EVALDO ROMEIRO DA SILVA

ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO ASSOCIADO AO RETALHO INTRA-

SULCULAR OU RETALHO DE BRUNO MODIFICADO NO TRATAMENTO DE

RECESSÕES GENGIVAIS MÚLTIPLAS

CAMPINAS 2009

EVALDO ROMEIRO DA SILVA

ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO ASSOCIADO AO RETALHO INTRA-

SULCULAR OU RETALHO DE BRUNO MODIFICADO NO TRATAMENTO DE

RECESSÕES GENGIVAIS MÚLTIPLAS

Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia.

Área de Concentração: Periodontia

Orientador: Prof. Dr. Julio Cesar Joly

CAMPINAS 2009

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"

Si586e

Silva, Evaldo Romeiro da. Enxerto de tecido conjuntivo associado ao retalho intra-sulcular ou retalho de Bruno modificado no tratamento de recessões gengivais múltiplas / Evaldo Romeiro da Silva. – Campinas: [s.n.], 2009. 43f.: il.

Orientador: Julio Cesar Joly. Dissertação (Mestrado em Periodontia) – C.P.O. São Leopoldo

Mandic – Centro de Pós-Graduação. 1. Transplante de tecidos. 2. Retração gengival. 3. Periodontia. I. Joly, Julio Cesar. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.

C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC

Folha de Aprovação PARA: Evaldo Romeiro da Silva

Curso: Mestrado em Odontologia - área de concentração Periodontia

Título da Dissertação: “ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO ASSOCIADO AO

RETALHO INTRA-SULCULAR OU RETALHO DE BRUNO MODIFICADO NO

TRATAMENTO DE RECESSÕES GENGIVAIS MÚLTIPLAS”

Data defesa: 29 de julho de 2009

Informamos que aquela dissertação acima apontada foi apresentada por seu titular

ao Centro de Pós-Graduação, perante a Comissão Examinadora abaixo nominada, e

cumpriu todas as exigências feitas por aquela Comissão tendo sido aprovada

recebido a competente liberação sob a supervisão da docência da orientação.

Campinas, 29 de julho de 2009

Prof.(a) Dr.(a)Julio Cesar Joly

Prof.(a) Dr.(a)Robert Carvalho da Silva Membro

Prof.(a) Dr.(a) Fernando Rodrigues Pinto Membro

DEDICATÓRIA

Ao meu saudoso pai Ercílio, pelo amor e exemplo de honestidade, minha

eterna gratidão.

A minha mãe Tereza pela dedicação à família e pela fibra e trabalho, todo

meu carinho.

À minha esposa Ligia, pela tolerância e compreensão, sempre

companheira e dedicada.

Aos meus filhos: Fernando, Mariana e Natália, que me motivam e dão

razão à minha vida.

AGRADECIMENTOS

Prof. Dr. Julio Cesar Joly agradeço por ter sido Mestre, Orientador e

Amigo. Pessoa humilde e de grande conhecimento, capaz de agregar e formar

equipe. Está sempre motivado a ensinar e sempre motivando seus alunos a

aprender. A você Joly o meu muito obrigado.

Prof. Dr. Robert Carvalho da Silva sempre presente, nos auxiliando em

clínica e dirimindo nossas dúvidas a qualquer momento. Agradeço também pela

ajuda que me deu nesse trabalho, com certeza me ajudou muito.

Profa. Dra. Patrícia Ramos Cury sempre dedicada ao ensino e a pesquisa

trazendo os conhecimentos mais recentes, por quem eu tenho grande admiração.

Aos meus amigos, Marcio e Alexandre, pessoas jovens que aprendi mais

do que ensinei, meu muito obrigado pela vossa amizade.

Agradeço a SLMandic pela oportunidade de poder fazer um curso de

Mestrado.

RESUMO

A recessão gengival é caracterizada pelo deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte, provocando exposição da superfície radicular. A principal indicação para o recobrimento radicular é o comprometimento estético, entretanto outros fatores funcionais devem ser considerados. A escolha da técnica cirúrgica depende dentre outros fatores, do número de recessões adjacentes envolvidas. O objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar o desempenho clínico de duas técnicas de recobrimento radicular de recessões múltiplas, utilizando incisões intra-sulculares ou na base das papilas, ambas associadas ao enxerto de tecido conjuntivo. Foram tratados 10 pacientes saudáveis com recessões gengivais Classes I e II bilaterais e comparáveis. Os parâmetros clínicos profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção (NCI), recessão gengival (RG), e faixa de tecido queratinizado (FTQ) foram avaliados no exame inicial e 6 meses após. Os resultados mostraram percentual médio de recobrimento radicular de 60,4 ± 26,4% nos sítios tratados com a incisão intra-sulcular, e 63,55 ± 22,6% com a incisão na base das papilas. Ocorreu recobrimento completo em 5 dos 27 defeitos, e 4 dos 28 defeitos respectivamente utilizando as duas incisões. Estes resultados não foram estatisticamente diferentes entre os grupos (p > 0,05). Conclui-se que ambas as técnicas são efetivas no tratamento de recessões gengivais múltiplas, mas não existe superioridade de uma técnica sobre a outra.

Palavras-chave: Transplante de tecidos. Retração gengival. Periodontia.

ABSTRACT

Gingival recession is characterized by the apical displacement of the gingival margin away from the CEJ exposing the root surfaces. The main indications for root coverage arerelated with aesthetic reasons, however other functional factors should also be considered. The surgical approach to be used is chosen evaluating factors like the number of adjacent defects. The purpose of this study was evaluate and compare the clinical effectiveness of two techniques to promote root coverage of multiple defects, using intra-sulcular incisions or at the base of the papillaes, both of them associated with the connective tissue graft. Ten healthy patients were enrolled that should have bilateral and comparable Class I and II defects. The following clinical parameters were observed at baseline and 6 months after: probing depth (PD), clinical attachment level (CAL), gingival recession (GML), and keratinized width (KW). The results showed mean root coverage of 60,4 ± 26,4% (of which 5 out the 27 defects obtained complete coverage) for the intra-sulcular group, and 63,55 ± 22,6% (of which 4 out of 28 obtained complete coverage) at other group. These outcomes were not statistically different between groups (p > 0,05), but were statistically significant at the intra-group comparison (p < 0,05). We concluded that both approaches were effective to promote root coverage of multiple defects, and there is no superiority of one technique over the other.

