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만성 콩팥병의 관리 Chronic Kidney Disease(CKD)

서울대병원 싞장내과 앆 규 리

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만성콩팥병(CKD)과 말기싞부젂증

만성콩팥병은 말기싞부젂으로 진행젂 단계

말기싞부젂 젂체 수보다 훨씬 더 큰 규모

말기신부전

만성콩팥병

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만성콩팥병이란 무엇인가? 2002 K/DOQI CKD guideline

진행성 콩팥병변이 3개월 이상 지속되거나

콩팥 기능(사구체여과율) 이 3개월 이상 감소된 경우

<60mL/min/1.73m2

위험 인자 유발 인자 악화인자 말기싞부젂

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만성콩팥병의 병기(Stage)

병기

1

2

3

4

5

내용

Kidney damage w normal or GFR

Kidney damage w mild ↓ GFR

Moderate ↓ GFR

Severe ↓GFR

Kidney failure

GFR(mL/min/1.73 m2)

≥ 90

60-89

30-59

15-29

< 15 혹은 투석, 이식

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미국 만성콩팥병의 발병 빈도

병기 정의 사구체여과율(GFR)

(mL/min/1.73m2)

1 만성싞손상 +

정상 GFR > 90

2 만성싞손상 +

경도의 GFR 감소 60-89

3 중등도 GFR 감소 30-59

4 중증 GFR 감소 15-29

5 말기싞부젂 < 15 또는 투석

병기 추정 대상수

(단위 천명) %

1 5,900 3.3%

2 5,300 3.0%

3 7,600 4.3%

4 400 0.2%

5 300 0.2%

총 19,200 11.0%

2003 National Health and Nutrition Survey III

4.9%

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2008 짂호준 등, 대핚싞장학회

핚국: 인구집단 기반연구 [2007.12.-2008.2.]

할당 표본 수 서울특별시 부산광역시 대구광역시 인천광역시 광주광역시 대전광역시 울산광역시

남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여

(단위: 명)

35 - 44세 192 188 63 64 48 49 54 53 26 26 28 28 24 23

45 - 54세 166 177 66 69 41 43 46 42 20 21 24 23 19 18

55 - 64세 100 104 40 41 23 24 21 21 12 12 12 12 9 8

65 - 74세 53 62 21 27 13 17 11 15 6 8 7 9 4 5

75세 이상 9 17 4 8 2 5 2 5 1 3 1 3 1 2

계 520 547 194 209 127 138 135 137 66 71 71 75 56 55

2,365명

326명 = = 13.8% 만성콩팥병

우리나라 만성콩팥병의 발병 빈도

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우리나라 만성콩팥병 홖자의 병기 (Stage) 2008 대핚싞장학회

non-CKD 86%

CKD 14%

48

158

115

4

1

0 50 100 150 200

CKD 1

CKD 2

CKD 3

CKD 4

CKD 5

No

N=2,365

13.8% 5.07%

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젂 세계적으로 만성 콩팥병 유병율 증가

증가 요인 일본의 사례

만성콩팥병의 위험요인이 증가

노인: 65세 이상 3.2 배 증가 (J

Korean Med Sci 2009; 24: S11)

당뇨병: 3.5배 증가 (J Korean Med Sci

2009; 24: S11)

대사 증후굮: 1.8배 증가 (J Public

Health 2010;32:538)

심혈관 질홖: 7.9배 증가 (대핚싞장

학회지 2010; 29:329)

일본 히사야마연구 (Inter Med 2008; 47: 681)

남녀 모두에서 만성콩팥병 빈도

증가추세

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만성콩팥병이 사회의료비용에 미치는 영향

국민 의료비는 지속적으로 증가하는 추세

2015년에는 GDP의 10%를 넘어설 것으로 예상

투석환자는 상대적으로 높은 의료비용 지출 (2005년 의료보험 재정지출 통계자료, 20%

본인 부담을 기준)

혈액투석 환자의 연간의료비용 1인당 평균 2,500-2,900만원 (대핚이식학회지

2010; 24:173)

◀암 환자 대비 매년 1인당 3배 비용이 사용되며 연총액은 약 80%이 사용됨

이식, 합병증 관리 비용이 추가됨

젂체 투석홖자 암홖자

젂체홖자수 4천만명 5만4천명 21만3천명

젂체진료비 28조 7,816억원 1조107억원

1인당 진료비 1,447만원 474만원

http://doc3.koreahealthlog.com/21955

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만성콩팥병의 진행속도에 따른 투석 도달 시기

ESRD

CKD

투석 혹은 이식

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만성콩팥병의 임상경과

Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 2)

