia de efectos sistémicos
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Grado del Envenenamiento
Envenenamiento moderado
Edema, bulas, equimosis más allá del área
local
Puede estar presente adenopatía leve
Evidencia de efectos sistémicos
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Grado del Envenenamiento
Envenenamiento Grave
Rápida extensión del edema, ampollas, equimosis involucran completamente la extremidad
Choque: Taquicardia, hipotensión, estado de conciencia alterado
Laboratorio: Aumento del tiempo de protrombina / creatinfosfocinasa, disminución de plaquetas / fibrinógeno
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Evolución del Caso Se le cura la herida, se da ibuprofeno y se coloca una línea intravenosa.
Se toma exámenes de laboratorio
Después de 2 horas, la herida, el eritema circundante, y el tamaño de la pierna siguen sin cambios.
Signos Vitales: FC 100, FR 26, TA 85/60, T 37.2° C, todos los exámenes de laboratorio son normales
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Preguntas
¿Este paciente necesita suero antiviperino?
¿Necesita ser ingresado al hospital?
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Envenenamiento por Serpiente
Manejo: Basado en el grado de la
mordedura
Asegurar: Niño y sus cuidadores
Mantener tranquilo al niño y su
miembro a nivel del corazón.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Envenenamiento por Serpiente
Medición seriada de la mordedura y la
circunferencia del miembro:
Cada 15 a 30 min por 6 horas
Cada 4 horas por 24 horas
Colocar una línea IV extra, para
exámenes de laboratorio cada 6 horas.
Manejo local de la herida y analgesia
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Antiveneno Crotálico Polivalente
Indicado en grados de moderado a grave
Útil en la mayoría de las mordeduras por
serpiente de cascabel
Envenenamiento leve: Prueba en piel seguida por 5 frascos
Envenenamiento moderado: Prueba de piel seguida de 10 frascos
Envenenamiento Grave: Prueba de piel seguida por 15 frascos
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Antiveneno Crotálico
Antiveneno crotálico polivalente (ACP)
Derivado de suero de caballo
Riesgo alto de reacciones de hipersensibilidad
tempranas y tardías
Antiveneno inmune fab crotálico polivalente
(Crotalidae Fab, Cro Fab)
Derivado ovino
Riesgo bajo de reacciones de hipersensibilidad
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Mordedura de Serpiente GRADO DE
ENVENAMIENTO SÍNTOMAS Y SIGNOS
NIÑOS ADULTOS
Dosis Inicial Dosis Sostén Dosis Inicial Dosis Sostén
Grado 0
Sospecha
Antecedente de haber sido mordido
recientemente por una víbora, huellas de
colmillos y dolor local
OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN
Grado 1 Leve
Hemorragia por orificios de la mordedura,
dolor, edema de 10 cm. o menos de diámetro
en el miembro afectado
6 a 10
Frascos
IV
5
Frascos
IV
3 a 5
Frascos
IV
5 Frascos
IV
Grado 2
Moderado
Grado 1 más acentuado y:
Edema de >10 cm en el miembro afectado,
náusea, vómito, flictenas de contenido seroso
o hemático, oliguria leve. Alteración de CPK,
Cr, TP, TPT, fibrinógeno, plaquetas y gases
arteriales
15
Frascos
IV
5
Frascos
IV
6 a 10
Frascos
IV
5
Frascos
IV
Grado 3
Grave
Grado 2 más acentuado y:
Tejido necrozado en área mordida, dolor
abdominal, bulas, mionecrosis, parestesias,
oliguria marcada, sangrado de tubo digestivo
alto y/o bajo, hemoptisis, hematuria;
laboratorio muy alterado
20 a 30
Frascos
IV
10 a 15
Frascos
IV
11 a 15
Frascos
IV
6 a 8
Frascos
IV
Grado 4
Muy Grave
Grado 3 más acentuado y:
Choque, FOM y coma
31 o más
Frascos
IV
16 o más
Frascos
IV
16 o más
IV
8 o más
Frascos
IV
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Evolución del Caso Ya que los padres aseguran que una serpiente de cascabel mordió al niño, y estas habitan en el área geográfica, se administran 5 frascos de antiveneno después de hacer pruebas cutáneas.