Keywords: Tissue transplantation. Gingival recession. Periodontics.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Tabela 1 - Distribuição dos grupos........................................................................... 23

Figura 1 - Aspecto clínico inicial, Grupo 1. ............................................................... 27

Figura 2 - Detalhe da incisão intra-sulcular .............................................................. 27

Figura 3 - Enxerto de tecido conjuntivo em posição................................................. 27

Figura 4 - Sutura do retalho em sua posição original. .............................................. 27

Figura 5 - Aspecto clínico final 6 meses após. ......................................................... 28

Figura 6 - Aspecto clínico inicial do Grupo 2. ........................................................... 28

Figura 7 - Detalhe da incisão de Bruno. ................................................................... 28

Figura 8 - Enxerto de conjuntivo em posição. .......................................................... 28

Figura 9 - Retalho suturado coronalmente. .............................................................. 28

Figura 10 - Aspecto clínico final 6 meses................................................................. 29

Tabela 2 - Resumo de todos os resultados clínicos (médias ± desvio padrão)

para o grupo 1 e 2, e valores de p (Teste t pareado). ............................. 31

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................11

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................14

2.1 Etiologia e classificação...................................................................................14

2.2 Retalho colocado coronal.................................................................................15

2.3 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.......................................................17

3 PROPOSIÇÃO .......................................................................................................22

4 MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................23

4.1 Seleção da amostra...........................................................................................23

4.1.1 Terapia inicial .................................................................................................24

4.1.2 Parâmetros clínicos avaliados ......................................................................24

4.1.3 Procedimento cirúrgico .................................................................................25

4.1.4 Protocolo pós-operatório ..............................................................................26

4.1.5 Apuração e análise dos dados /análise estatística .....................................29

5 RESULTADOS.......................................................................................................30

6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................32

7 CONCLUSÃO ........................................................................................................37

REFERÊNCIAS.........................................................................................................38

ANEXO A - TABELAS..............................................................................................42

ANEXO B - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ......................................................44

11

1 INTRODUÇÃO

Condições ou deformidades mucogengivais são variações anatômicas da

normalidade que ocorrem entre a margem gengival e a junção mucogengival

(American..., 2000), podendo também estar associadas com alterações no osso

alveolar subjacente (Pini Prato, 1999). A cirurgia plástica periodontal é definida como

procedimentos cirúrgicos realizados para prevenir ou corrigir defeitos anatômicos, de

desenvolvimento, traumáticos ou induzidos pelo biofilme na gengiva, mucosa e osso

alveolar (Pini Prato, 1999).

Uma das indicações mais comuns para a cirurgia plástica periodontal é o

tratamento da recessão gengival, definida com a migração apical da margem

gengival em relação à junção amelocementária (American..., 2001). Além do

comprometimento estético, as recessões podem predispor o indivíduo a problemas

funcionais como a hipersensibilidade dentinária e cárie radicular (Wennström, 1996).

A inflamação gengival em resposta ao acúmulo do biofilme dental ou ao trauma

mecânico de escovação tem sido indicada como o fator etiológico principal dessas

lesões (Baker, Seymour, 1976), entretanto, outros fatores atuam como

predisponentes (Novaes, Novaes Junior, 1999).

As recessões gengivais parecem ser bastante prevalentes em todas as

populações. Loe et al. (1992) durante 20 anos avaliaram a prevalência, severidade

da doença periodontal e a extensão da recessão gengival. A amostra foi formada por

dois grupos em locais diferentes. Um grupo na Noruega com 565 estudantes, com

idade variando entre 17 e 30 anos. Este grupo recebeu instrução de higiene oral e

controle de placa. O outro grupo foi formado por 480 trabalhadores plantadores de

chá com idade variando entre 15 e 30 anos, no Siri Lanka, os quais não receberam

12

instrução de higiene oral, controle de placa ou acompanhamento profissional. Os

resultados no grupo da Noruega mostraram que entre os indivíduos com 20 e 21

anos, 63% dos pacientes apresentavam recessões; entre 30 a 31 anos, 75%; e entre

46 e 50 anos, 90%. No grupo do Siri Lanka os pacientes com idade entre 18 e 19

anos apresentavam 29% de recessão; entre 30 e 31 anos, 90%; e entre 40 a 41

anos, 100% dos pacientes. Em ambos os grupos, de todos os sítios e dentes

examinados a superfície vestibular de pré-molares e molares superiores foram às

regiões mais prevalentes e que exibiam maiores recessões. Os resultados

mostraram que independente da higiene oral, presença ou não de cálculo, da

prevalência e severidade da doença periodontal, a recessão pode estar presente.

Em estudo feito no Brasil, 1460 indivíduos foram avaliados para verificar a

incidência das recessões gengivais e apontar fatores de risco associados (Susin et

al., 2004). Neste estudo foi verificado que mais da metade da população

apresentava pelo menos uma lesão maior que 3 mm, e que aproximadamente 20%

apresentava lesões maiores que 5 mm. As lesões parecem aumentar com a idade, e

os homens parecem apresentar mais lesões que as mulheres. Maior ocorrência das

lesões foi encontrada na faixa sócio-cultural mais baixa, e o cigarro e presença de

cálculo foram apontados com fatores de risco importantes nas lesões isoladas e

múltiplas.

Várias técnicas de recobrimento radicular são citadas para o tratamento

das recessões gengivais (Wennström, 1996). Os retalhos, entre eles o retalho

colocado coronal, associados ou não ao enxerto de tecido conjuntivo (RCC + ESTC;

RCC, respectivamente) parecem ser os procedimentos mais amplamente usados no

tratamento das recessões gengivais (Wennström, 1996).

13

O enxerto sub-epitelial de tecido conjuntivo (Langer, Langer, 1985),

originalmente descrito como forma de tratamento de deformidades de rebordo,

representa uma evolução dos enxertos livres para o recobrimento radicular. A

confecção do leito receptor a partir de retalho de espessura parcial cria um ambiente

bilaminar com suprimento sangüíneo ideal para a colocação do tecido conjuntivo.

Esta técnica oferece vantagens sobre as outras, já que a coloração do enxerto

mimetiza as áreas adjacentes. Este procedimento está indicado para o tratamento

de recessões Classe I e de II de Miller.

Miller Junior (1987) propôs que o recobrimento radicular completo inclui:

a) margem gengival na altura da junção cemento - esmalte; b) inserção clínica do

tecido gengival à superfície radicular; c) profundidade de sondagem que não exceda

2,0 mm e d) ausência de sangramento à sondagem.

A associação do retalho recolocado coronal associado ao enxerto sub-

epitelial de conjuntivo favorece um resultado com funcionalidade e estética (Miller

Junior, 1988). Ao longo dos anos, diversas variações dessa técnica foram testadas,

cada qual apresentando pequenas modificações com relação ao desenho das

incisões para melhorar os resultados clínicos.

14

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Etiologia e classificação

Sugere-se que existam dois tipos de recessão gengival, um relacionado

com a evolução da doença periodontal (baixo índice de higienização), e outro com

trauma de escovação (alto índice de higienização). A inflamação gengival, em

resposta ao acúmulo do biofilme dental no sulco gengival ou do trauma mecânico de

escovação, parece ser o fator etiológico primário mais importante do deslocamento

apical da margem gengival com exposição da superfície radicular (Baker, Seymour,

1976). Segundo estes pesquisadores, em avaliação histológica em ratos, mostraram

que a patogênese das recessões gengivais está relacionada com a projeção e união

das cristas epiteliais, tanto do epitélio oral como dos epitélios do juncional, do sulco

gengival ou da bolsa periodontal. A projeção das cristas ocorre em função do

estímulo inflamatório, e a união das mesmas leva a formação de emaranhados

epiteliais que descamam formando fendas gengivais que progridem até o

aparecimento clínico das recessões. Portanto, a espessura do tecido conjuntivo

pode interferir na formação das recessões gengivais. Outros autores corroboram

essas evidências (Vekalahti, 1989; Löe et al., 1992). Outros fatores como mau

posicionamento dental (Källestal, Uhlin, 1992), a presença de deiscências ósseas

(Löst, 1984), inserções musculares próximas à margem gengival (Trott, Love, 1966)

e iatrogenias (Lindhe, Nyman, 1980) decorrentes de tratamentos restauradores ou

periodontais parecem ter papel secundário na etiologia das recessões gengivais.