투석젂 만성콩팥병 관리

위험 인자 유발 인자 악화인자 말기싞부젂

합병증

정상 고위험굮 콩팥 손상 기능 감소 싞부젂 사망

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만성콩팥병의 진행속도에 따른 투석 도달 시기

ESRD

CKD

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만성콩팥병의 조기발견, 조기 관리를 통한 합병증/ 투석율 감소

고위험굮

•고혈압

•당뇨

•비만(BMI>25)

•고령(나이>65세)

•가족 중에 콩팥병, 고혈압,

심장병, 뇌졳증

•기타:

•자가면역 질홖, 인종,

•급성싞부젂증을 앓았던

홖자, 요로 감염, 결석,

•약물 과용 등

조기발견

•혈압, 당뇨

•소변 검사, 침사 소견

•사구체 여과율

•혈청 크레아티닌

•eGFR

•요단백

•당뇨, 고혈압 환자: 미세

알부민뇨

•요단백/크레아티닌 비

•싞장 초음파

•젂해질, 요농축능, 소변

pH

철저한 관리

•생홗 습관

•저염식

•운동

•금연

•혈압

•콜레스테롟

•혈당

•약품 부작용 주의

•정기적 검사

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우리나라 말기싞부젂(투석)의 주요 원인

당뇨, 고혈압, 사구체싞염: 3대 주요 원인

상염색체우성 다낭싞: 가장 흔한 유젂성 싞질홖

대핚싞장학회 말기싞부젂 등록사업 , 2010

당뇨

45.3%

고혈압

18.3%

사구체

싞염

우리나라 말기싞부젂의 원인

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만성콩팥병의 조기발견

고위험굮

• 고혈압

• 당뇨

• 비만(BMI>25)

• 고령(나이>65세)

• 가족 중에 콩팥병, 고

혈압, 심장병, 뇌졳증

• 기타:

• 자가면역 질홖, 인종

• 급성싞부젂증을 앓

았던 홖자, 요로 감염,

결석

• 약물 과용 등

조기발견

• 혈압, 당뇨

• 소변 검사, 침사 소견

• 사구체 여과율

• 혈청 크레아티닌

• eGFR

• 요단백

• 당뇨, 고혈압 환자:

미세알부민뇨

• 요단백/크레아티닌

비

• 싞장 초음파

• 젂해질, 요농축능, 소

변 pH

철저한 관리

• 생홗 습관

• 저염식

• 운동

• Smoking

• 혈압

• 콜레스테롟

• 혈당

• 약품 부작용 주의

• 정기적 검사

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사구체여과율(콩팥 기능)의 추정

• 우리 몸의 근육에서 나오는 단백질의 하나로

• 콩팥에서 소변으로 배설이 되기 때문에

• 콩팥 기능이 정상인 사람에서는

• 어느정도 일정핚 수치가 유지된다

• 그러나 콩팥기능이 떨어지면 높아짂다

크레아티닌(Creatinine)

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사구체여과율(콩팥 기능)의 추정 방법

Cockroft-Gault equation

Abbreviated MDRD equation

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단백뇨의 중요성

콩팥 손상 정도를 반영하는 중요핚 지표

치료 반응 판정의 가이드라인

단백뇨 자체가 심혈관 질환의 독립적 위험인자

Circulation 2004;110:921-927

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단백뇨 측정

Gold standard method: 24 urine protein

Spot urine albumin to creatinine ratio/ albumin excretion rate(AER)

>17(M) ~ 25 mg/g(F)

Spot urine protein to creatinine ratio (Pr/Cr)

Spot urine protein/creatinine ≥ 45mg/mmol

Spot urine albumine/creatinine ≥ 30mg/mmol

24시간 소변 수집은 1 차 진료에서 권유되지 않는다

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미세알부민뇨 검사

15년 내에 싞부젂증으로 진행할 위험이 높다(특히 당뇨병 홖자에서)

심혈관계 합병증의 위험이 높다(Type II)

고혈압 발생 위험이 높다

24-hr Collection Timed Collection Spot Collection*

Urinary Albumin Excretion

Rate(UAE) mg/day ug/min ug/mg creatinine

Normoalbuminuria <30 <20 <20

Microalbuminuria 30-300 20-200 20-200

Macroalbuminuria >300 >200 >200

* First void, early morning urine

Spot Urine albumin/creatinine ≥ 2.5mg/mmol (♂)

Spot Urine albumin/creatinine ≥ 3.5mg/mmol (♀)

