食欲不振、体重減少を来たした31歳男性

ＪＲ大阪鉄道病院

演題名から推察される鑑別診断は？

食欲不振と体重減少を来たした

31歳男性

鑑別診断

• 消化器的要因

• 非消化器的要因

• 生理的要因

• 食事・環境要因

鑑別診断

• 消化器的要因

• 非消化器的要因：呼吸器疾患、循環器疾患、脳神経疾患、感染症、膠原病、血液疾患、内分泌疾患、代謝性疾患、腎疾患、精神・神経疾患、悪性腫瘍、薬物副作用

• 生理的要因

• 食事・環境要因

現病歴

症例は31歳男性。2006年3月に実業団アメリカンフットボール部

を引退。引退後もコーチとしてアメリカンフットボールを続けていたが、2006年8月頃から、体重減少に気付き、努めて食事摂取量を増やしていた。しかし、同年12月頃から、食欲不振、嘔気、

多飲、多尿が出現。体重減少も顕著となり、トレーニング中の動悸も自覚するようになっていた。2007年1月中旬頃から、嘔吐、心窩部痛も伴うようになったため、同年1月29日当院を受診し、緊急入院となった。

追加したい問診はありますか？

• 既往歴：小児喘息、15歳頃に不整脈(不詳)

• 職歴：会社員

• 喫煙歴：なし、飲酒歴：機会飲酒

• 渡航歴：入院直前には特記すべきことなし

• 服薬歴：特記すべきことなし

• 家族歴：特記すべきことなし

• 嘔気、食欲不振は常時

• 吐物は食したもの

• 持続する心窩部痛と胸やけ

• これらの症状は増悪傾向にあり、初めての経験

意識 レベル：JCS Ⅰ-1 、身長167cm、体重68kg、BMI 24.4、体温 36.6度、血圧 124/68mmHg、脈拍 96/分・整、

（頭頚部）眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染なし、口腔内:舌乾燥、耳鼻に異常なし。

（胸部）心音は純、心雑音なし、呼吸音清。

（腹部）腹部平坦かつ軟、心窩部圧痛軽度、腸音正常、肝脾腎触知せず。

（神経学的所見）対光反射正常、麻痺なし、腱反射四肢でやや亢進、病的反射なし、髄膜刺激症状なし。

（その他） 下腿浮腫認めず。

身体所見

疾患をしぼるための身体所見は？

身体所見の追加

（皮膚）皮疹なし。turgorやや低下、爪正常。

（リンパ節）頸部、鎖骨上窩、腋窩、鼠径触知せず。

（頭頚部）甲状腺触知せず、頚部雑音聴取せず。

（腹部）腫瘤なし、手術瘢痕なし

（神経学的所見）感覚障害、不随意運動なし、

失調なし、軽度手指振戦あり、

眼球運動異常なし、嗄声なし、嚥下障害なし。

検査所見

尿定性

尿糖 （-）

尿蛋白 （-）

尿潜血 （-）

血算

WBC 66×102 /μl

RBC 453 ×104 /μl

Hb 13.2 g/dl

Ht 39.2 %

Plt 20.7×104 /μl

生化学

Alb 4.2 g/dl

L D H 1 5 2 I U / l

AST 16 IU/l

ALT 17 IU/l

ALP 205 IU/l

T-Bil 0.6 mg/dl

AMY 56 IU/l

CPK 52 IU/l

BUN 28 mg/dl

Cr 1.04 mg/dl

Na 143 meq/l

K 4.4 meq/l

Cl 105 meq/l

Ca 13.9 mg/dl

T-cho 119 mg/dl

CRP 0.05 mg/dl

H b A 1 c 5 . 1 %

便潜血：1回目（＋）、2回目（－）

Problem Listの作成

Problem List