Segundo Miller Junior (1985), as recessões podem ser classificadas de

acordo com a posição da margem gengival em relação à linha mucogengival, altura

da crista óssea interproximal e a previsibilidade de recobrimento radicular. A lesão

15

Classe I de Miller considera a integridade do osso proximal, e a recessão não

ultrapassa a linha muco-gengival. A lesão Classe de II também apresenta

integridade óssea proximal, no entanto já ultrapassou a linha muco-gengival. A lesão

Classe III apresenta perda discreta de osso proximal, e a porção mais apical da

margem gengival ainda é coronal ao osso proximal. E, a lesão Classe IV apresenta

grande destruição óssea proximal, de tal forma que a porção mais apical da margem

é apical em relação à crista óssea. Segundo o autor a altura da crista óssea proximal

define a previsibilidade do recobrimento radicular, pois a integridade osso proximal

fornece suporte e suprimento sanguíneo que garantem a estabilidade e manutenção

da posição da margem gengival na altura da junção cemento esmalte. Assim,

apenas as recessões Classe I e II de Miller podem ser completamente recobertas,

ao passo que a expectativa de recobrimento das lesões Classe III é parcial. O

recobrimento das lesões Classe IV não é previsível.

2.2 Retalho colocado coronal

O retalho colocado coronal se tornou uma das mais populares técnicas

para promover o recobrimento das superfícies radiculares expostas, em função da

facilidade dessa abordagem. Algumas condições parecem favorecer os resultados

clínicos dessa técnica, entre elas: a) recessões rasas < 4 mm; b) classificação I de

Miller; c) faixa de gengiva queratinizada > 3 mm; d) espessura gengival maior que

0,8 mm (Allen, Miller, 1989; Harris et al., 1994; Baldi et al., 1999).

Alguns estudos isolados apontaram alguns fatores que poderiam

influenciar os resultados. Pini Prato et al. (1999) avaliaram a necessidade da

redução intencional da convexidade da superfície radicular por meio de raspagem e

alisamento radicular. O polimento coronário, substituindo a raspagem e alisamento

16

radicular produziu resultados semelhantes, apontando que essa redução não é

necessária. Baldi et al. (1999) sinalizaram que espessura do retalho interfere com a

previsibilidade do procedimento. Eles concluíram que existe relação direta entre a

espessura do retalho e o recobrimento radicular. Pini Prato (2000) sugeriram que

quanto maior a tensão do retalho, menor a expectativa do recobrimento radicular.

Saletta et al. (2001) correlacionaram o resultado do recobrimento radicular e as

dimensões das papilas inter-dentais adjacentes às recessões. Os autores

observaram que a freqüência de recobrimento radicular completo era maior em sítios

com papilas mais baixas, embora não tenha sido observada relação direta com as

dimensões das papilas e o resultado do tratamento. Em trabalho recente, Berlucchi

et al. (2005) revisaram alguns desses fatores em defeitos menores e maiores que 4

mm, e concluíram que as lesões rasas e com margem espessa (maiores que 1 mm)

tendem a apresentar melhores resultados. Outro aspecto que pode influenciar no

resultado de recobrimento é a posição da margem gengival no momento da sutura.

Pini Prato et al. (2005) sugeriram que quanto mais coronal a margem gengival é

suturada, maior a expectativa de recobrimento radicular completo.

Na média, o recobrimento radicular usando o retalho colocado coronal é

de 78% (variando de 50 a 98%) (American..., 2005). Algumas pequenas

modificações na técnica não influenciaram positivamente os resultados. Geralmente

o retalho colocado coronal considera o uso de duas incisões verticais relaxantes,

que podem produzir cicatrizes fibrosas esteticamente desagradáveis. No entanto,

Zucchelli & De Sanctis (2000) publicaram uma importante modificação no desenho

das incisões que resultaram em aumento expressivo das médias de recobrimento

radicular em defeitos múltiplos adjacentes. Nesta técnica, chamada de retalho

colocado coronal modificado, as incisões verticais relaxantes foram suprimidas,

17

associadas à possibilidade de cicatrizes fibrosas e diminuição do suprimento

sanguíneo da margem gengival. Incisões sub-marginais oblíquas partindo da JCE do

dente central das retrações múltiplas até a porção mais apical da margem gengival

dos dentes adjacentes são feitas. Nos dentes adjacentes, o mesmo desenho é

continuado considerando um dente além de cada lado para permitir liberação

horizontal do retalho. As incisões intra-sulculares completam o desenho do retalho.

Nos casos em que defeitos pares são tratados, a lesão mais grave das centrais é

considerada a lesão da base. Uma elevação do tipo dividido-total-dividido é

conduzida, considerando a deseptelização das pontas das papilas (papila

anatômica), seguido da elevação de retalho de espessura total a partir da margem

gengival, e, na porção mais apical do retalho, a liberação do periósteo para liberar a

tensão muscular do lábio. A papila cirúrgica criada é posicionada sobre a papila

anatômica, e suturada por meio de técnica suspensória. Neste estudo, 73 defeitos

(recessão media de 2,8 mm) em 22 pacientes foram tratados, dos quais 88% dos

sítios (64 defeitos) foram completamente recobertos (media de recobrimento de

97%). Os autores ainda sinalizaram que a quantidade de gengiva queratinizada não

é fator limitante da técnica. A estabilidade da posição da margem gengival ao longo

do tempo foi avaliada em 15 dos 22 pacientes tratados. Cinco anos após das

cirurgias, 85% das recessões ainda apresentavam recobrimento completo (Zucchelli,

De Sanctis, 2005).

2.3 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

As técnicas bilaminares criam um ambiente ideal para a nutrição do

enxerto, com fonte vascular na face interna do retalho e plexo supra-periosteal

(Bouchard et al., 2001). Esta característica do procedimento aumenta a

18

previsibilidade no que se refere ao recobrimento radicular em relação à todas outras

técnicas (Wennström, 1996). Em média, essa abordagem provê 84% de

recobrimento das superfícies radiculares (variando de 57 á 98%), e segundo trabalho

de revisão de literatura mais de 90% de recobrimento é alcançado em 68% dos

casos (American..., 2005). Desde que Langer & Langer (1985) descreveram a

técnica de recobrimento radicular utilizando os enxertos de tecido conjuntivo,

diversas variações de técnicas foram propostas e testadas, sempre apresentando

alta previsibilidade (Raetzke, 1985; Nelson, 1987; Harris, 1992; Sbordone et al.,

1988; Bouchard et al., 1994; Wennström, Zucchelli, 1996; Paolantonio et al., 1997;

Trombelli et al., 1998; Tatakis, Trombelli, 2000; Joly et al., 2007; Carvalho et al.,

2006; Lima et al., 2006; Silva et al., 2004). Por isso, o retalho colocado coronal

associado ao enxerto sub-epitelial de tecido conjuntivo é considerada a técnica gold-

standart para promover o recobrimento radicular (Wennström, 1996; Bouchard et al.,

2001; American..., 2005).