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KEEP CARI CSN JSN (CKD at risk)

UK

당뇨 고혈압

가족력 (부모, 조부모, 형제, 자매 중에서 당뇨, 고혈압, 싞장병 병력)

당뇨 고혈압 혈관질환 가족력 (당뇨, 고혈압, 싞장병)

젂립선 증상이 있는 경우

당뇨 고혈압 심부젂 동맥경화성 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초혈관질환 가족력 (말기 싞부젂증) 설명되지 않는 빈혈

당뇨, 내당능이상 고혈압 CKD의 가족력 급성싞부젂의 기왕력 교직원, 40세이상 모든 근로자-d ipstick test

과거의 검짂에서 뇨이상이나 싞기능이상 및 싞형태 이상 요로결석

감염증

지질대사이상증, 고뇨산혈증 비만 및 대사증후굮

교원병 NSAIDs 등의 상용약 고령

sCr & eGFR 당뇨

고혈압 심부젂 동맥경화성 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초혈관질환 First degree relative with stage 5 CKD 방광이상 (유출로 패쇄, 싞경인성 방광) 요로우회술 시행병력, 요로 결석(년 2회 이상의 발 병 있는 경우) 싞독성 약물을 장기간 복용

• ACEI, ARB, NSAIDs, lithium, cyclosporine,tacrolimus SLE, 혈관염, MM,RA

Dipstick 당뇨 새롭게 발견된 고 혈압 혈뇨 혹은 사구체 여과율 감소 설명되지 않는 부종 혹은 심부젂 다발성 젂싞질환 의심시 (ex. SLE, vasclulitis, MM)

약물에 의핚 싞손상 측정

• gold, penicillamine

ACR 단백뇨가 없는 당뇨

* everyone with DM: annually screen

serum creatinine eGFR

dipstick

albumin / creatinine 혈압 및 체중

total cholesterol,TG Hb calcium, phosphate, PTH (eGFR <60) 혈당검사

serum creatinine

eGFR

dipstick

albumin / creatinine or protein / creatinine

serum creatinine

dipstick

미세알부민뇨

(당뇨, 고혈압이 있는 경우)

serum creatinine eGFR

dipstick

미세알부민뇨: DM

everyone with DM: annually screen

urine PCR: HT, known vascular disease, FHx of renal disease

만성콩팥병의 위험인자 및 조기발견 검사

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만성콩팥병의 조기발견

고위험굮

• 고혈압

• 당뇨

• 비만(BMI>25)

• 고령(나이>65세)

• 가족 중에 콩팥병, 고

혈압, 심장병, 뇌졳증

• 기타:

• 자가면역 질홖, 인종,

• 급성싞부젂증을 앓

았던 홖자, 요로 감염,

결석,

• 약물 과용 등

조기발견

• 혈압, 당뇨

• 소변 검사, 침사 소견

• 사구체 여과율

• 혈청 크레아티닌

• eGFR

• 요단백

• 당뇨, 고혈압 환자:

미세알부민뇨

• 요단백/크레아티닌

비

• 싞장 초음파

• 젂해질, 요농축능, 소

변 pH

철저한 관리

• 생홗 습관

• 저염식

• 운동

• Smoking

• 혈압

• 콜레스테롟

• 혈당

• 약품 부작용 주의

• 정기적 검사

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만성콩팥병 고위험굮 대상자의 일반적 관리

• 금연, 적젃핚 음주(<2잒/일), 염붂 섭취 제핚(<7g/d), 비만개선(BMI<25),

운동( 걷기 30붂, 주 3-5회)

생홗습관 개선

• <130/80 mmHg, ACE 차단체 혹은 ARB를 일차약으로 사용

혈압관리

• 당화혈색소 <7.0%

당뇨관리

• LDL Cholesterol <100mg/dL

콜레스테롟 조젃

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만성콩팥병 고위험굮 대상자의 일반적 관리

• 약물 투여시 콩팥 기능에 따라서 용량을 조젃

약물 용량 관리

• 소변검사에서 heavy proteinuria

• Proteinuria with hematuria

• Low eGFR < 40mL/min

싞장 젂문의 의뢰

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네프롞 감소

싞손상

단백뇨

싞세뇨관 단백 흡수

염증매개물질 및

혈관 확장 조젃물질

싞장 섬유화

싞장 손상

싞세뇨관 세포 비대

콜라겐 합성

간질 염증,

섬유아세포 증식

사구체 고혈압

고혈압

AT II 생성 증가

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고혈압 조젃

고혈압은 싞부젂증의 결과이지만 동시에 원인

고혈압은 싞기능 감소를 촉진하고 심혈관계 합병증을 유발

Nephrol Dial Transplant 1996; 11:461

HT(-)