Ⅰ 食欲不振

Ⅱ 体重減少

Ⅲ 心窩部痛

Ⅳ 手指の振戦

Ⅴ 便潜血反応陽性

Ⅵ 高カルシウム血症

鑑別診断をあげて下さい

鑑別診断

食欲不振、体重減少の鑑別診断

高カルシウム血症の鑑別診断

腸閉塞、消化器がん

上部・下部消化管疾患

呼吸器・循環器疾患

腹膜疾患

胆道・膵臓疾患

肝疾患

脳神経疾患

呼吸器・循環器疾患

感染症、血液疾患、膠原病

内分泌・代謝疾患

腎疾患

ジキタリス中毒など

精神神経疾患

腫瘍による食欲低下

受容期の抑うつ状態

がん性疼痛

抗がん剤の副作用

麻薬による副作用

消化管機械的閉塞

消化管粘膜病変

消化管うっ血

消化管運動障害

腹痛、黄疸

肝機能障害

脳圧亢進状態

低酸素状態

食欲低下物質産生

ホルモン・代謝異常

腎機能障害

薬物副作用

精神的要因

悪性腫瘍

消化器的要因

非消化器的要因

過労・睡眠不足

妊娠

おいしくない・不潔

運動不足ストレス

宿酔

高温・多湿

病的要因

食事・環境要因

生理的要因

食欲不振の鑑別診断

日本医師会雑誌 第140巻 特別号 2011 S87-91

１．摂取エネルギー減少食物摂取量の不

足

摂食中枢障害 【視床下部の器質性障害（胚細胞腫）】

神経・筋疾患による咀嚼嚥下などの障害

神経性食欲不振症や精神疾患に伴う拒食

口腔疾患

消化器疾患、副腎不全、種々の全身疾患による食欲低

下

消化吸収障害 消化酵素の機能低下（慢性膵炎）

慢性下痢 【潰瘍性大腸炎、クローン（Crohn）病など】

蛋白漏出性胃腸症、消化管切除後

２．エネルギー代謝・利用障

害

糖尿病

３．エネルギー消費亢進 代謝亢進 甲状腺機能亢進症 【バセドウ（Basedow）病】、

褐色細胞腫、運動の過剰、発熱

蛋白異化 悪性腫瘍、消耗性全身疾患

体重減少の鑑別診断

日本医師会雑誌 第140巻 特別号 2011 S140-142

高Ca血症

稲葉 雅章：内分泌・糖尿病科 第23巻 特別増刊号 182-187:2006

見かけの高Ca血症真の高Ca血症

低値高値

血清 P低値高値

血清 PTH

PTHrP高値

humoral

hypercalcemia of

malignancy

低値高値

家族性低Ca尿性

高Ca血症

原発性副甲状腺

機能亢進症

尿中Ca

local osteolytic hypercalcemia

甲状腺機能亢進症

不動

ビタミンD , 25（OH）D製剤によるビタミンD中毒

1,25（OH）2D産生腫瘍（肉芽腫）

（サルコイドーシス , 肺結核）

1α（OH）D3 , 1,25（OH）2D3製剤に

よるビタミンD中毒

血清1,25（OH）2D

高Ca血症鑑別診断

低値高値

手指振戦の鑑別診断

疾患をしぼるための検査は？

検査所見 その①

TSH 0.01＞ μIU/mlFT3 29.4 pg/mlFT4 7.77＜ ng/dlTSH受容体抗体 95.4 %Intact-PTH 5 pg/mlPTH-C末端 0.2＞ng/mlPTH関連蛋白 1.1 pM/l1-α25-（OH）2VD 22pg/mlACTH 173.0 pg/ml血清Cortisol 16.0 μg/dlアドレナリン 0.10ng/mlノルアドレナリン 0.36ng/mlドーパミン 0.03＜ng/ml畜尿17-KS 9.9mg/day畜尿17-OHCS 17.8mg/day畜尿Cortisol 26.0μg/day尿中VMA 5.5mg/day