O resultado dessa técnica apresenta vantagens sobre as outras técnicas,

porque alia o aumento da espessura da margem gengival à estética da região

receptora que não assume coloração mais clara da região palatina (American...,

2005). Além disso, a morbidade pós operatória é reduzida, em relação ao enxerto

gengival livre, porque o leito doador cicatriza por primeira intenção com menor

chance de ocorrência de hemorragia (Wennström, 1996; Bouchard et al., 2001).

As técnicas inicialmente propostas consideravam o uso de incisões

verticais relaxantes para o desenho do retalho (Langer, Langer, 1985; Nelson, 1987;

Harris, 1992). Essa condição era frequentemente associada à presença de cicatrizes

fibrosas, produzindo efeito estético muitas vezes mais desagradável que a própria

lesão de recessão, além da ruptura de vasos sanguíneos os quais se direcionam

19

para a margem gengival (Mörmann et al., 1979; Zuccelli, De Sanctis, 2000). Por isso,

outros autores suprimiram as incisões verticais relaxantes apontando para melhoria

da estética final do procedimento (Raetzke, 1985; Bruno, 1994).

Embora, os benefícios dessa técnica sejam amplamente publicados,

Zucchelli & De Sanctis (2000, 2005) argumentaram que a adição do enxerto de

tecido conjuntivo ao retalho colocado coronalmente não oferece vantagem adicional

ao retalho colocado coronal isoladamente. Esse conceito foi desafiado recentemente

por Silva et al. (2004) que avaliaram clinicamente o retalho colocado coronal

associado ou não ao enxerto sub-epitelial de tecido conjuntivo em defeitos Classe I

de Miller, bilaterais e comparáveis, na maxila de 11 pacientes saudáveis e não

fumantes. Os autores não observaram diferenças significativas entre os grupos em

termos de recobrimento da superfície radicular (aproximadamente 70% para o

retalho colocado coronal, e 75% para tratamento combinado). Entretanto, no grupo

em que o enxerto foi utilizado, as dimensões gengivais foram estatisticamente

aumentadas; i.e., espessura da margem gengival, e quantidade de gengiva

queratinizada. Os autores concluíram que ambas as técnicas são efetivas no

recobrimento radicular, no entanto, se o aumento nas dimensões gengivais for um

objetivo clínico, a técnica combinada deverá ser usada.

A previsibilidade do retalho colocado coronal associado ao enxerto de

tecido conjuntivo foi amplamente documentado ao longo dos anos (Wennström,

1996; Bouchard et al., 2001; American..., 2005). Lima et al. (2006) atestaram esse

conceito em publicação na quais diferentes desenhos de retalho associados ao

enxerto foram usados em diferentes situações clínicas resultando em recobrimento

completo da superfície radicular acompanhado de aumento nas dimensões

gengivais. Carvalho et al. (2006), em trabalho inédito, associaram o conceito do

20

retalho colocado coronal modificado aos benefícios do enxerto sub-epitelial de tecido

conjuntivo no tratamento recessões múltiplas. Dez pacientes, com 29 defeitos

Classe I e II de Miller, foram tratados. Em 9 dos pacientes (90%) foi obtido

recobrimento integral das superfícies radiculares expostas, representando media

total de recobrimento de 96,7%.

Alem dos aspectos que já foram discutidos anteriormente que influenciam

os resultados do recobrimento radicular, a clara identificação da JCE também é

importante para avaliação dos resultados. Nos casos em que a JCE não é visível,

frequentemente associada à lesões cervicais, é comum erros de diagnóstico com

relação ao potencial do recobrimento radicular, o que pode causar “frustração” no

operador e “insatisfação no paciente. Da mesma forma, nas situações clínicas

Classe I e II de Miller em que a ponta da papila esteja danificada (principalmente em

pacientes com periodonto fino e festonado, normalmente com papilas longas e

estreitas), presença de extrusão ou rotação dentária, embora não exista perda óssea

proximal, o potencial de recobrimento radicular também é prejudicado. Nestas

condições, Zucchelli et al. (2006) sugeriram que uma linha imaginaria substitua a

JCE na predeterminação do potencial de recobrimento. Essa linha imaginaria

considera os ângulos diedros na base das papilas, mesial e distal em relação ao

dente com a recessão gengival, e são conectados passando por toda a extensão da

recessão. A forma da linha imita desenho da JCE, e é influenciado pelo tipo de

periodonto do paciente. Os autores sugerem que os dentes contra-laterais sejam

avaliados para auxiliar no desenho da linha. O significado clínico do uso desta

referencia imaginaria é auxiliar na determinação do potencial máximo de

recobrimento radicular possível em cada caso.

Embora a observação criteriosa de todos esses aspectos seja de grande

21

importância, o aspecto mais importante na avaliação dos defeitos, é a determinação

da altura da crista óssea alveolar que aponta a previsibilidade máxima de

recobrimento radicular.

22

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi avaliar e comparar clinicamente duas

técnicas de recobrimento radicular associadas ao enxerto de tecido conjuntivo: o

retalho intra-sulcular e o retalho de Bruno modificado, no tratamento de recessões

gengivais múltiplas Classe I e II de Miller.

23

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Seleção da amostra

Foram selecionados 10 pacientes, 2 homens e 8 mulheres, com idade

variando entre 17 e 46 anos (média de idade 39,4), sem contra-indicação para

cirurgia periodontal, que não utilizassem medicamentos ou que tivessem doenças

que pudessem interferir com os aspectos cicatriciais, sem doença periodontal e com

oclusão balanceada (Tabela 1). Os pacientes foram recrutados na clínica privada do

pesquisador. Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética da instituição. O

termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado por todos os pacientes apos

explicação sobre os riscos e benefícios referentes à investigação clínica. Os

pacientes deveriam apresentar lesões de recessão gengival Classe I e II de Miller

múltiplas, bilaterais e comparáveis, na arcada superior. Foram excluídos da amostra

indivíduos com menos de vinte dentes na arcada, e pacientes fumantes.

Tabela 1 - Distribuição dos grupos.