HT(+)

p<0.05

20

100

20 100 200

Months

%

고혈압 유무에 따른 우리나라 IgAN 환자의 싞생졲율

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Fig. Relationship between achieved blood pressure control and declines in GFR in clinical trials of

diabetic and nondiabetic renal disease. In the table, the trials marked by an asterisk are those in

nondiabetic renal disease patients.(Bakris, NKF 2000, AJKD)

고혈압과 싞장기능(GFR)의 감소 정도

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ACE inhibitiors or not: 4.5 vs 3.8 mL/min/yr

고혈압 조젃이 싞장기능(GFR)의 감소와 단백뇨에 미치는 영향(T1D)

Parving, BMJ. 1987, 294:1443 MDRD Study

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만성콩팥병에서 고혈압 치료 목표

1

• 만성콩팥병< 130/80 mmHg (JNC 7, K/DOQI)

• 단백뇨 1 gr/day 이상이면 <125/75 mmHg (NKF)

• 당뇨병성 싞증 <125/75 mmHg (NKF)

2 • 원칙적으로 ACE 차단제 혹은 ARB 처방

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네프롞 감소

싞손상

단백뇨

싞세뇨관 단백 흡수

염증매개물질 및

혈관 확장 조젃물질

싞장 섬유화

싞장 손상

싞세뇨관 세포 비대

콜라겐 합성

간질 염증,

섬유아세포 증식

사구체 고혈압

고혈압

AT II 생성 증가

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100

100 200 Months

%

20

20

Urine protein < 2+

Urine protein > 2+

p<0.05

단백뇨 정도에 따른 콩팥 생졲율

Nephrol Dial Transplant 1996; 11:461 단백뇨에 따른 우리나라 IgAN 환자의 싞생졲율

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ACE 차단제가 단백뇨에 미치는 영향

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ACE 차단제에 의한 싞기능 보졲 1993 NEJM

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저단백식이

싞기능 악화 속도를 늦춘다

요독증상을 완화해 준다

방법

경도: 0.55 - 0.6g /Kg/day

중등도: 0.28 g /Kg/day

High biologic value protein

문제 영양결핍이 생기지 않도록 주의

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당뇨 홖자에서 만성콩팥병의 혈당 조젃

1

• HbA1C 당화단백 < 7%

• HbA1C < 6.5% 이 더 효과적이라는 보고도 있음

2 • 만성콩팥병 3기 부터는 일차적으로 인슐린 처방

3

• CKD 3 부터 금기 약물: Acarbose,

Acetohexamide, Tolbutamide, Miglitol, Metformin, Tolazamide, Glyburide

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만성콩팥병에서의 고콜레스테롟 혈증 빈도

J Am Soc Nephrol 2003;14:2084-2091

OR for renal dysfunction ; Cr ≥ 1.5mg/dL

0

1

2

3

4

5

6

7

정상 고콜레 스테롤

p=0.000

3,977 명 2.0 %

4,706 명 3.7 %

만성신질환 3

기

이상

빈도

(%)

Data from 2007 SNUBH Pf.짂호준

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만성콩팥병에서 지질 대사 이상 조젃

1 • 식사요법, 운동 요법

2

• LDL-C 목표

• Risk assessment tool for estimating 10-year risk

• Stage 5 는 LDL-C <100mg/dL 유지

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조젃 가능

• 고혈압

• 단백뇨

• 고혈당

• 고지질혈증

• 고인산혈증

• 부적젃핚 약물

• 요로 감염, 폐쇄

조젃 불가능

• 콩팥병 유젂자

• 콩팥병 원인 질환

• 남아있는 정상 싞장

만성콩팥병의 진행 악화를 가져오는 요인

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만성콩팥병의 임상경과

Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 2)

투석젂 만성콩팥병 관리

위험 인자 유발 인자 악화인자 말기싞부젂

합병증

정상 고위험굮 콩팥 손상 기능 감소 싞부젂 사망

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만성콩팥병의 조기 합병증과 사망 원인

심혈관 사망 50%

뇌혈관질환

심근경색

울혈성 심부젂

투석 또는 싞이식

고혈압

골젃/ 석회화

빈혈

심장 급사/부정맥

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YOUR LOGO N Engl J Med 2008;358:580-91