iP 5.7 mg/dl

畜尿Ca 0.9g/day

右葉：27.9×23.9mm

左葉：22.8×27.9mm

内部血流豊富ACE 29.0U/l

胸部MRI（治療前）

検査所見 その②

＜腫瘍マーカー＞

可溶性IL-2R抗体 3470U/ml

抗Ach受容体抗体 0.2nM/l未満

Problem List

Ⅰ 食欲不振

Ⅱ 体重減少

Ⅲ 心窩部痛

Ⅳ 手指の振戦

Ⅴ 便潜血反応陽性

Ⅵ 高カルシウム血症

Ⅶ 可溶性IL-2R抗体高値

18F-FDG PET-CT

上部内視鏡検査

腸閉塞、消化器がん

上部・下部消化管疾患

呼吸器・循環器疾患

腹膜疾患

胆道・膵臓疾患

肝疾患

脳神経疾患

呼吸器・循環器疾患

感染症、血液疾患、膠原病

内分泌・代謝疾患

腎疾患

ジキタリス中毒など

精神神経疾患

腫瘍による食欲低下

受容期の抑うつ状態

がん性疼痛

抗がん剤の副作用

麻薬による副作用

消化管機械的閉塞

消化管粘膜病変

消化管うっ血

消化管運動障害

腹痛、黄疸

肝機能障害

脳圧亢進状態

低酸素状態

食欲低下物質産生

ホルモン・代謝異常

腎機能障害

薬物副作用

精神的要因

悪性腫瘍

消化器的要因

非消化器的要因

過労・睡眠不足

妊娠

おいしくない・不潔

運動不足ストレス

宿酔

高温・多湿

病的要因

食事・環境要因

生理的要因

食欲不振の鑑別診断

日本医師会雑誌 第140巻 特別号 一部改変 2011 S87-91

１．摂取エネルギー減少食物摂取量の不

足

摂食中枢障害 【視床下部の器質性障害（胚細胞腫）】

神経・筋疾患による咀嚼嚥下などの障害

神経性食欲不振症や精神疾患に伴う拒食

口腔疾患

消化器疾患、副腎不全、種々の全身疾患による食欲低

下

消化吸収障害 消化酵素の機能低下（慢性膵炎）

慢性下痢 【潰瘍性大腸炎、クローン（Crohn）病など】

蛋白漏出性胃腸症、消化管切除後

２．エネルギー代謝・利用障

害

糖尿病

３．エネルギー消費亢進 代謝亢進 甲状腺機能亢進症 【バセドウ（Basedow）病】、

褐色細胞腫、運動の過剰、発熱

蛋白異化 悪性腫瘍、消耗性全身疾患

体重減少の鑑別診断

日本医師会雑誌 第140巻 特別号 一部改変2011 S140-142

高Ca血症

稲葉 雅章：内分泌・糖尿病科 第23巻 特別増刊号 182-187:2006

見かけの高Ca血症真の高Ca血症

低値高値

血清 P低値高値

血清 PTH

PTHrP高値

humoral

hypercalcemia of

malignancy

低値高値

家族性低Ca尿性

高Ca血症

原発性副甲状腺

機能亢進症

尿中Ca

local osteolytic hypercalcemia

甲状腺機能亢進症

不動

ビタミンD , 25（OH）D製剤によるビタミンD中毒

1,25（OH）2D産生腫瘍（肉芽腫）

（サルコイドーシス , 肺結核）

1α（OH）D3 , 1,25（OH）2D3製剤に

よるビタミンD中毒

血清1,25（OH）2D

高Ca血症鑑別診断

低値高値

診断

バセドウ病による高カルシウム血症と

それに伴う十二指腸潰瘍

経過

• 高カルシウム血症で食欲不振、嘔気、嘔吐、上部消化管の潰瘍をきたし、潰瘍により心窩部痛を来たしていたと判明。

• 高カルシウム血症の原因は、バセドウ病と診断し、thiamazole による治療を開始した。

• 対症療法とバセドウ病の治療により、速やかに高カルシウム血症及び、消化器症状は是正された。

• バセドウ病の改善とともに、胸腺過形成も改善した。

胸部MRI（治療後9週間）

バセドウ病の疫学

• 男女比は、1：3～5で女性に多い。

• 20～30歳代前半に多い。

• 本邦での一般住民における有病率は、1000人あたり0.2～3.2人程度。

松村 美穂子他：内分泌・糖尿病・代謝内科32巻5号；430-437, 2011

木村 哲也 他：日本臨床 70巻 11号 1908-1912:2012

a） 臨床所見1. 頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加などの甲状腺中毒所見2. びまん性甲状腺腫大3. 眼球突出または特有の眼症状