Amostras Sexo Idade Intrasulcular Bruno

1 F 33 23, 24,25 14, 15, 16 2 F 41 13, 15, 16 23, 24, 25 3 F 46 13, 14, 15 23, 24, 25 4 F 24 23, 24, 26 13, 14, 16 5 F 41 13, 14, 15 23, 24, 25 6 M 46 23, 24, 25 13, 14, 15 7 F 37 13, 14 23, 24, 25 8 M 36 14, 15, 16 23, 24, 25 9 F 38 22, 23, 24 12, 14, 15

10 F 17 23, 24 13, 14

24

4.1.1 Terapia inicial

Os pacientes foram submetidos no mês precedente ao procedimento

cirúrgico experimental à instrução de higiene oral, instrumentação periodontal ultra-

sônica, avaliação e correção da condição oclusal e remoção dos fatores retentivos

de placa, tais como cáries e restaurações mal adaptadas. Além disso, foram

confeccionados modelos de estudos para a realização das guias de orientação de

sondagem, usadas para garantir a reprodutibilidade da posição e angulação da

sonda milimetrada entre as consultas, e não como referência das mensurações

clínicas.

4.1.2 Parâmetros clínicos avaliados

Após a terapia periodontal inicial os índices dicotômicos de placa e de

sangramento à sondagem foram avaliados (Ainamo, Bay, 1975). Os seguintes

parâmetros lineares foram mesurados no exame inicial e 6 meses após:

profundidade de sondagem (PS), distância entre a margem gengival e fundo do

sulco gengival; recessão gengival (RG), distância entre a JCE e margem gengival;

nível clínico de inserção (NCI), definido como a somatória de PS e RG; altura do

tecido queratinizado (TQ), distancia entre a junção muco-gengival (JMG) e a

margem gengival usando o método visual (Guglielmoni et al., 2001), e a espessura

gengival (EG). Os parâmetros PS, RG, NCI, e TQ foram avaliados no centro da face

vestibular dos dentes experimentais usando uma sonda milimetrada manual (PCP 15

Hu-friedy) considerando incrementos de 1,0 mm.

A espessura de gengiva queratinizada (EG) foi mensurada com o auxílio

agulha gengival associada à cursor endodôntico que foi introduzida no centro da

25

faixa de gengiva queratinizada do dente em estudo. O cursor endodôntico foi

movimentado até tocar a superfície gengival, e a leitura dessa medida foi verificada

com paquímetro considerando incrementos de 0,5 mm.

4.1.3 Procedimento cirúrgico

O ato cirúrgico foi realizado após anti-sepsia intra-bucal com bochecho de

digluconato de clorexidina 0,12%, durante um minuto, e extra-bucal realizada com

solução de digluconato de clorexidina 2,0%. Foi prescrito 4 mg de Betametasona

uma hora antes da cirurgia. A anestesia foi feita por infiltração local de lidocaína com

adrenalina 1:100.000. Os sítios foram aleatoriamente tratados com a técnica intra-

sulcular (Grupo 1), ou com a técnica de Bruno Modificada (Grupo 2). As figuras 1 a

5, e 6 a 10 ilustram os procedimentos cirúrgicos dos grupos 1 e 2, respectivamente.

O desenho do retalho no Grupo 1 foi iniciado por incisões intra-sulculares estendidas

um dente antes e depois dos dentes experimentais, incluindo as papilas inter-dentais

utilizando a lâmina 15C. Retalhos de espessura parcial foram elevados até

ultrapassar a linha muco-gengival para permitir a mobilização do retalho até a JCE,

sem tensão. O desenho dos retalhos dos sítios do Grupo 2 compreendem incisões

partindo da JCE dos dentes experimentais em direção da JCE dos dentes

adjacentes, mesial e distalmente, seguindo trajeto ondulado imitando a forma da

ponta da papila anatômica, complementadas por incisões intra-sulculares nos dentes

adjacentes. Após a elevação do retalho de espessura parcial as pontas das papilas

foram desepitelizas. As superfícies radiculares foram mecanicamente

descontaminadas usando curetas manuais, seguida de condicionamento radicular

com solução de tetraciclina na concentração de 50 mg/ml durante três minutos.

Intensa irrigação com solução fisiológica estéril foi realizada em seguida para

26

eliminação de qualquer resíduo do material biomodificador.

Após a elevação dos retalhos, foi obtido o enxerto de tecido conjuntivo do

palato, o qual foi obtido após anestesia infiltrativa na região entre canino e primeiro

molar a 2 mm da margem gengival, delimitando a área doadora, bilateralmente. Uma

incisão Classe II, em “L”, segundo a classificação de Liu et al. (2002), foi realizada.

Em seguida o epitélio da mucosa mastigatória foi dissecado e elevado, para

remoção do fragmento de tecido conjuntivo de dimensões apropriadas para

preencher o leito receptor.

O enxerto foi posicionado no leito receptor e estabilizado com sutura

proximal utilizando fio reabsorvível de Poliglactina 910 (Vycril 5.0). No grupo 1, o

retalho foi recolocado em sua posição original, e as papilas foram suturadas. Suturas

tipo suspensórias favoreceram o recobrimento do enxerto e reposição coronária da

margem gengival sobre a JCE. Nos sítios do grupo 2, em função das incisões na

base das papilas, o retalho foi reposicionado coronalmente na altura da JCE e

estabilizado por suturas proximais e complementadas por suturas suspensórias.

Todas as suturas foram feitas usando fio reabsorvível de Poliglactina 910 (Vycril

5.0), e foram removidas após o décimo quarto dia de pós-operatório. Os

procedimentos cirúrgicos dos grupos 1 e 2 foram realizados com um intervalo de 10

dias entre eles.

4.1.4 Protocolo pós-operatório

Foi prescrito à todos os pacientes 4 dozes diários de 750 mg de

paracetamol durante 48 horas, e 4 mg de Betametasona 24 horas após a cirurgia.

Os pacientes foram orientados para modificar os procedimentos de higiene oral com

27

escovação suave e a não utilização do fio dental sobre a região operada por duas

semanas. Para o controle de biofilme, os pacientes foram instruídos para fazer

bochecho duas vezes ao dia com solução digluconato de clorexidina a 0,12%

durante 15 dias. Os pacientes receberam acompanhamento profissional semanal

durante as 4 primeiras semanas, e mensal até o fim do experimento (6 meses). O

monitoramento do controle de placa foi realizado pelo próprio operador.

Figura 1 - Aspecto clínico inicial, Grupo 1 Figura 2 - Detalhe da incisão intra-sulcular

Figura 3 - Enxerto de tecido conjuntivo em posição.

Figura 4 - Sutura do retalho em sua posição original.

28

Figura 5 - Aspecto clínico final 6 meses após.

Figura 6 - Aspecto clínico inicial do Grupo 2. Figura 7 - Detalhe da incisão de Bruno.

Figura 8 - Enxerto de conjuntivo em posição. Figura 9 - Retalho suturado coronalmente.

29

Figura 10 - Aspecto clínico final 6 meses

4.1.5 Apuração e análise dos dados /análise estatística

A análise estatística foi expressa em valores médios ± desvio padrão. O

percentual de recobrimento radicular foi calculado como: (recessão pré-cirúrgica -

recessão após seis meses) / recessão pré-cirúrgica. As diferenças das variáveis

paramétricas entre os dois grupos, no momento pré-cirúrgico e seis meses após,

foram determinadas pela análise de variância de medidas repetidas (teste t de

Student).