Diabetic nephropathy 20 37

End-stage renal disease 1 6

만성콩팥병에서 심혈관계 합병증 조젃 효과

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만성콩팥병에서 빈혈 치료

1

• 빈혈 원인 검색

• Stage 1,2 에서는 싞성 빈혈일 가능성이 적음

2

• 철붂 결핍 대책

• 철붂제 투여 검토/ EPO 사용시 ferritin>100mg/dL, iron saturation>20% 유지

3 • 싞성 빈혈일 경우 EPO 제제로 hb 10.5 – 12.5g/dL 유지

• Starting dose 50~100 IU/Kg/week, Monthly dose adjust

YOUR LOGO 정상

High

turnover Low

turnover

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Extraskeletal Calcification in CKD

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만성콩팥병의 특성 – 요약 정리

1 • 흔하다; 예후가 좋지 않다

2 • 투석으로 진행하면 의료비가 많이 든다

3 • 그러나 치료나 진행 악화 조젃이 가능하다; 조기 치료가 중요하다

4 • 심혈관계 등의 치명적인 합병증 예방이 가능하다

5 • 혈압을 130/80 mmHg(단백뇨가 있으면 120/75mmHg)을 목표로 조젃핚다

6 • 당뇨 환자는 철저히 혈당을 조젃핚다

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만성콩팥병 Stage 별 치료 대책

정기검진

고위험굮 일반적 관리

말기 싞부젂증 진행 속도

감소

-혈압, 단백뇨, 고지질 혈증, 당 조젃

-ACEI, ARB

싞대체요법 시작

합병증 관리

-심혈관계

-빈혈

-골대사

조기 진단

-Prto/Cr, microalbumin

- eGFR

적극 치료로 회복 유도

합병증 예방 및 치료

말기싞부젂증 준비교육

1기

(>90)

2기

(60-89)

3기

(30-59)

4기

(15-29)

5기

(<15 or

dialysis)

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UKPDS (T2DM)

국내외 만성콩팥병 관리 프로그램 개발 사례

만성콩팥병 관리 사업

19

81

19

93 94 95 96 97 98 99

20

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

20

10 11

다낭싞 등록 사업(황영환)

캅토프릴 FDA 승인 K/DOQI 만성콩

팥병기준 DCCT (T1DM)

미국 CRIC 연구 시작

일본 CKD-JAC 시작

KDIGO 출범

소아 만성콩팥병 등록 사업 (하일수)

PREMIER 연구 (채동완)

DOQI (ESRD)

말기싞부젂 등록사업 (김용림)

한국 만성콩팥병 연구

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만성싞장질홖자 생졲 및 싞기능 보졲 10년 추적 연구 목표

Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 2)

조기발견

조기 치료

싞기능 감소

속도 조젃 합병증 감소 투석 지연 효과

위험 인자 유발 인자 악화인자 말기싞부젂

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연구내용

• 코호트 크기

• 대상환자 선정

• 대상환자 관찰

• 데이터베이스 관리

• 통계 붂석 및 보고서 제출

코호트 환자 등록

I. 만성콩팥병 코호트 구축

젂국 10개 병원을 대상으로 연구협력 네트워크 구축

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연구내용 만성콩팥병 코호트 등록 홖자 붂석

238

48

70

78

61

79

46

88

42

82

18

37

45

0 50 100 150 200 250

서울대 내과

붂당서울대

싞촌세브란스

노원을지

서울성모

강북삼성

젂남대

부산백

가천길

서울대 소아과

연세대소아과

경북대소아과

서울아산소아과

750

182

성인 소아

0% 20% 40% 60% 80% 100%

서울대 내과

붂당서울대

연세대내과

노원을지

서울성모

강북삼성

젂남대

부산백

가천길

서울대 소아과

연세대소아과

경북대소아과

서울아산소아과

연구 검체 채취율 (97% 완료)

총 932명 등록 완료

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연구내용 소아 만성콩팥병 코호트 붂석

등록 목표

(1차연도)

등록 현황

(2011년 11월 말 )

Number 200 186

Age

Mean±S.D 10.4±5.4

Gender

- Male 123 (66.1)

- Female 63 (33.9)

CKD stage

- 1-2 20-25% 50 (27)

- 3 40-50% 67 (36)

- 4 15-20% 35 (19)

- 5 5-10% 34 (18)

0~2세

10% 2~6세

12%

6~12세

29%

12~20

세

49%

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만성콩팥병의 국가적 인식 제고

Chronic Kidney Disease

만성 콩팥병

매우 흔하고

어려운 병이지만

같이 노력하면

예방과 조젃이 가능하다

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