El paciente se ingresa con mediciones seriadas del miembro inferior.
Se egresa a su hogar al día siguiente, con revisión en los 5 días siguientes.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Serpiente de Coral (Elapidae) 2 variedades
encontradas en EUA
Oriental: Sureste (más
tóxica)
Sonora: Arizona y Nuevo
México
Causa el 1% de las
mordeduras por
serpientes
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Serpiente de Coral (Elapidae)
Mordedura son 2 heridas puntiformes separadas por menos de 1 cm.
Inicialmente causa dolor leve y edema mínimo
En 4 horas, desarrolla parestesia, debilidad, diplopía, signos bulbares
Puede progresar a insuficiencia respiratoria
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Tratamiento del Envenenamiento por Serpiente de Coral
Manejo de soporte en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos
Antiveneno de la variedad oriental (3 a
5 frascos en 250 ml de solución salina)
Sonora: No se cuenta con antiveneno
Seguimiento después del antiveneno
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Mordedura de Serpiente de Coral GRADO DE
ENVENAMIENTO SÍNTOMAS Y SIGNOS
NIÑOS ADULTOS
Dosis Inicial Dosis Sostén Dosis Inicial Dosis Sostén
Grado 1 Leve
Antecedente de mordedura reciente,
huellas de colmillos, dolor, edema,
hemorragia por orificios, parestesia
en miembro o área mordida
2 a 3
Frascos
IV
3 o más
Frascos
IV
2 Frascos
IV
2 o más
Frascos
IV
Grado 2
Moderado
Grado 1 más acentuado y:
Entre 30 minutos y 2 horas, o hasta 15
horas: edema, astenia, adinamia,
ptosis palpebral, oftalmoplejia, visión
borrosa, diplopia, dificultad
respiratoria
5 a 6
Frascos
IV
6 o más
Frascos
IV
5 Frascos
IV
5 o más
Frascos
IV
Grado 3
Grave
Grado 2 más acentuado y:
Trastorno de equilibrio, dolor en
maxilar inferior, disfagia, sialorrea,
voz débil, ausencia de reflejos,
parálisis flácida, gran dificultad para
respirar, paro respiratorio, coma
8 a 9
Frascos
IV
9 o más
Frascos
IV
8 Frascos
IV
8 o más
Frascos
IV
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Caso 2: “Mordedura por Araña”
Niño de 4 años, mordido por una araña
en el campamento familiar; le
mencionan al personal del DE que la
araña es “oscura” , sin otros detalles
Alerta y tranquilo, sin aumento del
trabajo respiratorio, piel rosada
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Valoración Inicial
TVP:
Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal
Signos vitales:
FC 130, FR 26, TA 102/66, T 37° C, Peso 17
kg
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Valoración Inicial A: Permeable, sin estridor
B: Sin dificultad, ni retracciones
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Alerta, pero se queja de dolor en el sitio de la mordedura
E: Antebrazo derecho inflamado y eritema con 2 pequeñas marcas en el centro de la herida. Mano rosada, dedos se mueven normalmente
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Impresión General
Paciente estable:
Dolor leve
Sin rigidez muscular
Sin hipertensión
Sin nausea/vómito
Localización geográfica necesaria
Observación adicional
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Diagnóstico Diferencial
Araña viuda negra
Araña violinista
Arañas no tóxicas
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Preguntas Adicionales
¿Cuáles signos o síntomas nos ayudan a distinguir el tipo de mordedura de araña?
¿Qué estudios son necesarios?
¿Qué tratamiento es necesario?
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Araña Viuda Negra Genus Latrodectus: Hembra con reloj de arena rojo
Péptidos del veneno produce liberación de:
Acetilcolina en la unión mioneural
Norepinefrina
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Mordedura por Araña Viuda Negra: Signos Clínicos
Inicio de síntomas de 30 a 60 min. después de la mordedura con máxima intensidad en 3 a 12 horas
Hipertensión
Irritabilidad
Rigidez muscular, especialmente abdominal
Dificultad respiratoria secundaria a parálisis muscular
Edema periorbitario
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Envenenamiento por Viuda Negra: Tratamiento
Manejo de soporte y monitorización
cardiopulmonar
Benzodiacepinas para rigidez muscular
Analgésicos narcóticos para el dolor
Antiveneno para hipertensión, taquicardia,
convulsiones o síntomas que no responden
al manejo con benzodiacepinas o narcóticos
Ingresar para monitorización y observación
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Araña Reclusa Parda Loxoscales reclusa:
Araña reclusa parda
Común en estados del
sur y medio oeste
El veneno contiene la
enzima
esfingomielinasa D
dependiente de calcio.