30

5 RESULTADOS

A tabela 2 mostra os parâmetros clínicos obtidos no exame inicial e 6

meses após em ambos os grupos, assim como a comparação entre os grupos. No

exame inicial, não existiu diferença significativa em nenhum dos parâmetros clínicos

observados, indicando homogeneidade da amostra (p>0,05).

Em ambos os grupos, foram observados diferenças estatisticamente

significativa em todos os parâmetros entre o exame inicial e final (p<0,05). A

mudança na posição da margem gengival média de 3,57 ± 0,63 mm para 1,43 ±

0,99mm representa recobrimento médio de 60,4 ± 26,4% no grupo tratado com

incisões intra-sulculares associado ao ESTC (grupo 1), sendo 5 dos 27 defeitos

foram completamente recobertos (18,5%). No grupo 2, tratado com o retalho de

Bruno modificado associado ao ESTC, o recobrimento radicular médio foi de 63,55 ±

22,6% (mudança da margem gengival de 3,81 ± 0,78mm para 1,45 ± 1,04 mm ao

longo do tempo), e 4 dos 28 defeitos foram completamente recobertos (14,28%).

Na avaliação entre os grupos, nenhuma diferença foi observada em

nenhum dos parâmetros avaliados (p>0,05), sugerindo equivalência entre as

técnicas.

31

Tabela 2 - Resumo de todos os resultados clínicos (médias ± desvio padrão) para o grupo 1 e 2, e valores de p (Teste t pareado).

GRUPO 1 (técnica intra-sulcular)

GRUPO 2 (técnica de Bruno modificada)

Grupo 1 x Grupo 2

Inicial Final Valor de p Inicial Final Valor de

p Valor de p

NMG 3,57 ± 0,63

1,43 ± 0,99 0.0001 3,81 ±

0,78 1,45 ± 1,04 0.0001 0.10

PS 1,18 ± 0,39

1,89 ± 0,58 0.0001 1,15 ±

0,36 1,86 ±

0,52 0.0001 0.44

NCI 4,75 ± 0,71

3,32 ± 1,18 0.0001 4,96 ±

0,93 3,31 ± 1,14 0.0001 0.14

FTQ 1,71 ± 1,12

3,89 ±1,07 0.0001 1,72 ±

1,03 3,96 ± 0,94 0.0001 0.26

ETQ 0,90 ± 0,42

1,67 ± 0,55 0.0001 0,98 ±

0,35 1,84 ± 0,55 0.0001 0.14

32

6 DISCUSSÃO

O tratamento de recessões gengivais múltiplas representa um objetivo

importante na prática clínica do periodontista. As indicações para o recobrimento

radicular podem estar associadas ao envolvimento estético ou aspectos funcionais,

como a hiper-sensibilidade radicular cervical. O retalho colocado coronal associado

ou não ao enxerto sub-epitelial de tecido conjuntivo estão entre as técnicas mais

usadas, e apresentam resultados previsíveis e satisfatórios em avaliações de curto e

longo prazo. A estabilidade longitudinal dos resultados é dependente da espessura

gengival e principalmente da correção/eliminação dos fatores que favoreceram a

ocorrência das lesões de retração gengival. Assim, todos os pacientes participantes

neste estudo passaram pela fase cirúrgica experimental apenas após terem recebido

instruções de higiene oral para não sub ou hiper-estimarem o uso da escova e fio

dental.

A decisão sobre o uso ou não do enxerto de tecido conjuntivo recai

principalmente na avaliação criteriosa da característica clínica do tecido gengival, em

termos de sua espessura, presença/ausência de tecido queratinizado apical à

margem gengival para estabilizar o sulco gengival, presença/ausência de inserções

fibrosas próximas à margem gengival, presença/ausência de lesões cervicais

cariosas ou não cariosas, além das preferências pessoais do operador. Silva et al.

(2004) compararam o retalho colocado coronal associado ou não ao ESTC em

defeitos bilaterais e simétricos em 11 pacientes, e não encontram diferenças

estatisticamente significante em termos de percentual de recobrimento radicular,

sugerindo que o enxerto não impõe benefício adicional ao resultado clínico.

Entretanto, eles observaram que a espessura da margem gengival e a faixa de

33

tecido queratinizado foram estatisticamente aumentados no grupo que usou o

enxerto. Por outro lado, Zucchelli et al. (2005) mostraram que a altura da faixa de

tecido queratinizado tende a aumentar ao longo do tempo em sítios tratados com o

retalho coronal isoladamente. Segundo esses autores, o aumento da faixa de tecido

queratinizado é dependente da avaliação da posição da linha muco-gengival dos

dentes adjacentes (sem recessão gengival), e da quantidade de avanço coronal do

retalho, uma vez que a posição da linha muco-gengival é geneticamente

determinada. Considerando estes aspectos; i.e, aumentos na espessura da margem

gengival e tecido queratinizado, e o conceito de que etiologia da recessão gengival

que leva em conta a espessura gengival, todos os sítios experimentais deste estudo

receberam o enxerto de tecido conjuntivo.

O uso das técnicas bilaminares, que consideram o uso do enxerto de

tecido conjuntivo subepitelial, aumenta a previsibilidade das técnicas de

recobrimento radicular em função da dupla fonte de nutrição imposta ao enxerto

(Langer, Langer, 1985; Raetzke, 1986; Nelson, 1987; Harris, 1992; Bruno, 1994;

Tinti, Parma-Benfenati, 1996; Zabalegui et al., 1999; Greenwell et al., 2000;

Bouchard et al., 2001). Entretanto, alguns trabalhos que compararam o retalho

posicionado coronal associado ou não ao enxerto de tecido conjuntivo, mostraram

que não há diferença no percentual de recobrimento radicular (Wennström,

Zucchelli, 1996; Silva et al., 2004).

Este estudo aleatório, randomizado, de boca dividida comparou dois dos

tipos de desenho de retalho associados aos ESTC mais usados nas técnicas de

recobrimento radicular: as incisões intra-sulculares que incluem as papilas inter-

dentais, e o retalho de Bruno modificado, que não elevam as papilas, mas incluem

uma incisão ondulada, imitando o desenho da ponta das papilas, conectando a JCE

34

dos dentes adjacentes. Foram encontradas médias de recobrimento radicular de

60,4 % (incisões intra-sulculares), e 63,55% (incisão de Bruno modificado). Esses

resultados foram estatisticamente significantes considerando o NMG inicial e final

intra-grupo, porém não inter-grupos. Estes valores percentuais de recobrimento são

compatíveiscom os resultados encontrados em metanálises (Wennström, 1996;

Bouchard et al., 2001) que observaram recobrimento radicular médio de 82% (com

variação de 52% a 99%), associados à procedimentos de RCC + ESTC. Entretanto,

consideramos que as medias por nós encontradas foi aquém da nossa expectativa.