b） 検査所見1. 遊離T4、遊離T3のいずれか一方または両方高値2. TSH低値（0.1μU/mL以下）3. 抗TSH受容体抗体（TRAb、TBⅡ）陽性、または刺激抗体（TSAb）陽性4. 放射性ヨード（またはテクネシウム）甲状腺摂取率高値、シンチグラフィでびまん性

1） バセドウ病a）の1つ以上に加えて、b）の4つを有するもの

2） 確からしいバセドウ病a）の1つ以上に加えて、b）の1 , 2 , 3を有するもの

3） バセドウ病の疑いa）の1つ以上に加えて、b）の1と2を有し、遊離T4、遊離T3高値が3ヶ月以上続くもの

【付録】1. コレステロール低値、アルカリフォスファターゼ高値を示すことが多い。2. 遊離T4正常で遊離T3のみが高値の場合がまれにある。3. 眼症状がありTRAbまたはTSAb陽性であるが、遊離T4およびTSHが正常の例は

euthyroid Graves' disease または euthyroid ophthalmopathy といわれる。4. 高齢者の場合、臨床症状が乏しく、甲状腺腫が明らかでないことが多いので注意をする。5. 小児では学力低下、身長促進、落ち着きのなさなどを認める。6. 遊離T3（pg/mL）/ 遊離T4（ng/dL）比は無痛性甲状腺炎の除外に参考となる。7. 甲状腺血流測定が無痛性甲状腺炎との鑑別に有用である。

バセドウ病の診断基準（日本甲状腺学会）

抗TSH受容体抗体(TRAb)と甲状腺刺激抗体(TSAb)

• 陽性率：第3世代アッセイTRAbで99.4%（第一世代は90～95%）高感度TSAbキットで99.6%

• 第一世代TRAbの測定法との簡単な区別

結果の単位が「%」ではなく、「IU/L」で表示される

「TSHレセプター抗体定量」もしくは、「TRAb-human」が第3世代

松村 美穂子他：内分泌・糖尿病・代謝内科32巻5号；430-437, 2011

日高 洋：ホルモンと臨床57巻；673-678, 2009

稲葉 雅章：内分泌・糖尿病科 第23巻 特別増刊号 182-187:2006（一部改変）

・原発性副甲状腺機能亢進症

・悪性腫瘍

Local Osteolytic Hypercalcemia（LOH）、

Humoral Hypercalcemia of Malignancy（HHM）

1,25Dの異所性形成、異所性に産生された血清Ca上昇因子

・副甲状腺以外の内分泌疾患

甲状腺機能亢進症、 褐色細胞腫、VIPoma

・ビタミンD

ビタミンD中毒症、肉芽腫性疾患 【 サルコイドーシス / 結核 / ヒストプラズモーシス / らい病 】

・医薬品

サイアザイド利尿薬、リチウム、エストロゲン/抗エストロゲン製剤、ミルク・アルカリ症候群、

ビタミンA中毒症、ビタミンD中毒症

・家族性低Ca尿性高Ca血症

・不動

・経静脈栄養

・急性・慢性腎不全

高Ca血症を起こす原因疾患

高カルシウム血症を来たす原疾患の頻度

• 高カルシウム血症を来たす原疾患の頻度としては、原発性副甲状腺機能亢進症と悪性腫瘍によるものが多く、約90%を占めるとされている。

• バセドウ病などの甲状腺機能亢進症では、一般的には軽度（10-11mg/dl程度）の高カルシウム血症が生ずることが多く、頻度は甲状腺機能亢進症患者の17～50%と報告は様々である。