Tiene efecto lítico en
eritrocitos
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Envenenamiento por Araña Reclusa Parda
Mácula azul-grisácea opaca, rodeada
por eritema y un anillo o halo pálido
• Fiebre
• Nausea
• Vómito
• Erupción cutánea
• Cefalea
• Mialgias
• Artralgia
• Hemólisis
• Choque
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Mordedura por Araña Reclusa Parda: Tratamiento
Manejo de soporte
Cuidado local de la herida
Profilaxis de tétanos
Inmovilizar la extremidad afectada
Aplicar hielo para reducir el dolor
Administrar antihistamínicos
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Mordedura de Araña GRADO DE
ENVENAMIENTO SÍNTOMAS Y SIGNOS GRUPO DE EDAD DOSIS
Grado 1
Leve
Dolor en sitio de la mordedura, dolor
variable en miembros inferiores o
lumbar o abdomen o en los 3 sitios,
diaforesis, sialorrea, astenia,
adinamia, mareo, hiperreflexia
Cualquier Edad 1 Frasco IV
Grado 2
Moderado
Grado 1 más acentuado y:
Disnea, lagrimeo, cefalea, opresión
torácica, rigidez de las extremidades,
espasmos musculares, contracturas
musculares, priapismo
Menor de 15 años 2 Frascos IV
Mayor de 15 años 1 a 2 Frascos IV
Grado 3
Grave
Grado 2 más acentuado y:
Midriasis o miosis, trismus, confusión,
delirio, alucinaciones, retensión
urinaria, arritmias, taquicardia o
bradicardia, broncoconstricción y
rigidez muscular generalizada
Menor de 15 años 3 Frascos IV
Mayor de 15 años 2 a 3 Frascos IV
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Discusión del Caso/Pronóstico El niño no tiene signos de un envenenamiento grave en las siguientes horas después de la mordedura.
El envenenamiento por viuda negra es poco probable que no produzca rigidez muscular, hipertensión o irritabilidad.
El envenenamiento por reclusa parda es posible que no presente una mácula azul-grisácea opaca con palidez alrededor, y síntomas sistémicos.
Es probable la mordedura por otras arañas no venenosas.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Picadura de Alacrán
México es el primer lugar con
incidencia de alacranismo en el mundo
Problema de Salud Pública. (En el 2002
se registraron más de 220 mil
personas picadas por alacrán)
Subregistro
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Picadura de Alacrán
Los Alacranes pertenecen a la Clase
de los Arácnidos y al Orden
Scorpionida, compuesto por 11
familias, con más de 1300 especies
clasificadas en 112 géneros
distribuidos en todo el mundo
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Alacranismo en México Los estados con mayor número de intoxicados por
el veneno de alacranes (durante 2012) fueron
Guerrero con 56 mil 866 casos,
Jalisco con 51 mil 645,
Guanajuato con 35 mil 393,
Michoacán con 33 mil 513,
Morelos con 31 mil 966 y
Nayarit con 15 mil 760 casos.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Picadura de Alacrán
Entre los más tóxicos:
1. Centruroides en México
2. Euscorpus en Europa
3. Tytus en Sudamérica
4. Leiurus androctonus en África
5. Heterometrus en Malasia
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Picaduras y Mordeduras
Alacranismo: Toxicidad en México 1. Centruroides noxius en Nayarit, Sureste de Sinaloa, Noreste
de Jalisco
2. Centruroides limpidus tecomanus en Colima, Sureste de Jalisco y Michoacan
3. Centruroides suffusus suffusus en Durango, Noreste de Zacatecas este de Sinaloa
4. Centruroides elegans en Jalisco, áreas costeras de Nayarit, Guerrero y Oaxaca
5. Centruroides limpidus limpidus en Morelos, Guerrero, Sureste del Estado de México, Sureste de Michoacán, Sureste de Puebla, norte y sur de Aguascalientes
6. Centruroides sculpturatus y Centruroides pallidiceps parte Central de Sinaloa
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Alacranismo: Factores de Ataque 1. Son animales de vida nocturna
2. Manipulaciones laborales con riesgo
3. Caminar descalzo
4. Dejar ropa en el suelo
5. Climas cálidos
6. Tipo de vivienda rustica
7. Áreas de urbanización creciente
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Especie Centuroides 1. Color amarillo claro (güeros).