A variabilidade dos nossos resultados, atestado pela grande desvio padrão (0,99

mm, e 1,04 mm, respectivamente nos grupos 1 e 2) denota que a media geral foi

puxada para baixo em função do número de pacientes que apresentaram

recobrimento menor ou igual à 50% (Anexo A). Em outros trabalhos com médias

mais elevadas de recobrimento radicular, o desvio padrão foi significamente menor

(Silva et al., 2004; Carvalho et al., 2006). Por outro lado, não observamos cicatrizes

fibrosas uma vez que incisões verticais relaxantes não foram usadas neste estudo.

Fica evidente que a utilização ou não das incisões verticais relaxantes não prejudica

os resultados de recobrimento radicular, entretanto, a ruptura da vascularização ao

longo das incisões verticais, pode favorecer as cicatrizes fibrosas, que prejudicam a

estética.

Carvalho et al. (2006) trataram 10 pacientes em que 29 sítios receberam o

retalho colocado coronal modificado, sugerido por Zucchelli & De Sanctis (2000),

associado ao ESTC. O percentual médio de recobrimento radicular foi de 96,7%,

sendo que o recobrimento completo foi obtido em 93,1% dos defeitos. O

recobrimento completo de todas as recessões foi alcançado em 90% dos pacientes.

Embora estes resultados sejam superiores aos encontrados no presente trabalho, as

35

recessões tratadas por aqueles autores foram mais rasas (2,10 ± 0,82 mm, em

comparação às recessões deste estudo).

Foi observado em ambos os grupos deste estudo, aumento significativo

na faixa de tecido queratinizado 6 meses após os procedimentos cirúrgicos

(2,1+1,14 mm, e 2,24+1,05 mm, respectivamente nos grupos 1 e 2). Estes valores

foram semelhantes ao observados por Nemcovsky et al. (2004) em que a FTQ

mudou de 1,06 + 0,95 mm, no exame inicial, para 4,0 + 0,96, 6 meses após. Sabe-

se que a presença ou não de tecido queratinizado não é relacionado à manutenção

de estado de saúde gengival, no entanto a presença de uma faixa de gengiva

inserida apical ao sulco gengival confere imobilidade a este, e, portanto conforto

durante a fala e mastigação.

Outro aspecto positivo associado às técnicas bilaminares é o aumento da

espessura gengival. No presente estudo, o aumento da espessura gengival foi de

0,74 mm no grupo 1, e 0,86 mm no grupo 2. Estes resultados são ligeiramente

maiores que os reportados por Silva et al. (2004) que observaram aumento de 0,44

+ 0,37 mm, mas são comparáveis aos 0,77 + 0,56 mm no trabalho de Muller et al.

(1998). Tem-se discutido recentemente sobre o impacto clínico do aumento da

espessura gengival principalmente na possibilidade de recorrência das retrações

gengivais. Considerando que a etiopatogenia provável das recessões gengivais que

relaciona sua ocorrência à espessura gengival, parece-nos correto argumentar que o

aumento da espessura gengival é um objetivo clínico interessante porque no mínimo

pode reduzir as chances de desenvolvimento de recessões recidivas. Silva et al.

(2004), como no presente trabalho, observaram aumento das dimensões gengivais

(espessura gengival e faixa de tecido conjuntivo). Aqueles autores discutiram que o

ESTC não modifica a previsibilidade das técnicas de recobrimento radicular, no

36

entanto favorecem o aumento das dimensões gengivais, e isto representa um

objetivo clínico importante. Os autores do presente estudo corroboram esta

afirmativa.

Todos os sítios operados no presente estudo foram condicionados com

solução saturada de tetraciclina 50 mg/ml durante 3 minutos com o objetivo de

remoção do smear-layer produzido pelo ato da instrumentação periodontal e

exposição dos túbulos dentinários, além do efeito anti-microbiano e não anti-

microbiano da tetraciclina (ação anti-colagenolítica) (Demirel et al., 1991; Blomlöf,

1996; Hanemaaijer et al., 1998). Embora não existam evidências histológicas diretas

quanto ao benefício adicional da biomodificação no resultado de recobrimento

radicular, parece que a descontaminação e limpeza imposta pelo uso dos

biomodificadores favorece os processos de adesão e proliferação celular. Do ponto

de vista biológico essa etapa parece ser importante, no entanto estudos que

utilizaram a biomodificação não observaram aumento do ganho de inserção clínica

em comparação a estudos em que o tratamento químico foi aplicado (Bouchard et

al., 1997; Muller et al., 1998).

Ambas as técnicas foram igualmente efetivas no tratamento de

recobrimento radicular sem superioridade de uma técnica sobre outra. Entretanto, o

procedimento cirúrgico dos sítios do grupo 1 foi considerado mais fácil de ser

executado uma vez não utiliza incisões mais sofisticadas, como as incisões na base

das papilas (grupo 2) seguida da necessidade de despitelização da ponta das

papilas com o objetivo de criar leito receptor para o retalho colocado coronal.

37

7 CONCLUSÃO

Concluímos que:

a) ambas as técnicas de incisões associadas ao enxerto de tecido

conjuntivo foram efetivas no recobrimento radicular em defeitos Classe

I e II de Miller isoladas;

b) os resultados não sugerem superioridade de uma técnica sobre a

outra.

38

REFERÊNCIAS1

American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms. 4rd ed. Chicago: American Academy of Periodontology; 2001.

Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975;25(4):229-35.

Allen EP, Miller Junior PD. Coronal positioning of existing gingiva: Short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol. 1989;60(6):316-9.

Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gingival recession. A histological study of induced recession in the rat. J Clin Periodontol. 1976;3(4):208-19.

Baldi C, Pini-Prato G, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Muzzi L et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol. 1999;70(9):1077-84.

Berlucchi I, Francetti L, Del Fabbro M, Basso M, Weinstein RL. The influence of anatomical features on the outcome of gingival recessions treated with coronally advanced flap and enamel matrix derivative: a 1-year prospective study. J Periodontol. 2005;76(6):899-907.

Bouchard P, Etienne D, Ouhayoun JP, Nilvéus R. Subepithelial connective tissue grafts in the treatment of gingival recessions. A comparative study of two procedures. J Periodontol. 1994;71(9)1441-7.

Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Decision-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontol 2000. 2001;27:97-120.

Bouchard P, Nilveus R, Etienne D. Clinical evaluation of tetracycline HCl conditioning in the treatment of gingival recessions. A comparative study. J Periodontol. 1997;68(3):262-9.

Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J Periodontics Restor Dent. 1994;14:126-37.

Carvalho PF, Silva RC, Cury PR, Joly JC. Modified coronally advanced flap associated with a subepithelial connective tissue graft for the treatment of adjacent multiple gingival recessions. J Periodontol. 2006;77(11):1901-6.

Da Silva RC, Joly JC, Lima AF, Tatakis DN. Root coverage using the coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 2004;75(3):413-9.

1 De acordo com o Manual de Normalização para Dissertações e Teses do Centro de Pós-

Graduação CPO São Leopoldo Mandic, baseado no estilo Vancouver de 2007, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus.