Iqbal AA et al. Endocr Pract 9: 517, 2003

Mosekilde L et al. Acta Endocrinol 84: 566, 1977

Sheppard MC et al. JB Lippincott Co, 629-636, 2005

高カルシウム血症と症状

• 血清Ca値12mg/dl以上

神経・筋症状 → 易疲労感、脱力

腎症状 → 口渇、多尿、脱水

消化器症状 → 悪心、嘔吐、便秘など

循環器症状 → QTc時間の短縮

• 血清Ca値14~15mg/dl以上

高Ca血症性クリーゼ

（意識障害、高度脱水、不整脈、急性腎不全など）

高カルシウム血症の緊急治療

• 脱水の補正、Ca排泄の促進

①生理食塩水の大量輸液

②フロセミド静注

• 骨吸収の抑制

①ビスホスホネート静注

②カルシトニン製剤の併用

• 活性ビタミンD産生抑制など

①グルココルチコイド投与

永田直一：救急・応急処置の実際： 810-813

甲状腺機能亢進症における高カルシウム血症のメカニズム

• 骨吸収促進＞骨形成促進

• 骨吸収マーカーの上昇

尿中hydroxyproline

尿中pyridinoline/deoxypyridinoline

血中ICTP

• 骨形成マーカーの上昇

血中Al-P

血中osteocalcin

血中PICP

Inaba M et al. J Bone Miner Metab 22: 287, 2004

稲葉 雅章：内分泌・糖尿病科 第23巻 特別増刊号一部改変 182-187:2006

血中Ca濃度上昇の悪性サイクル

骨吸収亢進

高Ca血症

不動

体力低下悪心・嘔吐

水分摂取減少

意識レベル低下

尿中Ca排泄低下

腎血流量低下 循環血流量低下

甲状腺機能亢進

高カルシウム血症と消化性潰瘍

• 原発性上皮小体機能亢進症の約10～15%

に消化性潰瘍が合併するという報告がある。

• 成因として、高カルシウム血症時の血清ガストリン値と胃酸分泌の関連について報告があるが、一定の見解は得られていない。

Selking O et al. Acta Chir 147: 649, 1981

Mowat E et al. Br J Surg 68: 455, 1981

Dent R.I. et al. Ann Surg 176: 360, 1972

Lamers C.B. et al. Eur J Clin Invest 7: 315, 1977

甲状腺機能亢進症と胸腺過形成合併頻度

• Gunnらによると32%、Okabeらによると67%

と報告されている。

• バセドウ病において、診断当初に胸腺の評価が行われることは少なく、また、甲状腺機能の正常化に伴い縮小することもあり、臨床的にはあまり知られていないのが現状。

Gunn A et al. Lancet 10: 776-777, 1964

Okabe H et al. Acta Path Jpn 16: 109-130, 1966

中野三郎他. 日本内分泌会誌81： 344, 2005

甲状腺機能亢進症と胸腺過形成原因

• 甲状腺ホルモン投与マウスの胸腺が肥大することや、ウサギの甲状腺を摘出すると胸腺が退縮することなどから、過剰な甲状腺ホルモンによると考えられている。

• 甲状腺機能亢進患者の免疫グロブリンが胸腺中のリンパ球を幼若化させる、胸腺上皮細胞のTSH受容体が自己抗原として作用する

ことなどが推察されている。

Marine D et al. J Exp Med 40: 429-443, 1924

Wortsman J et al. Am J Med 85 : 117-121, 1988

結語

• 今回の症例から、甲状腺機能亢進症に比較的高度の高Ca血症がともなうことがあるので注意 を要すると考えられた。

また、バセドウ氏病に高率に胸腺過形成を合併することは古くから指摘されているが、高カルシウム血症の原因となりうる悪性腫瘍の鑑別には注意を要すると考えられた。