2. Manchas oscuras en el dorso que les dan un aspecto rayado, excepto en Nayarit donde son rojizo oscuro.
3. Pedipalpos delgados y largos.
4. Segmentos de la cola cilíndricos y rectangulares.
5. Último segmento de la cola globoso, con un aguijón grande y curvo en la punta.
6. De 6 cm. aproximadamente.
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Picaduras y Mordeduras
Toxina Es producido por un par de glándulas ovoides dentro del ámpula ó vesícula del telson
La cantidad máxima de veneno excretada de las glándulas es de 100 a 600 mg
Rápida distribución en los tejidos
Una vida media de 4.2 a 13.4 horas
Su eliminación es por vía renal
La sintomatología en el sitio de ataque puede durar hasta una semana
Es soluble en agua
1. Hialuronidasas
2. Hidroxitriptamina
3. Escorpamina
4. Mucopolisacáridos
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Alacranismo: Toxina Las escorpaminas son poderosas neurotoxinas.
Proteínas básicas de bajo peso molecular 7mil kdaltons.
DL50 en ratones 0.32 +/- 0.02 mg/k.
No se ha demostrado que liberen histamina, ni bradicinina.
Neurotóxicas, cardiotóxicas y pancreatotóxicas.
Actúan en los canales de sodio, potasio y calcio:
1. Prolonga el potencial de acción de la membrana.
2. Favorece la liberación de acetilcolina y otras catecolaminas “tormenta autonómica por liberación masiva de catecolaminas”.
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Alacranismo: Cuadro Clínico
Edad, peso y condición de salud del
paciente al momento de la picadura
Cantidad de veneno inoculado
Tiempo trascurrido entre la picadura y
la atención médica
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Picadura de Alacrán GRADO DE
ENVENAMIENTO SÍNTOMAS Y SIGNOS GRUPO DE EDAD DOSIS
Grado 1
Leve
Dolor en el sitio de la picadura
Parestesia local
Prurito nasal
Cualquier Edad 1 Frasco IV
Grado 2
Moderado
Grado 1 más acentuado y:
Sialorrea, parestesia general,
inquietud, distensión abdominal,
fasciculaciones linguales, disnea y
dolor retroesternal
Menor de 15 años 2 Frascos IV
Mayor de 15 años 1 Frascos IV
Grado 3
Grave
Grado 2 más acentuado y:
Sensación de cuerpo extraño en
garganta, nistagmus, vómitos
frecuentes, marcha atáxica,
convulsiones, ceguera transitoria,
hipertensión arterial, priapismo y
edema agudo pulmonar
Menor de 15 años 3 Frascos IV
Mayor de 15 años 2 Frascos IV
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Medicamentos No Recomendados
1. Gluconato de calcio (niveles de calcio sérico están elevados).
2. Esteroides (produce varios efectos colaterales).
3. Antihistamínicos (enmascaran la evolución del cuadro clínico).
4. Atropina (sinergisa los efectos del veneno y favorece el íleo).
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Alacranismo: Complicaciones
Dificultad respiratoria
Insuficiencia cardiaca
Crisis convulsivas
Edema cerebral
Pancreatitis
INP Envenenamiento por
Picaduras y Mordeduras
Criterios de Referencia 1. Insuficiencia cardiaca.
2. Dificultad respiratoria.
3. Dificultad para mantener un acceso venoso.
4. Somnolencia.
5. Crisis convulsivas.
6. No dar de alta a ningún paciente que aun presente sintomatología de mioclonias linguales, nistagmus o alteración en los signos vitales.