39

Demirel K, Baer PN, McNamara TF. Topical application of doxycycline on periodontally involved root surfaces in vitro: Comparative analysis of substantivity on cementum and dentin. J Periodontol. 1991;62(5):312-6.

Guglielmoni P, Promsudthi A, Tatakis DN, Trombelli L. Intra- and inter-examiner reproducibility in keratinized tissue width assessment with three methods for mucogingival junction determination. J Periodontol. 2001;72(2):134-9.

Hanemaaijer R, Visser H, Koolwijk P, Sorsa T, Salo T, Golub LM et al. Inhibition of MMP synthesis by doxycycline and chemical modified tetracyclines (CMTs) in human endothelial cells. Adv Dent Res. 1998;12(2):114-8.

Harris RJ, Harris AW. The coronally positioned pedicle graft with inlaid margins: A predictable method of obtaining root coverage of shallow defects. Int J Periodontics Restor Dent. 1994;14(3):228-41.

Harris RJ. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol. 1992;63(5):477-86.

Joly JC, Carvalho AM, Silva RC, Ciotti DL, Cury PR. Root coverage in isolated gingival recessions using autograft versus allograft: a pilot study. J Periodontol. 2007;78(6):1017-22.

Källestal C, Uhlin S. Buccal attachment loss in Swedish adolescent. J Clin Periodontol. 1992;19(7):485-91.

Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft for root coverage. J Periodontol. 1985;56(12):715-20.

Lima AFM, Silva RC, Joly JC, Tatakis DN. Coronally positioned flap with subepithelial connective tissue graft for root coverage: various indications and flap designs. J Int Acad Periodontol. 2006;8(2):53-60.

Lindhe J, Nyman S. Alterations of the position of the marginal soft tissue following periodontal surgery. J Clin Periodontol. 1980;7(6):525-30.

Liu CL, Weisgold AS. Connective tissue graft: a classification for incision design from the palatal site and clinical case reports. Int J Periodontics Restor Dent. 2002; 22(4):373-9.

Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man. Prevalence, severity, extent of gingival recession. J Periodontol. 1992;63(6):489-95.

Löst C. Depth of alveolar bone dehiscence in relation to gingival recessions. J Clin Periodontol. 1984;11(9):583-9.

Miller Junior PD. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery. Dent Clin North Am. 1988;32(2):287-306.

Miller Junior PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restor Dent. 1985;5(2):9-13.

Miller Junior PD. Root coverage using the free soft tissue autograph following citric acid application. Part III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodont Restor Dent. 1985;5:24-37.

40

Miller Junior PD. Root coverage with the free gingival graft. Factors associated with incomplete coverage. J Periodontol. 1987;58(10):647-81.

Mörmann W, Meier C, Firestone A. Gingival blood circulation after experimental wounds in man. J Clin Periodontol. 1979;6(6):417-24.

Nelson SW. The subepithelial connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol. 1987;58:95-102.

Nemcovsky CE, Artzi Z, Tal H, Kozlovsky A, Moses O. A multicenter comparative study of two root coverage procedures: coronally advanced flap with addition of enamel matrix proteins and subpedicle connective tissue graft. J Periodontol. 2004;75(4):600-7.

Paolantonio M, di Murro C, Cattabriga A, Cattabriga M. Subepithelial connective tissue graft versus free gingival graft in the coverage of exposed root surfaces. A 5-yearclinicalstudy. J Clin Periodontol. 1997;24:51-6.

Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. J Periodontol. 2000;71(2):188-201.

Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P, Clauser C et al. Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingival margin is an important factor for achieving complete root coverage. J Periodontol. 2005;76(5):713-22.

Pini-Prato G, Baldi C, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Rotundo R, Cortellini P. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Treatment of root surface: root planning versus polishing. J Periodontol. 1999;70(9):1064-76.

Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. J Periodontol. 1985;56(7):397-402.

Saletta D, Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Mauri M, Nieri M. Coronally advanced flap procedure: is the interdental papilla a prognostic factor for root coverage? J Periodontol. 2001;72(6):760-6.

Sbordone L, Ramaglia L, Spagnuolo G, De Luca M. A comparative study of free gingival and subepithelial connective tissue grafts. Periodontal Case Rep. 1988;10:8-12.

Susin C, Haas AN, Oppermann RV, Haugejorden O, Albandar JM. Gingival recession: epidemiology and risk indicators in a representative urban Brazilian population. J Periodontol. 2004;75(10):1377-86.

Tatakis DN, Trombelli L. Gingival recession treatment: guided tissue regeneration with bioabsorbable membrane versus connective tissue graft. J Periodontol. 2000;71(2):299-307.

Trombelli L, Scabbia A, Tatakis DN, Calura G. Subpedicle connective tissue graft versus guided tissue regeneration procedure with bioabsorbable membrane in the treatment of human gingival recession defects. J Periodontol. 1998;69(11):1271-7.

Trott JR, Love B. An analysis of localized recession in 766 Winnipeg high school students. Dent Pract Dent Rec. 1966;16(6):209-13.

41

Vekalahti M. Occurrence of gingival recessions in adults. J Periodontol. 1989;60(11):599-603.

Wennström JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol. 1996;23(8):770-7.

Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol. 1996;1:671-701.

Zucchelli G, De Sanctis M. Long-term outcome following treatment of multiple Miller class I and II recession defects in esthetic areas of the mouth. J Periodontol. 2005;76(12):2286-92.

Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol. 2000;71(9):1506-14.

Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol. 2006;77(4):714-21.

42

ANEXO A - TABELAS

GRUPO 1: INCISÃO INTRASULCULAR

NMG INICIAL NMG FINAL PERCENTUAL DE RECOBRIMENTO

4 1 75 3 1.5 50 3 1.5 50 4 1 75 3 1 67 3 1 67 3 1 67 5 2 60 4 1 76 3 0 100 3 2 33 4 3 25 4 1 75 4 1 75 4 2 50 4 2 50 4 2 50 3 2 33 3 0 100 4 1 75 4 0 100 3 0 100 3 0 100 5 3 40 4 4 0 3 2 33 3 2 33 3 2 33

3.571428571 1.428571429 60.42857143 0.634126487 0.98802352 26.45251311

43

GRUPO 2: INCISÃO DE BRUNO MODIFICADO

NMG INICIAL NMG FINAL PERCENTUAL DE RECOBRIMENTO

4 1 75 3 1.5 50 3 1.5 50 4 1 75 3 1 66.66666667 3 1 66.66666667 3 1 66.66666667 5 2 60 4 1 75 3 0 100 3 2 33.33333333 4 3 25 4 1 75 4 1 75 4 2 50 4 2 50 4 2 50 3 2 33.33333333 3 0 100 4 1 75 4 0 100 3 0 100 3 0 100 5 3 40 4 4 0 3 2 33.33333333 3 2 33.33333333 3 2 33.33333333

3.571428571 1.428571429 60.41666667 0.634126487 0.98802352 26.35865715

44

ANEXO B - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA